Urteil des SozG Berlin vom 22.12.2006

SozG Berlin: bemessungszeitraum, versorgung, vertragsarzt, elektronische gesundheitskarte, vergütung, leistungserbringer, verfügung, produkt, anteil, verwaltungsbezirk

Gericht:

SG Berlin 71.

Kammer

Entscheidungsdatum:

Aktenzeichen:

S 71 KA 12/09

Dokumenttyp:

Urteil

Quelle:

Normen:

§ 85 Abs 4 S 6 SGB 5 vom

22.12.2006, § 85 Abs 4 S 7 SGB

5 vom 14.11.2003, § 85 Abs 4 S

8 SGB 5 vom 14.11.2003, Art 12

Abs 1 GG, Art 20 Abs 3 GG

(Vertragsärztliche Versorgung - Honorarverteilungsregelungen

der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin - keine Übertragbarkeit

der Rechtsprechung des BSG vom 17.3.2010 - B 6 KA 43/08 R -

Festsetzung von Individualbudgets - kein Verstoß gegen

höherrangiges Recht - Verlegung des Praxissitzes und

Übernahme von Patienten nach Auflösung einer

Praxisgemeinschaft - Ausgestaltung der Anhebung des

Individualbudgets im Rahmen einer Ermessensentscheidung)

Leitsatz

1. Das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 17.03.2010 in dem Verfahren B 6 KA 43/08

R, das zu den Honorarverteilungsregelung des Bezirks der Kassenärztlichen Vereinigung

Nord-Württemberg ergangen ist, ist nicht auf die ab dem Quartal II/2007 geltenden

Honorarverteilungsregelungen im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin übertragbar.

2. Ein Zusammenhang zwischen der Verlegung eines Praxissitzes und der Übernahme der

Patienten mit entsprechender Fall- und Punktzahlerhöhung ergibt sich hinreichend deutlich

aus Listen, in denen ehemalige Patienten durch ihre jeweiligen Unterschriften bestätigen, sich

in die Behandlung des antragstellenden Arztes begeben zu haben.

3. Zur näheren Ausgestaltung der Anhebung des Individualbudgets durch die Kassenärztliche

Vereinigung im Rahmen ihres Ermessens.

Tenor

Der Bescheid der Beklagten vom 31. Januar 2008 in der Gestalt des

Widerspruchsbescheides vom 18. November 2008, ausgefertigt am 17. Dezember 2008,

wird aufgehoben.

Die Beklagte wird verpflichtet, dem Kläger ab dem Quartal II/2007 und bis zum Quartal

IV/2008 ein höheres Individualbudget unter Beachtung der Rechtsauffassung des

Gerichts zu gewähren.

Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen

Kosten der Beigeladenen, die diese selbst trägt.

Tatbestand

Streitig zwischen den Beteiligten ist ein Anspruch des Klägers auf Neufestsetzung seines

Individualbudgets bzw. auf Gewährung eines höheren Punktzahlvolumens.

Der Kläger nimmt seit dem 1. April 1998 als Facharzt für Allgemeinmedizin im

Verwaltungsbezirk K-T an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Bis zum 31. März 2007

bestand eine Praxisgemeinschaft des Klägers mit der Fachärztin für Allgemeinmedizin

Frau Dr. med. K…. Zum 1. April 2007 schied Frau Dr. K… aus Altersgründen aus der

Praxisgemeinschaft aus. Für das Quartal II/2007 ließ sie sich im Medizinischen

Versorgungszentrum (MVZ) „Praxisklinik am …..“ – dem hier Beigeladenen - anstellen.

Ab dem Quartal III/2007 war Frau Dr. T… auf dem Angestelltensitz von Frau Dr. K… tätig.

Die Beklagte ermittelte für den Kläger folgende Individualbudget-Punkte je Quartal (unter

Berücksichtigung des Gewichtungsfaktors):

Die Fachgruppengrenzwerte gemäß § 9 Absatz 7, § 16 Absatz 2 c

Honorarverteilungsmaßstab (HVM) beliefen sich für den Bereich der Ersatzkassen auf

324.004 Punkte und für den Bereich der Primärkassen auf 243.005 Punkte.

Mit Schreiben vom 4. Juli 2007 stellte der Kläger bei der Beklagten einen Antrag auf

Neufestsetzung seines Individualbudgets. Seine Fallzahlen seien durch die Übernahme

von 115 ehemaligen Patienten von Frau Dr. K… deutlich angestiegen. Die

Patientenakten seien ihm von Frau Dr. K… übergeben worden. Seinen Antrag ergänzte

der Kläger mit Listen von insgesamt 115 namentlich aufgeführten Patienten, die er im

Quartal II/2007 von Frau Dr. K… übernommen habe. Im Folgenden ergänzte der Kläger

seinen Antrag mit einem Verweis auf seine Abrechnungsdaten aus dem Quartal III/2007.

Demzufolge sei die Anzahl der von Frau Dr. K… übernommenen Patienten auf 167

angestiegen. Seit dem Quartal II/2007 würden seine Patientenzahlen kontinuierlich

ansteigen. Er sei an die Grenzen seiner Leistungsfähigkeit gelangt. Im Gegensatz zu ihm

würde in K… kein Hausarzt wegen Überschreitung seines Individualbudgets neue

Patienten aufnehmen.

Mit Bescheid vom 31. Januar 2008 gab die Beklagte dem Antrag vom 4. Juli 2007 auf

Neufestsetzung des Individualbudgets des Klägers teilweise statt. Die Regelungen des

ab dem 1. Juli 2007 geltenden HVM gemäß § 9 Absatz 8 b – in Verbindung mit den

Voraussetzungen des § 10 HVM für einen erhöhten Zuwachs des Individualbudgets bis

zum Fachgruppendurchschnitt – seien erfüllt worden. Dem Kläger werde daher eine

Erhöhung des Individualbudgets entsprechend der Wachstumsregelungen für Altpraxen

auf den Fachgruppendurchschnitt zugebilligt, da durch die Übernahme der Patienten von

Frau Dr. K… seine Fallzahlen gegenüber denen des Bemessungszeitraumes des Jahres

2002 um ca. 20% angestiegen seien. Eine dokumentierte Patientenübernahme würde

jedoch nicht vorliegen.

Dagegen legte der Kläger mit am 14. Februar 2008 bei der Beklagten eingegangenen

Schreiben Widerspruch ein. Die ihm zugebilligte Erhöhung seines Individualbudgets sei

nicht ausreichend und werde seiner individuellen Situation nicht gerecht. Er beantrage

eine Neufestsetzung seines Individualbudgets gemäß § 9 Absätze 12 und 13 HVM wegen

Praxisschließung ohne Praxisnachfolge bzw. Praxisumzug im Umfeld des Antragstellers.

Zusätzlich legte er Listen mit 215 namentlich aufgeführten Patienten vor, die er im

Zeitraum vom 1. April 2007 bis zum 7. Februar 2008 von Frau Dr. K… übernommen

habe.

Mit Schreiben vom 12. Juni 2008 bat die Beklagte den Beigeladenen, das MVZ

„Praxisklinik am …“, in das Frau Dr. K… ihren Arztsitz verlegt hatte, um Auskunft, ob

eine Vereinbarung zur Patientenübernahme getroffen worden sei oder ob

Patientenakten an das MVZ abgegeben worden seien. Mit am 23. Juni 2008 bei der

Beklagten eingegangenen Schreiben antwortete die Beigeladene, dass durch eine

mündliche Vereinbarung alle Patienten zu der Nachfolgerin auf dem Arztsitz von Frau Dr.

K… in dem MVZ, Frau Dr. M… T…, zur Behandlung kommen konnten und alle

Hausbesuche von ihr übernommen worden seien.

Die Beklagte wies den Beigeladenen im Folgenden darauf hin, dass ggf. mit einer

Kürzung des Individualbudgets zu rechnen sei, wenn nicht alle ehemaligen Patienten von

Frau Dr. K… übernommen worden wären. Eine Überprüfung habe ergeben, dass Frau Dr.

T… weniger Patienten behandeln würde als ihre Vorgängerin. Um eine namentliche

Aufstellung der übernommenen Patienten werde daher gebeten. Der Beigeladene

bestätigte daraufhin die Übernahme aller Patienten von Frau Dr. K…. Frau Dr. T…

erklärte, dass alle Patienten von Frau Dr. K… die Möglichkeit gehabt hätten, sich von ihr

behandeln zu lassen. Eine Übernahme aller Hausbesuchspatienten sei gewährleistet

worden. Frau Dr. K… erklärte ihrerseits, dass für alle ihre Patienten die Möglichkeit

bestanden habe, sich bei dem Beigeladenen behandeln zu lassen.

Der Kläger ergänzte seinen Vortrag im Folgenden durch die Angabe, er habe sein

angefordertes Punktzahlvolumen in den Quartalen II/2007 und III/2007 gegenüber den

beiden Quartalen IV/2006 und I/2007 vor der Patientenübernahme um 13,1% steigern

können. Gegenüber den beiden Vorjahresquartalen II/2006 und III/2006 habe sich eine

Steigerung um 20,2% ergeben. Eine dokumentierte Vereinbarung zur

Patientenübernahme halte er für realitätsfern. Zwar seien ihm von Frau Dr. K… die

entsprechenden Patientenakten übergeben worden, eine schriftliche Vereinbarung

darüber habe sie jedoch abgelehnt. Er bitte daher, die von Frau Dr. T… aus dem MVZ

„Praxisklinik am …“ behandelten Patienten mit seinen Listen der übernommenen

Patienten zu überprüfen. Er könne ebenfalls nicht nachvollziehen, dass die hauptsächlich

älteren Patienten von Frau Dr. K… die neue 5 km entfernte Praxis einer wohnortnahen

hausärztlichen Versorgung vorziehen würden.

Den Widerspruch des Klägers wies die Beklagte aufgrund ihrer Sitzung vom 18.

November 2008 durch am 17. Dezember 2008 ausgefertigten Widerspruchsbescheid

zurück. Nach ihren, das Ermessen näher definierenden und der Gleichbehandlung

dienenden Bearbeitungsrichtlinien vom 27. August 2003 könne eine Neufestsetzung des

Individualbudgets aufgrund der Übernahme von Patienten aus geschlossenen

Arztpraxen ohne Praxisnachfolge nur dann gerechtfertigt sein, wenn die vertragsärztliche

Praxis den angeforderten Leistungsbedarf in Punkten bzw. die Fallzahl in mindestens

zwei aufeinanderfolgenden Quartalen um mindestens 10% gegenüber dem

Bemessungszeitraum gesteigert habe und gleichzeitig mit dieser Leistungssteigerung

um 10% oberhalb des Wachstums der Fachgruppe liege. Zudem müsse der

Antragsteller anhand der Benennung der übernommenen Patienten glaubhaft machen

können, dass sein erkennbarer Fallzahlanstieg tatsächlich aus der Übernahme von

Patienten einer geschlossenen Praxis resultiere. Vorliegend fehle es weiterhin an einer

dokumentierten Patientenübernahmevereinbarung. Um eine ggf. erforderliche Kürzung

auf Seiten der Patienten abgebenden Praxis umsetzen zu können, sei es erforderlich,

dass diese Praxis mit der Übernahme der konkret geltend gemachten Patienten

einverstanden sei. Dies könne zum Beispiel durch eine Unterschrift der abgebenden

Praxis auf der Patientenliste geschehen. Zwar liege eine Liste des Klägers mit

ehemaligen Patienten von Frau Dr. K… vor, jedoch sei diese nicht von ihr bestätigt

worden. Hinsichtlich der Verlegung des Arztsitzes von Frau Dr. K… sei weiterhin

festzustellen, dass sich der von Frau Dr. T… im MVZ „Praxisklinik am …“ fortgeführte

Arztsitz lediglich 5 km entfernt vom ehemaligen Praxisstandort befinde. Aufgrund der

relativ kurzen Distanz zum neuen Praxissitz sei die Weiterbehandlung zumindest

wesentlicher Teile des Patientenstammes möglich. Zudem lägen Erklärungen von Frau

Dr. K…, Frau Dr. T… sowie des beigeladenen MVZ über die Weiterbehandlung der

ehemaligen Patienten von Frau Dr. K… durch ihre Nachfolgerin vor.

Dem Kläger sei bereits ab dem II. Quartal 2007 ein Individualbudget in Höhe des

Fachgruppendurchschnitts zugestanden worden. Die Zuordnung des

Fachgruppendurchschnitts als Budgetobergrenze erscheine auch unter Berücksichtigung

seiner Fallzahlen im Verhältnis zu den Fallzahlen seiner Fachgruppe gerechtfertigt. So

beziffere sich die durchschnittliche Fallzahl des Klägers im Jahr 2007 auf 720, während

die Fachgruppe in diesem Zeitraum 710 Fälle je Quartal abgerechnet habe. Im I. Quartal

2008 seien durch den Kläger 772 Fälle zur Abrechnung eingereicht worden, während sich

die durchschnittliche Fallzahl auf 743 beziffere. Zwar liege seine Fallzahl des I. Quartals

2008 somit etwas oberhalb des Fachgruppendurchschnittswertes, jedoch träten

quartalsweise Überschreitungen des Mittelwertes in Höhe von ca. 20-30 Patienten auch

bei Kollegen seiner Fachgruppe auf, ohne dass hieraus ein Anspruch auf Erhöhung des

Individualbudgets über den Fachgruppendurchschnitt hinaus entstehen könne.

Am 7. Januar 2009 erhob der Kläger über seinen Prozessbevollmächtigten Klage vor dem

Sozialgericht Berlin. Seit dem Zeitpunkt der Beendigung der Praxisgemeinschaft habe er

einen erheblichen Teil der vormaligen Patienten von Frau Dr. K…übernommen, und zwar

im Quartal II/2007: 115 ehemalige Patienten von Frau Dr. K…, im Quartal III/2007: 167

ehemalige Patienten von Frau Dr. K…, im Quartal IV/2007: 210 ehemalige Patienten von

Frau Dr. K…, im Quartal I/2008: 215 ehemalige Patienten von Frau Dr. K…. Auch in

absoluten Zahlen lasse sich eine erhebliche Steigerung der Behandlungsfälle

verzeichnen. Noch im Jahr 2006 habe die durchschnittliche Fallzahl in seiner Praxis 624

pro Quartal betragen. Diese durchschnittliche Fallzahl habe derjenigen des für die

Berechnung des Individualbudgets relevanten Jahres 2002 entsprochen. Seit der

Beendigung der Praxisgemeinschaft mit Frau Dr. K… habe seine Fallzahl signifikant

höher gelegen, und zwar 730 Behandlungsfälle im Quartal II/2007, 725 Behandlungsfälle

im Quartal III/2007, 805 Behandlungsfälle im Quartal IV/2007 und 775 Behandlungsfälle

im Quartal I/2008. Auch ein Vergleich der angeforderten Punkte belege einen Anstieg der

Punktmengen seit der Patientenübernahme von Frau Dr. K…. Die in der einschlägigen

Vorschrift des HVM als Tatbestandsmerkmal genannte Voraussetzung einer

Patientenübernahme sei erfüllt. Es komme nicht darauf an, ob diese

Patientenübernahme auch in der Art und Weise dokumentiert sei, wie es die Beklagte

verlange. Selbst wenn man davon ausginge, dass der Wille der Patienten abgebenden

Praxis von Bedeutung sei, so sei doch unberücksichtigt geblieben, dass Frau Dr. K… ihm

die Akten der betreffenden Patienten persönlich übergeben habe. Damit habe sie

konkludent ihr Einverständnis mit der Weiterbehandlung dieser Patienten durch ihn – den

Kläger – zum Ausdruck gebracht. Zudem sei darauf hinzuweisen, dass eine rein

privatrechtliche Vereinbarung zwischen Vertragsärzten regelmäßig ohne Einfluss auf die

öffentlich-rechtlichen Positionen des Vertragsarztrechts sei.

Die Beklagte gehe weiterhin unzutreffend davon aus, dass neben dem Erfordernis der

Leistungs- bzw. Fallzahlsteigerung gegenüber dem Bemessungszeitraum auch ein

solches der gleichzeitigen Leistungssteigerung oberhalb des Fachgruppendurchschnitts

bestehe. Zudem fänden sich in dem Bescheid keine Ausführungen dazu, ob er –

entsprechend der Richtlinien der Beklagten – „in zwei aufeinanderfolgenden Quartalen

einen gegenüber dem Bemessungszeitraum um 10% gesteigerten Leistungsbedarf“ in

Punkten bzw. Fallzahl aufweise und ob seine Leistungssteigerung das Wachstum der

Fachgruppe um 10% überschreite. Tatsächlich seien diese Kriterien erfüllt.

Die Beklagte übersehe weiterhin, dass eine Erhöhung des Individualbudgets wegen einer

Praxisschließung ohne Nachfolge im Sinne des § 9 Absatz 12 HVM nicht nur dann zu

gewähren sei, wenn der seine Praxis schließende Leistungserbringer endgültig aus der

vertragsärztlichen Versorgung ausscheide. Maßgeblich sei vielmehr, dass die

geschlossene Praxis nicht mehr zur Versorgung der Versicherten beitragen könne. Denn

eine Erhöhung des Individualbudgets sei gemäß § 9 Absatz 12 Spiegelstrich 2 HVM auch

wegen Praxis im Umfeld des Antragstellers und entsprechender

Patientenübernahme zu gewähren. Die Übernahme der Patienten von Frau Dr. K… stelle

auch keine Leistungsmengenausweitung dar. Denn gemäß § 95 Absatz 3 Satz 1 Fünftes

Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) bewirke die Zulassung, dass der Vertragsarzt zur

Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung nicht nur berechtigt, sondern auch

verpflichtet sei.

Mit Schriftsatz vom 29. Januar 2010 wurde eine Liste derjenigen Patienten, die der Kläger

von Frau Dr. K… übernommen haben will, übergeben, die mit weiterem Schriftsatz vom

24. Februar 2010 ergänzt wurde.

Selbst wenn – auf der Grundlage des Urteils des Bundessozialgerichts (BSG) vom 17.

März 2010, Aktenzeichen B 6 KA 43/08 R – die Honorarverteilung in der Zeit vom Quartal

II/2005 bis zum Ende des Quartals IV/2008 rechtswidrig auf der Grundlage von

Individualbudgets erfolgt sein sollte, sei die Klage dennoch begründet. Im Ergebnis

beantrage er, dass die der Abrechnung zugrunde gelegten Instrumente der

Leistungsmengenbegrenzung derart angepasst werden, dass die durch die

Patientenübernahme verursachten Mehrleistungen angemessen vergütet würden. Er

begehre also die Zuweisung höherer maximal abrechenbarer Punktzahlvolumina für die

Quartale II/2007 bis IV/2008. Dieses Begehren könne einerseits durch eine Erhöhung des

Individualbudgets für die Quartale II/2007 bis IV/2008, aber andererseits auch durch die

Zuweisung eines den Vorgaben des § 85 Absatz 4 SGB V gerecht werdenden

Instruments der Leistungsmengensteuerung wie beispielsweise einem

Regelleistungsvolumen (RLV) erfüllt werden. Einer Anwendung eines den Vorgaben des §

85 Absatz 4 SGB V gerecht werdenden Instruments der Leistungsmengensteuerung

könne auch nicht entgegengehalten werden, dass die Honorarbescheide der Quartale

II/2007 bis IV/2008 bereits bestandskräftig seien.

Der Kläger beantragt,

den Bescheid der Beklagten vom 31. Januar 2008 in der Gestalt des

Widerspruchsbescheides vom 18. November 2008, ausgefertigt am 17. Dezember 2008,

aufzuheben und

die Beklagte zu verpflichten, ihm ab dem Quartal II/2007 und bis zum Quartal

IV/2008 ein höheres Individualbudget bzw. ein höheres abrechenbares Punktzahlvolumen

unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Entgegen der Auffassung des Klägers reiche es für eine Patientenübernahme im Sinne

des § 9 Nr. 12 HVM nicht aus, dass die Patienten tatsächlich aus einer anderen Praxis im

Umfeld kommen. Vielmehr müsse diese Patientenübernahme auf einer ausdrücklichen

Übernahmevereinbarung mit der geschlossenen Praxis beruhen. Es liege auch keine

Praxisschließung ohne Nachfolge vor; denn bei einem Umzug scheide ein

Leistungserbringer nicht endgültig aus der vertragsärztlichen Versorgung aus.

Davon abgesehen könne ein Leistungserbringer nur dann einen Ausgleich für eine

budgetmäßig nicht berücksichtigte Belastung beanspruchen, wenn diese Belastung nicht

auf eine Leistungsmengenausweitung zurückzuführen sei. Die Entscheidung des Klägers,

Patienten aus der Praxis Dr. K… zu übernehmen, stelle sich aber als eine

Leistungsmengenausweitung dar, da der Kläger zu einer entsprechenden

Weiterversorgung nicht verpflichtet gewesen sei. Trotz des Grundsatzes einer freien

Arztwahl sei kein Leistungserbringer verpflichtet, über seine Kapazität hinaus tätig zu

werden.

Festzuhalten sei ferner, dass der Kläger erst nach der tatsächlichen Übernahme von

Patienten seiner ehemaligen Praxisgemeinschafts-Partnerin im Wesentlichen die

durchschnittliche Fallzahl einer hausärztlichen Praxis in Berlin erreiche. Hierfür sei ihm

auch ein Individualbudget in Höhe des Fachgruppendurchschnitts zugeteilt worden.

Im Hinblick auf die Entscheidung des BSG vom 17. März 2009 in dem Verfahren B 6 KA

43/08 R gelte, dass diese auf den HVM der KV Berlin nicht übertragbar sei. Das Urteil des

BSG betreffe lediglich den HVM der KV Nord-Württemberg und sei durch dessen

Besonderheiten geprägt. Die rechtlichen Grundlagen der Honorarverteilung in Berlin ab

dem Quartal II/2005 hätten weiterhin Bestand.

Der Beigeladene hat keinen Antrag gestellt.

Die Gerichts- und Verwaltungsakten haben vorgelegen und waren Gegenstand der

mündlichen Verhandlung. Wegen weiterer Einzelheiten des Vorbringens der Beteiligten

sowie des übrigen Inhalts wird auf sie Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Klage ist begründet.

Der Bescheid der Beklagten vom 31. Januar 2008 in der Gestalt des

Widerspruchsbescheides vom 18. November 2008, ausgefertigt am 17. Dezember 2008,

ist rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten. Der Kläger hat einen Anspruch

auf Neufestsetzung seines Individualbudgets ab dem Quartal II/2007 unter Beachtung

der Rechtsauffassung des Gerichts.

Diesem Anspruch steht nicht entgegen, dass bereits das Regelungskonzept der

Individualbudgets ab dem hier streitgegenständlichen Quartal II/2007 rechtswidrig

gewesen wäre. Die Kammer hält das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 17.

März 2010 in dem Verfahren B 6 KA 43/08 R, das zu den Honorarverteilungsregelungen

des Bezirks der Kassenärztlichen Vereinigung Nord-Württemberg ergangen ist, im

Ergebnis nicht auf die ab dem Quartal II/2007 geltenden Honorarverteilungsregelungen

im Bezirk der Beklagten übertragbar. Die für den streitgegenständlichen Zeitraum

geltenden Honorarverteilungsregelungen der Beklagten verstoßen nicht gegen

höherrangiges Recht.

Die Honorarverteilungsregelungen, die die Beklagte und die Krankenkassen für den

Zeitraum ab dem II. Quartal 2007 vereinbart hatten, entsprachen zwar nicht den

Vorgaben des § 85 Absatz 4 Satz 7 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Nach dieser

Bestimmung sind in der Honorarverteilung „insbesondere … arztgruppenspezifische

Grenzwerte festzulegen, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit

festen Punktwerten zu vergüten sind (Regelleistungsvolumina)“. Kernpunkt dieser

Bestimmung sind zwei Vorgaben, nämlich die Festlegung arztgruppenspezifischer

Grenzwerte und fester Punktwerte, - und gemäß § 85 Absatz 4 Satz 8 SGB V kommt

hinzu, dass für die darüber hinaus gehenden Leistungsmengen abgestaffelte Punktwerte

vorzusehen sind.

Von den beiden Elementen „arztgruppenspezifische Grenzwerte“ und „feste

Punktwerte“ wichen die ab dem Quartal II/2007 geltenden Honorarverteilungsregelungen

der Beklagten ab.

Da es vor dem Hintergrund der Voraussetzungen der Übergangsregelung in Teil III Nr.

2.2. des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 29. Oktober 2004 – wonach eine

Rechtmäßigkeit der Honorarverteilungsregelungen trotz Abweichungen von den

Vorgaben des § 85 Absatz 4 Satz 7 SGB V dann in Betracht kommt, wenn bisherige

Steuerungsinstrumente fortgeführt werden, deren Auswirkungen mit den Vorgaben des

§ 85 Absatz 4 SGB V vergleichbar sind (vgl. dazu unten) – auf einen Vergleich der

Bestimmungen des ab dem Quartal II/2007 geltenden HVM mit den davor geltenden

Honorarverteilungsregelungen ankommt, sind auch diese in eine Bewertung im Lichte

der Vorgaben des § 85 Absatz 4 Satz 7 SGB V miteinzubeziehen:

Zum 1. Juli 2003 erfolgte auf der Grundlage des HVM in der Fassung vom 19. Juni 2003

durch die Beklagte erstmalig die Honorarverteilung auf Grundlage sogenannter

Individualbudgets. Das Individualbudget als maximal abrechenbares individuelles

Punktzahlvolumen wurde aus den individuellen Umsätzen im Bemessungszeitraum der

Quartale I/2002 bis IV/2002 getrennt nach Primär- und Ersatzkassen ermittelt. Die

ermittelten Umsätze wurden mit dem Faktor 10/0,511292 € multipliziert. Dieses Produkt

wurde durch 4 dividiert. Daraus ergab sich das für ein Quartal geltende Individualbudget,

das lediglich mit einem Gewichtungsfaktor an die Quartalsschwankungen angepasst

wurde.

Nach § 9 Absatz 2 HVM wurden Leistungen, die Ärzte über das ihnen zugeordnete

maximal abrechenbare individuelle Punktzahlvolumen hinaus abrechneten, auf dieses

Punktvolumen gekürzt. Die nach Kürzung verbleibenden maximal zulässigen

punktzahlbewerteten Leistungen wurden mit einer Fachgruppenquote multipliziert. Die

Fachgruppenquote ergab sich, indem die zur Verfügung stehende Honorarsumme der

Fachgruppe durch das Produkt des maximal zulässigen Punktzahlvolumens der

Fachgruppe mit 5,112929 Cent dividiert wurde. Das sich daraus ergebende individuelle

Punktzahlvolumen des Arztes wurde mit 5,112929 Cent vergütet.

Wurde dieses maximal abrechenbare Punktzahlvolumen im Abrechnungsquartal von

einer Praxis unterschritten, trat die abgerechnete Leistungsmenge an die Stelle des

maximal abrechenbaren Punktzahlvolumens. Überschritt das abgerechnete

Punktzahlvolumen eines Arztes das maximal abrechenbare individuelle

Punktzahlvolumen, ergaben sich von 5,11929 Cent abweichende praxisindividuelle

Punktwerte.

Im Ergebnis bedeutet dies, dass für die Vergütung der Leistungen mit einem Punktwert

von 5,112929 Cent nicht allein das nach § 9 Absatz 1 HVM ermittelte Punktzahlvolumen

maßgeblich war. Eine Verminderung des nach § 9 Absatz 1 HVM ermittelten

Punktzahlvolumens trat dann ein, wenn die Summe der auf der Grundlage der Umsätze

des Jahres 2002 ermittelten Punktzahlen aller Ärzte der Fachgruppe größer war als die in

Punkte umgerechnete zur Vergütung zur Verfügung stehende Honorarsumme der

Fachgruppe und damit die Fachgruppenquote kleiner 1 war.

Die Fachgruppenquote war in jedem Abrechnungsquartal verschieden und ergab sich

erst nach Abschluss des Abrechnungsquartals, so dass vor dem jeweiligen

Abrechnungsquartal dem Arzt nicht bekannt war, welche Punktmenge mit welchem

Punktwert vergütet wird. Es gab also keine vorab dem Arzt bekannten festen Punktwerte.

Mit Wirkung zum 1. Juli 2005 ist der ab dem 1. Juli 2003 geltende HVM durch einen neuen

HVM ersetzt worden. Dieser neue HVM sah auch weiterhin eine Vergütung auf der

Grundlage von Individualbudgets vor. Nach der Vorschrift des § 9 Absatz 1 HVM sollten

die abgerechneten Leistungen bis zum Erreichen der Grenze des Individualbudgets mit

einem festen Punktwert von 4,15 Cent vergütet werden. Die über die Grenzen des

Individualbudgets hinaus abgerechneten Leistungen sollten mit einem Restpunktwert

vergütet werden.

Das Individualbudget wurde nach den Regelungen des § 9 Absatz 2 HVM ermittelt. Dazu

wurden wiederum zunächst die individuellen Umsätze im Bemessungszeitraum der

Quartale I/2002 bis IV/2002 getrennt nach Primär- und Ersatzkassen ermittelt. Die

ermittelten Umsätze wurden mit dem Faktor 10/0,511292 € multipliziert. Dieses Produkt

wurde wiederum durch 4 dividiert. Daraus ergab sich das für ein Quartal geltende

Individualbudget, das lediglich mit einem Gewichtungsfaktor an die

Quartalsschwankungen angepasst wurde. Dieses Individualbudget wurde jedoch nicht

der Vergütung im Abrechnungsquartal zugrunde gelegt. Vielmehr wurde das nach § 9

Absatz 2 HVM ermittelte Individualbudget mit der Fachgruppenquote multipliziert (§ 9

Absatz 5 HVM). Erst dieses Produkt ergab die Punktzahl, die dann im konkreten

Abrechnungsquartal mit einem Punktwert von 4,15 Cent vergütet wurde.

Dieses Punktzahlvolumen war jedoch Schwankungen unterworfen, denn die

Fachgruppenquote wurde in jedem Quartal neu berechnet. So wurden die jeweils zur

Verfügung stehenden Honorarfonds zunächst um 3,9% bei den Hausärzten und 5% bei

den Fachärzten gekürzt, um mit den aus der Kürzung resultierenden Beträgen den

Restpunktwert zu finanzieren. Das verbleibende Honorar für eine Fachgruppe wurde

durch 4,15 Cent dividiert, so dass sich daraus die Punktmenge der Fachgruppe ergab,

die mit einem Punktwert von 4,15 Cent vergütet wurde. Sodann wurde dieses

Punktvolumen durch die Summe der für die Ärzte nach § 9 Absatz 2 HVM ermittelten

Punktvolumen geteilt. Dieser Quotient war die Fachgruppenquote. Der Betrag der

Fachgruppenquote war also von dem jeweils im Abrechnungsquartal zur Verfügung

stehenden Honorar der Fachgruppe abhängig.

Das tatsächlich mit einem Punktwert von 4,15 Cent vergütete Punktzahlvolumen war

somit nur dann mit dem auf der Grundlage der Umsätze des Jahres 2002 ermittelten

Punktzahlvolumen identisch, wenn die Fachgruppenquote gleich 1 war. War aber die

Fachgruppenquote kleiner 1, wurde gemäß § 9 Absatz 5 lit. a) HVM das gemäß § 9

Absatz 2 ermittelte Punktzahlvolumen durch die Multiplikation mit dem

Fachgruppenquotienten vermindert und damit weniger Punkte mit einem Punktwert von

4,15 Cent vergütet als die Berechnung nach § 9 Absatz 2 HVM ergab. Die übrigen

Punkte wurden mit dem Restpunktwert vergütet.

Da die Fachgruppenquote dem abrechnenden Arzt erst mit seinem Honorarbescheid

bekannt wurde, wusste der Arzt bei seiner Leistungserbringung nicht, welche

Punktmenge mit dem Punktwert von 4,15 Cent und welche Punktmenge mit dem

Restpunktwert vergütet würde. Einen vorab feststehenden Punktwert gab es also auch

nach dem ab dem 1. Juli 2005 geltenden HVM nicht.

Auch in dem hier maßgeblichen Zeitraum ab dem Quartal II/2007 galt ein HVM, der die

Regelungen des ab dem 1. Juli 2005 geltenden HVM zur Vergütung auf Grundlage von

Individualbudgets fortführte. Damit ergab sich der Punktwert für den einzelnen Arzt aus

dem Honorarvolumen für die Arztgruppe dividiert durch die Summe der den Ärzten der

Gruppe zuerkannten Punktzahlen. Somit hing die Höhe des Punktwertes davon ab, wie

sich das Verhältnis zwischen dem Honorarvolumen für die Arztgruppe zu der Summe

der den Ärzten der Gruppe zuerkannten Punktzahlen verhielt: Je nachdem, ob diese von

den Ärzten abgerechnete Punktmenge größer oder kleiner war, errechnete sich ein

geringerer oder höherer Punktwert. Somit war ein sogenannter floatender Punktwert

nach Maßgabe des der Arztgruppe zugeordneten Honorarvolumens vorgegeben. Dieser

stand in Widerspruch zu der Vorgabe fester Punktwerte in der Regelung des § 85 Absatz

4 Satz 7 SGB V.

Zudem fehlten in den Honorarverteilungsregelungen der Beklagten auch

arztgruppenspezifische Festlegungen. Das Merkmal arztgruppenspezifischer Grenzwerte

im Sinne des § 85 Absatz 4 Satz 7 SGB erfordert, dass in die Regelung jedenfalls auch

ein Element arztgruppeneinheitlicher Festlegung einfließt. Hierfür reicht nicht aus, dass

jeder Arztgruppe ein gemeinschaftliches Honorarkontingent zugeordnet ist. Vielmehr

müsste die Regelung zum Beispiel jedenfalls auf arztgruppeneinheitlichen

Fallpunktzahlen aufbauen, und zwar dergestalt, dass eine arztgruppeneinheitliche

Festlegung nur bei den Fallpunktzahlen vorgegeben wird und deren Multiplikation mit den

individuellen Behandlungsfallzahlen dann zu praxisindividuellen Grenzwerten führt (vgl.

BSG, andere Angaben oben, Randnummern 15 und 17 des bei Juris veröffentlichten

Urteils). Bei der Bemessung des Individualbudgets auf der Grundlage der

Honorarverteilungsregelungen der Beklagten war die Arztgruppenzugehörigkeit des

jeweiligen Arztes jedoch unbeachtlich.

Ob die Honorarverteilungsregelungen der Beklagten dieselben Ziele wie die Regelung in

§ 85 Absatz 4 Satz 7 SGB V verfolgen, ist nicht maßgeblich. Allein eine möglicherweise

gleichwertige Zielsetzung kann nicht den Mangel ausgleichen, dass es an den nach dem

Wortlaut des § 85 Absatz 4 Satz 7 SGB V erforderlichen Regelungen – feste Punktwerte

und arztgruppenspezifische Grenzwerte – fehlt.

Die Honorarverteilungsregelungen, die die Beklagte und die Krankenkassen für den

Zeitraum ab dem II. Quartal 2007 vereinbart hatten, erfüllten jedoch die

Voraussetzungen der Übergangsregelung in Teil III Nr. 2.2. des Beschlusses des

Bewertungsausschusses vom 29. Oktober 2004. Diese Regelung ist auch – wie das BSG

in dem vorgenannten Urteil vom 17. März 2010 entschieden hat (vgl. Randnummer 20-

22 des bei Juris veröffentlichten Urteils) – von der Ermächtigung des § 85 Absatz 4a Satz

1 letzter Teilsatz in Verbindung mit Absatz 4 Satz 6 bis 8 SGB V gedeckt.

Die in dieser Übergangsregelung festgelegte Voraussetzung, dass bisherige

Steuerungsinstrumente fortgeführt werden müssen, deren Auswirkungen mit den

Vorgaben des § 85 Absatz 4 SGB V vergleichbar sind, ist erfüllt:

Die oben dargestellten Honorarverteilungsregelungen entfernen sich – chronologisch

betrachtet – nicht von den Vorgaben fester Punktwerte und arztgruppenspezifischer

Grenzwerte. Insoweit unterscheiden sie sich von dem HVM des KV-Bezirks Nord-

Württemberg, den das oben genannte Urteil des BSG zum Gegenstand hatte. Die dort

bis zum 31. März 2005 geltenden Honorarverteilungsbestimmungen enthielten keine

Regelung über einen floatenden Punktwert und waren daher dem System, das in § 85

Absatz 4 Satz 7 SGB V angelegt ist, näher als die Bestimmungen des ab dem 1. April

2005 geltenden HVM (vgl. hierzu BSG, andere Angaben oben, Randnummer 16 und 24

des bei Juris veröffentlichten Urteils). Insofern führten die ab dem 1. April 2005 im Bezirk

der KV Nord-Württemberg geltenden Bestimmungen von der Zielrichtung der

Realisierung von Regelleistungsvolumina weg und waren deshalb nicht von der

Übergangsregelung in Teil III Nr. 2.2 des Beschlusses des Bewertungsausschusses

gedeckt. Vorhandene Steuerungsinstrumente wurden nicht „fortgeführt“.

Für die im Bezirk der Beklagten geltenden Honorarverteilungsregelungen gilt indes

Folgendes: im Unterschied zu dem bis zum 30. Juni 2005 gültigen HVM sieht der ab dem

1. Juli 2005 gültige HVM zwar keinen festen Punktwert, wohl aber bereits einen

Zielpunktwert in Höhe von 4,15 Cent vor (§ 9 Absatz 1 HVM). Dieser Zielpunktwert wurde

– wie aus der von der Beklagten mit Schriftsatz vom 13. September 2010 zu den Akten

gereichten Aufstellung hervorgeht – relativ stabil erreicht und in einigen Quartalen sogar

übertroffen. Annäherungsweise konnte somit Kalkulationssicherheit für die Ärzte bei der

Verteilung des Honorars geschaffen werden, so dass die Einhaltung der gemäß § 85

Absatz 4 SGB V geforderten Steuerungswirkung im Wesentlichen – noch - möglich war.

Zum anderen wurden die Leistungen, die über das maximal abrechenbare

Punktzahlvolumen abgerechnet worden sind, gemäß § 9 Absätze 1, 3 und 6 HVM zu

einem abgestaffelten Punktwert – Restpunktwert – vergütet. Auch insoweit werden

Vorgaben des § 85 Absatz 4 SGB V – und zwar diejenige aus Satz 8 der genannten

Vorschrift – bereits teilweise umgesetzt.

Auch ab dem III. Quartal 2007 galten die gleichen Vergütungsmodalitäten wie ab dem III.

Quartal 2005, das heißt insbesondere Vergütung der abgerechneten Leistungen mit

einem zwar nicht festen Punktwert, wohl aber mit einem Zielpunktwert hinsichtlich der

innerhalb des Individualbudgets abgerechneten Leistungen und mit einem

Restpunktwert hinsichtlich der das Individualbudget überschreitenden Leistungsmenge.

Vor diesem Hintergrund führten die von der Beklagten in den maßgeblichen

Honorarverteilungsregelungen vorgenommenen Änderungen von den Vorgaben des in §

85 Absatz 4 Satz 6 bis 8 genannten Zielsetzungen nicht weg, sondern stellten eine

schrittweise - und nach Auffassung der Kammer gerade noch ausreichende -

Annäherung an diese Vorgaben dar. Bei der Auslegung der Ermächtigung des § 85

Absatz 4a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V ist auch zu berücksichtigen, dass es unter dem

Gesichtspunkt des Interesses der Ärzte an einer Kontinuität des Honorierungsumfangs

und aus Gründen der Verwaltungspraktikabilität problematisch gewesen wäre, eine

sofortige volle Übereinstimmung mit den Vorgaben des § 85 SGB V erreichen zu wollen.

Vielmehr ist es – wie auch das BSG in dem vorgenannten Urteil vom 17. März 2010

vertritt (vgl. Randnummer 21 des bei Juris veröffentlichten Urteils) – bei solchen

Anpassungen sachgerecht, eine nur allmähliche Anpassung genügen zu lassen und

übergangsweise Abweichungen zu tolerieren. Dass dies auch im Interesse der

Vertragsärzte war, zeigt sich, wenn man bedenkt, dass – um sofort einen festen

Punktwert garantieren zu können – die Höhe der Individualbudgets hätte signifikant

abgesenkt werden müssen. Konsequenz wäre eine geringere Vergütung gewesen, als

dies mit der Festlegung von Zielpunktwerten der Fall war.

Nicht hinnehmbar wäre es indes gewesen, dass sich eine Honorarverteilungsregelung

gegenüber der bisherigen – sei es auch nur vorübergehend – weiter von den Vorgaben

des § 85 Absatz 4 Satz 6 bis 8 SGB V entfernt. Dies ist hier – wie oben dargelegt – nicht

der Fall gewesen.

Ist das Regelungskonzept der Individualbudgets in der Ausprägung, wie es die hier

maßgeblichen Honorarverteilungsmaßstäbe der Beklagten vorgesehen haben, in dem

Zeitraum vom II. Quartal 2007 bis zum IV. Quartal 2008 gemessen an den Vorgaben des

§ 85 Absatz 4 Sätze 7 und 8 SGB V in Verbindung mit der Übergangsregelung in Teil III

Nr. 2.2. des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 29. Oktober 2004 als – noch

– rechtmäßig anzusehen, so kann der Kläger aus diesem grundsätzlich auch einen

Anspruch auf Neufestsetzung seines Individualbudgets herleiten.

Die Honorarverteilungsmaßstäbe verstoßen – soweit mit ihnen Individualbudgets

festgesetzt wurden - auch nicht gegen höherrangiges Recht. Sie sind als

Berufsausübungsregelung an Art. 12 Grundgesetz (GG) zu messen und müssen im

Hinblick auf das verfolgte Ziel insbesondere verhältnismäßig sein. Danach ist die

Einführung von Individualbudgets grundsätzlich nicht zu beanstanden (BSG, Urteil vom

10. Dezember 2003, B 6 KA 54/02 R). Es ist im Hinblick auf das Ziel der

Punktwertstabilisierung, der Vermeidung der Punktmengenausweitung (sogenannter

„Hamsterradeffekt“) und damit der finanziellen Stabilität des Systems der gesetzlichen

Krankenversicherung von dem einzelnen Vertragsarzt hinzunehmen, dass ihm

Leistungsmengenausweitungen grundsätzlich verwehrt werden. Individualbudgets und

Fallzahlzuwachsbegrenzungen verhindern wirkungsvoll die Ausweitung einer Praxis in

einen Bereich, in dem eine sachgerechte und qualitativ hochwertige Versorgung der

Patienten allein wegen deren großer Zahl nicht mehr gewährleistet ist. Auch die

Honorarverteilungsgerechtigkeit bleibt hierdurch gewahrt (BSG, Urteil vom 10.

Dezember 2003, B 6 KA 54/02 R).

Bei diesem Eingriff darf der Vertragsarzt jedoch nicht pauschal auf bestimmte, in der

Vergangenheit erzielte oder für die Zukunft zu erwartende Umsätze beschränkt werden.

Grundsätzlich rechtfertigt sich die Einführung von Individualbudgets zwar darin, dass der

in der Vergangenheit erreichte Praxisumsatz bei typisierender Betrachtung ein

maßgebendes Indiz für den Umfang ist, auf den der Vertragsarzt seine vertragsärztliche

Tätigkeit ausgerichtet hat. Dennoch muss für besondere Fallkonstellationen die

Möglichkeit bestehen, ausnahmsweise eine Neufestsetzung des einmal gewährten

Individualbudgets zu erreichen.

Gründe für eine Neufestsetzung können die in § 9 Absatz 12 HVM (in der Fassung vom

8. Juni 2007 bzw. die gleichlautenden Vorschriften der Honorarverteilungsmaßstäbe vom

23. Januar 2008 und vom 10. April 2006) enumerativ genannten Tatbestände sein.

Danach kann ein Leistungserbringer in begründeten Fällen beim Vorstand der Beklagten

eine Neufestsetzung seines Individualbudgets beantragen, insbesondere

Die tatbestandlichen Voraussetzungen der Vorschrift liegen hier vor. Es ist ein Fall der

Patientenübernahme wegen Praxisumzügen im Umfeld des Antragstellers gegeben (§ 9

Absatz 12, 2. Spiegelstrich HVM in der Fassung vom 8. Juni 2007 bzw. die

gleichlautenden Vorschriften der Honorarverteilungsmaßstäbe vom 23. Januar 2008 und

vom 10. April 2006, im Folgenden nur: HVM).

Der Kläger betrieb mit Frau Dr. K… bis zum Ende des Quartals I/2007 eine

Praxisgemeinschaft, das heißt, beide Praxen teilten Räumlichkeiten am selben Ort.

Bereits dieser Umstand legt es nahe, dass sich nach dem Wegzug der Praxis Dr. K… an

einen rund 5 km entfernten Standort eine Vielzahl von Patienten der Praxis Dr. K… in die

Behandlung des Klägers an dem vertrauten Standort begeben würden.

Durch die vorgelegten Patientenlisten in Verbindung mit den dauerhaft gestiegenen

Fallzahlen hat der Kläger auch nachgewiesen, dass er Patienten aus der verzogenen

Praxis von Frau Dr. K… übernommen hat. Der Kläger hat nachvollziehbar vorgetragen,

im Quartal II/2007 115 ehemalige Patienten von Frau Dr. K.. in seine Behandlung

übernommen zu haben. In den folgenden Quartalen wuchs die Anzahl übernommener

Patienten – in chronologischer Reihenfolge für die Quartale III/2007, IV/2007 und I/2008 –

nach seinen plausiblen Angaben auf 167, 210 und 215 an. Während sich die

durchschnittliche Fallzahl des Klägers im Jahr 2006 noch auf 624 Behandlungsfälle pro

Quartal belief und damit in etwa derjenigen des für die Berechnung des

Individualbudgets maßgeblichen Jahres 2002 entsprach, stieg diese im Quartal II/2007

sprunghaft auf 730 Behandlungsfälle an, um in den folgenden Quartalen Werte von 725,

805 bzw. 775 Behandlungsfällen zu erreichen. Für den Jahreszeitraum II/2007 bis I/2008

lag somit eine durchschnittliche Behandlungsfallzahl von 759 vor, was gegenüber dem

Jahr 2006 einen Anstieg pro Quartal um durchschnittlich 21,6% bedeutet.

Die Übernahme der Patienten erfolgte auch dauerhaft. Dies ist durch den über das Jahr

2007 hinaus andauernden Fallzahlanstieg belegt. Ein bloß morbiditätsbedingter Anstieg

in den Behandlungsfallzahlen kann bei dieser, einen Zeitraum von mindestens vier

Quartalen umfassenden Sichtweise, so gut wie ausgeschlossen werden.

Dieses Bild wird eindrucksvoll und überzeugend durch die von dem Kläger am 2. Februar

2010 vorgelegten Erklärungen von 199 Patienten gestützt, die bestätigt haben, bis zum

Anfang des Jahres 2007 Patienten von Frau Dr. K… gewesen zu sein und sich dann ab

dem Folgequartal in die Behandlung des Klägers begeben zu haben. Zu weiteren 16

Patienten trug der Kläger vor, dass diese auf seine Bitte um eine schriftliche Bestätigung

nicht reagiert hätten. Weitere 30 namentlich genannte Patienten konnten durch den

Kläger aus unterschiedlichen Gründen nicht erreicht werden.

Unter dem 25. Februar 2010 reichte der Kläger Erklärungen von drei weiteren Patienten

ein, die bestätigten, sich infolge des Wegzugs der Praxis Dr. K… aus ihrer Behandlung in

seine – des Klägers - Behandlung begeben zu haben. Addiert man diese drei

Erklärungen zu den 199 Erklärungen hinzu, ergibt sich eine Anzahl von 202 Patienten,

die nach den plausiblen Angaben des Klägers aus der Praxis Dr. K… tatsächlich in seine

Behandlung übernommen wurden.

Die Beklagte selbst stellt diesen Fallzahlzuwachs nicht grundsätzlich in Abrede, wenn

nach ihren eigenen Angaben auch geringfügig niedrigere Behandlungsfallzahlen in den

einzelnen, hier streitgegenständlichen Quartalen gegeben waren.

Das gleiche Bild ergibt sich, wenn man die Leistungssteigerung in Punkten betrachtet: Im

Bemessungszeitraum des Jahres 2002 forderte der Kläger insgesamt 2.649.325 Punkte

an, in den Quartalen II/2007 bis I/2008 hingegen 3.749.720. Auch wenn man die

Punktmengen im Jahr 2006 mit den vier auf die Patientenübernahme folgenden

Quartalen II/2007 bis I/2008 vergleicht, zeigt sich deutlich ein mit dem Anstieg der

Behandlungsfallzahlen korrelierendes Bild:

Punktmengen:

Die von dem Kläger zur Substantiierung des vorgetragenen Fallzahlanstiegs vorgelegten

Unterschriftenlisten lassen ihrem Inhalt nach auch erkennen, dass sich die dort

genannten Patienten gerade aufgrund der Verlegung der Praxis von Frau Dr. K.. und in

zeitlich engem Zusammenhang hierzu in seine Behandlung begeben haben. Eine

Übernahme an die Praxisverlegung der Frau Dr. K… und eine

zwischen der Verlegung des Praxissitzes und einer Übernahme der Patienten durch den

Kläger wird hinreichend deutlich. Es erscheint vor diesem Hintergrund ausgeschlossen,

dass die Praxis des Klägers etwa nur durch die Qualität und Attraktivität der Behandlung

oder auch durch eine bessere Organisation neue Patienten für sich gewonnen hat, so

dass vor dem Hintergrund der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG, Urteil

vom 10. Dezember 2003, - B 6 KA 54/02 R - BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5) eine

Erhöhung des Individualbudgets nur nach den Grundsätzen des Wachstums für

Altpraxen zum Fachgruppendurchschnitt in Betracht kommen würde.

Dass die Fall- und Punktzahlerhöhung mit dem Praxisumzug der Frau Dr. K… in engem

Zusammenhang steht bzw. ursächlich auf diesen zurückzuführen ist, ergibt sich

hinreichend deutlich aus den von dem Kläger vorgelegten Patientenlisten, in denen

ehemalige Patienten der Praxis Dr. K… durch ihre jeweiligen Unterschriften bestätigen,

sich in die Behandlung des Klägers begeben zu haben.

Ein weitergehender Nachweis des Praxiswechsels ist nicht notwendig und wäre aus Sicht

der Kammer für den Kläger auch kaum bzw. gar nicht zu führen. Die von der Beklagten

aufgestellten Anforderungen an den Nachweis der Patientenübernahme sind überhöht.

Insbesondere die geforderte Übernahmevereinbarung mit der die Patienten abgebenden

Praxis wird kaum zu erbringen sein. Denn wegen der Gefahr der Budget-Kürzung für die

abgebende Praxis ist es realitätsfern anzunehmen, dass es je zu einer solchen

Vereinbarung kommen würde (vgl. hierzu auch das Urteil der Kammer vom 22. Juni 2009

– Az. S 71 KA 382/07 - sowie dasjenige vom 16. September 2009 – Az. S 71 KA 152/06).

Im Übrigen kann jeder Patient seinen Arzt grundsätzlich frei wählen und wäre an eine

Patientenübernahme-Vereinbarung nicht gebunden.

Auch das Interesse der Beklagten an einer stichhaltigen Tatsachengrundlage, um der

abgebenden Praxis das Leistungsvolumen entziehen zu können, kann nicht dazu führen,

dass der Nachweis der Übernahme praktisch unmöglich gemacht wird. Für das Vorliegen

einer Übernahmevereinbarung besteht insoweit auch kein Bedarf. Denn der Beklagten

ist es auf Grundlage einer Patientenliste möglich, anhand der Abrechnungsdaten von

abgebender und übernehmender Praxis die Patientenwanderung nachzuvollziehen und

einen ausreichenden Nachweis zu erbringen, der gegebenenfalls die Kürzung des

Individualbudgets der abgebenden Praxis ermöglicht.

Schließlich spricht - ohne dass es neben den vorgelegten Patientenlisten noch

entscheidend darauf ankäme – auch der Umstand deutlich für eine

Patientenübernahme, dass der Kläger im Besitz entsprechender Patientenunterlagen

war, die ihm von Frau Dr. K… überlassen worden waren. Dies bestätigte auch die Zeugin

Frau Dr. K… bei ihrer Vernehmung in der mündlichen Verhandlung. Sie sagte aus, dass

sich ihre Patientenunterlagen noch bis Ende Februar 2008 – und damit fast ein Jahr seit

Auflösung der Praxisgemeinschaft - in den Räumlichkeiten der (ehemaligen)

Praxisgemeinschaft befanden und dass der Kläger für den Fall der Behandlung

ehemaliger Patienten aus ihrer Praxis Zugriff auf diese hatte, den sie auch ausdrücklich

billigte. Erst Ende Februar 2008 seien die Behandlungsunterlagen in ihre Privaträume

verbracht und seien von dem Beigeladenen dort im Oktober 2008 abgeholt worden. Der

Beigeladene muss sich vor diesem Hintergrund fragen lassen, weshalb er – so denn der

Großteil der Patienten der ehemaligen Praxis Dr. K.. von ihm weiterbehandelt worden

sein sollten – die Behandlungsunterlagen der Patienten über einen Zeitraum von rund

anderthalb Jahren hinweg offenbar nicht benötigte. Die Antwort auf diese Frage kann

nach Auffassung der Kammer nur sein, dass die Patientenunterlagen für den

Beigeladenen entbehrlich waren, da sich der ganz überwiegende Anteil der früheren

Patienten der Praxis Dr. K… eben gerade nicht bei ihm zum Zwecke der

Weiterbehandlung eingefunden hatten.

Der Vortrag der Zeugin Frau Dr. K.., dass die bei dem Beigeladenen angestellte Ärztin

Frau Dr. T… etwa 20 bis 30 Hausbesuchspatienten sowie einige weitere Patienten aus

ihrer Praxis weiterbehandelt hat, widerspricht dem zuvor Gesagten nicht. Es wird auch

durch den Kläger selbst keineswegs behauptet – und wäre vor dem Hintergrund der

freien Arztwahl auch lebensfern -, dass er ausnahmslos alle Patienten der Praxis Dr. K…

weiterbehandelt hat. Dass er jedoch einen ganz maßgeblichen Anteil des früheren

Patientenstammes der Praxis Dr. K… übernommen hat, lässt sich durch den Umstand

einer Weiterbehandlung einzelner Patienten durch Frau Dr. T… nicht in Abrede stellen.

Diesen Feststellungen stehen auch die Angaben der bei dem Beigeladenen anstelle von

Frau Dr. K… angestellten Frau Dr. T… nicht entgegen. Diese gab in ihrem an die

Beklagte gerichteten Schreiben vom 10. September 2008 an, dass „allen Patienten (der

Praxis Dr. K..) die Möglichkeit gegeben wurde und alle Patienten ausdrücklich

hingewiesen wurden, den Praxiswechsel mit zu vollziehen“. Übereinstimmend hiermit

erklärte Frau Dr. K… in ihrem an die Beklagte gerichteten Schreiben vom gleichen Tage,

dass „alle meine Patienten die Möglichkeit (gehabt haben), mir in die neuen

Praxisräume zu folgen“. Hierauf seien sie durch direkte Ansprache und durch schriftliche

Information aufmerksam gemacht worden. Weder durch Frau Dr. T…, noch durch Frau

Dr. K… wird somit behauptet, dass ein Großteil der Patienten – geschweige denn alle

Patienten – in die Praxis des Beigeladenen gefolgt wären.

Im Übrigen ist seitens des Beigeladenen keine Reaktion auf die gerichtliche Aufforderung

mit Schreiben vom 12. Oktober 2009 erfolgt, substantiiert dazu vorzutragen, ob und ggf.

welche Patienten nach dem Ausscheiden von Frau Dr. K… aus der Praxisgemeinschaft

mit dem Kläger dort weiter behandelt worden sein sollen. Der Beigeladene wurde von

Seiten des Gerichts darauf hingewiesen, dass der Kläger mit Nichtwissen bestreitet, er -

der Beigeladene – sei im Besitz umfangreicher, nicht digitalisierter Patientenakten von

Frau Dr. K…. Dem Beigeladenen wurde vor diesem Hintergrund Gelegenheit gegeben,

die von dem Kläger vorgelegten Patientenlisten mit den Namen der dort behandelten

Patienten abzugleichen und das Ergebnis dieses Abgleichs dem Gericht mitzuteilen. Eine

Reaktion des Beigeladenen darauf erfolgte nicht und der Beigeladene erschien auch

nicht in der mündlichen Verhandlung. Für die Kammer ergeben sich vor diesem

Hintergrund keine Anhaltspunkte dafür, dass der Vortrag des Klägers zur tatsächlichen

Übernahme eines Großteils der Patienten von Frau Dr. K… unzutreffend sein könnte.

Entgegen der Auffassung der Beklagten kommt es entscheidend auf diese

Übernahme der Patienten der Frau Dr. K… durch den Kläger an, nicht jedoch darauf, ob

ein Wechsel der Patienten in die neue Praxis des Beigeladenen angeregt, gewünscht

oder zwischen zwei Vertragsärzten vereinbart worden wäre. Eine rein privatrechtliche

Vereinbarung zwischen Vertragsärzten ist grundsätzlich ohne Einfluss auf die öffentlich-

rechtlichen Positionen des Vertragsarztrechts. So hat das BSG ausdrücklich für den Fall

der Gemeinschaftspraxis entschieden, dass die zulassungsrechtlichen Belange

unabhängig von den hinter der Gemeinschaftspraxis stehenden gesellschaftsrechtlichen

Gestaltungen sind (BSG, Urteil vom 19. August 1992 – B 6 RKa 36/90). Diese

Entscheidung beinhaltet nach Auffassung der Kammer den Grundsatz, dass

vertragsarztrechtliche Fragen, zu denen auch die Zuweisung von Individualbudgets zählt,

auf der Grundlage des Vertragsarztrechts und nicht des Zivilrechts zu entscheiden sind.

Entscheidend sind somit nicht privatrechtliche Vereinbarungen bezüglich einer

Übernahme von Patienten, sondern vielmehr die Umstände.

Dem Kläger kann durch die Beklagte auch keine reine Leistungsmengenausweitung

entgegengehalten werden. Gemäß § 95 Absatz 3 Satz 1 SGB V bewirkt die Zulassung,

dass der Vertragsarzt zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung nicht nur

berechtigt, sondern auch verpflichtet ist. Die Behandlung eines gesetzlich

Krankenversicherten kann nach der für den Vertragsarzt verbindlichen Vorschrift des §

13 Absatz 7 BMV-Ä nur in den Fällen abgelehnt werden, in denen ein Versicherter, der

das 18. Lebensjahr vollendet hat, vor der Behandlung seine elektronische

Gesundheitskarte nicht vorlegt oder die in den gemäß § 28 Absatz 4 SGB V in

Verbindung mit § 18 Absatz 1 BMV-Ä vorgesehenen Fällen notwendige Zuzahlung nicht

leistet. Gemäß § 13 Absatz 7 Satz 2 BMV-Ä darf ein Vertragsarzt die Behandlung eines

Versicherten im Übrigen nur in begründeten Fällen ablehnen. Das BSG hat hierzu in

seinem Urteil vom 14. März 2001 – Az. B 6 KA 36/00 R – ausgeführt, dass sich Gründe

für eine solche Ablehnung jedenfalls nicht aus finanziellen Gesichtspunkten ergeben

können. Vor diesem Hintergrund ist es unzutreffend, wenn die Beklagte dem Kläger

pauschal eine fehlende rechtliche Verpflichtung, die Patienten von Frau Dr. K… zu

versorgen, entgegenhält.

Soweit die Beklagte darauf verweist, dass es keine Praxisschließung ohne

Praxisnachfolge gegeben habe, weil Frau Dr. K… ab dem II. Quartal 2007 ihre Praxis an

einem anderen Standort eingebracht habe – demjenigen des Beigeladenen – so kann

dies allenfalls zur Verneinung der Voraussetzungen der Fallgruppe des § 9 Absatz 12, 1.

Spiegelstrich HVM führen. Die Argumentation trifft aber erkennbar nicht auf die hier zur

Beurteilung stehende Fallgruppe der Praxisumzüge zu, der immanent ist, dass die Praxis

weiterhin betrieben wird, nur eben an einem anderen, von dem bisherigen Praxissitz

entfernten Standort – hier im Berliner Stadtteil O…. Im Rahmen dieser Fallgruppe kann

es auch nicht darauf ankommen, ob und in welchem Maße in der Fachgruppe eine

Überversorgung in Berlin oder im betroffenen Verwaltungsbezirk besteht. Anderenfalls

wäre für die Fallgruppe der Praxisumzüge von vornherein kaum ein Anwendungsfall

denkbar, weil sich zumindest die Versorgungssituation im gesamten Zulassungsbereich

Berlin im Falle eines Praxisumzugs nie ändert. Aber auch auf die Versorgungslage im

Verwaltungsbezirk bzw. im Umfeld des beantragenden Arztes kann es nicht ankommen.

Denn die Regelung stellt eine individuelle Härtefallregelung dar, die es ermöglichen soll,

vom Vertragsarzt nicht verursachte bzw. nicht steuerbare

Leistungsmengenausweitungen angemessen auszugleichen, wozu Änderungen in der

Versorgungsstruktur einer Region (vgl. BSGE 83, 52, 61; BSG, Urteil vom 28. Januar 2009

– B 6 KA 5/08 R -, zitiert nach Juris Randnummern 42 und 43) oder im Umfeld der Praxis

(vgl. BSGE 92,10, Randnummer 33) gehören können. Es ist mithin auf die individuelle

Versorgungssituation der Praxis und nicht auf die allgemeine Versorgungslage

abzustellen.

Die nähere Ausgestaltung der Anhebung des Individualbudgets liegt im Ermessen der

Beklagten. Bei der Neuentscheidung kann die Beklagte den Umfang der übernommenen

Patienten im Verhältnis zur Fallzahl im Bemessungszeitraum und den mit dieser

Übernahme verbundenen Punktzuwachs berücksichtigen. Denkbar ist aber auch, einen

auf die gewechselten Patienten entfallenden fiktiven Anteil am Individualbudget der

abgebenden Praxis zu berechnen und diesen auf die übernehmende Praxis zu

übertragen. Sofern die Beklagte dem Vortrag des Klägers zur Anzahl der

übernommenen Patienten anhand der Patientenliste nicht im Wesentlichen folgen will –

danach ist eine Übernahme von jedenfalls 202 Patienten durch entsprechende

Erklärungen bestätigt – wird sie genauere Zahlen anhand der ihr vorliegenden

Abrechnungsdaten ermitteln müssen.

Sie kann die dem Kläger bereits gewährte Individualbudget-Anhebung gegebenenfalls

angemessen berücksichtigen, darf aber nicht außer Acht lassen, dass dem Kläger über

die Patientenübernahme hinaus unter dem Gesichtspunkt des Wachstums von Altpraxen

(Zulassung von mehr als 20 Quartalen im Bereich der KV Berlin) gemäß § 9 Absatz 8b

HVM ein Anspruch auf Wachstum bis zum Fachgruppendurchschnitt zusteht, und zwar

jährlich in Höhe von 10% bezogen auf den Fachgruppendurchschnitt.

Bei der Neufestsetzung des Individualbudgets kommt es nicht auf die in dem

Widerspruchsbescheid der Beklagten in Bezug genommenen Bearbeitungsrichtlinien an.

Diesen Richtlinien zufolge kann eine Neufestsetzung des Individualbudgets nur dann

erfolgen, wenn die vertragsärztliche Praxis den angeforderten Leistungsbedarf in

Punkten bzw. die Fallzahl in mindestens zwei aufeinanderfolgenden Quartalen um

mindestens 10% gegenüber dem Bemessungszeitraum gesteigert hat und gleichzeitig

mit dieser Leistungssteigerung um 10% oberhalb des Wachstums der Fachgruppe liegt.

Nach den eigenen Angaben der Beklagten finden diese Richtlinien jedoch nur dann

Anwendung, wenn es um einen Anspruch auf Neufestsetzung des Individualbudgets

aufgrund der Übernahme von Patienten aus geschlossenen Arztpraxen ohne

Praxisnachfolge geht. Diese Fallgruppe ist jedoch bereits – wie oben ausgeführt – hier

nicht einschlägig.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Sozialgerichtsgesetz (SGG) in Verbindung

mit § 154 Absatz 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Die außergerichtlichen Kosten

des Beigeladenen sind nach § 197a SGG, § 162 Absatz 3 VwGO nur erstattungsfähig,

wenn das Gericht sie aus Billigkeit dem unterliegenden Beteiligten oder der Staatskasse

auferlegt. Der Beigeladene hat sich im Verfahren nicht zum Sach- und Streitstand

geäußert und mangels Antragstellung auch kein eigenes Kostenrisiko übernommen (vgl.

§ 154 Absatz 3 VwGO), so dass kein Grund ersichtlich ist, seine Kosten den

Hauptbeteiligten aufzuerlegen.

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