Urteil des SozG Berlin vom 21.03.2005

SozG Berlin: rehabilitation, empfehlung, krankengeld, arbeitsentgelt, arbeitsunfähigkeit, abgrenzung, einkünfte, erwerbstätigkeit, ausführung, arbeitsfähigkeit

Gericht:

SG Berlin 36.

Kammer

Entscheidungsdatum:

Aktenzeichen:

S 36 KR 228/09

Dokumenttyp:

Urteil

Quelle:

Normen:

§ 49 Abs 1 Nr 3 SGB 5 vom

21.03.2005, § 49 Abs 4 SGB 5

vom 21.03.2005, § 49 Abs 1 Nr 3

SGB 5 vom 05.12.2006, § 49

Abs 4 SGB 5 vom 05.12.2006, §

20 SGB 6 vom 30.07.2004

(Krankenversicherung - ambulante Leistungen zur medizinischen

Rehabilitation - Ruhen des Krankengeldanspruchs durch Bezug

von Übergangsgeld - kein Erstattungsanspruch der

Leistungsträger untereinander bei Fehlen einer gemeinsamen

Empfehlung nach § 13 Abs 2 Nr 7 SGB 9)

Leitsatz

1. Ein Übergangsgeldanspruch besteht bei ambulanten Leistungen zur medizinischen

Rehabilitation auch dann, wenn die Leistung nur wenige Stunden in der Woche erfolgt und

daneben eine vollschichtige Beschäftigung ausgeübt werden kann bzw. könnte. Wegen des

Bestehens des Übergangsgeldanspruchs ruht im Falle der Arbeitsunfähigkeit des

Versicherten der Krankengeldanspruch in diesem Fall nach § 49 Abs. 1 Nr 3 SGB 5.

2. Solange gemeinsame Vereinbarungen der Rehabilitationsträger über die Abgrenzung der

Leistungen zum Lebensunterhalt und anderer Entgeltersatzleistungen gemäß § 13 Abs. 2 Nr

7 SGB 9 nicht bestehen, steht dem Rentenversicherungsträger, der anlässlich ambulanter

Leistungen zur medizinischen Rehabilitation Übergangsgeld gezahlt hat, kein

Erstattungsanspruch gegen die Krankenkasse zu, da deren Verpflichtung zur

Krankengeldzahlung wegen der Zahlung des Übergangsgeldes ruht. Dies gilt auch dann,

wenn neben der ambulanten Leistung zur medizinischen Rehabilitation die Ausübung einer

vollschichtigen Beschäftigung theoretisch möglich gewesen wäre.

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um die Erstattung von Übergangsgeld in Höhe von 12.287,60 €.

Der bei der Beklagten krankenversicherte und über die Klägerin rentenversicherte Herr

C.V. (im Folgenden der Versicherte), führte in der Zeit vom 29.06.2006 bis zum

20.06.2007 im Rahmen einer ambulanten Nachsorge eine von der Klägerin mit Bescheid

vom 21.08.2006 bewilligte ambulante Leistung zur medizinischen Rehabilitation in Form

von ambulanten Gesprächen durch, die dienstags und donnerstags in der Zeit von 19.00

Uhr bis 21.00 Uhr stattfanden.

Mit Bescheid vom 16.10.2006 bewilligte die Klägerin dem Versicherten, der seit dem

21.04.2006 durchgehend arbeitsunfähig war, für die Dauer der Leistung zur

medizinischen Rehabilitation Übergangsgeld in Höhe von kalendertäglich 46,32 €.

Mit Schreiben vom 19.06.2007 machte die Klägerin gegenüber der Beklagten einen

Erstattungsanspruch gemäß § 102 SGB X geltend unter Hinweis darauf, dass dem

Versicherten bei ambulanten Nachsorgeleistungen kein Anspruch auf Übergangsgeld

zustehe und dass der Versicherte durch diese Leistung grundsätzlich nicht gehindert

gewesen sei, eine vollschichtige Beschäftigung auszuüben. Den – der Höhe nach

unstreitigen – Erstattungsanspruch bezifferte die Klägerin mit Schreiben vom 14.08.2007

auf insgesamt 12.287,60 €. Die Beklagte lehnte den Erstattungsanspruch unter

anderem mit Schreiben vom 04.07.2007 und vom 21.08.2007 ab, da dem Versicherten

Anspruch auf Übergangsgeld zugestanden habe und daher der Krankengeldanspruch

geruht habe.

Am 17. Februar 2009 hat die Klägerin Klage erhoben, mit der sie ihr

Erstattungsbegehren weiterverfolgt.

Sie ist der Ansicht, ihr stehe gegen die Beklagte ein Anspruch auf Erstattung des

Übergangsgeldes gemäß § 105 SGB X zu, weil es sich bei der Nachsorgeleistung um

eine Leistung gehandelt habe, die nur in einzelnen kurzen 2-stündigen Therapien

durchgeführt worden sei und daher der Ausübung einer vollschichtigen Tätigkeit nicht

entgegengestanden habe. Da die Zahlung des Übergangsgeldes die wirtschaftliche

Versorgung während der Rehabilitationsmaßnahme sicherstellen und den Verlust der

Einkünfte während und infolge der Teilnahme an einer Rehabilitation ausgleichen solle,

bestehe nach dem Sinn und Zweck der gesetzlichen Regelungen ein Anspruch darauf

nicht, wenn der Versicherte – wie vorliegend – durch die Leistung nicht gehindert sei,

einer vollschichtigen Beschäftigung nachzugehen. Übergangsgeld könne nur für

ganztägige ambulante Leistungen zur Rehabilitation erbracht werden.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 12.287,60 € zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie ist der Ansicht, der Klägerin stehe der geltend gemachte Anspruch nicht zu, da der

Versicherte während der Dauer der Nachsorgeleistung, bei der es sich um eine

ambulante Entwöhnungstherapie gehandelt habe, Anspruch auf Übergangsgeld gehabt

habe, weshalb der Krankengeldanspruch geruht habe. Mangels Vorliegens einer

gemeinsamen Empfehlung nach § 13 Abs. 2 Nr. 7 SGB IX scheide ein Anspruch nach §

49 Abs. 4 SGB V bzw. nach § 45 Abs. 7 SGB IX aus. Diese Regelungen seien zudem

abschließend und gingen der allgemeinen Regelung des § 105 SGB X vor.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakten

und die Verwaltungsakten der Beteiligten Bezug genommen, die in der mündlichen

Verhandlung vorgelegen haben und – soweit wesentlich – Gegenstand der

Entscheidungsfindung waren.

Entscheidungsgründe

Die zulässige allgemeine Leistungsklage (§ 54 Abs. 5 SGG) hat in der Sache keinen

Erfolg. Der Klägerin steht der geltend gemachte Erstattungsanspruch nicht zu.

Ein Anspruch auf Erstattung des gezahlten Übergangsgeldes ergibt sich nicht aus § 49

Abs. 4 SGB V bzw. aus § 45 Abs. 7 SGB IX. Wird bei ambulanter Ausführung von

Leistungen zur medizinischen Rehabilitation Verletztengeld, Versorgungskrankengeld

oder Übergangsgeld geleistet, kann der Rehabilitationsträger im Rahmen der nach § 13

Abs. 2 Nr. 7 SGB IX vereinbarten Empfehlung eine Erstattung seiner Aufwendungen für

diese Leistungen verlangen. Da eine solche Empfehlung nach § 13 Abs. 2 Nr. 7 SGB IX

bislang nicht vereinbart wurde, scheidet ein Anspruch nach diesen Vorschriften aus.

Der geltend gemachte Erstattungsanspruch ergibt sich auch nicht aus § 105 SGB X. Hat

ein unzuständiger Leistungsträger Sozialleistungen erbracht, ohne dass die

Voraussetzungen von § 102 Abs. 1 SGB X vorliegen, ist nach § 105 Abs. 1 Satz 1 SGB X

der zuständige oder zuständig gewesene Leistungsträger erstattungspflichtig, soweit

dieser nicht bereits selbst geleistet hat, bevor er von der Leistung des anderen

Leistungsträgers Kenntnis erlangt hat.

Zwar scheitert die Anwendbarkeit des § 105 SGB X entgegen der Ansicht der Beklagten

nicht schon an der vorrangigen Regelung in §§ 49 Abs. 4 SGB V, 45 Abs. 7 SGB IX, da

diese Regelungen nur den Fall betreffen, dass tatsächlich ein Anspruch auf eine der dort

genannten Leistungen bestand, d.h. der leistende Träger selbst auch zuständig war,

während die Klägerin vorliegend geltend gemacht, dass dem Versicherten gar kein

Anspruch auf Übergangsgeld zugestanden habe, sie mithin unzuständiger

Leistungsträger gewesen sei.

Ein Anspruch nach § 105 Abs. 1 Satz 1 SGB X scheidet indes aus, weil die Klägerin nicht

unzuständiger Leistungsträger war. Sie war gemäß §§ 45 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX, 20, 21

SGB VI zur Zahlung von Übergangsgeld an den Versicherten verpflichtet.

Nach § 45 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX leisten die Träger der Rentenversicherung Übergangsgeld

nach Maßgabe des SGB IX und der §§ 20 und 21 des SGB VI. Nach § 20 SGB VI haben

Anspruch auf Übergangsgeld unter anderem Versicherte, die von einem Träger der

Rentenversicherung Leistungen zur medizinischen Rehabilitation erhalten und

unmittelbar vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit oder, wenn sie nicht arbeitsunfähig sind,

unmittelbar vor Beginn der Leistungen Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen erzielt

und im Bemessungszeitraum Beiträge zur Rentenversicherung gezahlt haben oder

Krankengeld, Verletztengeld, Versorgungskrankengeld, Übergangsgeld,

Kurzarbeitergeld, Arbeitslosengeld, Arbeitslosengeld II oder Mutterschaftsgeld bezogen

haben und für die von dem der Sozialleistung zugrunde liegenden Arbeitsentgelt oder

Arbeitseinkommen oder im Falle des Bezugs von Arbeitslosengeld II zuvor aus

Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen Beiträge zur Rentenversicherung gezahlt worden

sind. Diese Voraussetzungen lagen hier vor.

Der Versicherte erhielt von der Klägerin Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und

bezog unmittelbar vor Beginn der Leistungen Krankengeld. Wie sich aus § 45 Abs. 7 SGB

IX ergibt, besteht der Anspruch auf Übergangsgeld unabhängig davon, ob die Leistung

zur medizinischen Rehabilitation ambulant oder stationär erbracht wird (vgl. BR-Drs.

49/01, S. 325; Majerski-Pahlen, in Neumann/Pahlen/Majerski-Pahlen, SGB IX, 11. Aufl.

2009, § 45 Rdnrn. 7f.).

Entgegen der Ansicht der Klägerin kommt es auch nicht darauf an, ob die Leistung

ganztägig erbracht wurde und ob er neben der Rehabilitationsleistung einer

vollschichtigen Beschäftigung hätte nachgehen können. Diese Ansicht findet im Wortlaut

des Gesetzes keine Stütze und steht zudem im klaren Widerspruch zum Willen des

Gesetzgebers. Nach der Gesetzesbegründung (BR-Drs. 49/01, S. 325) „ist regelmäßig

ein Anspruch auf Übergangsgeld dem Grunde nach gegeben, und zwar unabhängig

davon, ob die Leistung stationär oder ambulant erbracht wird oder Arbeitsunfähigkeit

besteht oder der Betroffene wegen der Leistung zur Teilhabe an der Ausübung einer

ganztägigen Erwerbstätigkeit gehindert ist.“ Weiter heißt es dort: „Bisher waren die

Betroffenen, die ambulante Leistungen in Anspruch genommen haben und deswegen

einen Einkommensverlust hatten, aber nicht an einer ganztägigen Erwerbstätigkeit

gehindert waren, wirtschaftlich nicht ausreichend gesichert. Des Weiteren war bei

ambulanten medizinischen Leistungen zur Rehabilitation sowohl ein

Übergangsgeldanspruch als auch – bei Arbeitsfähigkeit – ein Anspruch auf

Entgeltfortzahlung ausgeschlossen. Die Vorschrift ist im Zusammenhang mit der

Änderung des § 9 Entgeltfortzahlung zu betrachten, wonach künftig ein Anspruch auf

Entgeltfortzahlung gegenüber dem Arbeitgeber auch bei Arbeitsverhinderung infolge

einer ambulanten Leistung zur medizinischen Rehabilitation besteht. Soweit während der

Ausführung von ambulanten Leistungen zur Teilhabe mehrere Ansprüche auf

Entgeltersatzleistungen zusammentreffen, wie z.B. Krankengeld und Übergangsgeld

oder Arbeitslosengeld und Übergangsgeld, sollen die Rehabilitationsträger hierzu

gemeinsame Empfehlungen zur Abgrenzung dieser Leistungen nach § 13 Abs. 2 Nr. 7

vereinbaren. Mehraufwendungen werden vermieden, weil ein zeitgleich bezogenes

Einkommen auf die Leistung angerechnet wird.“

Berücksichtigt man neben den vorstehenden Ausführungen die gesetzlichen Regelungen

in § 52 SGB IX (Einkommensanrechnung) und insbesondere in § 49 Abs. 1 Satz 3 SGB V,

wonach der Krankengeldanspruch ruht, soweit und solange Versicherte Übergangsgeld

beziehen, ergibt sich folgende Systematik der Geldleistungen bei ambulanten

Leistungen zur medizinischen Rehabilitation: Der Versicherte hat in jedem Fall einen

Anspruch auf Übergangsgeld (dem Grunde nach) und zwar unabhängig davon, ob er

neben der Leistung einer ganztägigen Beschäftigung nachgehen kann oder nicht.

Daneben erhält er Arbeitsentgelt, das nach § 52 SGB IX auf das Übergangsgeld

angerechnet wird, wenn er einer Beschäftigung nachgeht oder aber arbeitsfähig ist und

wegen der ambulanten Leistung zur Rehabilitation an der Beschäftigungsausübung

gehindert ist. Ein Anspruch auf Krankengeldanspruch besteht auch bei bestehender

Arbeitsunfähigkeit, weil dieser wegen des vorrangigen Übergangsgeldbezuges nach § 49

Abs. 1 Satz 3 SGB V ruht. Insofern kann jedoch dem Rentenversicherungsträger nach §§

45 Abs. 7 SGB IX, 49 Abs. 4 SGB V ein Erstattungsanspruch zustehen, jedoch bedarf es

hierzu der Vereinbarung einer gemeinsamen Empfehlung nach § 13 Abs. 2 Nr. 7 SGB IX,

die bislang nicht existiert. Die Abgrenzung zwischen Übergangsgeld und Krankengeld

erfolgt daher entgegen der Ansicht der Klägerin nicht nach der (vermeintlichen) Funktion

des Übergangsgeldes als Ausgleich für den Verlust der Einkünfte, sondern der Anspruch

auf Zahlung von Krankengeld ist gegenüber dem Anspruch auf Zahlung von

Übergangsgeld subsidiär, solange die Versicherungsträger keine abweichende

Empfehlung nach § 13 Abs. 2 Nr. 7 SGB IX vereinbaren.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO.

Die Berufung gegen dieses Urteil ist nach § 143 SGG statthaft und bedarf nach § 144

23 Die Berufung gegen dieses Urteil ist nach § 143 SGG statthaft und bedarf nach § 144

Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGG nicht der Zulassung durch das Gericht, da der Wert des

Beschwerdegegenstandes 10.000,00 € übersteigt.

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