Urteil des SozG Berlin vom 16.12.2009

SozG Berlin: ablauf der frist, stationäre behandlung, verweigerung der leistung, angemessene frist, medikamentöse behandlung, krankenkasse, klinik, migräne, rehabilitation, krankenversicherung

Gericht:

SG Berlin 112.

Kammer

Entscheidungsdatum:

Aktenzeichen:

S 112 KR 1664/07

Dokumenttyp:

Urteil

Quelle:

Normen:

§ 13 Abs 3 S 1 Alt 2 SGB 5, § 13

Abs 3 S 2 SGB 5, § 14 Abs 2

SGB 9, § 15 Abs 1 S 3 SGB 9

Krankenversicherung - kein Kostenerstattungsanspruch für

selbst beschaffte stationäre Behandlung - Ablehnung durch

Krankenkasse - Hinweis auf Zuständigkeit des

Rentenversicherungsträgers für Leistungen zur medizinischen

Rehabilitation

Leitsatz

Als Ablehnung i.S. von § 13 Abs 3 S 1 Alt 2 SGB 5 kommt jedes einer formellen Entscheidung

entsprechende rechtliche oder tatsächliche Verhalten in Betracht, das ursächlich für den

Zwang zur Selbstbeschaffung ist (hier für Weiterleitungsschreiben an Reha-Träger verneint).

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

Streitig ist ein Anspruch auf Erstattung von 2.835 €. Diesen Betrag hat die Klägerin für

eine Ende 2006 durchgeführte Behandlung in der Migräne-Klinik K… GmbH & Co. KG

aufgewendet.

Die 1973 geborene und bei der Beklagten krankenversicherte Klägerin leidet seit Jahren

an Migräne und Spannungskopfschmerzen. Die medikamentöse Behandlung dieser

Krankheiten hatte ein analgetikainduziertes Dauerkopfschmerzsyndrom zur Folge. Im

Frühjahr 2004 ließ sich die Klägerin auf eigene Kosten in der Migräne-Klinik K…. stationär

behandeln. Auf den hierüber erstellten Arztbrief wird verwiesen.

Am 13. Oktober 2006 beantragte die Klägerin bei der Beklagten eine stationäre

Behandlungsmaßnahme in der Migräne-Klinik K…. . Sie fügte u. a. eine Bescheinigung

des Vertragsarztes Dr. B bei, der gleichzeitig (einer der) Geschäftsführer der Klinik ist. In

dessen ambulante Spezialsprechstunde hatte sich die Klägerin zwei Tage zuvor

begeben. Die Beklagte teilte der Klägerin unter dem 18. Oktober 2006 mit, sie habe die

Unterlagen zuständigkeitshalber an den (beigeladenen) Rentenversicherungsträger

weitergeleitet, da die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen im Sinne der

Rentenversicherung erfüllt seien. Nachdem die Klägerin anforderungsgemäß die ihr

übersandten Antragsvordrucke zurückgesandt hatte, lehnte die Beigeladene durch

bindend gewordenen Bescheid vom 16. November 2006 den Antrag „auf Leistungen zur

medizinischen Rehabilitation“ ab. Ein Rehabilitationsbedarf liege nicht vor. Bei den

vorliegenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen sei eine akutstationäre Behandlung

erforderlich.

Bereits Anfang November 2006 hatte sich die Klägerin mittels eines von der Klinik

verwendeten Formulars zur stationären Migräne-Therapie angemeldet. Unter dem 3.

November 2006 bestätigte die Klinik als verbindlichen Aufnahmetermin den 10.

November 2006. Für die bis zum 18. November 2006 sowie – nach einer Unterbrechung

– vom 28. November bis 12. Dezember 2006 durchgeführte Behandlung zahlte die

Klägerin drei Wochenpauschalen á 945 €, insgesamt 2.835 €. Auf den Bericht

(„Arztbrief“) der Klinikärzte vom 21. Dezember 2006 wird verwiesen.

Unmittelbar nach der Entlassung wandte sich die Klägerin nochmals an die Beklagte. Die

Weiterleitung des Antrages an den Rentenversicherungsträger sei ihr unverständlich. Sie

habe sich die dringend erforderliche stationäre Behandlung zwischenzeitlich selbst

beschafft und erwarte die Erstattung des Rechnungsbetrages. Die Beklagte holte eine

Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) ein, der

einen Rehabilitationsbedarf gemäß § 40 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – Gesetzliche

Krankenversicherung – (SGB V) bejahte. Mit Bescheid vom 3. Januar 2007 lehnte die

Beklagte eine Kostenerstattung unter Hinweis auf die Zuständigkeit des

Rentenversicherungsträgers für Maßnahmen zum Erhalt oder zur Wiederherstellung der

Erwerbsfähigkeit ab. Auf den Widerspruch der Klägerin wandte sich die Beklagte

nochmals an den MDK (Stellungnahme vom 6. März 2007) und wies den Rechtsbehelf

schließlich mit Widerspruchsbescheid vom 24. April 2007 zurück.

Mit der Klage verfolgt die Klägerin ihr Erstattungsbegehren weiter. Sie trägt vor: Die

Beklagte habe den Leistungsantrag in rechtswidriger Weise an die Beigeladene

weitergeleitet und damit der Sache nach – zu Unrecht – die Übernahme der Kosten für

eine medizinische Heilbehandlung abgelehnt. Die Behandlung in der Migräne-Klinik sei

keine medizinische Leistung zur Rehabilitation, sondern eine Krankenhausbehandlung.

Damit sei die Beklagte zuständiger Träger. Sie habe es im Übrigen vorwerfbar

unterlassen, eine nachvollziehbare Begründung für die Weiterleitung des Antrages zu

geben. Wegen des weiteren Vorbringens der Klägerin wird auf die Klageschrift vom 24.

Mai 2007 sowie die Schriftsätze vom 26. Juli 2007 und 6. Februar 2008 nebst Anlagen K 1

bis K 8 verwiesen.

Die Klägerin beantragt,

den Bescheid der Beklagten vom 3. Januar 2007 in der Gestalt des

Widerspruchsbescheides vom 24. April 2007 aufzuheben und die Beklagte, hilfsweise die

Beigeladene, zu verurteilen, ihr (der Klägerin) 2.835 € zu erstatten.

Die Beklagte und die Beigeladene beantragen,

die Klage abzuweisen, die sie für unbegründet halten.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Beteiligtenvorbringens und zur Ergänzung des

Sachverhalts wird schließlich Bezug genommen auf den Inhalt der gewechselten

Schriftsätze nebst Anlagen sowie auf den übrigen Inhalt der Gerichtsakte und der die

Klägerin betreffenden Verwaltungsakten der Beklagten und der Beigeladenen, die

vorgelegen haben und Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.

Entscheidungsgründe

Die Klage ist unbegründet.

Die Klägerin hat weder gegen die Beklagte noch gegen die Beigeladene einen Anspruch

auf Erstattung von 2.835 €.

Die Voraussetzungen für eine Kostenerstattung bei Nichtleistung der Krankenkasse

gemäß § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V sind nicht erfüllt (dazu unter a). Die Klägerin kann

Erstattung der ihr entstandenen Kosten auch nicht nach Maßgabe des § 13 Abs. 3 Satz

2 SGB V verlangen, und zwar weder von der Beklagten (dazu unter b) noch von der

Beigeladenen (dazu unter c).

a) § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V bestimmt: Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare

Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und

sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind

diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung

notwendig war. Diese Voraussetzungen sind nicht erfüllt.

Die Klägerin kann den erhobenen Anspruch nicht auf die erste Tatbestandsalternative

des Satzes 1 a. a. O. stützen. Mit dem Unvermögen der Krankenkasse zur rechtzeitigen

Erbringung einer unaufschiebbaren Leistung kann der Kostenerstattungsanspruch nur

begründet werden, wenn es dem Versicherten aus medizinischen oder anderen Gründen

nicht möglich oder nicht zuzumuten war, vor der Beschaffung die Krankenkasse

einzuschalten (Bundessozialgericht , Urteil vom 25. September 2000, B 1 KR

5/99 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 16). So lag es hier nicht. Die Klägerin konnte,

nachdem sie sich bereits am 11. Oktober 2006 in die ambulante Spezialsprechstunde

des Dr. B begeben hatte, die schließlich ab 10. November 2006 in Anspruch

genommene Behandlung zumindest über einige Wochen hinweg planen und wandte sich

in diesem Rahmen auch an die Beklagte. Zu berücksichtigen ist insoweit auch, dass die

Klägerin die Behandlung aus eigenem Entschluss für eine gute Woche unterbrochen hat.

Die Beklagte hat die in Rede stehende Leistung nicht im Sinne von § 13 Abs. 3 Satz 1

Regelung 2 SGB V zu Unrecht abgelehnt. Eine rechtswidrige Ablehnung in diesem Sinne

liegt vor, wenn die Kasse eine vom Versicherten beantragte und ihm rechtlich

zustehende Leistung (Primäranspruch) objektiv rechtswidrig verweigert. Typischerweise

verweigert die vom Versicherten angegangene Krankenkasse eine Leistung durch

formellen Ablehnungsbescheid („abgelehnt“). Hinreichend deutliche Versagungen

können aber bereits in (einfachen) Schreiben (ohne Rechtsmittelbelehrung) der Kasse

enthalten sein, die einem förmlichen Bescheid vorausgehen (BSG, Urteil vom 24.

September 1996 - 1 RK 33/95 - SozR 3-2500 § 13 Nr. 11). In erweiternder Auslegung hält

das Gericht darüber hinaus jedes einer formellen Entscheidung entsprechende rechtliche

oder tatsächliche Verhalten für ausreichend, das ursächlich für den Zwang zur

Selbstbeschaffung ist (vgl. Noftz in: Hauck/Noftz, SGB V, § 13 Rn. 52). Darunter fallen

auch Beratungsfehler. Hiervon ausgehend kann das Schreiben der Beklagten vom 18.

Oktober 2006 nicht als Ablehnung der begehrten Leistung verstanden werden. Die

Beklagte hat darin zwar auf die Zuständigkeit des Rentenversicherungsträgers

hingewiesen und also (mittelbar) ihre eigene Zuständigkeit verneint. Eine Entscheidung

im Sinne einer die Klägerin zur Selbstbeschaffung zwingenden Verweigerung der

Leistung hat die Beklagte damit aber nicht getroffen. Für den Empfänger des

Weiterleitungsschreibens ist nach dessen Wortlaut klar, dass eine Entscheidung über den

Kostenübernahmeantrag erst noch getroffen werden wird. Auch die Klägerin hat das

Schreiben vom 18. Oktober 2006 offenbar so verstanden wie ihre Mitwirkung in dem von

der Beigeladenen fortgeführten Verfahren zeigt.

b) Die Voraussetzungen von § 13 Abs. 3 Satz 2 SGB V i. V. m. § 15 Abs. 1

Sozialgesetzbuch Neuntes Buch – Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen –

(SGB IX) sind nicht erfüllt. Gemäß § 13 Abs. 3 Satz 2 SGB V werden die Kosten für selbst

beschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem SGB IX nach § 15 SGB

IX erstattet. § 15 Abs. 1 SGB IX bestimmt: Kann über den Antrag auf Leistungen zur

Teilhabe nicht innerhalb der in § 14 Abs. 2 genannten Fristen entschieden werden, teilt

der Rehabilitationsträger dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe

rechtzeitig mit. Erfolgt die Mitteilung nicht oder liegt ein zureichender Grund nicht vor,

können Leistungsberechtigte dem Rehabilitationsträger eine angemessene Frist setzen

und dabei erklären, dass sie sich nach Ablauf der Frist die erforderliche Leistung selbst

beschaffen. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche

Leistung selbst, ist der zuständige Rehabilitationsträger unter Beachtung der

Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit zur Erstattung der Aufwendungen

verpflichtet. Die Erstattungspflicht besteht auch, wenn der Rehabilitationsträger eine

unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen kann oder er eine Leistung zu

Unrecht abgelehnt hat. Diese Voraussetzungen sind nicht erfüllt.

Zwar ist der Anwendungsbereich des § 15 SGB IX eröffnet, da es sich bei der in Rede

stehenden Maßnahme um Leistungen zur medizinischen Rehabilitation handelt. Die

weiteren Voraussetzungen für einen Erstattungsanspruch aus § 15 Abs. 1 SGB IX sind

jedoch nicht erfüllt. Was die – § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V nachgebildete – Regelung in § 15

Abs. 1 Satz 4 SGB IX angeht fehlt es an dem (auch) insoweit erforderlichen

Ursachenzusammenhang. Hier kann auf die Ausführungen zu § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V

verwiesen werden. Die Klägerin kann den Erstattungsanspruch auch nicht mit Erfolg auf §

15 Abs. 1 Satz 3 SGB IX stützen. Sie hat der Beklagten schon keine Frist im Sinne von §

15 Abs. 1 Satz 2 SGB IX gesetzt. Ferner ist das weitere Erfordernis, vor der

Selbstbeschaffung den Ablauf der Frist abgewartet zu haben, nicht gegeben.

c) Aus den zuletzt genannten Gründen steht der Klägerin auch der hilfsweise gegen den

beigeladenen Rentenversicherungsträger erhobene Erstattungsanspruch nicht zu. Einer

– nach Maßgabe des § 75 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) möglichen – Verurteilung

der Beigeladenen steht zudem deren bindende Ablehnung durch den Bescheid vom 16.

November 2006 entgegen (vgl. Leitherer, in: Meyer-Ladewig u. a., SGG, 9. Aufl. 2008, §

75, Rn. 18b m. w. N.).

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

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