Urteil des SozG Braunschweig vom 17.03.2010, S 40 KR 87/05

Entschieden
17.03.2010
Schlagworte
Physikalische therapie, Versorgung, Stationäre behandlung, Rehabilitation, Klinik, Index, Drg, Dokumentation, Entlassung, Krankengymnastik
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Sozialgericht Braunschweig

Urteil vom 17.03.2010 (nicht rechtskräftig)

Sozialgericht Braunschweig S 40 KR 87/05

1. Die Klage wird abgewiesen. 2. Der Streitwert wird auf 2.889,11 EUR festgesetzt. 3. Die Klägerin hat die Kosten des Verfahrens zu tragen.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten um Vergütungsansprüche für eine Frührehabolitation als Krankenhausbehandlung.

Die Klägerin betreibt ein zugelassenes Krankenhaus gemäß §§ 108, 109 Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch gesetzliche Krankenversicherung– (SGB V).

Die bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte, 1924 geborene F. war in der Zeit vom 12. September 2003 bis 21. Oktober 2003 dort stationär aufgenommen. Wegen eines rumpfnahen Oberarmmehrfragmentbruchs links fand die Behandlung bis zum 1. Oktober auf der chirurgischen Abteilung statt. Danach befand sich die Versicherte in der geriatrischen Abteilung (medizinische Klinik IV). Die Versicherte ist am 21. 10. 2003 nach Hause entlassen worden.

Mit Rechnung vom 22. 10. 2003 forderte die Klägerin von der Beklagten 6.749,49 EUR. Abgerechnet wurde die DRG- Fallpauschale I75B (2.808,81 EUR) zuzüglich eines Zuschlags wegen Überschreitens der oberen Grenzverweildauer (OGVD) für die Zeit vom 12. September 2003 bis 2. Oktober 2003 (richtig wäre 3. Oktober bis 21. Oktober 2003) von 18 mal 218,91 EUR, gleich 3.940,38 EUR und der DRG-Zuschlag von 0,30 EUR. Die Beklagte zahlte darauf 2.809,11 EUR (Fallpauschale plus Systemzuschlag). Ab dem 1. Oktober 2003, mit der Verlegung auf die geriatrische Abteilung, sei ein stationärer Krankenhausaufenthalt nicht mehr medizinisch notwendig gewesen. Der Zuschlag wegen Überschreitens der oberen Grenzverweildauer, welche mit dem 2. Oktober 2003 erreicht sei, sei deshalb nicht zu berechnen.

Mit der dagegen am 7. Februar 2005 erhobenen Klage machte die Klägerin zunächst die Zahlung von 2.889,11 EUR nebst Zinsen geltend. Im weiteren Verfahrensverlauf stellte sich heraus, dass es sich bei dieser Summe um einen Schreibfehler handelte (8 statt 0 in der Zehnerstelle), richtigerweise aber ohnehin der Betrag von 3.940,38 EUR hätte eingeklagt werden sollen. Dieser Fehler fiel der Klägerin jedoch erst nach Eintritt der Verjährung auf. Sie nahm deshalb von einer Klageerweiterung Abstand.

Die Klägerin ist der Auffassung, bei der Behandlung der Versicherten ab dem 1. Oktober 2003 habe es sich um eine Frührehabilitation im Sinne des § 39 Abs. 1 Satz 3, Halbsatz 2 SGB V gehandelt. Der Aufenthalt könne deshalb als vollstationärer Krankenhausaufenthalt abgerechnet werden. Sie beruft sich dabei unter anderem auf Anlage 1 zum Versorgungsvertrag Geriatrie (Abgrenzungskriterien zwischen Akutbehandlung und Rehabilitation). Es sei auch über den 1. Oktober 2003 hinaus eine Ruhigstellung von Schultern und Oberarm durch einen Gilchristverband erforderlich gewesen. Zwar habe bei der Verlegung in die geriatrische Klinik ein Barthel-Index von 75 und bei Entlassung von 90 vorgelegen. Der Barthel-Index habe jedoch für die Abgrenzung zwischen akutstationärer und rehabilitativer Behandlungsnotwendigkeit nur eine untergeordnete Bedeutung. Rehabilitationsfähigkeit habe nur in eingeschränktem Maße im Sinne einer Frührehabilitationsfähigkeit, nicht jedoch im Sinne einer Rehabilitationsfähigkeit mit aktiver Teilnahme an Mobilisation und Rehabilitation, wie sie für die Verlegung in eine Rehabilitationsklinik erforderlich gewesen wäre, bestanden.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin 2.889,11 EUR nebst Zinsen von zwei Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 21.Dezember 2004 für die stationäre Behandlung der Versicherten F. zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie ist der Auffassung, der stationäre Krankenhausaufenthalt könne lediglich mit der DRG I75B, ohne OGVD- Zuschlag abgerechnet werden. Nach dem 1. Oktober 2003 sei eine vollstationäre Akutkrankenhausbehandlung nicht

mehr medizinisch erforderlich gewesen. Zwar werde die Rehabilitationsbedürftigkeit der Versicherten nicht angezweifelt. Auf der geriatrischen Abteilung der Klägerin seien für die Versicherte auch Rehabilitationsmaßnahmen erbracht worden. Diese könne die Klägerin jedoch nicht abrechnen, da mit ihr kein Rehabilitationsversorgungsvertrag nach § 111 SGB V bestehe. Die Beklagte beruft sich für ihre Auffassung auf ein Gutachten des Dr. G. (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Niedersachsen MDKN -) vom 19. März 2008 und auf dessen gutachterliche Stellungnahme vom 24. März 2009 sowie auf das vom Gericht eingeholte Gutachten des Dr. H ...

Einen Verhandlungstermin am 10. März 2009 hat das Gericht zur weiteren Beweiserhebung vertagt. Es hat ein Gutachten des Dr. I. vom 26. Februar 2009 eingeholt. Dieser kam zu dem Ergebnis, die unfallchirurgische Primärbehandlung sei am 1. Oktober 2003 abgeschlossen gewesen. Die weitere Behandlung der Versicherten sei zwar ebenfalls erforderlich und medizinisch notwendig gewesen, trage jedoch keinerlei Zeichen und Merkmale, die eine Eingruppierung als Akutversorgung erlauben würden. Es sei ohne jeglichen Zweifel und vollinhaltlich eine Behandlung im Sinne einer rehabilitativen Versorgung im Sinne der frührehabilitativen Komplexbehandlung gewesen. Die Versorgung als geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung hebe sich deutlich von der primären Akutbehandlung in der unfallchirurgischen Klinik ab.

Wegen der näheren Einzelheiten des Sachverhalts und des weiteren Vorbringens der Beteiligten wird auf die Krankenhausakten sowie die Verwaltungsakten der Beklagten und auf die Gerichtsakten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung am 17. März 2010 waren, verwiesen.

Entscheidungsgründe:

Die Klage ist zulässig. Die Klägerin macht zu Recht den Anspruch auf Zahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung einer Versicherten gegen die Beklagte mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) geltend. Sie hat den Zahlungsanspruch auch konkret beziffert. Die Klage eines Krankenhausträgers wie der Klägerin auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gegen eine Krankenkasse ist ein Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen ist und keine Klagefrist zu beachten ist (ständige Rechtsprechung, vgl. z.B. BSG, Urteil vom 10.4.2008, B 3 KR 14/07 R mwN, Breithaupt, 2009, 395 ff).

Die Klage ist nicht begründet. Der Klägerin steht der geltend gemachte Anspruch nicht zu. Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs der Klägerin ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V in Verbindung mit der Pflegesatzvereinbarung der Beteiligten sowie dem "Vertrag zu den Bereichen des § 112 Abs. 2, Ziffern 1, 2, 4 und 5 SGB V" (Niedersächsischer Sicherstellungsvertrag) zwischen der Niedersächsischen Krankenhausgesellschaft und den Spitzenverbänden der Krankenkassen.

Nach den für den Abrechnungszeitraum im Kalenderjahr 2003 geltenden Regelungen war der vollstationäre Krankenhausaufenthalt der Versicherten von der Klägerin richtigerweise mit der DRG Fallpauschale I75B abgerechnet worden.

Der Zuschlag für das Überschreiten der oberen Grenzverweildauer (die am 2. Oktober 2003 erreicht war) hätte jedoch nur abgerechnet werden können, wenn ab dem 3. Oktober weiter Krankenhausbehandlung stattgefunden hätte und medizinisch notwendig gewesen wäre. Das war nicht der Fall.

Nach der ständigen sozialgerichtlichen Rechtsprechung seit dem Beschluss des Großen Senats (GS) des Bundessozialgerichts vom 25. September 2007 (GS 1/06) richtet sich die Beurteilung, ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, allein nach medizinischen Erfordernissen. Für den geltend gemachten Klaganspruch kommt es deshalb darauf an, ob eine vollstationäre Krankenhausbehandlung im Sinne des § 39 SGB V erstens objektiv stattgefunden hat und zweitens medizinisch notwendig war. Nach der Rechtsprechung des dritten Senats des Bundessozialgerichts (siehe BSG, Urteil vom 10. April 2008, B 3 KR 19/05 R BSGE 100, 164 bis 186 -) ist die Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung in Abrechnungsstreitigkeiten erst dann zu prüfen, wenn feststeht, dass im Einzelfall auch tatsächlich eine den Kriterien der Krankenhausbehandlung entsprechende Versorgung stattgefunden hat (aaO., Leitsatz 1). Jedoch ergibt sich daraus keine starre Prüfungsreihenfolge (so der erste Senat des BSG im Urteil vom 16. Dezember 2008, B 1 KN 1/07 KR BSGE 102, 172 bis 181 -).

Vorliegend steht schon nicht fest, ob in der Zeit vom 2. Oktober bis 21. Oktober 2003 überhaupt eine den Kriterien der Krankenhausbehandlung entsprechende Versorgung stattgefunden hat. Unzweifelhaft hat zwar eine vollstationäre Versorgung in einem Akutkrankenhaus stattgefunden. Die Versorgung der Versicherten wegen des Oberarmbruchs fand bis 1. Oktober 2003 in der chirurgischen Abteilung statt. Die Qualität dieser Behandlung und deren Einordnung als Krankenhausbehandlung steht außer Frage. Zweifelhaft ist jedoch die Qualifizierung der nachfolgenden Behandlung in der geriatrischen Abteilung (medizinische Klinik IV).

Dort hat jedenfalls eine (zur Abrechnung als Krankenhausbehandlung gemäß § 39 Abs. 1 Satz 3, Halbsatz 2 SGB V

berechtigende) "geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung" im Sinne des OPS 8–550 (Operationen- und Prozedurenschlüssel -internationale Klassifikation der Prozeduren in der Medizin–, bis 2004: OPS 301; herausgegeben vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information –DIMDI-) nicht stattgefunden. Die dafür erforderlichen Mindestmerkmale sind ausweislich der Krankenakte auch nicht annähernd erfüllt. Es lässt sich z.B. nicht erkennen, dass eine wöchentliche Teambesprechung unter Beteiligung aller Berufsgruppen mit wochenbezogener Dokumentation bisheriger Behandlungsergebnisse und weiterer Behandlungsziele stattgefunden hätte. Insbesondere jedoch lassen sich nicht die bei mehr als 14-tägiger Behandlungsdauer erforderlichen mindestens 20 Therapieeinheiten aus zwei der vier Therapiebereiche Physiotherapie/physikalische Therapie, Ergotherapie, Logopädie/fazioorale Therapie und Psychologie/Neuropsychologie feststellen.

Auch eine "fachübergreifende und andere Frührehabilitation" im Sinne des OPS 8-559 hat nicht stattgefunden. Auch diese hätte neben einem standardisierten Frührebilitationsassessment eine wöchentliche Teambesprechung mit wochenbezogener Dokumentation bisheriger Behandlungsergebnisse und weiterer Behandlungsziele und den kontinuierlichen Einsatz von mindestens drei der Therapiebereiche Physiotherapie/Krankengymnastik, physikalische Therapie, Ergotherapie, Neuropsychologie, Psychotherapie, Logopädie/fazioorale Therapie/Sprachtherapie, künstlerische Therapie (Kunst- und Musiktherapie) und Dysphagietherapie erfordert.

Auch eine allgemeine (nicht vom OPS beschriebene) Frührehabilitation im Sinne des § 39 SGB V hat entgegen den missverständlichen Formulierungen des Dr. G. und des Dr. H. nicht stattgefunden.

Ob Frührehabilitation im Sinn des § 39 SGB V deckungsgleich ist mit den OPS-Prozeduren 8-55 bis 8-60 erschließt sich aus dem Gesetzeswortlaut nicht. Auch die Gesetzesbegründung und die einschlägigen Kommentierungen geben keine konkreten Hinweise auf Abgrenzungskriterien zwischen Frührehabilitationen im Sinne des § 39 SGB V und Rehabilitation im Sinne des § 40 SGB V.

Das Bundessozialgericht hat in seinen Urteilen vom 20. Januar 2005 (B 3 KR 9/03 R, BSGE 94, 139, 142 f) und 10. April 2008 (B 3 KR 14/07 R, Breithaupt 2009, 395 bis 410) ausgeführt, "dass die Abgrenzung zwischen vollstationärer Krankenhausbehandlung und stationärer medizinischer Rehabilitation ( ) bisweilen schwierig ist, weil Rehabilitationseinrichtung und Krankenhaus sich darin decken, dass beide auf die Behandlung von Krankheiten und die Beseitigung ihrer Folgen beim Betroffenen gerichtet sind. Deshalb kann eine Unterscheidung im Wesentlichen nur nach der Art der Einrichtung, den Behandlungsmethoden und dem Hauptziel der Behandlung getroffen werden, die sich auch in der Organisation der Einrichtung widerspiegeln. Anhaltspunkte zur Differenzierung bietet vor allem § 107 SGB V: Danach ist für eine Rehabilitationseinrichtung insbesondere kennzeichnend, dass die Behandlungsziele nach einem ärztlichen Behandlungsplan vorwiegend durch Anwendung von Heilmitteln einschließlich Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Sprachtherapie oder Arbeits- und Beschäftigungstherapie zu verfolgen sind 107 Abs. 2 Nr. 2 SGB V). Dem gegenüber ist ein Krankenhaus mit jederzeit verfügbarem ärztlichem Pflege-, Funktions- und medizinisch/technischem Personal darauf eingerichtet, die Behandlungsziele vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistungen zu erbringen 107 Abs. 1 Nr. 3 SGB V). Die Zuordnung einer Versorgung entweder zum Sektor der Krankenhausbehandlung oder zu dem der stationären Rehabilitation hängt deshalb weitgehend von der Intensität der ärztlichen Tätigkeiten und den verfolgten Behandlungszielen ab. ( ) Wichtige Anhaltspunkte können dabei die Behandlungsleitlinien der medizinischen Fachgesellschaften geben." (BSG vom 10. April 2008, a. a. O., Randnummer 19, Nr. 20).

Solche Behandlungsleitlinien finden sich in dem "Positionspapier zur fachübergreifenden Frührehabilitation" der gemeinsamen Arbeitsgruppe DRG der Bundesarbeitsgemeinschaft der Akutkrankenhäuser mit Abteilungen für fachübergreifende Frührehabilitation, des Berufsverbandes der Rehabilitationsärzte und der deutschen Gesellschaft für physikalische Medizin und Rehabilitation aus dem Jahr 2009. Danach ist Frührehabilitation die frühestmöglich einsetzende kombinierte akutmedizinische und rehabilitationsmedizinische Behandlung von Krankenhauspatienten verschiedener medizinischer Fachgebiete mit einer akuten Gesundheitsstörung und relevanter Beeinträchtigung von Körperfunktionen und –strukturen, Aktivitäten und Antizipation gemäß der ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health). Die Frührehabilitation beschränkt sich auf die Krankheitsphase, in der noch akut stationärer Handlungsbedarf besteht und ist von der weiterführenden Rehabilitation (zum Beispiel Anschlussrehabilitation) abzugrenzen. Sie hat das Ziel, die Rehabilitationsfähigkeit der Patienten für weiterführende Rehabilitationsformen so rasch wie möglich zu bewerten sowie diese zu planen und einzuleiten (aaO., Executive Summery, Punkt 8 und 4). Die Leistungserbringung erfolgt dabei durch Frührehabilitationsteams, unter anderem auch Intensivstationen, stroke units und anderen hoch spezialisierten Fachstationen oder auf eigenständigen, Betten führenden und fachübergreifenden Frührehabilitationsstationen (aaO., Hintergrundpapier, Punkt 5). Das Frührehabilitationsteam wird insbesondere dann eingesetzt, wenn hoch spezialisierter akutmedizinischer Behandlungsbedarf besteht und dieser nur auf einer bestimmten Fachstation erbracht werden kann. Eine Verlegung auf eine Frührehabilitationsstation ist dann indiziert, wenn bei nach wie vor hohem akut stationärem Behandlungsbedarf der Bedarf an gleichzeitiger rehabilitativer Intervention einschließlich der therapeutischen Pflege hoch ist oder sogar in den Vordergrund tritt.

Frührehabilitation in diesem Sinne setzt demnach immer intensive akutmedizinische Behandlung (neben intensiven

Rehabilitations- und Pflegeleistungen) voraus (so auch LSG Nds.-Bremen, Urteil vom 29.10.2008, L1 KR 130/06). Eine solche Behandlung hat bei der Versicherten F. nach dem 1. Oktober 2003 ganz offensichtlich nicht stattgefunden.

Ob die tatsächlich durchgeführte Versorgung aus anderen Gründen (zum Beispiel wegen der Weiterbehandlung der Bruch- beziehungsweise Operationsfolgen) eine den Kriterien der Krankenhausbehandlung entsprechende Versorgung war, kann offen bleiben. Eine vollstationäre Krankenhausbehandlung war nämlich medizinisch nach dem 1. Oktober 2003 nicht mehr notwendig.

Akut stationäre Krankenhausbehandlung außerhalb des Frührehabilitationskomplexes war medizinisch nicht notwendig. Dies ergibt sich bereits aus der Argumentation der Klägerin. Auch die Klägerin beruft sich nur darauf, es habe eine Frührehabilitation im Sinne des § 39 Abs. 1 Satz 3 SGB V stattgefunden. Das war aber, wie oben ausgeführt, nicht der Fall. Akutkrankenhausbehandlung wegen des Oberarmbruchs war nach den überzeugenden Ausführungen des gerichtlichen Gutachters Dr. H. im Gutachten vom 26. Februar 2009 und den gutachterlichen Aussagen des Dr. G. vom MDKN (Gutachten vom 19. März 2008 und Stellungnahme vom 24. März 2009) nicht mehr erforderlich. Diese Feststellung wird insbesondere belegt durch die Eintragungen in der Patientenakte des Krankenhauses. Es haben in der medizinischen Klinik IV keine Behandlungen und Untersuchungen mehr stattgefunden, die nicht auch ambulant hätten durchgeführt werden können. Zwar war die Versicherte am 1. Oktober 2003 noch mit einem Gilchristverband versorgt. Dieser hat aber einer Entlassung in die häusliche Umgebung medizinisch nicht entgegen gestanden.

Zwar hätte die alleinstehende, fast 80-jährige Versicherte zu Hause noch fremder Hilfe bedurft. Diese hätte aber durch einen Pflegedienst (ggf. mit Leistungen der häuslichen Krankenpflege) sichergestellt werden können.

Möglich wäre auch die Entlassung in eine stationäre Kurzzeitpflege oder in eine Rehabilitationseinrichtung nach § 40 SGB V gewesen. Bei der Verlegung von der Chirurgie auf die medizinische Klinik IV lag bei der Versicherten ein Barthel-Index von 75 vor. Der Barthel-Index ist ein Maßstab zur Bewertung von alltäglichen Fähigkeiten und dient der systematischen Erfassung von Selbstständigkeit beziehungsweise Pflegebedürftigkeit. Dabei ist Akutbehandlung und Frührehabilitation bei einer Punktzahl unter 25 erforderlich. Ab einem Barthel-Index von 30 wird allgemeine Rehabilitationsfähigkeit angenommen.

Ob die Versorgung der Versicherten im Krankenhaus der Klägerin den Kriterien einer stationären Rehabilitationsmaßnahme nach § 40 SGB V entsprach, ist unerheblich. Die Klägerin hat nur einen Versorgungsvertrag als Akutkrankenhaus gemäß § 39 SGB V 109 SGB V). Einen Versorgungsvertrag als Rehabilitationseinrichtung 111 SGB V) zur Erbringung von Rehabilitationsleistungen nach § 40 SGB V hat sie nicht abgeschlossen. Folglich kann sie Rehabilitationsleistungen nicht mit der Beklagten abrechnen.

Der Streitwert ergibt sich aus der geltend gemachten Forderung. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG iVm. § 154 Abs.1 Verwaltungsgerichtsordnung.

C.

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Anmerkungen zum Urteil