Urteil des SozG Berlin, Az. S 71 KA 381/10

SozG Berlin: diabetes mellitus, hiv, heilmittel, rheuma, aids, zusammensetzung, tumor, ermessensausübung, anerkennung, schmerz
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Gericht:
SG Berlin 71.
Kammer
Entscheidungsdatum:
Aktenzeichen:
S 71 KA 381/10
Dokumenttyp:
Urteil
Quelle:
Normen:
§ 106 Abs 2 Nr 1 SGB 5, § 106
Abs 5a S 1 SGB 5, § 84 SGB 5, §
20 Abs 1 SGB 10, § 35 SGB 10
Vertragsärztliche Versorgung - Rechtmäßigkeit einer
Regressfestsetzung im Rahmen der Richtgrößenprüfung -
Bekanntmachung der Vereinbarung - Klage gegen
Honoraränderungsbescheide - Anforderungen an Begründung
der Prüfgremien - formelle Rechtswidrigkeit des Beschlusses
Leitsatz
1. Die Vorgabe, Richtgrößenvereinbarungen bereits vor Beginn des Kalenderjahres
festzulegen - das heißt zu vereinbaren und bekannt zu machen - begründet keine strikte
Verpflichtung der Vertragspartner; eine Rechtsfolge derart, dass daß die Vereinbarungen
andernfalls nichtig wären, lässt sich den gesetzlichen Regelungen nicht entnehmen (BSG,
Urteil vom 02.11.2005 -B 6 KA 63/04R-).
2. § 35 SGB 10 erfordert im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung, dass die Prüfgremien ihre
Ausführungen zum Vorliegen der Voraussetzungen für Maßnahmen in dem zum Abschluss
des Verwaltungsverfahrens ergehenden Bescheid derart verdeutlichen, dass im Rahmen der -
infolge von Beurteilungs- und Ermessenspielräumen der Gremien eingeschränkten -
sozialgerichtlichen Überprüfung zumindest die zutreffende Anwendung der einschlägigen
Beurteilungsmaßstäbe im Einzelfall erkennbar und nachvollziehbar ist (BSG, Urteil vom 21.
März 2003 - B 6 KA 32/02 R - bei Juris Rdnr. 31 m.w.N.).
Tenor
Der Beschluss des Beklagten vom 20. April 2010, ausgefertigt am 2. August
2010, wird aufgehoben.
Der Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens mit Ausnahme der
außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen, die diese jeweils selbst
tragen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit der Regressfestsetzung im Rahmen der
Richtgrößenprüfung des Jahres 2003
Der Kläger war bis 2009 als Facharzt für Allgemeinmedizin zur Teilnahme an der
vertragsärztlichen Versorgung in Berlin zugelassen.
Mit Schreiben vom 4. April 2007 informierte der damalige Prüfungsausschuss den Kläger
darüber, dass die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit seiner Verordnungsweise bei Arznei-
, Verband- und Heilmitteln aus dem Jahr 2003 wegen Überschreitung der
Richtgrößensumme um 830,50% von Amts wegen durchgeführt werde und bat um
Mitteilung etwaiger Praxisbesonderheiten. In seiner Stellungnahme vom 7. Mai 2007
machte der Kläger unter anderem die folgenden Praxisbesonderheiten geltend: HIV-
Aids-Erkrankungen, Patienten mit Diabetes mellitus, Patienten mit
Rheumaerkrankungen, Patienten mit bösartigen Tumorerkrankungen, chronische
Erkrankungen des Skelettsystems und chronische Schmerzen, Erkrankungen des
zentralen und peripheren Nervensystems sowie Methadonsubstitution.
Der Prüfungsausschuss setzte mit Beschluss aufgrund seiner Sitzung vom 30. Oktober
2007 (Beschluss ausgefertigt am 29. November 2007) einen Regress in Höhe von
349.651,46 Euro fest. Dabei erkannte er Praxisbesonderheiten und nicht
richtgrößenrelevante Verordnungskosten in Höhe von insgesamt 2.164.250,02 Euro an
(Verordnungskosten bei Substitutionsbehandlung Opiatabhängiger in Höhe von 1.901,91
Euro, Verordnungskosten bei immunsuppressiver Behandlung nach
Organtransplantationen und bei Kollagenosen über 541,85 Euro, Verordnungskosten für
die Insulintherapie bei insulinpflichtigem Diabetes mellitus in Höhe von 15.872,56 Euro,
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die Insulintherapie bei insulinpflichtigem Diabetes mellitus in Höhe von 15.872,56 Euro,
Verordnungskosten bei der Interferon-Therapie bei Hepatitis B und Hepatitis C über
28.988,37 Euro, Verordnungskosten bei der Therapie behandlungsbedürftiger HIV-
Infektionen einschließlich deren Begleiterkrankungen in Höhe von 1.998.249,82 Euro,
Verordnungskosten für Immunglobuline über 158,80 Euro und für Heilmittel über
5.639,00 Euro, Verordnungskosten bei der Therapie der terminalen Niereninsuffizienz in
Höhe von 9.499,52 Euro, Verordnungskosten von Betäubungsmitteln zur Behandlung
starker Schmerzzustände über 12.460,56 Euro, Verordnungskosten bei
basistherapeutischer, immunsuppressiver Behandlung von Erkrankungen des
rheumatischen Formenkreises über 5.075,94 Euro und entsprechende Heilmittel über
5.657,00 Euro, Verordnungskosten für orale und parenterale Chemotherapie bei
Tumorpatienten in Höhe von 47.663,99 Euro zuzüglich von in diesem Zusammenhang
entstandenen Verordnungskosten für parenterale Ernährung über 1.209,54 Euro, für
enterale Ernährung über 3.735,34 Euro und für Heilmittel über 3.573,00 Euro,
Verordnungskosten für Heilmittel bei angeborenen bzw. erworbenen Schädigungen des
zentralen und peripheren Nervensystems in Höhe von 7.944,00 Euro; zudem: nicht
richtgrößenrelevante Verordnungskosten für Hilfsmittel in Höhe von 325,48 Euro, für
Impfstoffe in Höhe von 45,79 Euro und für nicht richtgrößenrelevante Verordnungskosten
ohne Handelsnamen und PZN über 255,06 Euro). Nach Abzug aller anerkannten
Praxisbesonderheiten werde die Richtgröße (brutto) um mehr als 25 % überschritten.
Der sich daraus ergebende Mehraufwand sei den Krankenkassen zu erstatten.
Der Richtgrößenprüfung seien die für das Jahr 2002 festgelegten Richtgrößen zugrunde
gelegt worden. Diese hätten bis zum Wirksamwerden der Folgevereinbarung
fortgegolten. Mit den für das Jahr 2002 vereinbarten Richtgrößen habe der Vertragsarzt
die Möglichkeit gehabt, sein Verordnungsverhalten auch im Jahr 2003 nach den
vorgegebenen wirtschaftlichen Gesichtspunkten zu lenken. Die für das Jahr 2002
vereinbarten Richtgrößen seien auch wirksam zustande gekommen.
Gegen diesen Beschluss legte der Kläger mit am 21. Dezember 2007 bei den
Prüfgremien eingegangenem Schreiben Widerspruch ein. Die Richtgrößenvereinbarung
für das Jahr 2002 habe bereits nicht auf das Jahr 2003 angewandt werden dürfen. Zudem
bestünden Zweifel an der Qualität der herangezogenen Daten. Während sich die
Gesamtsumme der Arzneimittelverordnungen auf der von der Beigeladenen zu 1)
übersandten CD auf 2.988.099,90 Euro belaufe, werde in dem Einleitungsschreiben zur
Richtgrößenprüfung von einer Gesamtsumme für Einzelverordnungen sowie Arznei- und
Verbandmitteln über 3.167.222,76 Euro ausgegangen.
Nicht zuletzt seien Praxisbesonderheiten nur unzureichend berücksichtigt worden. So
habe er bei der Geltendmachung der Methadonsubstitution als Praxisbesonderheit
Verordnungskosten von insgesamt 20.869,00 Euro angeführt. Es sei nicht ersichtlich,
weshalb der Prüfungsausschuss lediglich Verordnungskosten im Zusammenhang mit
der Methadonsubstitution in Höhe von 1.901,91 Euro anerkenne.
Bei der Insulintherapie seien Verordnungskosten von 146.618,00 Euro geltend gemacht,
aber ohne Begründung nur 15.872,56 Euro als Praxisbesonderheit anerkannt worden.
Auch bei der Therapie von HIV-Infektionen bestehe eine erhebliche Differenz zwischen
als Praxisbesonderheit geltend gemachten und anerkannten Verordnungskosten, und
zwar in Höhe von 301.710,20 Euro. Bei der Behandlung von Tumorpatienten sei ein
Teilbetrag von 112.946,13 Euro, bei der Behandlung von Rheumapatienten ein solcher
von 105.944,06 Euro und bei der Schmerzbehandlung ein solcher von 86.380,44 Euro
ohne Begründung nicht anerkannt worden. Soweit im Rahmen der Schmerztherapie die
Verschreibung teurer Originalpräparate moniert werde, sei darauf hinzuweisen, dass es
im Jahr 2003 keine preisgünstigere Alternative gegeben habe.
Mit Beschluss vom 20. April 2010 (schriftlicher Bescheid vom 2. August 2010) änderte
der Beklagte die festgesetzte Ersatzverpflichtung ab und setzte sie in Höhe von
300.024,68 Euro neu fest. Zur Ermittlung der Praxisbesonderheiten seien die
elektronisch erfassten und übermittelten Verordnungen zu Grunde gelegt worden, was
der gesetzlichen Vorgabe gemäß § 84 Absatz 5 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V)
entspreche. Praxisbesonderheiten und nicht richtgrößenrelevante Verordnungskosten
seien in Höhe von 2.230.675,91 Euro anrechenbar. Nicht berücksichtigt worden seien
bisher Verordnungskosten für Ampho-Moronal über 350,39 Euro, für Antibiotika in Höhe
von 57.233,32 Euro, für Imodium über 351,33 Euro, für Loperamid über 2.415,87 Euro,
für Calciumfolinat über 623,20 Euro, für Wellvone in Höhe von 1.481,86 Euro sowie
Verordnungen im Datensatz ohne Versicherungsnummer sowie mit
Versicherungsnummer „0“ in Höhe von 134,89 Euro, Verordnungen im Datensatz ohne
Bezeichner in Höhe von 3.566,35 Euro und Verordnungen möglicher
Mehrfachverbuchungen in Höhe von 268,68 Euro.
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Am 19. August 2010 erhob der Kläger über seine Prozessbevollmächtigte Klage vor dem
Sozialgericht Berlin. Bereits die Richtgrößenvereinbarung für das Jahr 2002 habe nicht
auf das Jahr 2003 angewandt werden können. Der Beklagte würdige den Sachverhalt in
unzureichender Weise. Der Bescheid gehe von lediglich einer eingereichten
Widerspruchsbegründung aus und berücksichtige somit nicht eine umfangreiche
Ergänzung des Widerspruchs mit Schriftsatz vom 15. April 2010. Die in der mündlichen
Verhandlung vor dem Beschwerdeausschuss ausgetauschten Argumente seien
unzutreffend wiedergegeben und die im Widerspruchsverfahren anerkannten
Praxisbesonderheiten seien in nicht nachvollziehbarer Weise aufgelistet worden.
Wesentliche Praxisbesonderheiten – insbesondere die Betreuung von HIV-positiven bzw.
an AIDS erkrankten Versicherten, aber auch von Diabetikern sowie die
Substitutionsbehandlung Opiumabhängiger und die Behandlung von Tumor- und
Rheuma- sowie Schmerzpatienten - blieben entweder vollkommen unberücksichtigt oder
seien nur unzureichend berücksichtigt worden. Zudem sei die Gesamtsumme der
Arzneimittelverordnungen nicht zutreffend ermittelt worden.
Der Kläger beantragt,
den Beschluss des Beklagten vom 20. April 2010, ausgefertigt am 2. August
2010, aufzuheben.
Der Beklagte beantragt,
die Sache zu vertagen, um dem Beschwerdeausschuss Gelegenheit zu geben,
auf die Klage zu erwidern.
Die Beigeladenen haben keine Anträge gestellt.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakten
und die Verwaltungsakten des Beklagten sowie auf die Gerichtsakten in dem Verfahren
des einstweiligen Rechtsschutzes S 71 KA 381/10 ER, die vorlagen und Gegenstand der
mündlichen Verhandlung waren, Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die form- und fristgerecht erhobene Klage ist zulässig.
Die Klage ist auch begründet. Der angegriffene Bescheid des Beklagten, der nach
ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (vgl. z. B. BSG, SozR 3 – 2500 § 106
Nr. 22; Leitherer in: Meyer-Ladewig, SGG, 9. Auflage 2008, § 95, Rn. 2b) alleiniger
Gegenstand des gerichtlichen Verfahrens ist, weil er den Bescheid des
Prüfungsausschusses ersetzt hat, ist rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen
Rechten.
Rechtsgrundlage für den im angegriffenen Bescheid festgesetzten Regress ist § 106
Absatz 2 Nr. 1, Absatz 5a Satz 1 SGB V in Verbindung mit § 84 SGB V.
Prüfungsgegenstand sind die richtgrößenrelevanten Verordnungskosten bei
Überschreitung der ermittelten Richtgrößensumme.
Der Bescheid des Beklagten ist nicht bereits deswegen rechtswidrig, weil der
Richtgrößenprüfung für das Verordnungsjahr 2003 die für das Jahr 2002 festgelegten
Richtgrößen für Arznei- und Verbandmittel zugrunde gelegt wurden. Das Vorgehen des
Beklagten ist insoweit rechtlich nicht zu beanstanden.
Diese Richtgrößen sind mit Veröffentlichung der Vereinbarung der Arznei- und
Verbandmittel-Richtgrößen 2000 bis 2002 im KV-Blatt 8/2002 in Kraft getreten und
galten bis zum Wirksamwerden der Arzneimittel-Richtgrößenvereinbarung 2004 fort. Die
Fortgeltung war bis zum Inkrafttreten des Arzneimittelbudget-Ablösungsgesetzes
(ABAG) ausdrücklich in § 84 Absatz 4 SGB V vorgesehen. Dieser Absatz bekam durch
das ABAG zwar eine neue Fassung. Jedoch kann daraus nicht abgeleitet werden, dass
der Gesetzgeber bezweckt hätte, dass eine vereinbarte Richtgröße jeweils am
Jahresende außer Kraft tritt. Zum einen fand die Fortgeltung früherer Vereinbarungen
ihren Niederschlag in Artikel 3 § 2 Satz 1 ABAG, wonach die Richtgrößenprüfung 2002 auf
der Grundlage der Richtgrößenvereinbarung in der bis zum Inkrafttreten des ABAG
geltenden Fassung erfolgen sollte. Zum anderen ist in § 89 Absatz 1 SGB V die
Weitergeltung schiedsfähiger Vereinbarungen geregelt. Wenn diese zur Vermeidung
vertragsloser Zustände für Schiedsvereinbarungen vorgesehen ist, so muss die
Weitergeltung erst recht für Vereinbarungen gelten, die von den zuständigen
Vertragspartnern unmittelbar geschlossen werden.
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Eine Anwendung der für das Jahr 2002 festgelegten Richtgrößen für Arznei- und
Verbandmittel auf das Verordnungsjahr 2003 steht auch in Einklang mit den Vorgaben
des Bundessozialgerichts (BSG) aus seinem Urteil vom 2. November 2005 - B 6 KA
63/04 R – (veröffentlicht bei Juris). Danach kommt den Richtgrößen zur
Arzneimittelverordnung im Verhältnis zu den Vertragsärzten verhaltenssteuernde
Wirkung zu. Richtgrößen müssen deshalb bereits zu Beginn des Kalenderjahres, für das
sie gelten sollen, bekannt gemacht sein. Richtgrößen, die erst nach Jahresbeginn
bekannt gemacht werden, entfalten Rückwirkung. Werden Richtgrößen erstmals oder
niedriger als bisher festgesetzt, so sind sie für den bereits abgelaufenen Zeitraum des
Jahres unwirksam; sie gelten jedoch mit Wirkung für die Zukunft bis zur Ablösung durch
eine neue Richtgrößenvereinbarung. Höhere und damit für den Vertragsarzt günstigere
Richtgrößen können jedoch grundsätzlich rückwirkend in Kraft gesetzt werden, da sich
aus ihnen keine Verschlechterung der vertragsärztlichen Rechtspositionen ergibt.
Vorliegend ist zwar nicht die in dem genannten Urteil des BSG bestehende
Fallkonstellation gegeben, in der Richtgrößen in Kraft gesetzt wurden.
Vielmehr wurden die für das Verordnungsjahr 2002 vereinbarten und im KV-Heft 8/2002
veröffentlichten Richtgrößen auch auf das Verordnungsjahr 2003 angewandt, wobei diese
Fortgeltung erst im KV-Blatt 5/2003 veröffentlicht wurde. Dem Urteil des BSG lässt sich
jedoch der Rechtsgedanke entnehmen, dass es zulässig sein muss, dem
Verordnungsverhalten und der Wirtschaftlichkeitsprüfung weiterhin diejenigen
Richtgrößen zugrunde zu legen, die für das zurückliegende Jahr vereinbart worden waren
– auch wenn diese Fortgeltung erst im Verlaufe des betreffenden Verordnungsjahres
veröffentlicht wurde. Sofern keine Verschlechterung der vertragsärztlichen
Rechtspositionen eintritt - was bei einer bloßen Fortgeltung der bereits für das
vergangene Verordnungsjahr vereinbarten Richtgrößen nicht der Fall sein kann – können
dagegen keine rechtlichen Bedenken bestehen. Denn wenn den Vertragsärzten
günstigere Richtgrößen bereits rückwirkend angewandt werden können, so muss es erst
recht möglich sein, vorjährig vereinbarte und für die vorjährige Anwendung
veröffentlichte Richtgrößen fortgelten zu lassen, auch wenn eine ausdrückliche Mitteilung
über diese Fortgeltung erst im Verlaufe des betreffenden Verordnungsjahres erfolgt. Bei
den Vertragsärzten konnte sich kein schutzwürdiges Vertrauen dahingehend bilden, für
das Verordnungsjahr 2003 gänzlich von einer Richtgrößenprüfung verschont zu bleiben.
Sie durften lediglich davon ausgehen, dass ihr Verordnungsverhalten im Jahr 2003
keinen strengeren Maßstäben unterworfen wird als im Vorjahr. Mit den für das Jahr 2002
vereinbarten Richtgrößen hatten die Vertragsärzte die Möglichkeit, ihr
Verordnungsverhalten auch im Jahr 2003 nach den vorgegebenen wirtschaftlichen
Gesichtspunkten zu lenken.
Die Rechtswidrigkeit des Beschlusses des Beklagten ergibt sich jedoch in formeller
Hinsicht aus dem fehlenden Vorliegen einer ausreichenden Begründung des Bescheides.
Gemäß § 35 Absatz 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) ist ein schriftlicher
Verwaltungsakt mit einer Begründung zu versehen (Satz 1). In der Begründung sind die
wesentlichen tatsächlichen und rechtlichen Gründe mitzuteilen, die die Behörde zu ihrer
Entscheidung bewogen haben (Satz 2). Die Begründung von Ermessensentscheidungen
muss auch die Gesichtspunkte erkennen lassen, von denen die Behörde bei der
Ausübung ihres Ermessens ausgegangen ist (Satz 3 der Vorschrift).
§ 35 Absatz 1 SGB X verlangt nicht, schriftliche Verwaltungsakte in allen Einzelheiten zu
begründen. Vielmehr sind dem Betroffenen nur die wesentlichen Gründe mitzuteilen, die
die Behörde zu ihrer Entscheidung bewogen haben. Dabei richten sich Inhalt und
Umfang der notwendigen Begründung nach den Besonderheiten des jeweiligen
Rechtsgebiets und nach den Umständen des einzelnen Falles. Die Begründung braucht
sich nicht ausdrücklich mit allen in Betracht kommenden Umständen und
Einzelüberlegungen auseinander zu setzen. Es reicht aus, wenn dem Betroffenen die
Gründe der Entscheidung in solcher Weise und in solchem Umfang bekannt gegeben
werden, dass er seine Rechte sachgemäß wahrnehmen kann. Die Verwaltung darf sich
deshalb auf die Angabe der maßgebend tragenden Erwägungen beschränken und
braucht Gesichtspunkte und Umstände, die auf der Hand liegen oder dem Betroffenen
bekannt sind, nicht nochmals ausführlich zu erörtern. Die Anforderungen an die
Darlegungen und Berechnungen dürfen auch bei Regressbescheiden nicht überspannt
werden. Denn bei ihnen kommt dem Umstand Bedeutung zu, dass sie sich an einen
sachkundigen Personenkreis richten, der mit den Voraussetzungen grundsätzlich
vertraut ist bzw. zu dessen Pflichten es gehört, über die Grundlagen des Regresswesens
Bescheid zu wissen. Das erlaubt es den Prüfgremien, hinsichtlich der Regresse
entsprechende Kenntnisse, welche von ihr regelmäßig durch Rundschreiben oder
anderweitige Veröffentlichungen unter allen Vertragsärzten verbreitet werden,
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anderweitige Veröffentlichungen unter allen Vertragsärzten verbreitet werden,
vorauszusetzen und die Begründung ihrer Bescheide hierauf einzustellen. Im Hinblick
hierauf hat es das Bundessozialgericht nicht für erforderlich gehalten, dass etwa eine
Kassenärztliche Vereinigung alle für die Festlegung einer
Honorarbegrenzungsmaßnahme wesentlichen Umstände, Zahlen und Beträge im
Einzelnen im Bescheid aufführt; es reicht vielmehr aus, wenn sich der für die Berechnung
maßgebliche Rechenvorgang aus dem HVM ergibt (vgl. BSG, Urteil vom 9. Dezember
2004 - B 6 KA 44/03 R - SozR 4-2500 § 72 Nr. 2 = BSGE 94, 50 = GesR 2005, 307 =
MedR 2005, 538 = Breithaupt 2005, 817, zitiert nach Juris, Rdnr. 32 f.).
Diesen Anforderungen genügt der angegriffene Beschluss nicht. § 35 SGB X erfordert im
Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung, dass die Prüfgremien ihre Ausführungen zum
Vorliegen der Voraussetzungen für Maßnahmen in dem zum Abschluss des
Verwaltungsverfahrens ergehenden Bescheid derart verdeutlichen, dass im Rahmen der
– infolge von Beurteilungs- und Ermessenspielräumen der Gremien eingeschränkten –
sozialgerichtlichen Überprüfung zumindest die zutreffende Anwendung der einschlägigen
Beurteilungsmaßstäbe im Einzelfall erkennbar und nachvollziehbar ist (BSG, Urteil vom
21. März 2003 - B 6 KA 32/02 R, bei Juris Rdnr. 31 m.w.N.). Zwar dürfen die
Anforderungen an die Darlegungen und Berechnungen nicht überspannt werden. Es
genügt, wenn die betroffenen Beteiligten die Entscheidung nachprüfen können und in die
Lage versetzt werden, ihre Rechte sachgerecht wahrzunehmen (BSG a.a.O., Rdnr. 32).
Auf der anderen Seite ist die eingeschränkte gerichtliche Überprüfung in besonderer
Weise davon abhängig, dass der Beklagte die tatsächlichen und rechtlichen Gründe
sowie die Gesichtspunkte angibt, die für seine Entscheidung maßgebend gewesen sind
(BSG, Urteil vom 21. Mai 1984, 6 RKa 21/82, bei juris Rdnr. 18).
Gemessen an diesen Vorgaben ist der angegriffene Beschluss nicht ausreichend
begründet. Er setzt sich insbesondere nicht bzw. nur ganz am Rande mit den durch den
Kläger vorgetragenen Praxisbesonderheiten auseinander.
Mit der durch den Beklagten festgestellten Überschreitung der unteren
Interventionsgrenze ist eine Verschlechterung der Beweissituation des geprüften Arztes
verbunden. Die auf die Überschreitung gegründete Vermutung der Unwirtschaftlichkeit
kann dadurch ausgeräumt werden, dass Umstände aufgezeigt und bewiesen werden, die
die aufgrund der Überschreitung gewonnene Überzeugung erschüttern. Diese Umstände
sind insbesondere Praxisbesonderheiten, also aus der Zusammensetzung der Patienten
eines Vertragsarztes herrührende Umstände, die sich auf das Behandlungsverhalten
des Arztes auswirken und in den Praxen der Vergleichsgruppe - hier: der Fachgruppe -
nicht in entsprechender Weise anzutreffen sind (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 27; BSG,
Urteil vom 23. Februar 2005 - B 6 KA 79/03 R – veröffentlicht bei Juris). Die betroffene
Praxis muss sich nach der Zusammensetzung der Patienten und hinsichtlich der
schwerpunktmäßig zu behandelnden Gesundheitsstörungen vom typischen Zuschnitt
einer Praxis der Vergleichsgruppe unterscheiden (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50) und
diese Abweichung muss sich gerade auf die überdurchschnittlich häufig erbrachten bzw.
verordneten Leistungen auswirken. Der besondere Zuschnitt der Patientenschaft muss
vom Arzt substantiiert dargelegt werden, etwa indem er die bei ihm schwerpunktmäßig
behandelten Erkrankungen auszählt und mitteilt, welcher Prozentsatz seiner Patienten
ihnen jeweils zuzuordnen ist und welcher Aufwand an Arzneimitteln für die Therapie einer
solchen Erkrankung erforderlich ist (Clemens in jurisPK-SGB V, Stand August 2007, § 106
Rn. 120).
Aufgrund des im sozialrechtlichen Verwaltungsverfahren geltenden
Untersuchungsgrundsatzes (§ 20 Absatz 1 SGB X) sind jedoch auch die Prüfgremien
verpflichtet, den Sachverhalt von Amts wegen aufzuklären und alle für den Einzelfall
bedeutsamen Umstände zu berücksichtigen. So sind insbesondere
Praxisbesonderheiten zu berücksichtigen, die bekannt oder anhand der bei der
Abrechnungsstelle der Kassenzahnärztlichen Vereinigung vorhandenen Unterlagen oder
der Angaben des Vertragsarztes erkennbar sind. Andererseits treffen den geprüften Arzt
besondere Mitwirkungspflichten, die über die allgemeine Mitwirkungspflicht nach § 21
Absatz 2 SGB X hinausgehen. Es ist Angelegenheit des Arztes, die zur Begründung
seines Anspruches dienenden Tatsachen so genau wie möglich anzugeben und zu
belegen, vor allem, wenn er sich auf für ihn günstige Tatsachen berufen will, die allein
ihm bekannt sind oder nur durch seine Mithilfe aufgeklärt werden können. Im Ergebnis
begrenzen die Mitwirkungspflichten des Arztes die Verpflichtung der Prüfgremien,
Ermittlungen durchzuführen. Voraussetzung für weitergehende Ermittlungen sind
entweder entsprechende substantiierte Darlegungen des geprüften Arztes oder das
Vorliegen offenkundiger Anhaltspunkte, die von den Prüfgremien aufzugreifen sind.
Vorliegend hat der Kläger sowohl im Verwaltungs-, als auch im Gerichtsverfahren zu
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Vorliegend hat der Kläger sowohl im Verwaltungs-, als auch im Gerichtsverfahren zu
seiner Auffassung nach bestehenden Praxisbesonderheiten substantiiert vorgetragen. Er
hat Patientenlisten mit entsprechenden Diagnosen vorgelegt, die es den Prüfgremien
ohne weiteres ermöglichten zu ermitteln, wie viele Patienten unter welchen
behandlungsintensiven Krankheiten – beispielsweise HIV-Infektionen bzw. Aids-
Erkrankung, Diabetes mellitus, Tumor- und Rheumaerkrankungen – litten.
Vorliegend ist indes weder für den Kläger, noch für das Gericht ist erkennbar, von
welchen Maßstäben der Beklagte bezüglich der Anerkennung der geltend gemachten
Praxisbesonderheiten ausgegangen ist. Dies gilt insbesondere für die
Verordnungskosten für HIV-, Tumor-, Rheuma-, Schmerz- und Diabetespatienten.
Insofern hat der Kläger Praxisbesonderheiten für HIV-Patienten in Höhe 2.299,960,00
Euro, für Tumorpatienten in Höhe von 165.555,00 Euro, für Rheuma-Patienten in Höhe
von 111.020,00 Euro, für Schmerzpatienten in Höhe von 98.841,00 Euro und für
Diabetes-Patienten in Höhe von 146.618,00 Euro geltend gemacht. Von den
vorgetragenen Verordnungsdaten hatte bereits der Prüfungsausschuss 1.998.249,82
Euro für HIV-Patienten, 52.608,87 Euro für Krebs-Patienten, 5.075,94 Euro für Rheuma-
Patienten, 12.460,56 Euro für Schmerz-Patienten und 15.872,56 Euro für Diabetes-
Patienten anerkannt. Der Beklagte hat weitere Praxisbesonderheiten für die oben einzeln
aufgeführten Mittel anerkannt, jedoch bei weitem nicht in dem von dem Kläger geltend
gemachten Umfang. Gründe für die Anerkennung finden sich in dem Bescheid nicht,
ebenso wenig wird die fehlende Anerkennung der übrigen von dem Kläger geltend
gemachten Behandlungskosten begründet. Ansätze einer Begründung ergeben sich
zwar aus den in den Verwaltungsakten befindlichen Beschlussvorlagen des
Prüfungsausschusses und des Beklagten, in dem die einzelnen Medikamente nebst den
berücksichtigten Verordnungskosten aufgeführt sind. Unabhängig davon, dass sich auch
hieraus nicht ergibt, warum die weiteren von dem Kläger geltend gemachten und auch
belegten Praxisbesonderheiten nicht anerkannt wurden und welche der geltend
gemachten Praxisbesonderheiten anerkannt wurden und welche nicht, kann durch die
Beschlussvorlagen der Begründungsmangel nicht geheilt werden, da diese dem Kläger –
soweit ersichtlich – nicht übersandt wurden und er damit keine Kenntnis von dem Inhalt
der Vorlagen hat.
Letztlich ist die Entscheidungsfindung für das Gericht nicht nachvollziehbar. Eine
rechtliche Überprüfung, unter welchen Gesichtspunkten und mit welchen Gründen der
Beklagte Praxisbesonderheiten (nicht) berücksichtigt hat, ist dem Gericht nicht möglich.
Ebenso wenig kann der Kläger sich sinnvoll mit der Entscheidung des Beklagten
auseinandersetzen und seine Rechte sachgerecht wahrnehmen. Zumindest kurze
Ausführungen, warum die geltend gemachten Praxisbesonderheiten jeweils nur teilweise
berücksichtigt wurden und welche Verordnungskosten tatsächlich als
Praxisbesonderheiten berücksichtigt wurden und welche nicht, sind unabdingbar.
Anderenfalls ist eine inhaltliche Auseinandersetzung mit der Entscheidung des Beklagten
nicht möglich.
Ferner ist weder für den Kläger noch für das Gericht erkennbar, weshalb der
Richtgrößenprüfung Verordnungskosten in Höhe von 3.077.717,98 Euro zu Grunde
gelegt wurden. Der Kläger hat in seiner Widerspruchsbegründung vom 15. April 2010
mitgeteilt, dass sich nach der von der Beigeladenen zu 1) übersandten CD die
Gesamtsumme der Arzneimittelverordnungen auf 2.988.099,90 Euro beläuft. Hingegen
wurde von der Beklagten ein um rund 90.000,00 Euro höherer Betrag zugrunde gelegt,
ohne dass sich der Grund für diese Differenz erschließen würde.
Überdies steht die vom Beklagten aufgrund der Überschreitung der Richtgrößen verfügte
Rechtsfolge, die Festsetzung einer Ersatzverpflichtung, wegen fehlender
Ermessensausübung mit geltendem Recht nicht in Einklang.
Grundsätzlich ist im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsprüfungen gemäß § 106 SGB V
Ermessen hinsichtlich der Höhe des Regresses auszuüben (LSG Berlin-Brandenburg,
Urteil vom 28. Oktober 2009, Az. L 7 KA 131/06, veröffentlicht in Juris - mit weiteren
Nachweisen). Bei der Festlegung der Regresshöhe als Reaktion auf die festgestellte
Unwirtschaftlichkeit steht den Prüfgremien regelmäßig ein Ermessensspielraum zu, der
die Möglichkeit einer ganzen Bandbreite denkbarer vertretbarer Entscheidungen
eröffnet. Gemäß § 54 Absatz 2 Satz 2 SGG ist eine derartige Ermessensentscheidung
von den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit nur daraufhin zu überprüfen, ob die Behörde
die gesetzlichen Grenzen des Ermessens eingehalten und vom Ermessen in einer dem
Zweck der Ermächtigung entsprechenden Weise Gebrauch gemacht hat. Ein Gericht darf
sein Kürzungsermessen dagegen nicht an die Stelle desjenigen der Prüfgremien setzen
(BSG, Urteil vom 21. Mai 2003, Az. B 6 KA 32/02 R, veröffentlicht in Juris - mit weiteren
Nachweisen).
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Ermessenserwägungen dieser Art finden sich in der angegriffenen Entscheidung des
Beklagten nicht. Die Entscheidung des Beklagten lässt in keiner Weise erkennen, dass er
sich seines Ermessensspielraums bewusst war. Eine wertende Würdigung der Umstände
des Einzelfalls ist ihr nicht zu entnehmen. Ohne die erforderliche Ermessensausübung ist
der Bescheid des Beklagten gemäß § 54 Absatz 2 Satz 2 SGG rechtswidrig. Diese
Vorschrift ist über ihren Wortlaut hinaus auch auf den hier vorliegenden sogenannten
Ermessensnichtgebrauch anzuwenden (Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer,
Sozialgerichtsgesetz, 9.Auflage 2008, § 54 Rn. 27). Im Falle des
Ermessensnichtgebrauchs ist auch eine Heilung des Begründungsmangels durch das
Nachschieben von Ermessenserwägungen (vgl. § 41 Absatz 2 in Verbindung mit Absatz
1 Nr. 2 SGB X) nicht möglich. Deshalb kann es offen bleiben, ob eine analoge
Anwendung von § 114 Satz 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) hier in Betracht
käme. Nach dieser Vorschrift kann die Verwaltungsbehörde ihre Ermessenserwägungen
hinsichtlich des Verwaltungsaktes auch noch im verwaltungsgerichtlichen Verfahren
ergänzen. Die erstmalige Ausübung von Ermessen während des gerichtlichen
Verfahrens mit anschließender Mitteilung der Ermessenserwägungen ist von § 114 Satz
2 VwGO jedoch nicht erfasst. Selbst wenn man das Nachholen einer
Ermessensausübung während des Gerichtsverfahrens für zulässig hielte, stünden dem
im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung gewichtige Bedenken entgegen, sollte das
Nachholen - wie hier - allein durch den - grundsätzlich umfassend zur Vertretung des
Beschwerdeausschusses berechtigten - Vorsitzenden erfolgen. Denn die besondere aus
seiner Zusammensetzung herrührende Fachkunde dieses Gremiums, die die
Einräumung eines gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbaren Ermessensspielraums
rechtfertigt, käme in einem solchen Fall nicht zum Tragen (vgl. LSG Berlin-Brandenburg,
Urteil vom 28. Oktober 2009, a.a.O.).
Die Kammer sieht keine Veranlassung, den Beklagten zu einer Neubescheidung des
Klägers unter Beachtung ihrer Rechtsauffassung zu verpflichten und folgt damit ihrer
ständigen Rechtsprechung. Sie vertritt die Auffassung, dass die Aufhebung einer
rechtswidrigen Entscheidung nicht mit einer Verpflichtung zur Neubescheidung
einhergeht, wenn diese durch den Kläger weder beantragt wurde, noch zur Wahrung der
Rechte des von dem rechtswidrigen Bescheid betroffenen Adressaten erforderlich ist,
etwa weil mit einer Neubescheidung eine Erweiterung der Rechtspositionen des
Bescheidadressaten einhergehen würde. Letzteres wäre hier nicht der Fall, so dass es
Aufgabe des Beklagten ist zu prüfen, ob dieser die Voraussetzungen für eine
Neubescheidung gegeben sieht oder ob er vielmehr ganz von einer solchen Abstand
nehmen will.
Eine Verpflichtung zur erneuten Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Richtgrößen kann sich
vorliegend auch nicht aus dem Umstand ergeben, dass der Beklagte Prüfanträgen der
Krankenkassen nachzukommen hätte. Das hier vorliegende Verfahren der
Wirtschaftlichkeitsprüfung war von Amts wegen eingeleitet worden.
Dem Vertagungsantrag des Beklagten war nicht nachzukommen. Der Beklagte ist mit
Klageeingangsverfügung vom 20. August 2010 aufgefordert worden, sich zu der bereits
begründeten Klage binnen eines Monats schriftlich zu äußern. Die Ladung zum Termin
zur mündlichen Verhandlung ging dem Beklagten am 11. Oktober 2010 zu. Er hatte also
bis zur mündlichen Verhandlung noch über zwei Monate lang Zeit, um sich zur Sache zu
äußern oder auch ggf. mitzuteilen, welche weiteren konkreten Ermittlungen durchgeführt
werden sollen. Stattdessen blieb der Beklagte untätig und äußerte seinen Wunsch auf
Vertagung erstmals in der mündlichen Verhandlung. Der Kammer erschließt sich in
keiner Weise, zu welchem Ergebnis eine Vertagung des Rechtsstreits führen sollte.
Überdies sei darauf hingewiesen, dass bereits aus dem Beschluss im einstweiligen
Rechtsschutz in dem Verfahren S 71 KA 381/10 ER auch für den Beklagten ersichtlich
wurde, welche Gesichtspunkte das Gericht für entscheidungserheblich hält.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG in Verbindung mit §§ 154 Absatz 1 und
Absatz 3, 162 Absatz 3 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).
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