Urteil des SozG Berlin vom 21.03.2005, S 36 KR 228/09

Entschieden
21.03.2005
Schlagworte
Rehabilitation, Empfehlung, Krankengeld, Arbeitsentgelt, Arbeitsunfähigkeit, Abgrenzung, Einkünfte, Erwerbstätigkeit, Ausführung, Arbeitsfähigkeit
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Quelle: Gericht: SG Berlin 36. Kammer

Entscheidungsdatum: 26.11.2009

Aktenzeichen: S 36 KR 228/09

Dokumenttyp: Urteil

Normen: § 49 Abs 1 Nr 3 SGB 5 vom 21.03.2005, § 49 Abs 4 SGB 5 vom 21.03.2005, § 49 Abs 1 Nr 3 SGB 5 vom 05.12.2006, § 49 Abs 4 SGB 5 vom 05.12.2006, § 20 SGB 6 vom 30.07.2004

(Krankenversicherung - ambulante Leistungen zur medizinischen Rehabilitation - Ruhen des Krankengeldanspruchs durch Bezug von Übergangsgeld - kein Erstattungsanspruch der

Leistungsträger untereinander bei Fehlen einer gemeinsamen Empfehlung nach § 13 Abs 2 Nr 7 SGB 9)

Leitsatz

1. Ein Übergangsgeldanspruch besteht bei ambulanten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation auch dann, wenn die Leistung nur wenige Stunden in der Woche erfolgt und daneben eine vollschichtige Beschäftigung ausgeübt werden kann bzw. könnte. Wegen des Bestehens des Übergangsgeldanspruchs ruht im Falle der Arbeitsunfähigkeit des Versicherten der Krankengeldanspruch in diesem Fall nach § 49 Abs. 1 Nr 3 SGB 5.

2. Solange gemeinsame Vereinbarungen der Rehabilitationsträger über die Abgrenzung der Leistungen zum Lebensunterhalt und anderer Entgeltersatzleistungen gemäß § 13 Abs. 2 Nr 7 SGB 9 nicht bestehen, steht dem Rentenversicherungsträger, der anlässlich ambulanter Leistungen zur medizinischen Rehabilitation Übergangsgeld gezahlt hat, kein Erstattungsanspruch gegen die Krankenkasse zu, da deren Verpflichtung zur Krankengeldzahlung wegen der Zahlung des Übergangsgeldes ruht. Dies gilt auch dann, wenn neben der ambulanten Leistung zur medizinischen Rehabilitation die Ausübung einer vollschichtigen Beschäftigung theoretisch möglich gewesen wäre.

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand

1Die Beteiligten streiten um die Erstattung von Übergangsgeld in Höhe von 12.287,60 €.

2Der bei der Beklagten krankenversicherte und über die Klägerin rentenversicherte Herr C.V. (im Folgenden der Versicherte), führte in der Zeit vom 29.06.2006 bis zum 20.06.2007 im Rahmen einer ambulanten Nachsorge eine von der Klägerin mit Bescheid vom 21.08.2006 bewilligte ambulante Leistung zur medizinischen Rehabilitation in Form von ambulanten Gesprächen durch, die dienstags und donnerstags in der Zeit von 19.00 Uhr bis 21.00 Uhr stattfanden.

3Mit Bescheid vom 16.10.2006 bewilligte die Klägerin dem Versicherten, der seit dem 21.04.2006 durchgehend arbeitsunfähig war, für die Dauer der Leistung zur medizinischen Rehabilitation Übergangsgeld in Höhe von kalendertäglich 46,32 €.

4Mit Schreiben vom 19.06.2007 machte die Klägerin gegenüber der Beklagten einen Erstattungsanspruch gemäß § 102 SGB X geltend unter Hinweis darauf, dass dem Versicherten bei ambulanten Nachsorgeleistungen kein Anspruch auf Übergangsgeld zustehe und dass der Versicherte durch diese Leistung grundsätzlich nicht gehindert gewesen sei, eine vollschichtige Beschäftigung auszuüben. Den der Höhe nach unstreitigen Erstattungsanspruch bezifferte die Klägerin mit Schreiben vom 14.08.2007 auf insgesamt 12.287,60 €. Die Beklagte lehnte den Erstattungsanspruch unter anderem mit Schreiben vom 04.07.2007 und vom 21.08.2007 ab, da dem Versicherten Anspruch auf Übergangsgeld zugestanden habe und daher der Krankengeldanspruch geruht habe.

5Am 17. Februar 2009 hat die Klägerin Klage erhoben, mit der sie ihr

5Am 17. Februar 2009 hat die Klägerin Klage erhoben, mit der sie ihr Erstattungsbegehren weiterverfolgt.

6Sie ist der Ansicht, ihr stehe gegen die Beklagte ein Anspruch auf Erstattung des Übergangsgeldes gemäß § 105 SGB X zu, weil es sich bei der Nachsorgeleistung um eine Leistung gehandelt habe, die nur in einzelnen kurzen 2-stündigen Therapien durchgeführt worden sei und daher der Ausübung einer vollschichtigen Tätigkeit nicht entgegengestanden habe. Da die Zahlung des Übergangsgeldes die wirtschaftliche Versorgung während der Rehabilitationsmaßnahme sicherstellen und den Verlust der Einkünfte während und infolge der Teilnahme an einer Rehabilitation ausgleichen solle, bestehe nach dem Sinn und Zweck der gesetzlichen Regelungen ein Anspruch darauf nicht, wenn der Versicherte wie vorliegend durch die Leistung nicht gehindert sei, einer vollschichtigen Beschäftigung nachzugehen. Übergangsgeld könne nur für ganztägige ambulante Leistungen zur Rehabilitation erbracht werden.

7Die Klägerin beantragt,

8die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 12.287,60 zu zahlen.

9Die Beklagte beantragt,

10die Klage abzuweisen.

11 Sie ist der Ansicht, der Klägerin stehe der geltend gemachte Anspruch nicht zu, da der Versicherte während der Dauer der Nachsorgeleistung, bei der es sich um eine ambulante Entwöhnungstherapie gehandelt habe, Anspruch auf Übergangsgeld gehabt habe, weshalb der Krankengeldanspruch geruht habe. Mangels Vorliegens einer gemeinsamen Empfehlung nach § 13 Abs. 2 Nr. 7 SGB IX scheide ein Anspruch nach § 49 Abs. 4 SGB V bzw. nach § 45 Abs. 7 SGB IX aus. Diese Regelungen seien zudem abschließend und gingen der allgemeinen Regelung des § 105 SGB X vor.

12 Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakten und die Verwaltungsakten der Beteiligten Bezug genommen, die in der mündlichen Verhandlung vorgelegen haben und soweit wesentlich Gegenstand der Entscheidungsfindung waren.

Entscheidungsgründe

13 Die zulässige allgemeine Leistungsklage 54 Abs. 5 SGG) hat in der Sache keinen Erfolg. Der Klägerin steht der geltend gemachte Erstattungsanspruch nicht zu.

14 Ein Anspruch auf Erstattung des gezahlten Übergangsgeldes ergibt sich nicht aus § 49 Abs. 4 SGB V bzw. aus § 45 Abs. 7 SGB IX. Wird bei ambulanter Ausführung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation Verletztengeld, Versorgungskrankengeld oder Übergangsgeld geleistet, kann der Rehabilitationsträger im Rahmen der nach § 13 Abs. 2 Nr. 7 SGB IX vereinbarten Empfehlung eine Erstattung seiner Aufwendungen für diese Leistungen verlangen. Da eine solche Empfehlung nach § 13 Abs. 2 Nr. 7 SGB IX bislang nicht vereinbart wurde, scheidet ein Anspruch nach diesen Vorschriften aus.

15 Der geltend gemachte Erstattungsanspruch ergibt sich auch nicht aus § 105 SGB X. Hat ein unzuständiger Leistungsträger Sozialleistungen erbracht, ohne dass die Voraussetzungen von § 102 Abs. 1 SGB X vorliegen, ist nach § 105 Abs. 1 Satz 1 SGB X der zuständige oder zuständig gewesene Leistungsträger erstattungspflichtig, soweit dieser nicht bereits selbst geleistet hat, bevor er von der Leistung des anderen Leistungsträgers Kenntnis erlangt hat.

16 Zwar scheitert die Anwendbarkeit des § 105 SGB X entgegen der Ansicht der Beklagten nicht schon an der vorrangigen Regelung in §§ 49 Abs. 4 SGB V, 45 Abs. 7 SGB IX, da diese Regelungen nur den Fall betreffen, dass tatsächlich ein Anspruch auf eine der dort genannten Leistungen bestand, d.h. der leistende Träger selbst auch zuständig war, während die Klägerin vorliegend geltend gemacht, dass dem Versicherten gar kein Anspruch auf Übergangsgeld zugestanden habe, sie mithin unzuständiger Leistungsträger gewesen sei.

17 Ein Anspruch nach § 105 Abs. 1 Satz 1 SGB X scheidet indes aus, weil die Klägerin nicht unzuständiger Leistungsträger war. Sie war gemäß §§ 45 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX, 20, 21 SGB VI zur Zahlung von Übergangsgeld an den Versicherten verpflichtet.

18 Nach § 45 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX leisten die Träger der Rentenversicherung Übergangsgeld nach Maßgabe des SGB IX und der §§ 20 und 21 des SGB VI. Nach § 20 SGB VI haben Anspruch auf Übergangsgeld unter anderem Versicherte, die von einem Träger der

Anspruch auf Übergangsgeld unter anderem Versicherte, die von einem Träger der Rentenversicherung Leistungen zur medizinischen Rehabilitation erhalten und unmittelbar vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit oder, wenn sie nicht arbeitsunfähig sind, unmittelbar vor Beginn der Leistungen Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen erzielt und im Bemessungszeitraum Beiträge zur Rentenversicherung gezahlt haben oder Krankengeld, Verletztengeld, Versorgungskrankengeld, Übergangsgeld, Kurzarbeitergeld, Arbeitslosengeld, Arbeitslosengeld II oder Mutterschaftsgeld bezogen haben und für die von dem der Sozialleistung zugrunde liegenden Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen oder im Falle des Bezugs von Arbeitslosengeld II zuvor aus Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen Beiträge zur Rentenversicherung gezahlt worden sind. Diese Voraussetzungen lagen hier vor.

19 Der Versicherte erhielt von der Klägerin Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und bezog unmittelbar vor Beginn der Leistungen Krankengeld. Wie sich aus § 45 Abs. 7 SGB IX ergibt, besteht der Anspruch auf Übergangsgeld unabhängig davon, ob die Leistung zur medizinischen Rehabilitation ambulant oder stationär erbracht wird (vgl. BR-Drs. 49/01, S. 325; Majerski-Pahlen, in Neumann/Pahlen/Majerski-Pahlen, SGB IX, 11. Aufl. 2009, § 45 Rdnrn. 7f.).

20 Entgegen der Ansicht der Klägerin kommt es auch nicht darauf an, ob die Leistung ganztägig erbracht wurde und ob er neben der Rehabilitationsleistung einer vollschichtigen Beschäftigung hätte nachgehen können. Diese Ansicht findet im Wortlaut des Gesetzes keine Stütze und steht zudem im klaren Widerspruch zum Willen des Gesetzgebers. Nach der Gesetzesbegründung (BR-Drs. 49/01, S. 325) „ist regelmäßig ein Anspruch auf Übergangsgeld dem Grunde nach gegeben, und zwar unabhängig davon, ob die Leistung stationär oder ambulant erbracht wird oder Arbeitsunfähigkeit besteht oder der Betroffene wegen der Leistung zur Teilhabe an der Ausübung einer ganztägigen Erwerbstätigkeit gehindert ist.“ Weiter heißt es dort: „Bisher waren die Betroffenen, die ambulante Leistungen in Anspruch genommen haben und deswegen einen Einkommensverlust hatten, aber nicht an einer ganztägigen Erwerbstätigkeit gehindert waren, wirtschaftlich nicht ausreichend gesichert. Des Weiteren war bei ambulanten medizinischen Leistungen zur Rehabilitation sowohl ein Übergangsgeldanspruch als auch bei Arbeitsfähigkeit ein Anspruch auf Entgeltfortzahlung ausgeschlossen. Die Vorschrift ist im Zusammenhang mit der Änderung des § 9 Entgeltfortzahlung zu betrachten, wonach künftig ein Anspruch auf Entgeltfortzahlung gegenüber dem Arbeitgeber auch bei Arbeitsverhinderung infolge einer ambulanten Leistung zur medizinischen Rehabilitation besteht. Soweit während der Ausführung von ambulanten Leistungen zur Teilhabe mehrere Ansprüche auf Entgeltersatzleistungen zusammentreffen, wie z.B. Krankengeld und Übergangsgeld oder Arbeitslosengeld und Übergangsgeld, sollen die Rehabilitationsträger hierzu gemeinsame Empfehlungen zur Abgrenzung dieser Leistungen nach § 13 Abs. 2 Nr. 7 vereinbaren. Mehraufwendungen werden vermieden, weil ein zeitgleich bezogenes Einkommen auf die Leistung angerechnet wird.“

21 Berücksichtigt man neben den vorstehenden Ausführungen die gesetzlichen Regelungen in § 52 SGB IX (Einkommensanrechnung) und insbesondere in § 49 Abs. 1 Satz 3 SGB V, wonach der Krankengeldanspruch ruht, soweit und solange Versicherte Übergangsgeld beziehen, ergibt sich folgende Systematik der Geldleistungen bei ambulanten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation: Der Versicherte hat in jedem Fall einen Anspruch auf Übergangsgeld (dem Grunde nach) und zwar unabhängig davon, ob er neben der Leistung einer ganztägigen Beschäftigung nachgehen kann oder nicht. Daneben erhält er Arbeitsentgelt, das nach § 52 SGB IX auf das Übergangsgeld angerechnet wird, wenn er einer Beschäftigung nachgeht oder aber arbeitsfähig ist und wegen der ambulanten Leistung zur Rehabilitation an der Beschäftigungsausübung gehindert ist. Ein Anspruch auf Krankengeldanspruch besteht auch bei bestehender Arbeitsunfähigkeit, weil dieser wegen des vorrangigen Übergangsgeldbezuges nach § 49 Abs. 1 Satz 3 SGB V ruht. Insofern kann jedoch dem Rentenversicherungsträger nach §§ 45 Abs. 7 SGB IX, 49 Abs. 4 SGB V ein Erstattungsanspruch zustehen, jedoch bedarf es hierzu der Vereinbarung einer gemeinsamen Empfehlung nach § 13 Abs. 2 Nr. 7 SGB IX, die bislang nicht existiert. Die Abgrenzung zwischen Übergangsgeld und Krankengeld erfolgt daher entgegen der Ansicht der Klägerin nicht nach der (vermeintlichen) Funktion des Übergangsgeldes als Ausgleich für den Verlust der Einkünfte, sondern der Anspruch auf Zahlung von Krankengeld ist gegenüber dem Anspruch auf Zahlung von Übergangsgeld subsidiär, solange die Versicherungsträger keine abweichende Empfehlung nach § 13 Abs. 2 Nr. 7 SGB IX vereinbaren.

22 Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO.

23 Die Berufung gegen dieses Urteil ist nach § 143 SGG statthaft und bedarf nach § 144

23 Die Berufung gegen dieses Urteil ist nach § 143 SGG statthaft und bedarf nach § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGG nicht der Zulassung durch das Gericht, da der Wert des Beschwerdegegenstandes 10.000,00 übersteigt.

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Anmerkungen zum Urteil