Urteil des SozG Berlin, Az. S 83 KA 147/02

SozG Berlin: rechtliches gehör, gesetzliche vermutung, daten, akteneinsicht, form, gerichtsverfahren, verwaltungsverfahren, verfügung, regress, wirtschaftlichkeit
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Gericht:
SG Berlin 83.
Kammer
Entscheidungsdatum:
Aktenzeichen:
S 83 KA 147/02
Dokumenttyp:
Urteil
Quelle:
Normen:
§ 84 Abs 3 SGB 5 vom
19.12.1998, § 84 Abs 4 SGB 5
vom 19.12.1998, § 106 Abs 2 S
1 Nr 1 SGB 5 vom 19.12.1998, §
106 Abs 5a S 1 SGB 5 vom
19.12.1998, § 296 Abs 3 SGB 5
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Richtgrößenprüfung -
Datenübermittlung
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit einer Regressfestsetzung im Rahmen
der Richtgrößenprüfung 1999.
Der Kläger ist Facharzt für Orthopädie und war im Jahr 1999 in B-Z zur vertragsärztlichen
Versorgung zugelassen. Mit Schreiben vom 26. Juni 2001 teilte der Prüfungsausschuss
für die Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach § 106 SGB V bei der KV Berlin
(Prüfungsausschuss) dem Kläger mit, dass die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit nach
Richtgrößen wegen Überschreitung der Richtgrößen um 253,92 % für das Jahr 1999 von
Amts wegen durchgeführt werde. Mit Schreiben vom 6. Juli 2001 begehrte der Kläger
Akteneinsicht, um Praxisbesonderheiten geltend machen zu können. Mit Bescheid vom
2. August 2001 setzte der Prüfungsausschuss einen Regress in Höhe von 1.095.165,56
DM fest. Praxisbesonderheiten wurden nicht anerkannt, da sie mangels Mitwirkung des
Klägers nicht berücksichtigt hätten werden können. Am 4. Oktober 2001 legte die
Beigeladene zu 1), am 11. Oktober 2001 der Kläger Widerspruch ein. Zur Begründung
seines Widerspruchs führte der Kläger mit Schriftsatz seiner Prozessbevollmächtigten
vom 8. März 2002 aus, dass die Prüfgremien die Praxisbesonderheiten selbst ermitteln
müssten. Es fehle eine geeignete Datenbasis, die Ermittlung der Verordnungsdaten sei
fehlerhaft. Die Richtgrößen 1999 seien erst verspätet veröffentlicht worden. Im übrigen
machte der Kläger Praxisbesonderheiten geltend, die im Rahmen der
Richtgrößenprüfung 1998 voll anerkannt worden seien. Mit Bescheid vom 20. März 2002
wies der Beklagte den Widerspruch der Beigeladenen zu 1) zurück. Auf den Widerspruch
des Klägers reduzierte er die Regresssumme auf 980.716,49 DM (= 501.432,38 EUR). Im
übrigen wies er den Widerspruch zurück. Zur Begründung führte er im wesentlichen aus:
Die von den Krankenkassen gemeldeten Verordnungskosten könnten der
Richtgrößenprüfung zu Grunde gelegt werden. Die elektronische Datenübermittlung sei
ausreichend, die Vorlage der Originalverordnungsblätter oder der Print-Images sei
gesetzlich nicht vorgesehen. Praxisbesonderheiten hätten auch nach ausführlicher
mündlicher Verhandlung nur in Höhe von 126.539,00 DM festgestellt werden können.
Wegen der weiteren Einzelheiten der Begründung wird auf die schriftliche Ausfertigung
des Bescheides vom 13. Mai 2002 Bezug genommen.
Gegen die Regressfestsetzung richtet sich die am 16. Mai 2002 erhobene Klage, zu
deren Begründung der Kläger ausführt, dass der Bescheid auf einer fehlerhaften
Datenermittlung der von ihm veranlassten Verordnungskosten beruhe. Die von den
Krankenkassen übermittelten Werte stellten keine geeignete Datenbasis dar. Die
gesetzliche Vermutung der Richtigkeit der von den Krankenkassen an die Prüfgremien
gemeldeten Verordnungskosten setze voraus, dass die gemeldeten Verordnungsdaten
den gesetzlichen Anforderungen des § 296 SGB V genügten. Die Daten müssten derart
differenziert sein, dass ihm eine detaillierte Prüfung der Verordnungsdaten im Abgleich
mit seinen eigenen Unterlagen möglich sei. Da diese Daten weder im Verwaltungs- noch
im Gerichtsverfahren vorgelegen hätten, könnten sie einem Regress nicht zu Grunde
gelegt werden. Der Kläger bestreitet, die im Richtgrößenverfahren zu Grunde gelegten
Verordnungskosten tatsächlich in diesem Umfang verursacht zu haben. Des weiteren
rügt er unter anderem eine Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes gemäß § 20 SGB
X, die Nichtberücksichtigung von bestehenden Praxisbesonderheiten und einen
diesbezüglichen Verstoß gegen die Begründungspflichten, die Unzuständigkeit der
Krankenkassenverbände und der Beigeladenen zu 1) zur Richtgrößenvereinbarung 1999,
die verspätete Veröffentlichung der Richtgrößen und deren rechtswidrige Rückwirkung
sowie die Rechtswidrigkeit der Prüfkriterien 1999.
Der Kläger beantragt,
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dem Beschluss des Prüfungsausschusses vom 2. August 2001 in Gestalt der
Entscheidung des Beklagten vom 20. März 2002 aufzuheben.
Der Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Er bezieht sich im wesentlichen auf die Begründung des angegriffenen Bescheides.
Die Beigeladenen haben keine Anträge gestellt.
Mit Schreiben vom 1. Februar 2007 hat der Beklagte mitgeteilt, dass durch
Verordnungsunterlagen 668.904,13 DM Verordnungskosten belegt seien. Sofern man
diese der Richtgrößenprüfung 1999 zu Grunde lege, ergebe sich unter Berücksichtigung
der anerkannten Praxisbesonderheiten eine Überschreitung der Richtgrößensumme von
1,58% (Richtgrößenwerte 1998) beziehungsweise 2,48% (Richtgrößenwerte 1999).
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte
sowie die Verwaltungsakten des Beklagten, die vorlagen und Gegenstand der
mündlichen Verhandlung und der Entscheidungsfindung waren, Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Soweit sich die Klage gegen den Beschluss des Prüfungsausschusses vom 2. August
2001 richtet, ist sie unzulässig. Es fehlt an einem entsprechenden
Rechtsschutzbedürfnis. Denn nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts
(vergleiche vgl. z. B. BSG, SozR 3 – 2500 § 106 Nr. 22; Leitherer in: Meyer-Ladewig, SGG,
8. Auflage 2005, § 95, Rn. 2b) wird Gegenstand eines gerichtlichen Verfahrens der
Wirtschaftlichkeitsprüfung nur der Bescheid des Beklagten. Dieser Bescheid ersetzt den
Bescheid des Prüfungsausschusses, so dass der Entscheidung des
Prüfungsausschusses keinerlei rechtliche Wirkung mehr zukommt.
Soweit sich die Klage gegen den Bescheid des Beklagten vom 20. März 2002 wendet, ist
sie zulässig und begründet. Der angegriffene Bescheid ist rechtswidrig und verletzt den
Kläger in seinen Rechten.
Rechtsgrundlage für den im angegriffenen Bescheid ausgesprochenen Regress ist § 106
Abs. 2 Nr. 1, Abs. 5a S. 1 SGB V i.V.m. § 84 Abs. 3 und 4 SGB V in der Fassung des GKV-
SolG vom 19. Dezember 1998 und den im KV-Blatt veröffentlichten Richtgrößen für 1998
und 1999 und der Richtgrößenvereinbarung 1999. Danach wird die Wirtschaftlichkeit der
Versorgung durch arztbezogene Prüfung ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen
bei Überschreitung der Richtgrößen nach § 84 SGB V geprüft. Bei einer Überschreitung
der Richtgrößen um mehr als 15 vom Hundert werden Prüfungen ohne Antragstellung
durchgeführt; bei einer Überschreitung um mehr als 25 vom Hundert hat der
Vertragsarzt den sich daraus ergebenden Mehraufwand zu erstatten, soweit dieser nicht
durch Praxisbesonderheiten begründet ist. Die Landesverbände der Krankenkassen und
die Verbände der Ersatzkassen vereinbaren mit der Kassenärztlichen Vereinigung
einheitliche arztgruppenspezifische Richtgrößen für das Volumen der je Arzt verordneten
Leistungen, insbesondere von Arznei-, Verband- und Heilmitteln.
Diese Voraussetzungen liegen hier nicht vor. Eine Überschreitung der Richtgrößen um
mehr als 25 vom Hundert der durch den Kläger veranlassten Verordnungskosten von
Arznei-, Verband- und Heilmitteln ist nicht festzustellen. Der Kläger hat im
streitgegenständlichen Zeitraum Verordnungskosten in nachgewiesener Höhe von
668.904,13 DM verursacht. Diese sind mittels vorliegenden Verordnungsblättern
beziehungsweise Print-Images beim Beklagten nach-gewiesen. Da die Höhe der auf
diese Weise belegten Verordnungskosten von keinem der Beteiligten bestritten wird,
können sie von der Kammer ohne weitere Ermittlungen der Entscheidung zu Grunde
gelegt werden. Gründe, an der genannten Summe zu zweifeln, ergeben sich vorliegend
nicht. Abzüglich der von dem Beklagten anerkannten Praxisbesonderheiten ergibt sich
nur eine geringfügige Überschreitung der Richtgrößensumme von deutlich unter 25 %.
Es wird auf die Aufstellung des Beklagten vom 1. Februar 2007 Bezug genommen. Ob
der Prüfung die Richtgrößenwerte 1998, 1999 oder ein Mischwert aus beiden Größen
zugrunde zu legen ist, kann offen bleiben, da in keinem Fall eine Überschreitung von 25
% festgestellt werden kann.
Die von den Krankenkassen gemeldeten und dem Beschluss des Beklagten zu Grunde
gelegten Verordnungskosten in Höhe von 1.873.084,26 DM können der
Richtgrößenprüfung 1999 dagegen nicht zu Grunde gelegt werden. Zwar ist für den
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Richtgrößenprüfung 1999 dagegen nicht zu Grunde gelegt werden. Zwar ist für den
Nachweis der von einem Vertragsarzt veranlassten Verordnungskosten an Arznei-,
Verband- und Heilmitteln nicht die Vorlage der Originalverordnungsblätter oder der Print-
Images erforderlich. Vielmehr reicht es grundsätzlich aus, wenn die nach § 296 Abs. 3
SGB V von den Krankenkassen zu übermittelnden, elektronisch erfassten Daten
gemeldet werden, denn für diese Daten gilt der Anscheinsbeweis der Richtigkeit (BSG,
Urteil v. 2. November 2005, -B 6 KA 63/04 R-, BSGE 95, 199-219, Rn. 33). Mangels der
Gewährung ausreichenden rechtlichen Gehörs durch den Beklagten scheidet eine
Prüfung auf Grundlage dieser Daten vorliegend jedoch aus. Gemäß § 24 Abs. 1 SGB X
ist, bevor ein Verwaltungsakt erlassen wird, der in Rechte eines Beteiligten eingreift,
diesem Gelegenheit zu geben, sich zu den für die Entscheidung erheblichen Tatsachen
zu äußern. Hiermit wird das in Art. 103 GG verankerte Grundrecht auf rechtliches Gehör
konkretisiert. Hierzu hat die Behörde gemäß § 25 Abs. 1 S. 1 SGB X den Beteiligten
Einsicht in die das Verfahren betreffenden Akten zu gestatten, soweit deren Kenntnis zur
Geltendmachung oder Verteidigung ihrer rechtlichen Interessen erforderlich ist. Diese
Voraussetzungen liegen hier nicht vor. Dem Kläger wurde keine Gelegenheit gegeben,
sich zur Richtigkeit der elektronisch ermittelten und übermittelten Verordnungskosten zu
äußern und dementsprechend mögliche Fehler bei der Kostenermittlung nachzuweisen.
Denn das vom Bundessozialgericht im angeführten Urteil aufgezeigte
Verwaltungsverfahren setzt voraus, dass sowohl den Prüfgremien als auch dem
geprüften Arzt sämtliche von den Krankenkassen zu meldenden Verordnungsdaten zur
Verfügung stehen, und zwar in Form der erweiterten Arzneimitteldatei gemäß Abschnitt
5 § 3 des Vertrags über den Datenaustausch auf Datenträgern – Anlage 6 BMV-Ä bzw.
EKV-Ä (BSG, a.a.O., Rn. 32). Entsprechende ausgedruckte Verordnungslisten oder
aufbereitete Daten in elektronischer Form wurden weder im Verwaltungsverfahren und
noch im Gerichtsverfahren, auch auf Nachfrage des Beklagten und des Gerichts,
vorgelegt – mit Ausnahme der Arzneikosten der Betriebskrankenkassen. Die lediglich
nach Kassenart zusammengefassten Arznei- und Heilmittelausgaben, wie sie sich in
einer einseitigen Aufstellung in den Verwaltungsakten befinden, genügen nicht zur
Gewährung ausreichenden rechtlichen Gehörs (BSG a.a.O).
Der Einhaltung des in den Rn. 32 und 33 des genannten BSG-Urteils vorgezeichneten
Verfahrens kommt jedoch entscheidende Bedeutung zu. Denn die Summe der vom
betroffenen Arzt im geprüften Zeitraum tatsächlich zu Lasten der Krankenkassen
verursachten Kosten ist zentraler Anknüpfungspunkt für die Beurteilung der
Wirtschaftlichkeit seiner Verordnungsweise und gegebenenfalls für die Festsetzung eines
Schadensregresses (BSG a.a.O., Rn. 30), weil dem Beklagten bei der Festsetzung der
Regresssumme kein Ermessen zusteht. Daher kann unberücksichtigt bleiben, dass der
Kläger im Verwaltungsverfahren – soweit ersichtlich – Akteneinsicht nicht genommen hat
(vgl. zu diesem Erfordernis BSG a.a.O., Rn. 32). Zum einen hatte er Akteneinsicht
beantragt, ohne dass diese ihm vor der Entscheidung des Prüfungsausschusses oder
des Beklagten gewährt worden wäre. Zum anderen wäre die Akteneinsicht schon
deswegen nicht weiterführend gewesen, weil die erweiterte Arzneimitteldatei von den
Krankenkassen nicht vorgelegt worden war. Das rechtliche Gehör ist auch weder gem. §
41 Abs. 1 Nr. 3, Abs. 2 SGB X nachgeholt worden noch ist seine Verletzung gem. § 42
SGB X unbeachtlich (§ 42 S. 2 SGB X).
Aufgrund dessen, dass die elektronisch ermittelten und gemeldeten Verordnungskosten
der Prüfung nicht zugrunde zu legen sind, können nur die mittels
Einzelverordnungsblättern bzw. Print-Images nachgewiesenen Verordnungskosten
nachgewiesenen, individuell ermittelten Kosten herangezogen werden (vgl. BSG a.a.O.,
Rn. 33; § 298 SGB V), was zu dem bereits oben genannten Ergebnis der lediglich
geringfügigen Überschreitung der Richtgrößensumme durch den Kläger führt.
Daran ändert auch die von dem Beigeladenen zu 3) mit Schriftsatz vom 14. Februar
2007 in schriftlicher Form vorgelegte erweiterte Arzneikostendatei nichts. Würde man die
solchermaßen nachgewiesenen Kosten von 12.787,61 DM berücksichtigen, so führte
dies zu einer Erhöhung der nachgewiesenen Verordnungskosten von lediglich 2.186,19
DM, da mittels Verordnungsblätter nachgewiesene Kosten in Höhe von 10.601,42 DM
bereits in die berücksichtigten Kosten eingeflossen sind. Diese geringfügige Erhöhung
würde nicht zu einer Überschreitung der Richtgrößen auf über 25 % führen. Es ist aber
bereits fraglich, ob die Vorlage der erweiterten Arzneimitteldatei für nur einige
Krankenkassen ausreicht und eine "Mischform" der Ermittlung der Verordnungskosten
ermöglicht. Hiergegen spricht, dass hinsichtlich des Anscheinsbeweises der Richtigkeit,
der der erweiterten Arzneimitteldatei zukommt, nicht nach den einzelnen Dateien der
Krankenkassen zu unterscheiden ist, sondern der Nachweis erst dann, aber auch gerade
dann und für die Gesamtheit der Dateien aller Krankenkassen erschüttert wird, wenn 5 %
der elektronisch erfassten Verordnungskosten fehlerhaft sind (BSG, a.a.O., Rn. 33).
Daher ist zu verlangen, dass zumindest 95% aller elektronisch ermittelten
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Daher ist zu verlangen, dass zumindest 95% aller elektronisch ermittelten
Verordnungskosten in Form der erweiterten Arzneimitteldatei dem Arzt zur
Einsichtnahme zur Verfügung gestellt werden, um nicht den Nachweis anhand der
Originalverordnungsblätter führen zu müssen.
Auch dass die meisten Krankenkassen(-verbände) die Verordnungsdaten des Jahres
1999 gemäß § 304 SGB V zwischenzeitlich vernichtet haben und diese daher im
Gerichtsverfahren nicht mehr zur Verfügung stellen können, ändert an der rechtlichen
Bewertung nichts. Denn zum einen hätte die Übermittlung gem. § 296 Abs. 3 SGB V
bereits im Rahmen des Verfahrens vor dem Prüfungsausschuss erfolgen müssen. Die
Prüfgremien unterliegen dann nicht dem Löschungsgebot, so lange das Prüfverfahren
nicht rechtskräftig abgeschlossen ist. Zum anderen kann die Löschung der Daten, auch
wenn sie rechtlich vorgeschrieben ist, in Anbetracht des Grundrechts des Klägers auf
rechtliches Gehör nach Art. 103 GG nicht zu seinen Lasten gehen.
Über die weiteren streitigen Punkte brauchte angesichts dessen, dass eine
Überschreitung der Richtgrößen um 25 % unter Berücksichtigung der bereits
anerkannten Praxisbesonderheiten nicht vorliegt, nicht entschieden zu werden.
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