Urteil des SozG Berlin vom 17.10.2007

SozG Berlin: gemeinsame einrichtung, versorgung, rechtskräftiges urteil, diabetes mellitus, feststellungsklage, klagebefugnis, innenverhältnis, kreis, leistungserbringer, form

Gericht:

SG Berlin 83.

Kammer

Entscheidungsdatum:

Aktenzeichen:

S 83 KA 38/05

Dokumenttyp:

Urteil

Quelle:

Normen:

§ 135a Abs 2 SGB 5, § 136 Abs 1

S 1 SGB 5, § 137f Abs 1 SGB 5,

§ 137g Abs 1 S 1 SGB 5, § 266

Abs 7 SGB 5

Feststellungsklage - fehlendes Feststellungsinteresse einer

Kassenärztlichen Vereinigung bei der Zulassung strukturierter

Behandlungsprogramme durch das Bundesversicherungsamt

Tatbestand

Die Beteiligten streiten darüber, ob die Beklagte Verträgen über strukturierte

Behandlungsprogramme ("Disease Management Program" – DMP) die Zustimmung

verweigern darf, wenn darin der Klägerin die Zuständigkeit für die individuell-

arztbezogene Qualitätssicherung übertragen worden ist.

Am 30. April 2003 schloss die Klägerin mit den Krankenkassenverbänden in Berlin einen

Vertrag zur Durchführung eines strukturierten Behandlungsprogramms "Diabetes

Mellitus Typ II". Darin wurde unter anderem geregelt, dass die Klägerin die ihr

übermittelten Dokumentationsdaten arztbezogen auswertet und daraus resultierende

arztindividuelle Maßnahmen zur Sicherung der Behandlungsqualität umsetzt (§ 14 Abs 4

Nr 1 des Vertrags). Des Weiteren soll die Klägerin im Auftrag der Gemeinsamen

Einrichtung nach § 26 des Vertrags die teilnehmenden Ärzte über die arztbezogenen

Auswertungen nach § 14 Abs 2 informieren und im Auftrag der gemeinsamen

Einrichtung daraus resultierende arztindividuelle Maßnahmen zur Sicherung der

Behandlungsqualität umsetzen (§ 14 Abs 4 S 2 des Vertrags). Nach § 27 Abs 4 des

Vertrags beauftragt die Gemeinsame Einrichtung die Klägerin auf der Grundlage der

Ergebnisse der arztbezogenen Qualitätssicherung, arztindividuelle Maßnahmen zur

Sicherung der Behandlungsqualität umzusetzen.

Mit Schreiben vom 7. Mai 2003 bemängelte die Beklagte die genannten Vereinbarungen.

Sie wies darauf hin, dass die Durchführung der arztbezogenen Qualitätssicherung durch

die Klägerin im Auftrag der Gemeinsamen Einrichtung nicht zulassungsfähig sei. Auch

reiche es nicht aus, dass die Gemeinsame Einrichtung nur auswerte und Berichte

entgegen nehme. Dass die Durchführung der Qualitätssicherung der Klägerin obliege,

sei unzulässig. Auch nach einem im weiteren Verlauf geführten Schriftwechsel änderte

die Beklagte ihre Rechtsauffassung nicht. Am 19. Juni 2003 schloss die Klägerin mit den

Krankenkassenverbänden daraufhin einen geänderten DMP-Vertrag, nach dem die

arztbezogene Qualitätssicherung nunmehr der gemeinsamen Einrichtung oblag.

Allerdings erklärten sich die Krankenkassenverbände zuvor mit an die Klägerin

gerichtetem Schreiben vom 5. Juni 2003 damit einverstanden, einer entsprechenden

Anpassung des neuen Vertrags auf den ursprünglichen Verhandlungskonsens nicht im

Wege zu stehen, sollte etwa durch ein rechtskräftiges Urteil klar werden, dass für

bestimmte Akkreditierungsauflagen keine ausreichende Rechtsbasis bestanden habe.

Mit ihrer am 10. August 2004 zum Sozialgericht Köln erhobenen Klage begehrt die

Klägerin, ein rechtswidriges Verhalten der Beklagten festzustellen. Die Klagebefugnis

ergebe sich daraus, dass die Zulassung des DMP-Vertrags ein Verwaltungsakt sei, der

ihr gegenüber Wirkung entfalte. Die Beklagte greife in Kompetenzen ein, die ihr – der

Klägerin – vom Gesetzgeber übertragen worden seien. So sei sie für die

Qualitätssicherung zuständig und könne damit eigene Rechte geltend machen. Die

Subsidiarität der Verpflichtungsklage stehe vorliegend der Feststellungsklage nicht

entgegen, weil das DMP für die Krankenkassen eine erhebliche Bedeutung habe. Daher

sei es nicht zumutbar, dass die Vertragspartner erst die Ablehnung eines DMP-Vertrags

provozieren müssten, um effektiven Rechtsschutz zu erlangen. In der Sache finde sich

keine Rechtsgrundlage, die die Gestaltungsfreiheit der Vertragspartner in dem Sinne

einschränke, dass die Klägerin nicht für die arztbezogene Qualitätssicherung im Rahmen

eines DMP allein zuständig sein könne.

Die Klägerin beantragt,

festzustellen, dass die Beklagte nicht berechtigt ist, die Zulassung strukturierter

Behandlungsprogramme gemäß § 137g Abs 1 SGB V, zu deren Durchführung

Strukturverträge gemäß § 73a SGB V oder andere gesamtvertragliche Regelungen

zwischen der Klägerin und den Landesverbänden der Krankenkassen beziehungsweise

den Ersatzkassenverbänden vereinbart wurden, davon abhängig zu machen, dass nach

diesen Verträgen die arztbezogene Qualitätssicherung durch die "Gemeinsame

Einrichtung" gemäß § 28f Abs 2 Satz 1 RSAV und nicht durch die Klägerin durchgeführt

wird.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hält die Klage bereits für unzulässig, jedenfalls aber für unbegründet. Die Klägerin sei

nicht klagebefugt, weil sie keine eigenen Rechte geltend machen könne. Sie sei nicht

Adressatin des Zulassungsbescheids. Bei Nichtzulassung eines DMP seien nur Rechte

der Krankenkassen oder ihrer Verbände betroffen. Der Schutz des § 137g SGB V sei auf

das Innenverhältnis der Krankenkassen zueinander beschränkt. In der Sache obliege die

Steuerung der Programme den Krankenkassen, was auch für

Qualitätssicherungsmaßnahmen gelte. Es sei allein die Möglichkeit der Zusammenarbeit

zwischen den Krankenkassen und den Vertragspartnern vorgesehen, so dass es der

Risikostrukturausgleichverordnung (RSAV) widerspreche, wenn im Ergebnis allein die

Kassenärztlichen Vereinigungen die Qualitätssicherung durchführten.

Das SG Köln hat sich mit Beschluss vom 11. Februar 2005 für örtlich unzuständig erklärt

und den Rechtsstreit an das SG Berlin verwiesen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf die wechselseitigen

Schriftsätze der Beteiligten und die von der Klägerin und der Beklagten eingereichten

Beiakten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

1. Das Gericht entscheidet durch eine Kammer für Streitigkeiten aufgrund der

Beziehungen zwischen Krankenkassen und Vertragsärzten, Psychotherapeuten,

Vertragszahnärzten (Vertragsarztrecht) einschließlich ihrer Vereinigungen und

Verbänden gem. § 10 Abs 2 SGG. Die Zuständigkeit der Kammer wird begründet, wenn

zumindest einer der Hauptbeteiligten des Rechtsstreits eine der in § 10 Abs 2 SGB V

genannten Personen ist und in dieser Funktion die Klage erhebt. So hat das BSG auch

durch den für das Vertragsarztrecht zuständigen 6. Senat über eine Klage eines

Arzneimittelherstellers gegen den Gemeinsamen Bundesausschuss entschieden (BSG,

Urteil vom 31. Mai 2006, -B 6 KA 13/05 R-, SozR 4-2500 § 92 Nr 5). Mit der Klägerin als

eine Vereinigung von Vertragsärzten (§ 77 Abs 1 SGB V) ist vorliegend ein

Hauptbeteiligter in § 10 Abs 2 SGB V genannt. Die Kammer entscheidet dabei gem. § 12

Abs 3 S 1 SGG in der Besetzung mit je einem ehrenamtlichen Richter aus dem Kreis der

Krankenkassen und dem Kreis der Vertragsärzte/Psychotherapeuten als Beisitzer, weil

Streitgegenstand eine staatliche Aufsichtsmaßnahme über eine von der Beklagten

gemeinsam mit den Krankenkassen gemeinsam verantwortete Regelung ist (vgl

Wenner, NZS 99, 172, 175 mit Hinweisen auf die Rechtsprechung des BSG).

2. Die Klage ist unzulässig.

Gemäß § 55 Abs 1 Nr 1 SGG kann mit der Klage die Feststellung des Bestehens oder

Nichtbestehens eines Rechtsverhältnisses begehrt werden, wenn der Kläger ein

berechtigtes Interesse an der baldigen Feststellung hat. Diese Voraussetzungen liegen

hier nicht vor. Zwischen der Klägerin und dem Beklagten besteht kein

feststellungsfähiges Rechtsverhältnis. Unter einem Rechtsverhältnis im sinne des § 55

Abs 1 Nr 1 SGG sind die aus einem konkreten Sachverhalt aufgrund einer Rechtsnorm

(des Sozialrechts) sich ergebenden rechtlichen Beziehungen einer Person zu einer

anderen Person oder zu einer Sache zu verstehen (Keller, in: Meyer-Ladewig, SGG, 8.

Auflage 2005, § 55, Rn. 4; Kopp/Schenke, VwGO, 14. Auflage 2005, § 43, Rn. 11, jeweils

mit Nennungen zur Rechtsprechung des BSG und des BVerwG). Dabei kann das

Rechtsverhältnis nur dann Gegenstand einer gerichtlichen Feststellungsklage sein, wenn

der Kläger entweder an dem Rechtsverhältnis selbst beteiligt ist oder von dem

Rechtsverhältnis immerhin eigene Rechte des Klägers abhängen (BVerwG, NVwZ 1991,

471; Kopp/Schenke, a.a.O., Rn. 16 m.w.N. zur Rechtsprechung des BVerwG). Diese

Voraussetzungen, die auch auf das sozialgerichtliche Verfahren gem. § 55 SGG zu

übertragen sind, liegen hier nicht vor. In Bezug auf den der Feststellungsklage zugrunde

liegenden konkreten Sachverhalt – die Zulassung des DMP-Vertrags vom 30. April 2003

– ergeben sich keine rechtlichen Beziehungen zwischen den Hauptbeteiligten, an der die

Klägerin selbst beteiligt ist beziehungsweise von dem eigene Rechte der Klägerin

abhängen.

Entscheidend für die Beurteilung der Frage, ob rechtliche Beziehungen zwischen Klägerin

und Beklagter bestehen, ist § 137g Abs 1 S 1 SGB V. Danach hat das

Bundesversicherungsamt auf Antrag einer oder mehrerer Krankenkassen oder eines

Verbandes der Krankenkassen die Zulassung von Programmen nach § 137f Abs 1 SGB V

zu erteilen, wenn die Programme und die zu ihrer Durchführung geschlossenen Verträge

die in der Rechtsverordnung nach § 266 Abs 7 SGB V (die RSAV) genannten

Anforderungen erfüllen. Nach dieser Vorschrift werden unmittelbare rechtliche

Beziehungen nur zwischen den Krankenkassen (beziehungsweise den

Krankenkassenverbänden) und der Beklagten begründet, weil allein die Krankenkassen

den Antrag auf Zulassung stellen können und Adressaten einer entsprechenden

Zulassungsentscheidung sind. Die Klägerin ist als Vertragpartnerin der

Krankenkassenverbände ist allenfalls Drittbetroffene.

Dabei wird ihr Sicherstellungsauftrag für die vertragsärztliche Versorgung von den §§

137f und 137g nicht tangiert. Die Regelung begrenzt sich bewusst auf den

Risikostrukturausgleich und das Innenverhältnis der Krankenkassen zueinander (Hess, in

Kasseler Kommentar, Band I, 40. Ergänzungslieferung, vor § 137f, g, Rn. 12). Da die im

Rahmen eines DMP durchgeführte Versorgung der Versicherten entgegen der

Auffassung der Klägerin nicht Bestandteil der vertragsärztlichen, ambulanten

Versorgung ist, sondern eine neue medizinische Versorgungsform schafft, entfalten die

Vorschriften gegenüber der Klägerin keinerlei rechtliche Wirkung, insbesondere stellen

sie keine Normen mit drittschützender Funktion dar. Eben weil ein DMP nicht Bestandteil

der vertragsärztlichen Versorgung ist, kann sich die Klägerin auch nicht auf die

Verletzung ihrer in §§ 135a, 136 SGB V festgeschriebene Verpflichtung zur

Qualitätssicherung berufen. Diese Aufgabe steht ihr gemäß § 136 Abs S 1 SGB V nur im

Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung zu.

Von einer negativen Zulassungsentscheidung kann die Klägerin, obwohl sie

Vertragspartnerin der Krankenkassen(verbände) ist, auch sonst rechtlich nicht betroffen

sein. Ihr zustehende Rechte hängen davon nicht ab. Mit der Verweigerung der Zulassung

eines DMP-Vertrags erleidet sie keinen rechtlichen Nachteil, insbesondere nicht in Bezug

auf die von ihr begehrte Durchführung der arztbezogenen Qualitätssicherung. Einerseits

hat sie schon keinen Anspruch darauf, dass die Krankenkassenverbände gerade mit ihr

auf Leistungserbringerseite einen DMP-Vertrag schließen. Andererseits ist die

Sicherstellung der ambulanten Versorgung der chronisch erkrankten Versicherten vor

beziehungsweise ohne den Abschluss eines DMP-Vertrags Aufgabe der Klägerin, in

deren Rahmen sie gemäß §§ 135a und 136 SGB V zur Qualitätssicherung zuständig und

verpflichtet ist. Nichts anderes gilt aber, wenn ein von den Krankenkassenverbänden mit

der Klägerin oder einem Leistungserbringer geschlossener Vertrag über einen DMP von

der Beklagten nicht zugelassen wird. Die Klägerin bleibt dann weiterhin für die

Sicherstellung der ambulanten Versorgung und der Überwachung ihrer Qualität in

diesem Bereich zuständig.

Die Kammer verkennt nicht, dass die Klägerin als Vertragspartnerin des DMP-Vertrags

ein Interesse an dem Zustandekommen des Vertrags hat, schon weil sie ihn

anderenfalls nicht oder jedenfalls nicht in der vereinbarten Form geschlossen hätte.

Allerdings sind diese Interessen nicht rechtlicher, sondern wirtschaftlicher oder auch

ideeller Natur, wie z. B. das Interesse, weiterhin an der ambulanten Versorgung

chronisch kranker Patienten auf Seiten der Leistungserbringer eingebunden zu sein. Der

Klägerin als Körperschaft des öffentlichen Rechts mit Verwaltungsaufgaben stehen aber

keine Grundrechte oder sonstigen Rechte zur Seite, die diesen Interessen einen

rechtlichen Rahmen geben beziehungsweise zu einer rechtlich geschützten und

gesicherten Position verhelfen würden. Deshalb kann sie sich auch nicht auf die

Rechtsprechung des 6. Senats des BSG zur Zulässigkeit einer Feststellungsklage eines

Arzneimittelunternehmens gegen einen Beschluss des Gemeinsamen

Bundesausschusses berufen (BSG, Urteil vom 31. Mai 2006, -B 6 KA 13/05 R-, SozR 4-

2500 § 92 Nr 5). Das Arzneimittelunternehmen kann zur Wahrung seiner wirtschaftlichen

Interessen immerhin behaupten, in seinen Rechten aus Art. 12 GG verletzt zu sein.

Kein anderes Ergebnis ergibt sich im Übrigen, wenn man für die Zulässigkeit der

Feststellungsklage mit einer im vordringen befindlichen Auffassung im Schrifttum das

Vorliegen einer Klagebefugnis verlangt (vgl hierzu Kopp/Schenke, a.a.O., § 42, Rn. 63).

Denn diese wäre vorliegend zu verneinen. Für das Vorliegen der Klagebefugnis müsste

die Klägerin die Verletzung eigener rechtlicher Interessen geltend machen können.

Finanzielle, wirtschaftliche oder ideelle Interessen sind zwar als Feststellungsinteresse im

Sinne des § 55 Abs 1 Nr 1 SGG anzuerkennen, reichen aber zur Begründung der

Klagebefugnis nicht aus (Castendiek, in: Hk-SGG, § 54, Rn. 25). Dass rechtliche bzw.

rechtlich geschützte Interessen der Klägerin von der Verweigerung der Zulassung eines

DMP nicht betroffen werden, ist bereits ausgeführt worden.

Das gleiche Bild ergäbe sich schließlich für den Fall, dass die Beklagte einen

ablehnenden Zulassungsbescheid erteilt hätte und die Klägerin hiergegen eine

Verpflichtungsklage erheben würde. Auch dann fehlte die für die Zulässigkeit der Klage

nach § 54 Abs 1 S 1 SGG notwendige Klagebefugnis.

Im Ergebnis kann die Klägerin die Entscheidung der Beklagten zwar nicht anfechten oder

sonst überprüfen lassen. Allerdings ist sie trotzdem nicht gezwungen, die Entscheidung

einfach hinzunehmen, weil sie zum Abschluss eines DMP-Vertrages mit den

Krankenkassenverbänden in der Form des am 19. Juni 2003 geschlossenen Vertrages

nicht verpflichtet ist. Wenn sie an der Möglichkeit, im Rahmen eines DMP die

arztbezogene Qualitätssicherung durchführen zu können, unbedingt festhalten wollte, so

hätte sie den geänderten Vertrag nicht abschließen dürfen. Es wäre dann Aufgabe der

Krankenkassenverbände gewesen, einen abschlägigen Zulassungsbescheid der

Beklagten gerichtlich überprüfen zu lassen.

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs 1 VwGO. Die

außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen sind nach §§ 197a SGG, 162 Abs 3 VwGO

nur erstattungsfähig, wenn das Gericht sie aus Billigkeit der unterliegenden Partei oder

der Staatskasse auferlegt. Die Beigeladenen haben mangels Antragstellung kein

eigenes Kostenrisiko übernommen (vgl § 154 Abs 3 VwGO), so dass kein Grund

ersichtlich ist, ihre Kosten der Klägerin oder der Staatskasse aufzuerlegen (vgl Leitherer,

in: Meyer-Ladewig, SGG, § 197a, Rn. 29).

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