Urteil des SozG Berlin, Az. S 83 KA 38/05

SozG Berlin: gemeinsame einrichtung, versorgung, rechtskräftiges urteil, diabetes mellitus, feststellungsklage, klagebefugnis, innenverhältnis, kreis, leistungserbringer, form
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Gericht:
SG Berlin 83.
Kammer
Entscheidungsdatum:
Aktenzeichen:
S 83 KA 38/05
Dokumenttyp:
Urteil
Quelle:
Normen:
§ 135a Abs 2 SGB 5, § 136 Abs 1
S 1 SGB 5, § 137f Abs 1 SGB 5,
§ 137g Abs 1 S 1 SGB 5, § 266
Abs 7 SGB 5
Feststellungsklage - fehlendes Feststellungsinteresse einer
Kassenärztlichen Vereinigung bei der Zulassung strukturierter
Behandlungsprogramme durch das Bundesversicherungsamt
Tatbestand
Die Beteiligten streiten darüber, ob die Beklagte Verträgen über strukturierte
Behandlungsprogramme ("Disease Management Program" – DMP) die Zustimmung
verweigern darf, wenn darin der Klägerin die Zuständigkeit für die individuell-
arztbezogene Qualitätssicherung übertragen worden ist.
Am 30. April 2003 schloss die Klägerin mit den Krankenkassenverbänden in Berlin einen
Vertrag zur Durchführung eines strukturierten Behandlungsprogramms "Diabetes
Mellitus Typ II". Darin wurde unter anderem geregelt, dass die Klägerin die ihr
übermittelten Dokumentationsdaten arztbezogen auswertet und daraus resultierende
arztindividuelle Maßnahmen zur Sicherung der Behandlungsqualität umsetzt (§ 14 Abs 4
Nr 1 des Vertrags). Des Weiteren soll die Klägerin im Auftrag der Gemeinsamen
Einrichtung nach § 26 des Vertrags die teilnehmenden Ärzte über die arztbezogenen
Auswertungen nach § 14 Abs 2 informieren und im Auftrag der gemeinsamen
Einrichtung daraus resultierende arztindividuelle Maßnahmen zur Sicherung der
Behandlungsqualität umsetzen (§ 14 Abs 4 S 2 des Vertrags). Nach § 27 Abs 4 des
Vertrags beauftragt die Gemeinsame Einrichtung die Klägerin auf der Grundlage der
Ergebnisse der arztbezogenen Qualitätssicherung, arztindividuelle Maßnahmen zur
Sicherung der Behandlungsqualität umzusetzen.
Mit Schreiben vom 7. Mai 2003 bemängelte die Beklagte die genannten Vereinbarungen.
Sie wies darauf hin, dass die Durchführung der arztbezogenen Qualitätssicherung durch
die Klägerin im Auftrag der Gemeinsamen Einrichtung nicht zulassungsfähig sei. Auch
reiche es nicht aus, dass die Gemeinsame Einrichtung nur auswerte und Berichte
entgegen nehme. Dass die Durchführung der Qualitätssicherung der Klägerin obliege,
sei unzulässig. Auch nach einem im weiteren Verlauf geführten Schriftwechsel änderte
die Beklagte ihre Rechtsauffassung nicht. Am 19. Juni 2003 schloss die Klägerin mit den
Krankenkassenverbänden daraufhin einen geänderten DMP-Vertrag, nach dem die
arztbezogene Qualitätssicherung nunmehr der gemeinsamen Einrichtung oblag.
Allerdings erklärten sich die Krankenkassenverbände zuvor mit an die Klägerin
gerichtetem Schreiben vom 5. Juni 2003 damit einverstanden, einer entsprechenden
Anpassung des neuen Vertrags auf den ursprünglichen Verhandlungskonsens nicht im
Wege zu stehen, sollte etwa durch ein rechtskräftiges Urteil klar werden, dass für
bestimmte Akkreditierungsauflagen keine ausreichende Rechtsbasis bestanden habe.
Mit ihrer am 10. August 2004 zum Sozialgericht Köln erhobenen Klage begehrt die
Klägerin, ein rechtswidriges Verhalten der Beklagten festzustellen. Die Klagebefugnis
ergebe sich daraus, dass die Zulassung des DMP-Vertrags ein Verwaltungsakt sei, der
ihr gegenüber Wirkung entfalte. Die Beklagte greife in Kompetenzen ein, die ihr – der
Klägerin – vom Gesetzgeber übertragen worden seien. So sei sie für die
Qualitätssicherung zuständig und könne damit eigene Rechte geltend machen. Die
Subsidiarität der Verpflichtungsklage stehe vorliegend der Feststellungsklage nicht
entgegen, weil das DMP für die Krankenkassen eine erhebliche Bedeutung habe. Daher
sei es nicht zumutbar, dass die Vertragspartner erst die Ablehnung eines DMP-Vertrags
provozieren müssten, um effektiven Rechtsschutz zu erlangen. In der Sache finde sich
keine Rechtsgrundlage, die die Gestaltungsfreiheit der Vertragspartner in dem Sinne
einschränke, dass die Klägerin nicht für die arztbezogene Qualitätssicherung im Rahmen
eines DMP allein zuständig sein könne.
Die Klägerin beantragt,
festzustellen, dass die Beklagte nicht berechtigt ist, die Zulassung strukturierter
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festzustellen, dass die Beklagte nicht berechtigt ist, die Zulassung strukturierter
Behandlungsprogramme gemäß § 137g Abs 1 SGB V, zu deren Durchführung
Strukturverträge gemäß § 73a SGB V oder andere gesamtvertragliche Regelungen
zwischen der Klägerin und den Landesverbänden der Krankenkassen beziehungsweise
den Ersatzkassenverbänden vereinbart wurden, davon abhängig zu machen, dass nach
diesen Verträgen die arztbezogene Qualitätssicherung durch die "Gemeinsame
Einrichtung" gemäß § 28f Abs 2 Satz 1 RSAV und nicht durch die Klägerin durchgeführt
wird.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hält die Klage bereits für unzulässig, jedenfalls aber für unbegründet. Die Klägerin sei
nicht klagebefugt, weil sie keine eigenen Rechte geltend machen könne. Sie sei nicht
Adressatin des Zulassungsbescheids. Bei Nichtzulassung eines DMP seien nur Rechte
der Krankenkassen oder ihrer Verbände betroffen. Der Schutz des § 137g SGB V sei auf
das Innenverhältnis der Krankenkassen zueinander beschränkt. In der Sache obliege die
Steuerung der Programme den Krankenkassen, was auch für
Qualitätssicherungsmaßnahmen gelte. Es sei allein die Möglichkeit der Zusammenarbeit
zwischen den Krankenkassen und den Vertragspartnern vorgesehen, so dass es der
Risikostrukturausgleichverordnung (RSAV) widerspreche, wenn im Ergebnis allein die
Kassenärztlichen Vereinigungen die Qualitätssicherung durchführten.
Das SG Köln hat sich mit Beschluss vom 11. Februar 2005 für örtlich unzuständig erklärt
und den Rechtsstreit an das SG Berlin verwiesen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf die wechselseitigen
Schriftsätze der Beteiligten und die von der Klägerin und der Beklagten eingereichten
Beiakten Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
1. Das Gericht entscheidet durch eine Kammer für Streitigkeiten aufgrund der
Beziehungen zwischen Krankenkassen und Vertragsärzten, Psychotherapeuten,
Vertragszahnärzten (Vertragsarztrecht) einschließlich ihrer Vereinigungen und
Verbänden gem. § 10 Abs 2 SGG. Die Zuständigkeit der Kammer wird begründet, wenn
zumindest einer der Hauptbeteiligten des Rechtsstreits eine der in § 10 Abs 2 SGB V
genannten Personen ist und in dieser Funktion die Klage erhebt. So hat das BSG auch
durch den für das Vertragsarztrecht zuständigen 6. Senat über eine Klage eines
Arzneimittelherstellers gegen den Gemeinsamen Bundesausschuss entschieden (BSG,
Urteil vom 31. Mai 2006, -B 6 KA 13/05 R-, SozR 4-2500 § 92 Nr 5). Mit der Klägerin als
eine Vereinigung von Vertragsärzten (§ 77 Abs 1 SGB V) ist vorliegend ein
Hauptbeteiligter in § 10 Abs 2 SGB V genannt. Die Kammer entscheidet dabei gem. § 12
Abs 3 S 1 SGG in der Besetzung mit je einem ehrenamtlichen Richter aus dem Kreis der
Krankenkassen und dem Kreis der Vertragsärzte/Psychotherapeuten als Beisitzer, weil
Streitgegenstand eine staatliche Aufsichtsmaßnahme über eine von der Beklagten
gemeinsam mit den Krankenkassen gemeinsam verantwortete Regelung ist (vgl
Wenner, NZS 99, 172, 175 mit Hinweisen auf die Rechtsprechung des BSG).
2. Die Klage ist unzulässig.
Gemäß § 55 Abs 1 Nr 1 SGG kann mit der Klage die Feststellung des Bestehens oder
Nichtbestehens eines Rechtsverhältnisses begehrt werden, wenn der Kläger ein
berechtigtes Interesse an der baldigen Feststellung hat. Diese Voraussetzungen liegen
hier nicht vor. Zwischen der Klägerin und dem Beklagten besteht kein
feststellungsfähiges Rechtsverhältnis. Unter einem Rechtsverhältnis im sinne des § 55
Abs 1 Nr 1 SGG sind die aus einem konkreten Sachverhalt aufgrund einer Rechtsnorm
(des Sozialrechts) sich ergebenden rechtlichen Beziehungen einer Person zu einer
anderen Person oder zu einer Sache zu verstehen (Keller, in: Meyer-Ladewig, SGG, 8.
Auflage 2005, § 55, Rn. 4; Kopp/Schenke, VwGO, 14. Auflage 2005, § 43, Rn. 11, jeweils
mit Nennungen zur Rechtsprechung des BSG und des BVerwG). Dabei kann das
Rechtsverhältnis nur dann Gegenstand einer gerichtlichen Feststellungsklage sein, wenn
der Kläger entweder an dem Rechtsverhältnis selbst beteiligt ist oder von dem
Rechtsverhältnis immerhin eigene Rechte des Klägers abhängen (BVerwG, NVwZ 1991,
471; Kopp/Schenke, a.a.O., Rn. 16 m.w.N. zur Rechtsprechung des BVerwG). Diese
Voraussetzungen, die auch auf das sozialgerichtliche Verfahren gem. § 55 SGG zu
übertragen sind, liegen hier nicht vor. In Bezug auf den der Feststellungsklage zugrunde
liegenden konkreten Sachverhalt – die Zulassung des DMP-Vertrags vom 30. April 2003
– ergeben sich keine rechtlichen Beziehungen zwischen den Hauptbeteiligten, an der die
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– ergeben sich keine rechtlichen Beziehungen zwischen den Hauptbeteiligten, an der die
Klägerin selbst beteiligt ist beziehungsweise von dem eigene Rechte der Klägerin
abhängen.
Entscheidend für die Beurteilung der Frage, ob rechtliche Beziehungen zwischen Klägerin
und Beklagter bestehen, ist § 137g Abs 1 S 1 SGB V. Danach hat das
Bundesversicherungsamt auf Antrag einer oder mehrerer Krankenkassen oder eines
Verbandes der Krankenkassen die Zulassung von Programmen nach § 137f Abs 1 SGB V
zu erteilen, wenn die Programme und die zu ihrer Durchführung geschlossenen Verträge
die in der Rechtsverordnung nach § 266 Abs 7 SGB V (die RSAV) genannten
Anforderungen erfüllen. Nach dieser Vorschrift werden unmittelbare rechtliche
Beziehungen nur zwischen den Krankenkassen (beziehungsweise den
Krankenkassenverbänden) und der Beklagten begründet, weil allein die Krankenkassen
den Antrag auf Zulassung stellen können und Adressaten einer entsprechenden
Zulassungsentscheidung sind. Die Klägerin ist als Vertragpartnerin der
Krankenkassenverbände ist allenfalls Drittbetroffene.
Dabei wird ihr Sicherstellungsauftrag für die vertragsärztliche Versorgung von den §§
137f und 137g nicht tangiert. Die Regelung begrenzt sich bewusst auf den
Risikostrukturausgleich und das Innenverhältnis der Krankenkassen zueinander (Hess, in
Kasseler Kommentar, Band I, 40. Ergänzungslieferung, vor § 137f, g, Rn. 12). Da die im
Rahmen eines DMP durchgeführte Versorgung der Versicherten entgegen der
Auffassung der Klägerin nicht Bestandteil der vertragsärztlichen, ambulanten
Versorgung ist, sondern eine neue medizinische Versorgungsform schafft, entfalten die
Vorschriften gegenüber der Klägerin keinerlei rechtliche Wirkung, insbesondere stellen
sie keine Normen mit drittschützender Funktion dar. Eben weil ein DMP nicht Bestandteil
der vertragsärztlichen Versorgung ist, kann sich die Klägerin auch nicht auf die
Verletzung ihrer in §§ 135a, 136 SGB V festgeschriebene Verpflichtung zur
Qualitätssicherung berufen. Diese Aufgabe steht ihr gemäß § 136 Abs S 1 SGB V nur im
Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung zu.
Von einer negativen Zulassungsentscheidung kann die Klägerin, obwohl sie
Vertragspartnerin der Krankenkassen(verbände) ist, auch sonst rechtlich nicht betroffen
sein. Ihr zustehende Rechte hängen davon nicht ab. Mit der Verweigerung der Zulassung
eines DMP-Vertrags erleidet sie keinen rechtlichen Nachteil, insbesondere nicht in Bezug
auf die von ihr begehrte Durchführung der arztbezogenen Qualitätssicherung. Einerseits
hat sie schon keinen Anspruch darauf, dass die Krankenkassenverbände gerade mit ihr
auf Leistungserbringerseite einen DMP-Vertrag schließen. Andererseits ist die
Sicherstellung der ambulanten Versorgung der chronisch erkrankten Versicherten vor
beziehungsweise ohne den Abschluss eines DMP-Vertrags Aufgabe der Klägerin, in
deren Rahmen sie gemäß §§ 135a und 136 SGB V zur Qualitätssicherung zuständig und
verpflichtet ist. Nichts anderes gilt aber, wenn ein von den Krankenkassenverbänden mit
der Klägerin oder einem Leistungserbringer geschlossener Vertrag über einen DMP von
der Beklagten nicht zugelassen wird. Die Klägerin bleibt dann weiterhin für die
Sicherstellung der ambulanten Versorgung und der Überwachung ihrer Qualität in
diesem Bereich zuständig.
Die Kammer verkennt nicht, dass die Klägerin als Vertragspartnerin des DMP-Vertrags
ein Interesse an dem Zustandekommen des Vertrags hat, schon weil sie ihn
anderenfalls nicht oder jedenfalls nicht in der vereinbarten Form geschlossen hätte.
Allerdings sind diese Interessen nicht rechtlicher, sondern wirtschaftlicher oder auch
ideeller Natur, wie z. B. das Interesse, weiterhin an der ambulanten Versorgung
chronisch kranker Patienten auf Seiten der Leistungserbringer eingebunden zu sein. Der
Klägerin als Körperschaft des öffentlichen Rechts mit Verwaltungsaufgaben stehen aber
keine Grundrechte oder sonstigen Rechte zur Seite, die diesen Interessen einen
rechtlichen Rahmen geben beziehungsweise zu einer rechtlich geschützten und
gesicherten Position verhelfen würden. Deshalb kann sie sich auch nicht auf die
Rechtsprechung des 6. Senats des BSG zur Zulässigkeit einer Feststellungsklage eines
Arzneimittelunternehmens gegen einen Beschluss des Gemeinsamen
Bundesausschusses berufen (BSG, Urteil vom 31. Mai 2006, -B 6 KA 13/05 R-, SozR 4-
2500 § 92 Nr 5). Das Arzneimittelunternehmen kann zur Wahrung seiner wirtschaftlichen
Interessen immerhin behaupten, in seinen Rechten aus Art. 12 GG verletzt zu sein.
Kein anderes Ergebnis ergibt sich im Übrigen, wenn man für die Zulässigkeit der
Feststellungsklage mit einer im vordringen befindlichen Auffassung im Schrifttum das
Vorliegen einer Klagebefugnis verlangt (vgl hierzu Kopp/Schenke, a.a.O., § 42, Rn. 63).
Denn diese wäre vorliegend zu verneinen. Für das Vorliegen der Klagebefugnis müsste
die Klägerin die Verletzung eigener rechtlicher Interessen geltend machen können.
Finanzielle, wirtschaftliche oder ideelle Interessen sind zwar als Feststellungsinteresse im
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Finanzielle, wirtschaftliche oder ideelle Interessen sind zwar als Feststellungsinteresse im
Sinne des § 55 Abs 1 Nr 1 SGG anzuerkennen, reichen aber zur Begründung der
Klagebefugnis nicht aus (Castendiek, in: Hk-SGG, § 54, Rn. 25). Dass rechtliche bzw.
rechtlich geschützte Interessen der Klägerin von der Verweigerung der Zulassung eines
DMP nicht betroffen werden, ist bereits ausgeführt worden.
Das gleiche Bild ergäbe sich schließlich für den Fall, dass die Beklagte einen
ablehnenden Zulassungsbescheid erteilt hätte und die Klägerin hiergegen eine
Verpflichtungsklage erheben würde. Auch dann fehlte die für die Zulässigkeit der Klage
nach § 54 Abs 1 S 1 SGG notwendige Klagebefugnis.
Im Ergebnis kann die Klägerin die Entscheidung der Beklagten zwar nicht anfechten oder
sonst überprüfen lassen. Allerdings ist sie trotzdem nicht gezwungen, die Entscheidung
einfach hinzunehmen, weil sie zum Abschluss eines DMP-Vertrages mit den
Krankenkassenverbänden in der Form des am 19. Juni 2003 geschlossenen Vertrages
nicht verpflichtet ist. Wenn sie an der Möglichkeit, im Rahmen eines DMP die
arztbezogene Qualitätssicherung durchführen zu können, unbedingt festhalten wollte, so
hätte sie den geänderten Vertrag nicht abschließen dürfen. Es wäre dann Aufgabe der
Krankenkassenverbände gewesen, einen abschlägigen Zulassungsbescheid der
Beklagten gerichtlich überprüfen zu lassen.
3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs 1 VwGO. Die
außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen sind nach §§ 197a SGG, 162 Abs 3 VwGO
nur erstattungsfähig, wenn das Gericht sie aus Billigkeit der unterliegenden Partei oder
der Staatskasse auferlegt. Die Beigeladenen haben mangels Antragstellung kein
eigenes Kostenrisiko übernommen (vgl § 154 Abs 3 VwGO), so dass kein Grund
ersichtlich ist, ihre Kosten der Klägerin oder der Staatskasse aufzuerlegen (vgl Leitherer,
in: Meyer-Ladewig, SGG, § 197a, Rn. 29).
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