Urteil des SozG Berlin vom 13.03.2017

SozG Berlin: adipositas, operation, ohne aussicht auf erfolg, unter ärztlicher kontrolle, gefährdung der gesundheit, resektion, gesellschaft, körperliche unversehrtheit, plastische chirurgie

Gericht:

SG Berlin 72.

Kammer

Entscheidungsdatum:

Aktenzeichen:

S 72 KR 667/10

Dokumenttyp:

Urteil

Quelle:

Normen:

§ 1 S 2 SGB 5, § 12 Abs 1 SGB

5, § 27 Abs 1 S 1 SGB 5, § 27

Abs 1 S 2 Nr 5 SGB 5, § 39 Abs

1 S 2 SGB 5

Krankenversicherung - Adipositaschirurgie als

Krankenbehandlung - Kostenübernahme einer operativen

Resektion einer abdominalen Fettschürze, einer Rekonstruktion

der Bauchwand bei ausgeprägter Umbilicalhernie sowie eines

bariatrischen Eingriffs - BMI von mehr als 40 kg/ m² - zunächst

Ausschöpfung der konservativen Behandlungsmethoden

Leitsatz

1. In Anwendung der Grundsätze der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zum

krankenversicherungsrechtlichen Begriff der Krankheit (vgl zuletzt BSG, Urteil vom

28.09.2010, B 1 KR 5/10 R) kann einer Fettschürze selbst ein Krankheitswert zukommen. Dies

ist insbesondere dann der Fall, wenn die Fettschürze ein solches Ausmaß erreicht hat, dass

ihr eine entstellende Wirkung zukommt.

2. Auch bei einem body mass index von mehr als 40 kg/m² (hier 63,7 kg/m²) kommt eine

chirurgische Behandlung der Adipositas zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung als

ultima ratio grundsätzlich nur nach Ausschöpfung der konservativen

Behandlungsmöglichkeiten in Betracht.

Tenor

Der Bescheid der Beklagten vom 27.11.2009 in Gestalt des

Widerspruchsbescheids vom 18.03.2010 wird insoweit aufgehoben, als die

Beklagte die Übernahme der Kosten für eine Resektion der abdominalen

Fettschürze und eine Rekonstruktion der Bauchwand bei ausgeprägter

Umbilicalhernie abgelehnt hat.

Die Beklagte wird verurteilt, die Kosten für eine Resektion der abdominalen

Fettschürze und eine Rekonstruktion der Bauchwand bei ausgeprägter

Umbilicalhernie zu übernehmen.

Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten des Klägers zu zwei

Dritteln.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Gewährung einer operativen Resektion der abdominalen

Fettschürze, Rekonstruktion der Bauchwand sowie einer bariatrischen Operation.

Der am ….1961 geborene, bei der Beklagten krankenversicherte Kläger leidet an

Adipositas per magna bei einem body mass index (BMI) von ca 63,7 kg/m

(Körpergewicht ca. 230 kg bei einer Körpergröße von 190 cm) mit einer chronisch

entzündlich veränderten abdominalen Fettschürze mit mechanischer Behinderung der

Hüftgelenksflexion. Weiterhin besteht ein massiver Lymphstau sowie Rötung der

gesamten Bauchhaut, die rezidivierende intertriginöse Ekzeme und rezidivierende

erysipeloide Entzündungen aufweist. Als weitere Diagnosen bestehen arterielle

Hypertonie, Bauchdecken- und Nabelhernie, degenerative Skelettveränderungen,

rezidivierende Depressionen und Verdacht auf eine hyperphage Essstörung.

Nach einer Untersuchung in der Sch-Klinik beantragte Frau Dr. M im November 2009 die

Übernahme der Kosten einer operativen Resektion der abdominalen Fettschürze, einer

Rekonstruktion der Bauchwand bei ausgeprägter Umbilicalhernie sowie einer

bariatrischen Operation. Ausweislich des dem Antrag beigefügten Befundberichts kam

wiederholt zu Entzündungen der Bauchhaut und bestand eine maximale Gehstrecke von

5 bis 10 Metern.

Die Beklagte veranlasste eine Begutachtung durch den medizinischen Dienst der

Krankenversicherung (MDK). Herr Dr. D kam in seinem Gutachten nach Aktenlage vom

18.11.2009 zu dem Ergebnis, dass vorrangig konservative Behandlungsmaßnahmen

durchzuführen seien. Es sei nicht ersichtlich, in wieweit derartige Therapieversuche

bereits erfolgt seien.

Gestützt auf das MDK-Gutachten lehnte die Beklagte die beantragten Eingriffe durch

Bescheid vom 27.11.2009 ab. Den hiergegen vom Kläger erhobenen Widerspruch wies

die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 18.03.2010 zurück, nachdem sie zuvor ein

Zweitgutachten vom MDK erfordert hatte, das Herr R N am 16.02.2010 wiederum nach

Aktenlage erstellte. Adipositas-chirurgische Maßnahmen kämen nur als ultima ratio nach

Ausschöpfung aller zur Verfügung stehenden Mittel in Betracht. Voraussetzung hierfür

sei, dass eine konservative Therapie möglichst unter ärztlicher Anleitung oder im

Rahmen von Selbsthilfegruppen über mindestens ein Jahr und unter Beachtung

entsprechender Qualifikationsanforderungen erfolglos versucht worden sei. Zusätzlich

müsse das Ernährungsverhalten langfristig geändert werden. Des weiteren müsse die

Möglichkeit einer lebenslangen medizinischen Nachbetreuung gegeben sein sowie

ausreichend Motivation des Patienten vorliegen. Die Magenbandoperation könne nur als

unterstützende Maßnahme im Rahmen eines intensiven, allgemeinen interdisziplinären

Gesamtkonzepts verstanden werden. Ausdrücklich fordere die Leitlinie der Deutschen

Adipositas-Gesellschaft, dass vor Indikationsstellung für eine adipositas-chirurgische

Maßnahme wenigstens eine sechs- bis zwölfmonatige konservative Behandlung

stattgefunden haben sollte. In der Leitlinie der chirurgischen Fachgesellschaft werde

analog festgestellt, dass adipositas-chirurgische Maßnahmen erst bei solchen Patienten

in Betracht gezogen werden sollten, bei denen unter ärztlicher Kontrolle durchgeführte

konservative Behandlungsmaßnahmen nachweislich nicht erfolgreich waren. Nach der

gutachterlichen Einschätzung des MDK seien diese Voraussetzungen beim Kläger nicht

erfüllt. Aus den vorgelegten Unterlagen gehe nicht hervor, ob und in welcher Weise der

Kläger bisher konservative Maßnahmen zur Gewichtsreduktion durchgeführt habe. Die

Basisbehandlung einer Adipositas bestehe in jedem Stadium in einer Ernährungs-,

Bewegungs- und Verhaltenstherapie. Eine chirurgische Behandlung könne erst nach

Scheitern der konservativen Behandlungsversuche in Betracht gezogen werden.

Vorrangig sei die Fortführung des im Rahmen der Ernährungsberatung Erlernten,

ergänzt mit einem Bewegungsprogramm in einem über sechs bis zwölf Monate

angelegten strukturierten Programm. Hinsichtlich der Hautveränderung im Bereich der

Fettschürze sei eine lokalchirurgische Maßnahme nicht sinnvoll.

Dagegen hat der Kläger am 20.04.2010 Klage erhoben. Er weist darauf hin, dass er seit

ca. 2 Jahren unter extremem Übergewicht von ca. 230 kg leide und daraus erhebliche

gesundheitliche Probleme folgten. Insbesondere sei es in der Vergangenheit mehrfach

zu akuten und inzwischen chronischen Entzündungen der Bauchdecke gekommen, mit

der beständigen Gefahr der Entwicklung einer lebensbedrohlichen Sepsis. Dem Kläger

sei daher dringend zu einer chirurgischen Behandlung geraten worden, wobei als erste

dringende Maßnahme die Entfernung der Bauchfettschürze mit Bauchdeckenstraffung

erfolgen solle, um die konservative als auch ggf. operative weitere Behandlung

vorzubereiten. Der Kläger sei zu den von der Beklagten geforderten konservativen

Behandlungsmaßnahmen nicht in der Lage. Zum einen fehle die Zeit für die einjährigen

Maßnahmen, die nicht ohne weitere Gefährdung der Gesundheit erfolgen könnten; zum

anderen könne er sich kaum in der eigenen Wohnung ohne Hilfe bewegen und schon gar

nicht versorgen. Deshalb erhalte er Pflegeleistungen nach der Pflegestufe 1. Er sei auch

nicht in der Lage, die Wohnung zwecks Teilnahme an Ernährungskursen oder

Selbsthilfeberatung zu verlassen. Die behandelnden Ärzte hätten angeraten, zunächst

durch eine operative Entfernung des überschüssigen Bauchfettes die

Bewegungsfähigkeit des Klägers wieder herzustellen und ihn so in die Lage zu versetzen,

an der weiter notwendigen Gewichtsreduzierung aktiv mitzuwirken. Vorrangig gehe es

dem Kläger um die chirurgische Resektion der abdominalen Fettschürze und

Rekonstruktion der Bauchwand. Hauptziel sei dabei die Verhinderung weiterer

gefährlicher Infektionen der Bauchhaut, die bereits zweimal aufgetreten seien. Darüber

hinaus sei aber auch die Indikation für die operative Einbringung eines Magenbandes mit

dem Ziel einer dauerhaften weiteren Gewichtsreduzierung gegeben. Bei dem extremen

Übergewicht des Klägers und einem BMI von 64 sei das Magenband auch ohne

vorangegangene konservative Maßnahmen als ultima ratio anzusehen, denn bei einem

Gewicht von 230 kg könne ein Normalgewicht allein mit konservativen Maßnahmen nicht

erreicht werden. Etwas anderes folge auch nicht aus dem von der Beklagten in Bezug

genommenen Adipositasprogramm des Klinikums St. Georg gGmbH, Leipzig. Weder sei

aus dessen Veröffentlichung die Zahl der Teilnehmer mit einem BMI von 63,7 ersichtlich,

noch der von dieser Personengruppe erzielte Erfolg. Außerdem sei die Vergleichbarkeit

sonstiger Ausgangspositionen wie Beweglichkeit oder Fettverteilung am Körper nicht

erkennbar.

Der Kläger beantragt (in sachgemäßer Auslegung des Klagantrags),

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 27.11.2009 in der Fassung

des Widerspruchsbescheides vom 18.03.2010 zu verurteilen, die Kosten für operativen

Resektion der abdominalen Fettschürze, Rekonstruktion der Bauchwand bei

ausgeprägter Umbilicalhernie sowie einer bariatrischen Operation zu übernehmen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie verbleibt nach Einholung weiterer Stellungnahmen des MDK, die sämtlich nach

Aktenlage ergingen, bei ihrer in den angefochtenen Bescheiden vertretenen

Rechtsauffassung. Vor Inbetrachtziehen einer adipositas-chirurgischen Maßnahme seien

dringend alle konservativen Möglichkeiten auszuschöpfen. Dazu zählten ein Programm

mit Bewegungstherapie und Herz-Kreislauftraining zum Abnehmen unter ärztlicher

Aufsicht sowie eine Änderung der Ess- und Bewegungsgewohnheiten. Auch sei zu prüfen,

ob eine seelische Störung vorliege, die zuerst behandelt werden müsse. Gegen das vom

Gericht eingeholte Sachverständigen-Gutachten von Herrn Prof. Dr. B wendet die

Beklagte ein, dass dieses keine ausführliche Analyse der Essgewohnheiten des Klägers

beinhalte. Das Gutachten sei auch hinsichtlich der Motivation des Klägers unklar.

Außerdem seien die Aussagen zur Fettschürze nicht schlüssig, da der Sachverständige

einerseits auf Entzündungen und Druckulzera hinweise und andererseits ausführe, dass

die Fettschürze erst nach erfolgter Gewichtsreduktion zu entfernen sei. Objektivierbare

Unterlagen zu Abnehm- oder Diätversuchen des Klägers würden nicht benannt.

Nachweise über eine Ernährungsumstellung seien jedoch insbesondere im Hinblick

darauf wichtig, dass auch nach einer adipositas-chirurgischen Maßnahme eine

dauerhafte Lebensstiländerung unumgänglich sei. Die Beklagte verweist auf erste

Ergebnisse des Adipositasprogramms des Klinikums St. Georg gGmbH, Leipzig. Dies

zeige, dass selbst bei Patienten mit einem BMI von 109 kg/m² durch eine multimodale

Behandlung im Verlauf nur eines Jahres ein erheblicher Gewichtsverlust erreicht werden

könne.

Zur Aufklärung des Sachverhalts hat das Gericht ärztliche Befundberichte von der

Fachärztin für Allgemeinmedizin, Frau R, von Frau Dr. M, Chefärztin Abteilung Plastische

Chirurgie der Sch… Klinik und von Dr. B, Oberarzt der C…, Universitätsklinik für

Anästhesiologie und operative Intensivmedizin eingeholt. Weiterhin hat das Gericht ein

Sachverständigengutachten von Prof. Dr. B, Arzt für Plastische und Ästhetische

Chirurgie, eingeholt, der im Gutachten vom 20.10.2010 eine medizinische Indikation für

sämtliche beantragten Leistungen feststellt. Zum Inhalt der eingeholten ärztlichen

Stellungnahmen und des Sachverständigengutachtens wird auf die Gerichtsakte

verwiesen.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung

einverstanden erklärt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der

zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze und den sonstigen Inhalt der

Gerichtsakte sowie der beigezogenen die Klägerin betreffenden Verwaltungsakte der

Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die Kammer konnte gemäß § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) durch Urteil ohne

mündliche Verhandlung entscheiden, da die Beteiligten zuvor ihr Einverständnis damit

erklärt hatten.

Die zulässige kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs. 1 und 4 SGG) ist

im tenorierten Umfang begründet. Der angefochtene Bescheid vom 27.11.2009 in der

Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18.03.2010 ist insoweit rechtswidrig, als die

Beklagte dem Kläger die Kostenübernahme für eine operative Entfernung der

Fettschürze (hierzu unter Ziff. 1) und eine operative Behandlung des Nabelbruchs

(hierzu unter Ziff. 2) versagt hat. Hingegen hat die Beklagte zu Recht die Bewilligung der

beantragten bariatrischen Operation abgelehnt. Insoweit ist zum jetzigen Zeitpunkt nicht

feststellbar, dass diese zur Beseitigung einer Krankheit medizinisch erforderlich ist (vgl.

hierzu Ziff. 3).

Rechtsgrundlage für die mit der Klage beanspruchte operative Fettschürzenresektion ist

§ 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Danach haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung,

wenn diese notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre

Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern.

In der Rechtsprechung wird Krankheit definiert als regelwidriger Körper- oder

Geisteszustand, der die Notwendigkeit ärztlicher Heilbehandlung oder - zugleich oder

allein - Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Als regelwidrig wird ein Zustand angesehen, der

von der Norm, also vom Leitbild des gesunden Menschen, abweicht (vgl. BSG, Urteil vom

19.02.2003, B 1 KR 1/02 R m.w.N.). Krankheitswert im Rechtssinne kommt dabei nicht

jeder körperlichen Unregelmäßigkeit zu. Erforderlich ist vielmehr, dass der Versicherte in

seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder dass er an einer Abweichung vom

Regelfall leidet, die entstellend wirkt (stRspr, vgl. zuletzt BSG, Urteil vom 28.09.2010, B 1

KR 5/10 R m.w.N.). Um eine Entstellung annehmen zu können, genügt nicht jede

körperliche Anormalität. Vielmehr muss es sich objektiv um eine erhebliche Auffälligkeit

handeln, die naheliegende Reaktionen der Mitmenschen wie Neugier oder Betroffenheit

und damit zugleich erwarten lässt, dass die Betroffene ständig viele Blicke auf sich zieht,

zum Objekt besonderer Beachtung anderer wird und sich deshalb aus dem Leben in der

Gemeinschaft zurückzuziehen und zu vereinsamen droht, sodass die Teilhabe am Leben

in der Gesellschaft gefährdet ist. Dabei muss die körperliche Auffälligkeit in einer solchen

Ausprägung vorhanden sein, dass sie sich schon bei flüchtiger Begegnung in alltäglichen

Situationen quasi "im Vorbeigehen" bemerkbar macht und regelmäßig zur Fixierung des

Interesses anderer auf den Betroffenen führt (vgl. BSG, Urteil vom 28.02.2008, B 1 KR

19/07 R).

Die ausgeprägte Fettschürze Grad V des Klägers stellt als solche eine

behandlungsbedürftige Krankheit dar (vgl. dazu, dass einer Fettschürze als solcher

Krankheitswert zukommen kann BSG, Beschluss vom 01.03.2011, B 1 KR 118/10 B).

Bereits aus dem vorliegenden Bildmaterial ist zweifelsfrei ersichtlich, dass der

Fettschürze eine entstellende Wirkung im Sinne der Rechtsprechung des

Bundessozialgerichts zukommt. Diese Einschätzung wird auch durch die Ausführungen

des Sachverständigen Herrn Prof. Dr. B in seinem Gutachten vom 20.10.2010

untermauert. Nach den Feststellungen des Herrn Prof. Dr. B im Rahmen der körperlichen

Untersuchung am 19.10.2010 leidet der Kläger an einer massiven Haut-Fettschürze mit

rezidivierenden Entzündungen und entzündlichen Scheuerstellen in Baubereich und

Leisten. Die Fettschürze ist im Vergleich zum übrigen adipösen Körperbau

unverhältnismäßig stark ausgeprägt und prall mit Wasser und Lymphflüssigkeit gefüllt

und hat ein sehr großes Gewicht; sie erreicht in vertikaler Länge das Kniegelenk. Nach

der Überzeugung der Kammer hat die Fettschürze des Klägers ein solches Ausmaß

erreicht, dass der Kläger – wenn er in der Lage wäre, seine Wohnung zu verlassen und

sich in die Öffentlichkeit zu begeben – die Blicke der Menschen auf sich ziehen würde und

negative Reaktionen erhalten würde.

Darüber hinaus beeinträchtigt die Fettschürze den Kläger auch in seinen

Körperfunktionen. Nach den nachvollziehbaren und schlüssigen Darlegungen des Herrn

Prof. B sowie den Ausführungen der Frau R als die den Kläger regelmäßig betreuende

Ärztin steht zur Überzeugung der Kammer fest, dass die Fettschürze ursächlich ist für

die massiven Bewegungseinschränkungen des Klägers. Hierzu hat Frau R in ihrem

Befundbericht vom 09.07.2010 näher ausgeführt, dass der Kläger seit Wochen nicht

mehr gehfähig ist, sich nur noch sitzend sich auf die Seite drehen kann, nicht stehen

kann und im Sitzen oder auf Knien, mit dem Oberkörper auf dem Sofa gestützt, schläft.

Herr Prof. Dr. B hat darauf hingewiesen, dass sich an der Vorderseite beider Knie des

Klägers eine ausgeprägte rötlich veränderte Hornhaut mit Ulcerationen befindet, die

wohl auf die Schlafposition des Klägers und die Art seiner Fortbewegung in der Wohnung

(„Vier-Füssler-Gang“) zurückzuführen sind. Angesichts dieser Ausführungen vermögen

die Einwände des Herrn N vom MDK in seiner Stellungnahme vom 17.08.2010 nicht zu

überzeugen. Sofern Herr N in dieser Stellungnahme darauf hinweist, dass aus den

Unterlagen nicht hervorgehe, aus welchen Gründen die Mobilität des Klägers

eingeschränkt sei, dass insbesondere auch kardiale oder orthopädische Probleme in

Betracht zu ziehen seien, ist klarzustellen, dass die Stellungnahme – wie sämtliche

vorliegende Stellungnahmen des MDK – allein nach Aktenlage erfolgte; auf eine

körperliche Untersuchung des Klägers hat der MDK verzichtet. Bereits aus diesem

Grunde hält die Kammer die Ausführungen des MDK nicht für geeignet, die

Feststellungen des Sachverständigen und der behandelnden Ärztin des Klägers zu

erschüttern. Hinzu kommt, dass aus den vorliegenden ärztlichen Unterlagen weder

kardiale noch orthopädische Probleme des Klägers als Ursachen der schweren

Mobilitätseinschränkungen ersichtlich sind. Die Einschätzung des MDK beschränkt sich

damit auf bloße Mutmaßungen.

Schließlich kommt der Fettschürze selbst ein Krankheitswert auch insoweit zu, als diese

chronisch entzündlich verändert ist und ein massiver Lymphstau sowie eine Rötung der

gesamten Bauchhaut besteht, die rezidivierende intertriginöse Ekzeme und

rezidivierende erysipeloide Entzündungen aufweist.

Gem. § 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 5 SGB V umfasst die Krankenbehandlung auch

Krankenhausbehandlung. Die operative Resektion der Fettschürze ist als Teil der

Krankenbehandlung gem. § 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 5 SGB V geeignet, mindestens ein

Behandlungsziel des § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V zu verwirklichen. Namentlich wird durch die

Entfernung der Fettschürze die bestehende Entstellung beseitigt und damit die hierin

bestehende Krankheit geheilt. Weiterhin kann ein weiteres Anwachsen der Fettschürze

dadurch verhindert und damit eine Verschlimmerung der Krankheit verhütet werden.

Außerdem kann nach den Feststellungen der behandelnden Ärzte und des

Sachverständigen die bestehende Mobilitätsbeeinträchtigung des Klägers durch eine

Resektion der Fettschürze deutlich verbessert werden, was zu einer Linderung

bestehender Krankheitsbeschwerden führt. Schließlich erachten sowohl Herr Prof. Dr. B

als auch Frau R, Frau Dr. M und Herr Dr. B die Beseitigung der Gefahr einer drohenden

Infektexacerbation mit Blutvergiftung aufgrund der wiederkehrenden erysipeloiden

Entzündungen der Bauchhaut als vorrangiges Behandlungsziel. Frau R hat hierzu in

ihrem Befundbericht angegeben, dass sie beim Kläger regelmäßig prophylaktische

Antibiotikabehandlungen durchführt. Prof. Dr. B bezeichnet den Kläger als Hoch-Risiko-

Patienten. Frau Dr. M und Herr Dr. B gehen – nach allerdings nur einmaliger

Untersuchung des Klägers Anfang September 2009 – davon aus, dass eine akute Gefahr

einer Infektexacerbation mit einer möglichen lebensbedrohenden Sepsis besteht. Die

Entfernung der Fettschürze dient insoweit der Verhütung einer Verschlimmerung der

Hauterkrankung.

Bei dem Kläger ist weiterhin auch die Indikation für eine operative Resektion der

Fettschürze gegeben, d.h. eine vollstationäre chirurgische Behandlung ist unter

Berücksichtigung von Behandlungsalternativen notwendig und wirtschaftlich (§ 12 Abs 1,

§ 39 Abs 1 Satz 2 SGB V).

Nach § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V haben Versicherte Anspruch auf vollstationäre Behandlung

in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch

das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor-

und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege

erreicht werden kann. Die Krankenhausbehandlung umfasst im Rahmen des

Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und

Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im

Krankenhaus notwendig sind (§ 39 Abs. 1 S. 3 SGB V). Eine stationäre operative

Maßnahme ist danach erst dann angezeigt, wenn das Behandlungsziel nicht auf

anderem Wege erreicht werden kann (vgl. Bayerisches LSG, Urteil vom 20.03.2009, Az.:

L 5 KR 182/08). Lässt sich eine erforderliche medizinische Behandlung in ebenso guter

Weise auch außerhalb eines Krankenhauses durchführen, so besteht kein Anspruch auf

Krankenhausbehandlung. Hierunter fällt neben der Behandlung in der Arztpraxis auch

die ärztliche Krankenbehandlung in der Wohnung des Versicherten, ggf. in Kombination

mit häuslicher Krankenpflege (§ 37 SGB V). Ferner gehört dazu die ärztliche Versorgung

und sonstige medizinische Betreuung der Bewohner von Pflegeheimen, von

Einrichtungen der Behindertenhilfe und von sonstigen Heimen oder Anstalten. Ein

Anspruch auf Krankenhausbehandlung ist außerdem ausgeschlossen, wenn keine akute

medizinische Behandlung einer Krankheit erforderlich, sondern medizinische

Rehabilitation oder dauerhafte Pflege ausreichend ist (vgl. BSG, Urteil vom 13.05.2004, B

3 KR 18/03 R).

Entgegen der Auffassung der Beklagten geht die Kammer davon aus, dass konservative

Behandlungsmöglichkeiten, die zu einer Reduzierung der Fettschürze innerhalb eines

unter Berücksichtigung der jederzeitigen Gefahr einer Infektexacerbation vertretbaren

Zeitrahmens führen würden, nicht bestehen. Dabei hält die Kammer die Ausführungen

der behandelnden Ärzte und des Herrn Prof. Dr. B betreffend die Hauterkrankungen auf

der Fettschürze und die Gefahr einer Infektexacerbation mit Sepsis für nachvollziehbar

und schlüssig. Der unsubstantiierte Hinweis von Herrn N in seiner Stellungnahme vom

01.09.2010, dass kein dermatologischer Befund hinsichtlich der Bauchhaut vorliege und

- da offensichtlich infektfreie Intervalle erzielbar seien - anhand der Unterlagen nicht

abgeleitet werden könne, dass konservative dermatologische Maßnahmen zur

Beherrschung der Bauchhautinfektion nicht ausreichen würden, ist nicht geeignet, die

Einschätzungen der behandelnden Ärzte und des Sachverständigen zu erschüttern. Es

mangelt auch insoweit an einem konkreten, mit medizinischen Befunden unterlegten

Vortrag, welche konservativen Maßnahmen in welchem Umfang ausreichend sein sollen.

Soweit die Beklagte den Kläger unter Hinweis auf die Stellungnahmen der Gutachter des

MDK auf eine multimodale Adipositastherapie verweisen will, ist nach den

nachvollziehbaren Ausführungen von Herrn Prof. Dr. B und Frau R davon auszugehen,

dass der Kläger nicht in der Lage ist, an einem solchen Therapiekonzept teilzunehmen,

so dass hierdurch eine relevante Gewichtsreduzierung innerhalb eines überschaubaren

Zeitrahmens nicht zu erreichen ist. Denn eine derartige integrierte Therapie besteht

nach den Leitlinien zur Prävention und Therapie der Adipositas (herausgegeben von der

Deutschen Adipositas-Gesellschaft, der Deutschen Diabetes-Gesellschaft, der

Deutschen Gesellschaft für Ernährung und der Deutschen Gesellschaft für

Ernährungsmedizin, vom 25.05.2007, im Folgenden: Leitlinien zur Prävention und

Therapie der Adipositas) aus den Elementen der Ernährungs-, Bewegungs- und

Verhaltenstherapie (Punkt 6.4). Weiterhin gehören danach regelmäßige strukturierte

Schulungen in der Gruppe zu den Qualitätskriterien eines ambulanten

Adipositasprogramms (Tabelle 5, S. 20). Für die Kammer ist nicht ersichtlich, wie es dem

Kläger angesichts der glaubhaft geschilderten starken Mobilitätseinschränkungen

möglich sein soll, die nach den Leitlinien zur Prävention und Therapie der Adipositas

geforderten Bewegungseinheiten und Gruppenschulungen wahrzunehmen.Auch in den

S3-Richtlinien wird darauf hingewiesen, dass insbesondere schwer adipöse Patienten – zu

denen der Kläger gehört - häufiger gewichtsbedingte körperliche Einschränkungen

aufweisen, welche ihnen nur eine eingeschränkte oder gar keine Teilnahme an

Bewegungsprogrammen erlauben (vgl. 13 f.). Herr N legt demgegenüber in seiner

Stellungnahme vom 01.09.2010 dar, dass auch bei einem BMI von mehr als 60 eine

relevante Gewichtsabnahme durch eine multimodale Therapie erreicht werden könne.

Diese Ausführung ist allerdings zu pauschal und unsubstantiiert, um die konkreten

Darlegungen des Herrn Prof. Dr. B und der Frau R zu erschüttern. Insbesondere benennt

Herr N keine konkreten Bewegungstherapieoptionen. Hierzu wird auf die Rechtsprechung

des BSG hingewiesen, nach der es nicht ausreichend ist, theoretisch vorstellbare

Behandlungsalternativen aufzuzeigen. Vielmehr ist hinsichtlich der

Behandlungsalternativen eine konkrete Betrachtungsweise erforderlich:

(BSG, Urteil vom 13.05.2004, B 3 KR

18/03 R)

Dieser Unterrichtungspflicht ist die Beklagte hier nicht nachgekommen. Ihre

Ausführungen hinsichtlich der Vorrangigkeit konservativer Behandlungsmethoden,

insbesondere der vorrangigen Durchführung einer multimodalen Therapie bei Adipositas

mögen grundsätzlich zutreffend sein, sie lassen jedoch eine angemessene

Berücksichtigung der besonderen Situation des Klägers nicht erkennen. Auch die

wiederkehrenden Hinweise der Gutachter des MDK, ernsthafte Diätversuche des Klägers

seien nicht ersichtlich und es fehle an Ernährungsprotokollen, machen dies deutlich.

Auch wenn der Kläger in den letzten Jahren einen ernsthaften Versuch der

Gewichtsreduktion nicht unternommen haben und sich auch weiterhin falsch ernähren

sollte, kann dies nach Auffassung der Kammer nicht dazu führen, dass ihm aus diesem

Grund die notwendige medizinische Behandlung versagt wird. Dass die Fettschürze allein

mittels einer Ernährungsumstellung therapiert werden kann, machen weder die Beklagte

noch die Gutachter des MDK geltend. Soweit die Beklagte den Kläger in ihrem

Widerspruchsbescheid vom 18.03.2010 auf vermehrtes Schwimmen und Training im

Oberarmbereich verweist, stellt sich die Frage, wie der Kläger angesichts der

bestehenden Bewegungseinschränkungen ein Schwimmbad aufsuchen soll. Zum

Oberarmtraining hat Herr Prof. B nachvollziehbar dargelegt, dass hierdurch eine

hinreichende Gewichtsreduktion nicht zu erreichen ist.

Dass sonstige Behandlungsalternativen vorlägen, etwa eine medikamentöse Therapie,

hat die Beklagte nicht vorgetragen und ist auch nicht ersichtlich. Angesichts der

Auswirkungen der Erkrankung des Klägers, insbesondere auch unter Berücksichtigung

von dessen gegenwärtigen Lebensumständen und des zu erwartenden

Krankheitsverlaufs bei Nichtdurchführung der Operation, steht auch das bestehende

hohe Operationsrisiko einer Kostenübernahme durch die Beklagte nicht entgegen.

Hierauf weist Herr Prof. Dr. B in seinem Gutachten nachvollziehbar und überzeugend hin.

Demnach ist die operative Entfernung der Fettschürze zur Krankenbehandlung

erforderlich.

Gleiches gilt für die begehrte Rekonstruktion der Bauchwand bei ausgeprägter

Umbilicalhernie. Hierzu hat Herr Prof. B ausgeführt, dass es infolge des Nabelbruchs, der

eine Krankheit im krankenversicherungsrechtlichen Sinn darstellt, zu einer Einklemmung

von Darm in der Bruchlücke kommen kann, was eine lebensbedrohliche Notfallsituation

darstellt. Auch Herr Dr. D vom MDK stellt in seiner Stellungnahme vom 18.11.2009 eine

ausgeprägte Umbilicalhernie fest. Soweit er eine Operationsindikation erst nach erfolgter

Gewichtsreduzierung sieht, hält die Kammer diese Einschätzung angesichts der

nachvollziehbaren Ausführungen des Herrn Prof. Dr. B für nicht überzeugend.

Soweit der Kläger schließlich eine bariatrische Operation begehrt, nach den Darlegungen

des Herrn Prof. Dr. B wahlweise in Form eines Magenbypasses, eines Schlauchmagens

oder einer biliopankreatischen Diversion, vermag die Kammer zum jetzigen Zeitpunkt

eine medizinische Notwendigkeit nicht festzustellen. Zwar liegt auch insoweit eine

Krankheit des Klägers vor (hierzu unter a) und kann mit dem begehrten Eingriff auch ein

zulässiges Behandlungsziel erreicht werden (hierzu unter b). Jedoch kann gegenwärtig

nicht festgestellt werden, dass das Behandlungsziel nicht auch auf anderem Weg

erreicht werden kann (hierzu unter c).

Nach Auffassung der Kammer stellt neben der bestehenden Fettschürze auch die

Adipositas per magna als solche eine behandlungsbedürftige Krankheit im Sinne des §

27 Abs. 1 S. 1 SGB V dar. Zwar ist umstritten, ob eine Adipositas als solche als Krankheit

im krankenversicherungsrechtlichen Sinn anzusehen ist (bejahend BSG, Urteil vom

19.02.2003, B 1 KR 1/02 R, a.A. zuletzt SG Dortmund, Urteil vom 31.08.2010, S 40 KR

313/07 m.w.N.). Die ablehnende Auffassung stützt sich jedoch darauf, dass geringfügige

Störungen ohne wesentliche funktionelle Beeinträchtigungen nicht genügen würden.

Persönliche Eigenarten, die schon durch Änderung der Lebensführung oder einfache

Maßnahmen der Gesunderhaltung behoben werden können und nicht der ärztlichen

Behandlung bedürfen, stellten daher keine Erkrankung dar. Die Adipositas selbst sei

keine Erkrankung, sondern lediglich ein Risikofaktor für das Auftreten von Erkrankungen

wie Diabetes mellitus oder arterieller Hypertonie. Sie lasse sich durch Maßnahmen der

Gewichtsreduktion beseitigen, die gemäß § 1 S. 2 SGB V grundsätzlich der

Eigenverantwortung der Versicherten zugewiesen sind (vgl. SG Dortmund, a.a.O.,

m.w.N.). Der Kläger leidet jedoch unter einer Adipositas per magna. Angesichts eines

BMI von ca. 63,7 und einer Fettschürze Grad V kann von einer geringfügigen Störung

ohne wesentliche funktionelle Beeinträchtigung nicht gesprochen werden. Weiterhin wird

die Adipositas ausweislich der S3-Leitlinie: Chirurgie der Adipositas der Chirurgischen

Arbeitsgemeinschaft für Adipositastherapie (CA-ADIP) in Zusammenarbeit mit der

Deutschen Adipositas-Gesellschaft (DAG), der Deutschen Gesellschaft für

Psychosomatische Medizin und Psychotherapie und der Deutschen Gesellschaft für

Ernährungsmedizin (Stand Juni 2010, im folgenden: S3-Leitlinie) üblicherweise als

krankhaft (morbid) bezeichnet bei einem BMI von mindestens 40 kg/m² (vgl. Einführung,

S. 2 der S3-Leitlinien). Hinzu kommt, dass bereits Folgeerkrankungen aufgetreten sind.

Es besteht danach kein Zweifel, dass eine medizinische Behandlung der Adipositas

erforderlich ist.

Die bariatrische Operation dient dem Ziel der Gewichtsreduzierung und damit der

Beseitigung der Adipositas. Sie ist folglich auf das Behandlungsziel der Heilung einer

Krankheit gerichtet.

Zumindest zum jetzigen Zeitpunkt kann jedoch nicht festgestellt werden, dass die

bariatrische Operation zur Erreichung des Behandlungsziels erforderlich ist.

Dass der Magen des Klägers als solcher krank ist, ist nicht ersichtlich. Weder Herr Prof.

Dr. B noch die behandelnden Ärzte des Klägers haben bei diesem eine Funktionsstörung

des Magens diagnostiziert. Wird durch eine Operation in ein funktionell intaktes Organ

eingegriffen und dieses regelwidrig verändert, wie das bei einer bariatrischen Operation

geschieht, bedarf die mittelbare Behandlung einer speziellen Rechtfertigung, wobei die

Art und Schwere der Erkrankung, die Dringlichkeit der Intervention, die Risiken und der zu

erwartende Nutzen der Therapie sowie etwaige Folgekosten für die Krankenversicherung

gegeneinander abzuwägen sind (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 19.02.2003, B 1 KR 1/02 R

m.w.N.). Danach kommt es darauf an, ob eine vollstationäre chirurgische Behandlung

unter Berücksichtigung der Behandlungsalternativen (diätische Therapie,

Bewegungstherapie, medikamentöse Therapie, Psychotherapie) notwendig und

wirtschaftlich ist. Sodann ist zu untersuchen, ob nach dem aktuellen Stand der

wissenschaftlichen Diskussion aus medizinischer Sicht die Voraussetzungen für eine

chirurgische Intervention gegeben sind (vgl. hierzu BSG, a.a.O.; LSG Baden-

Württemberg, Urteil vom 01.03.2011, L 11 KR 3560/09).

Bei der extremen Adipositas kommt eine chirurgische Behandlung zu Lasten der

gesetzlichen Krankenversicherung als ultima ratio nur bei Patienten in Betracht, die eine

Reihe von Kriterien erfüllen (so die einheitliche Rechtsprechung unter Bezugnahme auf

die vorliegenden Leitlinien der Fachgesellschaften, vgl. z.B. BSG, Urteil vom 19.02.2003,

Az.: B 1 KR 1/02 R; BSG, Urteil vom 16.12.2008, Az.: B 1 KR 2/08 R; LSG Baden-

Württemberg, Urteil vom 01.03.2011, L 11 KR 3560/09, LSG Berlin-Brandenburg, Urteil

vom 12.11.2009, Az.: L 9 KR 11/08):

1. es muss ein BMI von mindestens 40 kg/m² oder ein BMI ab 35 kg/m² mit erheblichen

Begleiterkrankungen vorliegen;

2. der chirurgische Eingriff muss die ultima ratio sein; zuvor müssen alle konservativen

Behandlungsmöglichkeiten erschöpft sein (z. B. diätische Therapie, Bewegungstherapie,

medikamentöse Therapie, Psychotherapie);

3. das Operationsrisiko muss tolerabel sein;

4. der Versicherte muss ausreichend motiviert sein;

5. es darf keine manifeste psychiatrische Erkrankung vorliegen;

6. es muss die Möglichkeit einer lebenslangen medizinischen Nachbetreuung bestehen.

Diese Voraussetzungen liegen beim Kläger nicht vor. Zum jetzigen Zeitpunkt kann eine

Ausschöpfung der konservativen Behandlungsmöglichkeiten nicht festgestellt werden.

Die insoweit von der Beklagten vorgeschlagenen konservativen

Behandlungsmöglichkeiten, namentlich eine multimodale Therapie halten sowohl die

behandelnden Ärzte Frau R, Frau Dr. M und Herr Dr. B als auch Herr Prof. Dr. B deshalb

gegenwärtig für nicht durchführbar, weil dem Kläger die hierfür erforderliche Mobilität

fehlt. Nach der Einschätzung dieser Ärzte wird die Mobilität des Klägers nach der

Entfernung der Fettschürze jedoch gesteigert. Herr Prof. Dr. B führt hierzu in seinem

Gutachten aus, dass dieser Eingriff alleine beim Kläger schon zu einer erheblichen

Erleichterung führen könne, so dass die Motivation zur Gewichtsreduktion gebahnt sei.

Dementsprechend führt Frau R im Befundbericht vom 09.07.2010 aus, dass die

Beseitigung der abdominalen Fettschürze im Vordergrund stehe und über die

bariatrische Operation später entschieden werden solle.

Soweit Herr Prof. Dr. B auch die Notwendigkeit einer bariatrischen Operation bereits zum

jetzigen Zeitpunkt feststellt, vermögen seine Ausführungen nicht zu überzeugen.

Zunächst weist er darauf hin, dass aus der Literatur bekannt sei, dass ein konservativer

Behandlungsversuch bei einem BMI von mehr als 40 mit an Sicherheit grenzender

Wahrscheinlichkeit nicht zum Erfolg führen werde. Diese Einschätzung steht im

Widerspruch zu den einschlägigen Leitlinien der Fachgesellschaften. Nach der S 3 –

Leitlinie ist auch bei Patienten mit einem BMI von mehr als 40 ohne Kontraindikationen

erst bei Erschöpfung der konservativen Therapie nach umfassender Aufklärung eine

bariatrische Operation indiziert (Ziff. 3.2., S. 12). Auf Seite 14 der S 3 – Leitlinie wird

ausgeführt:

Aus diesen Ausführungen wird deutlich, dass auch bei einem BMI von mehr als 40 eine

konservative Therapie jedenfalls in Form eines ärztlich koordinierten und geleiteten

Gesamttherapiekonzepts, welches Diätmaßnahmen, eine Schulung des Ess- und

Ernährungsverhaltens, eine Bewegungstherapie, ggfs. pharmakologisch-ärztliche

Behandlung und eine kombinierte psychotherapeutische Intervention umfasst und als

Langzeitbehandlung auch konsequent und nachhaltig durchgeführt und dokumentiert

wird, nicht von vornherein aussichtslos ist (hiervon geht auch das LSG Baden-

Württemberg in seinem Urteil vom 01.03.2011, L 11 KR 3560/09, aus, in dem es über die

Notwendigkeit einer bariatrischen Operation bei einer Klägerin mit einem BMI von 47 zu

entscheiden hatte). Nach den S 3 – Leitlinien kann eine primäre chirurgische Intervention

in Ausnahmefällen dann durchgeführt werden, wenn Art und/oder Schwere der Krankheit

bzw. psychosoziale Gegebenheiten bei Erwachsenen annehmen lassen, dass eine

chirurgische Therapie nicht aufgeschoben werden kann oder die konservative Therapie

ohne Aussicht auf Erfolg ist; die Indikation hierzu ist durch einen in der

Adipositastherapie qualifizierten Arzt und einen bariatrischen Chirurgen gemeinsam zu

stellen (vgl. 3.2, S. 16). Insoweit ist die Einschätzung des Herrn Prof. B als bariatrischem

Chirurgen schon nicht hinreichend. Weiterhin steht der Annahme eines Ausnahmefalles

hier jedoch auch entgegen, dass Herr Prof. Dr. B selbst darauf hingewiesen hat, dass

allein schon durch die Fettschürzenresektion mit einer erheblichen Erleichterung und

einer hinreichenden Motivation zur Gewichtsabnahme beim Kläger zu rechnen sei.

Hinzu kommt, dass nach der bereits genannten Leitlinie zur Prävention und Therapie der

Adipositas bei Patienten mit Verdacht auf Depression, Psychose, Suchterkrankung oder

Essstörung zwingend ein Psychiater oder Psychotherapeut hinzugezogen werden muss

(vgl Nr 6.4.7, S 17). Vorliegend hat Frau R in ihrem Befundbericht vom 09.07.2010 darauf

hingewiesen, dass beim Kläger eine Depression bekannt ist. Ausweislich des

Verlegungsberichts von Dr. B und Herrn A von August 2009 über den stationären

Aufenthalt des Klägers vom 25.08. bis 26.08.2009 besteht beim Kläger der Verdacht auf

eine hyperphage Essstörung. Dies zeigt, dass vor einer bariatrischen Operation eine

psychologische bzw psychotherapeutische Therapie notwendig ist.

Soweit Herr Prof. Dr. B daneben davon ausgeht, dass das bei der Entfernung der

Fettschürze bestehende Operationsrisiko geringer wäre, wenn zunächst der bariatrische

Eingriff durchgeführt würde, vermag auch dies die Notwendigkeit eines bariatrischen

Eingriffs nicht zu begründen. Zum einen steht diese Feststellung im Widerspruch zur

Einschätzung von Frau Dr. M und Herrn Dr. B, die in ihrem Befundbericht ausgeführt

haben, dass durch die Entfernung der abdominalen Fettschürze die gesundheitlichen

Risiken weiterer Operationen reduziert würden. Zum anderen weist Herr Prof. Dr. B

selbst darauf hin, dass auch bei einem vorrangig durchgeführten bariatrischen Einriff ein

hohes Operationsrisiko besteht. Der Kläger unterliegt damit bei einem chirurgischen

Eingriff in jedem Fall einem hohen Operationsrisiko.

Letztendlich ergibt sich ein Leistungsanspruch des Klägers auch nicht aus einer

grundrechtskonformen Auslegung des SGB V. Die Grundrechte auf Leben und

körperliche Unversehrtheit aus Art. 2 Abs. 2 S. 1 des Grundgesetzes (GG) können in

besonders gelagerten Fällen die Gerichte zu einer grundrechtsorientierten Auslegung

der maßgeblichen Vorschriften des Krankenversicherungsrechts verpflichten. Dies gilt

insbesondere in der Behandlung einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen

Erkrankung, denn das Leben stellt einen Höchstwert innerhalb der grundgesetzlichen

Ordnung dar (Bundesverfassungsgericht, Beschluss vom 6. Dezember 2005, 1 BvR

347/998, BVerfGE 115, 25; vgl. LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 18.02.2010, L 9 KR

10/08). Die Voraussetzungen für eine grundrechtskonforme Auslegung des

Leistungsanspruchs nach § 27 Abs 1 Satz 2 Nr 5 SGB V in diesem Sinne liegen hier

indes nicht vor. Denn nach den vorliegenden ärztlichen Unterlagen folgt der

lebensbedrohliche Zustand des Klägers allein aus der akuten Gefahr der

Infektexacerbation und möglichen Folge einer Sepsis. Anhaltspunkte dafür, dass sich das

Übergewicht des Klägers allein in absehbarer Zeit lebensbedrohend auswirken könnte,

sind hingegen nicht ersichtlich.

Nach alledem lässt sich die medizinische Notwendigkeit der Durchführung einer

bariatrischen Operation nach Ansicht der Kammer zum jetzigen Zeitpunkt nicht

feststellen. Sofern auch nach Durchführung der Fettschürzenresektion und

Rekonstruktion der Bauchwand eine konservative Therapie aus medizinischen Gründen

nicht durchgeführt werden kann, ist die Notwendigkeit eines bariatrischen Eingriffs erneut

zu prüfen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und entspricht dem Ergebnis des

Rechtsstreites.

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