Urteil des SozG Berlin vom 10.12.2003

SozG Berlin: gemeinschaftspraxis, job sharing, grundsatz der gleichbehandlung, anteil, bemessungszeitraum, vertragsarzt, versorgung, beendigung, trennung, auflösung

Gericht:

SG Berlin 71.

Kammer

Entscheidungsdatum:

Aktenzeichen:

S 71 KA 382/06

Dokumenttyp:

Urteil

Quelle:

Normen:

§ 85 Abs 4 SGB 5, Art 12 Abs 1

Honorarverteilungsmaßstab - Zulässigkeit von Individualbudgets

- Verfassungsmäßigkeit - Neufeststellung eines höheren

Individualbudgets nach Trennung einer Gemeinschaftspraxis -

Ausnahmeregelung - Fallzahlgewichtung

Leitsatz

1. Der Honorarverteilungsmaßstab verstößt nicht gegen höherrangiges Recht. Er ist als

Berufsausübungsregelung an Art 12 Grundgesetz (GG) zu messen und muss insbesondere

verhältnismäßig sein. Danach ist die Einführung von Individualbudgets grundsätzlich nicht zu

beanstanden (BSG, Urteil vom 10.12.2003 -B 6 KA 54/02 R-).

2. Beim Honorarverteilungsmaßstab handelt es sich nach der Rechtsprechung des BSG

(Urteil vom 10.12.2003 -B 6 KA 76/03 R-) um ein umfassendes, striktes Modell, das

Ausnahmeregelungen enge Grenzen setzt. Eine solche Ausnahme ist gegeben, wenn

gewichtige, konkrete Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass ein Leistungserbringer im Zuge der

Trennung einer Gemeinschaftspraxis einen über den bislang zugrunde gelegten Anteil

hinausgehenden Teil der Patienten übernommen hat.

3. Im Rahmen der Teilung einer Gemeinschaftspraxis besteht kein Anspruch auf die

Heranziehung, bestimmter, günstiger Quartale für die Fallzahlgewichtung.

Tenor

Der Bescheid der Beklagten vom 2. Januar 2006 in der Fassung des

Widerspruchsbescheides vom 4. Juli 2006 wird abgeändert.

Die Beklagte wird verurteilt, das Individualbudget des Klägers ab dem III. Quartal 2003

unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu erhöhen.

Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

Der Kläger und die Beklagte tragen die Kosten des Verfahrens jeweils zur Hälfte.

Tatbestand

Streitig zwischen den Beteiligten ist die Ablehnung des Antrages des Klägers auf

Neufestsetzung seines Individualbudgets gemäß § 9 des Honorarverteilungsmaßstabes

(HVM) in der Anschlussvereinbarung vom 19. Juni 2003.

Der Kläger nimmt seit dem 1. Oktober 1978 als Arzt für Allgemeinmedizin im

Verwaltungsbezirk S-Z an der vertragsärztlichen Versorgung teil. In der Zeit vom 1. Juli

2000 bis 31. März 2003 war er mit Frau Dr. I Z in Gemeinschaftspraxis tätig. Seit dem 1.

April 2004 beschäftigt der Kläger im Rahmen einer Gemeinschaftspraxis Herrn O M als

so genannten Job-Sharer.

Nachdem sich der Kläger im Rahmen der Gemeinschaftspraxis von Frau Dr. Z getrennt

hatte, beantragte er mit Schreiben vom 23. Juni 2003 die Neufestsetzung seines

Individualbudgets, da der ehemals gemeinsam betreute Patientenstamm bei ihm

verblieben und die arithmetische Teilung des Budgets der vormaligen

Gemeinschaftspraxis nicht gerechtfertigt sei. Der Vorstand der KV Berlin gab dem

Antrag mit Bescheid vom 26. November 2003 insoweit statt, als dass er das

Individualbudget des Klägers auf 75,6 % vom Individualbudget der ehemaligen

Gemeinschaftspraxis mit Frau Dr. Z erhöhte.

Gegen den Bescheid der KV Berlin vom 26. November 2003 erhob der Kläger

Widerspruch. Diesen Widerspruch wies die Beklagte in der Sitzung vom 28. Juni 2004

zurück. Die Entscheidung ist dem Kläger mit Bescheid vom 4. August 2004 mitgeteilt

worden.

Die hiergegen eingereichte Klage beim Sozialgericht Berlin (Aktenzeichen S 83 KA …)

wurde vom Kläger zurückgenommen, nachdem sich die KV Berlin bereit erklärt hatte,

den Antrag auf Neufestsetzung des Individualbudgets vom 23. Juni 2003 erneut zu

bescheiden.

Die Verfahrensbevollmächtigten reichten mit Schreiben vom 6. Dezember 2005,

eingegangen bei der KV Berlin am 7. Dezember 2005, eine weitergehende

Antragsbegründung ein.

Hiernach sei die KV Berlin sowohl aus Gründen der leistungsproportionalen Verteilung

der Vergütung als auch aus Gründen der Honorarverteilungsgerechtigkeit dazu

verpflichtet, das Individualbudget des Klägers neu zu berechnen. Die

Verfahrensbevollmächtigten stellten weiterhin unter anderem fest, dass die

durchschnittlichen Fallzahlen der ehemaligen Gemeinschaftspraxis des Klägers mit Frau

Dr. Z nach deren Hinzukommen in die Praxis des Klägers im dritten Quartal 2000 in den

Jahren 2001 und 2002 lediglich um 7 beziehungsweise 12 % angestiegen seien. Zudem

würden sich die Behandlungsfallzahlen des Klägers in den Quartalen III/2003 bis III/2005

nach Trennung der ehemaligen Gemeinschaftspraxis auf einem Niveau von 81 bis 87 %

der ehemaligen Fallzahlen in Gemeinschaftspraxis bewegen. Es sei daher nicht

gerechtfertigt, dem Kläger nach Beendigung der Gemeinschaftspraxis nur 75,6 % des

Umsatzes aus dem Bemessungszeitraum als Individualbudget zuzugestehen. Es werde

beantragt, das Individualbudget des Klägers für die Quartale III/2003 bis IV/2004 auf 83 %

der Umsätze des Bemessungszeitraumes beziehungsweise für die Quartale I bis IV/2005

auf 87 % der Umsätze des Bemessungszeitraums anzuheben.

Mit Bescheid vom 2. Januar 2006 lehnte der Vorstand der KV Berlin die neue Festsetzung

des Individualbudgets des Klägers ab. Im vorliegenden Fall ginge es im wesentlichen um

die Aufteilung des Individualbudgets der zum 31. März 2003 aufgelösten

Gemeinschaftspraxis des Klägers mit Frau Dr. Z . Aufgrund der Vorstandsentscheidung

vom 5. November 2003 habe der Kläger entsprechend der Fallzahlgewichtung des

Bemessungszeitraums des Jahres 2002 ein Individualbudget in Höhe von 75,6 % der

aufgelösten Gemeinschaftspraxis erhalten. Darüber hinaus lägen keine neuen

Erkenntnisse über eine Änderung hinsichtlich einer Budgetaufteilung vor.

Die von den Verfahrensbevollmächtigten des Klägers vorgelegte Berechnung basiere auf

Fallzahlen der Einzelpraxis des Klägers aus dem Zeitraum der Jahre 2003 bis 2005 sowie

1998 bis zum Quartal II/2000, welche mit den Fallzahlen des Jahres 2002 verglichen

würden. Eine Neufestsetzung komme nach den Regelungen des § 9 Abs. 9

beziehungsweise 10 HVV nur dann in Betracht, wenn sich der zugrunde gelegte

Bemessungszeitraum des Jahres 2002 nicht als repräsentativ herausstelle. Im

vorliegenden Fall seien jedoch keine Gründe für eine Abweichung vom

Bemessungszeitraum erkennbar. Aus Gründen der Gleichbehandlung könnten hiervon

keine Abstriche gemacht werden.

Dagegen legte der Kläger über seine Verfahrensbevollmächtigten mit Schreiben vom 9.

Januar 2006 Widerspruch ein, eingegangen bei der KV Berlin am 10. Januar 2006. Der

Widerspruch wurde nicht begründet.

Die Beklagte wies den Widerspruch des Klägers durch Widerspruchsbescheid vom 4. Juli

2006, dem Verfahrensbevollmächtigten des Klägers zugestellt am 4. September 2006,

zurück. Bereits in der ergänzenden Antragsbegründung der Verfahrensbevollmächtigten

des Klägers seien keine Argumente vorgetragen worden, die über den Inhalt der bereits

in der Sache erstellten zurückweisenden Bescheide hinsichtlich der Sitzungen der

Widerspruchsstelle vom 28. Juni 2004 und 28. November 2005 hinausgingen, um das

Individualbudget des Klägers über den Anteil von 75,6 % an seiner ehemaligen

Gemeinschaftspraxis hinaus anzuheben. So habe der Kläger bereits in seinem Antrag

auf Neufestsetzung vom 25. August 2004 für das Quartal IV/2003 eine Anhebung seines

Individualbudgets auf 87,5 % vom Umsatz der ehemaligen Gemeinschaftspraxis mit

Frau Dr. Z begehrt.

Im Falle des Klägers habe der Vorstand der KV Berlin vielmehr seinen bestehenden

Ermessensspielraums gemäß § 9 Abs. 10 HVM voll ausgeschöpft, indem für die

Bemessung seines Individualbudgets 75,6 % des gemeinsam mit seiner damaligen

Gemeinschaftspraxis-Partnerin Frau Dr. Z erwirtschafteten Budgets herangezogen

worden seien. Maßstab für die Neufestsetzung sei der Anteil der von Frau Dr. Z in den

Quartalen II und III/2003 am neuen Praxissitz weiterhin behandelten Patienten gewesen.

Gestützt werde diese Entscheidung durch die Entwicklung der Behandlungsfallzahlen des

Klägers in Einzelpraxis, die in diesen Quartalen gegenüber dem jeweiligen

Vorjahresquartal in Gemeinschaftspraxis deutlich rückläufig gewesen seien. Die

Behandlungsfallzahl habe im Quartal II/2003 797 gegenüber 1067 im Quartal II/2002

betragen. Hieraus ergebe sich ein Rückgang der Fallzahl des Klägers nach Auflösung der

Gemeinschaftspraxis in Höhe von 25,3 %. Im Quartal III/2003 habe der Fallzahlrückgang

gegenüber dem Quartal III/2002 19,9 % betragen (Quartal III/2002: 1062 Fälle, Quartal

III/2003: 851 Fälle).

Eine Neufestsetzung unter Zugrundelegung der Anzahl der Behandlungsfälle des

Klägers der Quartale IV/2003 bis IV/2005 komme nicht in Betracht. Dies folge schon

daraus, dass sich die Aufteilung eines Patientenstammes nach Beendigung einer

Gemeinschaftspraxis nur bei zeitnaher Betrachtung feststellen lasse. Im Verlaufe

mehrerer Quartale ergäben sich zahlreiche Veränderungen der Fallzahlen, die nicht

mehr kausal auf die Trennung einer Gemeinschaftspraxis zurückzuführen seien. Zudem

wiesen auch die Fallzahlen des Klägers im Jahr 2004 deutliche Reduktionen gegenüber

den Fallzahlen der vormaligen Gemeinschaftspraxis auf. So habe die

Behandlungsfallzahl beispielsweise im Quartal I/2004 880 Behandlungsfälle betragen und

habe somit um 23 % unter der des Quartals I/2003 mit 1145 Behandlungsfällen gelegen.

Soweit sich in späteren Quartalen eine Fallzahlsteigerung feststellen lasse, sei diese

jedenfalls nicht mehr kausal auf die Weiterbehandlung ehemaliger Patienten von Frau Dr.

Z zurückzuführen. Hier sei auch darauf hinzuweisen, dass der Kläger seit dem 1. April

2004 mit Herrn O M im Job-Sharing tätig sei. Eine kontinuierliche Fallzahlsteigerung sei

ohnehin nicht geeignet, einen Anspruch auf Budgeterhöhung zu begründen, da diese ja

gerade durch die Budgetierungsregelungen begrenzt werden solle. Die Steigerung von

Fallzahl und Umsatzvolumen ohne das Hinzutreten eines neuen qualitativen Grundes im

Sinne des § 9 Abs. 9 HVM könne eine Budgetanhebung nicht rechtfertigen. Die

Zugrundelegung der Behandlungsfallzahlen der ersten beiden Quartale II und III/2003

nach der Auflösung der Gemeinschaftspraxis des Klägers mit Frau Dr. Z sei daher für die

anteilige Bemessung des Individualbudgets nicht zu beanstanden.

Am 11. September 2006 erhob der Kläger über seinen Prozessbevollmächtigten Klage

vor dem Sozialgericht Berlin. Das durch die Beklagte gefundene Ergebnis, dass sich sein

Individualbudget nach 75,6 % des Umsatzes der Gemeinschaftspraxis in der Zeit vom 1.

Januar 2002 bis 31. Dezember 2002 bemesse, sei mit höherrangigem Recht nicht

vereinbar. Im Hinblick auf die berufsregelnde Tendenz von

Honorarverteilungsvorschriften dürfe eine KV die Verteilung nicht frei nach ihrem

Ermessen gestalten. Sie sei vielmehr an den Grundsatz der leistungsproportionalen

Verteilung gebunden. Abweichungen von diesem Grundsatz bedürften der sachlichen

Rechtfertigung. Der hier zu beurteilende HVM weiche vom Grundsatz der

leistungsproportionalen Verteilung in dem Fall ab, in dem ein Vertragsarzt mehr Punkte

abrechne, als ihm durch sein Individualbudget zugestanden werde. In diesem Fall sinke

der rechnerische Punktwert.

Dem HVM-Zuteilungsmodus liege die Annahme zugrunde, dass der in der

Vergangenheit erreichte Praxisumsatz bei typisierender Betrachtung ein maßgebendes

Indiz für den Umfang sei, auf den der Vertragsarzt seine vertragsärztliche Tätigkeit

ausgerichtet habe. Auf die Ausführungen des BSG in dem Urteil vom 21. Oktober 1998

(Aktenzeichen B 6 KA 71/97 R) werde Bezug genommen. Diese Überlegungen habe das

BSG auch auf den HVM der KV Nordrhein angewandt (Urteil vom 10. Dezember 2003,

Aktenzeichen B 6 KA 54/02 R). Der HVM der KV Nordrhein sei wiederum Vorbild gewesen

für das Konzept des hier einschlägigen HVM. Als Zwischenergebnis sei festzuhalten,

dass das Abweichen vom Grundsatz der gleichmäßigen Vergütung gerechtfertigt sei,

solange dieses Ausdruck eines gewachsenen und deshalb nur noch geringfügigen

Schwankungen unterliegenden Leistungsvolumen sei und diese Umsätze deshalb auch

für die Tätigkeit des Arztes in naher Zukunft als ausreichend zur Aufrechterhaltung der

wirtschaftlichen Existenz angesehen werden könnten. Entscheidend sei aber, dass dieser

Schluss nur in der Regel gezogen werden dürfte. Der Umsatz der Vergangenheit stelle

nur ein Indiz dar. Falle die Indizwirkung wegen besonderer Umstände weg, so bestehe

keine Rechtfertigung mehr für das Abweichen vom Grundsatz der

leistungsproportionalen Verteilung. Dann sei es erforderlich, zur Berechnung des

Individualbudgets andere Maßstäbe, insbesondere beispielsweise andere

Bemessungszeiträume, heranzuziehen. Eine solche Konstellation liege typischerweise

dann vor, wenn in eine etablierte Praxis über eine Zeit, die in den Bemessungszeitraum

falle, ein Gemeinschaftspraxis-Partner hereingenommen werde und dieser nach Ablauf

des Bemessungszeitraumes wieder ausscheide, ohne in nennenswertem Umfang

Patienten aus der Praxis an anderem Standort weiter zu betreuen. Die Beklagte habe

diese Konstellation auch als Ausnahmetatbestand anerkannt und das Individualbudget

von ursprünglich 50 % auf 75,6 % der Gemeinschaftspraxis erhöht mit der Begründung,

ein solcher Anteil ergebe sich aus einem Vergleich der Fallzahlen der Quartale I/2002 bis

I/2003 mit den Fallzahlen der Quartale II bis III/2003. Dieses Zugeständnis reiche jedoch

nicht aus, um der hier vorliegenden speziellen Konstellation Rechnung zu tragen.

Aus einer Aufstellung der Fallzahlen ergebe sich, dass die seit 1978 als Einzelpraxis

bestehende Praxis bis zum Beginn der Gemeinschaftspraxis eine relativ konstante

Fallzahl von circa 3800 Fällen im Jahr gehabt habe. Daran habe sich zunächst auch zu

Beginn der Gemeinschaftspraxis zum 1. Juli 2000 nichts geändert, weil die

Gemeinschaftspraxis-Partnerin keine eigenen Patienten in die Gemeinschaftspraxis

eingebracht habe, sondern sich schlicht an der zuvor vom Kläger allein betriebenen

Patientenversorgung beteiligt habe. In den Jahren 2001 und 2002 sei die

durchschnittliche Fallzahl dann leicht um circa 7 % beziehungsweise 12 % angestiegen,

was nach Beendigung der Gemeinschaftspraxis wieder nach unten korrigiert worden sei.

Damit werde deutlich, dass das Leistungsverhalten des Referenzjahres 2002 nicht

zuverlässig den Umfang widerspiegele, mit dem die Praxis als Gemeinschaftspraxis

durch zwei Ärzte die vertragsärztliche Versorgung sichergestellt habe und in der Zukunft

sicherstellen werde. Vielmehr handele es sich - ausweislich der Fallzahlen - um ein

Volumen, das zu circa 90 % dem entspreche, was die langjährig betriebene und

etablierte Einzelpraxis des Klägers an vertragsärztlicher Versorgung sichergestellt habe.

Es sei daher nicht gerechtfertigt, ihm nach Beendigung der Gemeinschaftspraxis nur

75,6 % des Umsatzes aus dem Referenzjahr 2002 im Rahmen des Individualbudgets

zuzuweisen.

Hinsichtlich des weiteren Vorbringens des Klägers wird insbesondere auf die Schriftsätze

vom 29. November 2007 und vom 27. April 2009 Bezug genommen.

Der Kläger beantragt schriftsätzlich,

1. den Bescheid der Beklagten vom 2. Januar 2006 in der Fassung des

Widerspruchsbescheides vom 4. Juli 2006 abzuändern,

2. die Klage zu verpflichten, das Individualbudget der Quartale III/2003 bis IV/2004

auf 83 % des Individualbudgets der ehemaligen Gemeinschaftspraxis zur

Abrechnungsnummer 72-80936 und das Individualbudget ab dem Quartal I/2005 auf 89

% des Individualbudgets der ehemaligen Gemeinschaftspraxis zur Abrechnungsnummer

72-80936 zu erweitern.

Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung verweist sie zum einen auf ihre Ausführungen in den angefochtenen

Bescheiden. Ergänzend führt sie aus, der Kläger wiederhole die Argumente aus dem

Verfahren S 83 KA …, in dem er die Klage zurückgenommen hatte. Sie - die Beklagte -

halte an ihrer Auffassung fest, dass der Kläger aufgrund eines gestiegenen Anteils seiner

Fallzahlen im Verhältnis zu den Fallzahlen der früheren Gemeinschaftspraxis im Jahre

2002 keinen Anspruch auf die Festsetzung eines höheren Budgets habe. Abgesehen

davon, dass die Anzahl der Behandlungsfälle nicht isoliert von dem damit verbundenen

Behandlungsumfang und dem entsprechenden Umsatz betrachtet werden könne,

stünde die Gewährung einer Budgeterhöhung aufgrund gestiegener Fallzahlen bei einem

überdurchschnittlichen Budget, wie es dem Kläger bereits zustehe, im Widerspruch zu

dem mit den Individualbudgets verfolgten Ziel, über eine Punktwertstabilisierung bei der

Gesamtheit der Vertragsärzte die Kalkulierbarkeit der Einnahmen aus vertragsärztlicher

Tätigkeit zu verbessern (Urteil des BSG vom 10. Dezember 2003, Aktenzeichen B 6 KA

76/03 R). Die von dem Kläger angeführte Fallzahlsteigerung führe ersichtlich zu keinem

Härtefall und sei von dem Kläger auch nicht mit einer veränderten Praxisstruktur

beziehungsweise Versorgungslage im Umfeld seiner Praxis begründet worden. In diesem

Zusammenhang sei nochmals darauf hinzuweisen, dass der Kläger seit dem 1. April

2004 eine Gemeinschaftspraxis im so genannten Job-Sharing führe und sich hierbei

gemäß § 101 Abs. 1 Nr. 4 SGB V zu einer Leistungsbegrenzung verpflichtet habe. Auch

aus diesem Grund könne der Kläger die Festsetzung eines höheren Individualbudgets

nicht beanspruchen.

Die Gerichts- und Verwaltungsakten haben vorgelegen und waren Gegenstand der

Entscheidungsfindung. Wegen weiterer Einzelheiten des Vorbringens der Beteiligten

sowie des übrigen Inhalts wird auf sie Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die Kammer konnte gemäß § 124 Absatz 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne mündliche

Verhandlung durch Urteil entscheiden. Die Beteiligten haben sich mit dieser

Verfahrensweise einverstanden erklärt.

Die zulässige Klage ist teilweise begründet, im Übrigen ist sie unbegründet.

Der Bescheid der Beklagten vom 26. November 2003 in der Fassung des

Widerspruchsbescheides vom 4. Juli 2006 ist rechtswidrig und verletzt den Kläger in

seinen Rechten. Der Kläger hat einen Anspruch auf Neufestsetzung eines höheren

Individualbudgets, allerdings nicht in dem begehrten Umfang.

Die Kassenärztliche Vereinigung verteilt gemäß § 85 Abs. 4 SGB V die

Gesamtvergütungen an die Vertragsärzte nach Maßgabe des im Benehmen mit den

Verbänden der Krankenkassen festgesetzten Honorarverteilungsmaßstabes (HVM).

Dieser hat sicherzustellen, dass die Gesamtvergütungen gleichmäßig auf das gesamte

Jahr verteilt werden, wobei eine übermäßige Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit

vermieden werden soll.

Der HVM verstößt nicht gegen höherrangiges Recht. Er ist als Berufsausübungsregelung

an Art. 12 Grundgesetz (GG) zu messen und muss im Hinblick auf das verfolgte Ziel

insbesondere verhältnismäßig sein. Danach ist die Einführung von Individualbudgets

grundsätzlich nicht zu beanstanden (BSG, Urteil vom 10. Dezember 2003, B 6 KA 54/02

R). Es ist im Hinblick auf das Ziel der Punktwertstabilisierung, der Vermeidung der

Punktmengenausweitung (so genannter „Hamsterradeffekt“) und damit der finanziellen

Stabilität des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung von dem einzelnen

Vertragsarzt hinzunehmen, dass ihm Leistungsmengenausweitungen grundsätzlich

verwehrt werden. Individualbudgets und Fallzahlzuwachsbegrenzungen verhindern

wirkungsvoll die Ausweitung einer Praxis in einen Bereich, in dem eine sachgerechte und

qualitativ hochwertige Versorgung der Patienten allein wegen deren großer Zahl nicht

mehr gewährleistet ist. Auch die Honorarverteilungsgerechtigkeit bleibt hierdurch

gewahrt (BSG, a.a.O.).

Allerdings darf der Vertragsarzt bei diesem schwerwiegenden Eingriff nicht pauschal auf

bestimmte, in der Vergangenheit erzielte oder für die Zukunft zu erwartende Umsätze

beschränkt werden. Vielmehr rechtfertigt sich die Einführung von Individualbudgets darin,

dass der in der Vergangenheit erreichte Praxisumsatz bei typisierender Betrachtung ein

maßgebendes Indiz für den Umfang ist, auf den der Vertragsarzt seine vertragsärztliche

Tätigkeit ausgerichtet hat. Diese Anforderungen wahren die hier Anwendung findenden

Bestimmungen des HVM. Sie knüpfen für die Bestimmung des Individualbudgets bei

Ausscheiden eines Partners der Gemeinschaftspraxis an die vier Quartale des Jahres

2002 an und tragen damit nicht zuletzt auch dem Grundsatz der Gleichbehandlung der

Vertragsärzte untereinander Rechnung, wobei durch Ausnahmeregelungen Härtefällen

begegnet werden kann.

Die Vertreterversammlung der KV Berlin hat zum 1. Juli 2003 einen neuen

Honorarverteilungsmaßstab beschlossen, der die Einführung von individuellen

Punktzahlvolumina vorsieht. Das individuelle Punktzahlvolumen einer Praxis wird gemäß

§ 9 des HVM aus ihren durchschnittlichen Umsätzen während des

Bemessungszeitraums, getrennt nach Primär- und Ersatzkassen, ermittelt. Als

Bemessungszeitraum gelten für alle Fachgruppen die Quartale I/2002 bis IV/2002.

Nach Abzug bestimmter Leistungen, die aufgrund von Vereinbarungen gesondert

vergütungsfähig sind, wird aus den genannten Umsätzen unter Zugrundelegung eines

Punktwertes von 5,11 €-Cent das individuelle Punktzahlvolumen für eine Praxis ermittelt.

Dieses wird zum Ausgleich der Quartalsschwankungen mit einem Gewichtungsfaktor

versehen, so dass sich für jedes Abrechnungsquartal ein spezifisches Punktzahlvolumen

ergibt. Überschreitet das abgerechnete Punktzahlvolumen eines Leistungserbringers

das maximale Punktzahlvolumen, ergeben sich von 5,11 €-Cent abweichende

Punktwerte.

Nach § 9 Abs. 1 des HVM der Beklagten in der Fassung vom 19. Juni 2003 (gültig ab dem

1. Juli 2003) erhielten alle an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte

und Psychotherapeuten für punktzahlbewertete Leistungen ein Individualbudget, wobei

als Bemessungszeitraum für alle Fachgruppen die Quartale I/2002 bis IV/2002 galten.

Die Bestimmung der Individualbudgets bei bestehenden Gemeinschaftspraxen ergab

sich aus § 9 Abs. 6 a) und b) HVM sowie bei Ausscheiden eines Partners aus Buchstabe

c). Danach erhält der Ausscheidende aus einer Gemeinschaftspraxis bei Fortführung der

ärztlichen Tätigkeit dasjenige Individualbudget, welches er in die Gemeinschaftspraxis

eingebracht hat bzw. während der Zusammensetzung realisiert hat. Lässt sich danach

ein maximal abrechenbares Punktzahlvolumen nicht einem Teilnehmer konkret

zuordnen, erhält er den nach Köpfen bemessenen arithmetischen Durchschnittswert.

Der Vorstand kann auf Antrag eine abweichende Festsetzung vornehmen, wenn der

Antragsteller darlegt, dass ihm nachweislich ein höherer Anteil zusteht.

Vorliegend ist allein auf § 9 Abs. 6 Buchstabe c) Satz 2 und Satz 3 HVM abzustellen.

Satz 1 ist nicht anzuwenden, weil zum Zeitpunkt der Einführung der Individualbudgets ab

dem III. Quartal 2003 die Gemeinschaftspraxis bereits nicht mehr bestand.

Damit kann nach dem Wortlaut des HVM grundsätzlich allein der arithmetische

Durchschnittswert des Punktzahlvolumens im Bemessungszeitraum und damit eine

Verteilung „nach der Kopfzahl“ der Bestimmung der Individualbudgets zugrunde gelegt

werden, soweit nicht der Antragsteller darlegt, dass ihm nachweislich ein höherer Anteil

zusteht. Zum Nachweis geeignet sind gemäß § 9 Abs. 6 c Satz 4 HVM in der Regel der

Gemeinschaftspraxisvertrag in seiner zuletzt gegenüber dem Zulassungsausschuss

vorgelegten Fassung sowie die Gewinnverteilung beziehungsweise die Teilungserklärung.

Solche Dokumente wurden durch den Kläger nicht vorgelegt. Allein der Verweis auf eine

Einnahmesituation und Fallzahlen in anderen als den zu Grunde gelegten Quartalen

entspricht grundsätzlich nicht dem Nachweis im Sinne der voran stehenden

Ausführungen.

Vorliegend besteht jedoch ein Anspruch des Klägers auf eine Ausnahmeregelung, die

über die bereits gewährte hinausgeht, nach § 9 Absatz 9,10,11 HVM.

Es ist insofern zu beachten, dass es sich bei einem HVM nach der Rechtsprechung des

BSG (Urteil vom 10. Dezember 2003 - Aktenzeichen B 6 KA 76/03 R) um ein

umfassendes, striktes Modell handelt, das Ausnahmeregelungen enge Grenzen setzt.

Die Erforderlichkeit für eine Ausnahmeregelung kann jedoch dann gegeben sein, wenn

die üblichen Regeln zur Festsetzung des Individualbudgets die Besonderheiten eines

Antragstellers nicht hinreichend berücksichtigen.

Unter bestimmten Voraussetzungen kann der Vorstand der KV Berlin gemäß § 9 Abs. 9,

10 und 11 des HVM im Einzelfall die Neufestsetzung eines Individualbudgets

beschließen. Gründe für eine Neufestsetzung können die in § 9 Abs. 9 HVM enumerativ

genannten Tatbestände sein. Danach kann ein Leistungserbringer in begründeten Fällen

eine Neufestsetzung seines maximal abrechenbaren individuellen Punktzahlvolumens

(Individualbudget) insbesondere wegen Praxisschließungen ohne Praxisnachfolge im

Umfeld des Antragstellers und entsprechender Patientenübernahme, wegen des

Erlöschens von Ermächtigungen von Krankenhausärzten, wegen längerer Erkrankung im

Bemessungszeitraum oder wegen veränderter Praxisstruktur beantragen. In den Fällen,

in denen sich aus der Umsetzung des HVM die Notwendigkeit mehrerer (Ausnahme-)

Regelungen ergibt, sind diese vom Vorstand der KV Berlin gemäß § 9 Abs. 10 HVM im

Einzelfall zu beschließen. Darüber hinaus können Individualbudgets gemäß § 9 Abs. 11

HVM auf Antrag oder von Amts wegen durch den Vorstand der KV Berlin geändert

werden, insbesondere aufgrund nachträglicher sachlich rechnerischer Berichtigungen

einschließlich Plausibilitätsprüfungen, Wirtschaftlichkeitsprüfungen oder sonstiger

Kürzungsmaßnahmen sowie bei einer Rechtsänderung, die eine andere Berechnung des

Individualbudgets der Höhe nach ergibt.

Ein Anspruch des Klägers auf eine Ausnahmegenehmigung im Sinne der vorgenannten

Ausführungen ist gegeben. Es bestehen gewichtige, konkrete Anhaltspunkte dafür, dass

der Kläger im Zuge der Trennung der Gemeinschaftspraxis mit Frau Dr. Z deren

Patienten bzw. einen über den von der Beklagten zugrunde gelegten Anteil

hinausgehenden Teil ihrer Patienten übernommen hat. Die Zuweisung eines

Individualbudgets nach Ausscheiden der Gemeinschaftspraxis-Partnerin von 75,6 %

berücksichtigt nach Auffassung der Kammer nicht hinreichend den Umfang, den der

Kläger selbst in der zusammen mit Frau Dr. Z geführten Gemeinschaftspraxis innehatte.

Legt man die Behandlungsfallzahlen des Bemessungszeitraumes des Jahres 2002 -

währenddessen der Kläger zusammen mit Frau Dr. Z seine Gemeinschaftspraxis führte -

zugrunde, so ergibt sich auf der Grundlage des durch den Kläger mit Schriftsatz vom 27.

April 2009 vorgelegten Zahlenmaterials eine durchschnittliche Behandlungsfallzahl pro

Quartal von 1070. Demgegenüber steht eine durchschnittliche Behandlungsfallzahl pro

Quartal von 868,75 in den ersten vier Quartalen in Einzelpraxis (Quartale II/2003 bis

I/2004) und damit ein gerundeter Wert von 81,2 % im Vergleich zu 100 % für den

Zeitraum der Quartale des Bemessungszeitraums des Jahres 2002.

Nach Auffassung der Kammer ist das Individualbudget des Klägers ab dem III. Quartal

2003 entsprechend der Relation der durchschnittlichen Behandlungsfallzahl pro Quartal

während des Bemessungszeitraumes des Jahres 2002 und der durchschnittlichen

Behandlungsfallzahl pro Quartal in den ersten vier Quartalen nach Ausscheiden von Frau

Dr. Z zu erhöhen. Das heißt, dem Kläger steht dasjenige Individualbudget zu, das sich

bei einem Vergleich der durchschnittlichen Behandlungsfallzahlen pro Quartal des Jahres

2002 mit den durchschnittlichen Behandlungsfallzahlen pro Quartal im Zeitraum der

Quartale II/2003 bis I/2004 ergibt. Die Beklagte wird ihrer Berechnung das ihr vorliegende

und verifizierte Zahlenmaterial zu den entsprechenden Behandlungsfallzahlen zugrunde

zu legen haben.

Nach Auffassung der Kammer kann bei einem Vergleich der Praxistätigkeiten vor und

nach der Auflösung der Gemeinschaftspraxis sinnvollerweise jeweils nur auf einen

Zeitraum von vier Quartalen abgestellt werden. Nur so können quartalsbedingte

Schwankungen - etwa durch Urlaubs- oder Krankheitszeiten des Vertragsarztes und die

unterschiedliche Morbidität der Patienten in den einzelnen Quartalen und zu

unterschiedlichen Jahreszeiten - zuverlässig ausgeglichen und statistische Verzerrungen

geglättet werden. Mit diesem Argument wird von Seiten der Beklagten zur Bemessung

des Individualbudgets nach den Vorgaben ihres HVM auch auf das ganze Jahr 2002

abgestellt und nicht etwa einen kürzeren Zeitraum.

Entgegen der Auffassung der Beklagten kann sich die Aufteilung eines

Patientenstammes nach Beendigung einer Gemeinschaftspraxis aus den vorgenannten

Gründen gerade nicht bei nur zeitnaher Betrachtung feststellen lassen. Es ist sachwidrig,

nur die Quartale im unmittelbaren Umfeld der Teilung in Betracht zu ziehen.

Nicht zuletzt ist auch darauf hinzuweisen, dass Frau Dr. Z eine Erklärung abgegeben hat,

nach der sie keine Patienten in ihre neue Praxis mitgenommen hat bzw. dass ihre

Patienten in der Praxis des Klägers verblieben seien. Diese Erklärung geht aus einem

Schriftsatz ihres Bevollmächtigten in einem vor dem Landgericht Berlin geführten

Verfahren hervor, den der Bevollmächtigte des Klägers zusammen mit seinem

Schriftsatz vom 27. April 2009 eingereicht hatte. Auch vor diesem Hintergrund ist es

sachgerecht, dem Kläger einen höheren Anteil am Individualbudget nach Auflösung der

Gemeinschaftspraxis zuzusprechen.

Für einen noch höheren als den im Tenor genannten Anteil kann die Kammer indes keine

Grundlage erkennen. Der Kläger hat im Rahmen der Teilung der Gemeinschaftspraxis

keinen Anspruch auf die Heranziehung bestimmter, ihm günstiger Quartale für die

Fallzahlgewichtung, da eine solche Heranziehung willkürlich erscheinen würde.

Eine abweichende Beurteilung des Sachverhalts ist auch nicht vor dem Hintergrund

geboten, dass die Fallzahl vom zweiten Quartal 2000 - dem Quartal vor Eintritt der Frau

Dr. Z in die Gemeinschaftspraxis - zum dritten Quartal 2000 abgesunken ist. Eine

Betrachtung von Quartal zu Quartal wird dem Umstand nicht gerecht, dass

Quartalsschwankungen auf einer Fülle von Faktoren basieren können, beispielsweise der

unterschiedlichen Morbidität der Patienten zu verschiedenen Jahreszeiten oder

urlaubsbedingter Abwesenheit des Arztes während eines Quartals.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG in Verbindung mit § 155 Absatz 1 Satz 1

Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

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