Urteil des SozG Berlin, Az. S 36 KR 228/09

SozG Berlin: rehabilitation, empfehlung, krankengeld, arbeitsentgelt, arbeitsunfähigkeit, abgrenzung, einkünfte, erwerbstätigkeit, ausführung, arbeitsfähigkeit
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Gericht:
SG Berlin 36.
Kammer
Entscheidungsdatum:
Aktenzeichen:
S 36 KR 228/09
Dokumenttyp:
Urteil
Quelle:
Normen:
§ 49 Abs 1 Nr 3 SGB 5 vom
21.03.2005, § 49 Abs 4 SGB 5
vom 21.03.2005, § 49 Abs 1 Nr 3
SGB 5 vom 05.12.2006, § 49
Abs 4 SGB 5 vom 05.12.2006, §
20 SGB 6 vom 30.07.2004
(Krankenversicherung - ambulante Leistungen zur medizinischen
Rehabilitation - Ruhen des Krankengeldanspruchs durch Bezug
von Übergangsgeld - kein Erstattungsanspruch der
Leistungsträger untereinander bei Fehlen einer gemeinsamen
Empfehlung nach § 13 Abs 2 Nr 7 SGB 9)
Leitsatz
1. Ein Übergangsgeldanspruch besteht bei ambulanten Leistungen zur medizinischen
Rehabilitation auch dann, wenn die Leistung nur wenige Stunden in der Woche erfolgt und
daneben eine vollschichtige Beschäftigung ausgeübt werden kann bzw. könnte. Wegen des
Bestehens des Übergangsgeldanspruchs ruht im Falle der Arbeitsunfähigkeit des
Versicherten der Krankengeldanspruch in diesem Fall nach § 49 Abs. 1 Nr 3 SGB 5.
2. Solange gemeinsame Vereinbarungen der Rehabilitationsträger über die Abgrenzung der
Leistungen zum Lebensunterhalt und anderer Entgeltersatzleistungen gemäß § 13 Abs. 2 Nr
7 SGB 9 nicht bestehen, steht dem Rentenversicherungsträger, der anlässlich ambulanter
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation Übergangsgeld gezahlt hat, kein
Erstattungsanspruch gegen die Krankenkasse zu, da deren Verpflichtung zur
Krankengeldzahlung wegen der Zahlung des Übergangsgeldes ruht. Dies gilt auch dann,
wenn neben der ambulanten Leistung zur medizinischen Rehabilitation die Ausübung einer
vollschichtigen Beschäftigung theoretisch möglich gewesen wäre.
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um die Erstattung von Übergangsgeld in Höhe von 12.287,60 €.
Der bei der Beklagten krankenversicherte und über die Klägerin rentenversicherte Herr
C.V. (im Folgenden der Versicherte), führte in der Zeit vom 29.06.2006 bis zum
20.06.2007 im Rahmen einer ambulanten Nachsorge eine von der Klägerin mit Bescheid
vom 21.08.2006 bewilligte ambulante Leistung zur medizinischen Rehabilitation in Form
von ambulanten Gesprächen durch, die dienstags und donnerstags in der Zeit von 19.00
Uhr bis 21.00 Uhr stattfanden.
Mit Bescheid vom 16.10.2006 bewilligte die Klägerin dem Versicherten, der seit dem
21.04.2006 durchgehend arbeitsunfähig war, für die Dauer der Leistung zur
medizinischen Rehabilitation Übergangsgeld in Höhe von kalendertäglich 46,32 €.
Mit Schreiben vom 19.06.2007 machte die Klägerin gegenüber der Beklagten einen
Erstattungsanspruch gemäß § 102 SGB X geltend unter Hinweis darauf, dass dem
Versicherten bei ambulanten Nachsorgeleistungen kein Anspruch auf Übergangsgeld
zustehe und dass der Versicherte durch diese Leistung grundsätzlich nicht gehindert
gewesen sei, eine vollschichtige Beschäftigung auszuüben. Den – der Höhe nach
unstreitigen – Erstattungsanspruch bezifferte die Klägerin mit Schreiben vom 14.08.2007
auf insgesamt 12.287,60 €. Die Beklagte lehnte den Erstattungsanspruch unter
anderem mit Schreiben vom 04.07.2007 und vom 21.08.2007 ab, da dem Versicherten
Anspruch auf Übergangsgeld zugestanden habe und daher der Krankengeldanspruch
geruht habe.
Am 17. Februar 2009 hat die Klägerin Klage erhoben, mit der sie ihr
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Am 17. Februar 2009 hat die Klägerin Klage erhoben, mit der sie ihr
Erstattungsbegehren weiterverfolgt.
Sie ist der Ansicht, ihr stehe gegen die Beklagte ein Anspruch auf Erstattung des
Übergangsgeldes gemäß § 105 SGB X zu, weil es sich bei der Nachsorgeleistung um
eine Leistung gehandelt habe, die nur in einzelnen kurzen 2-stündigen Therapien
durchgeführt worden sei und daher der Ausübung einer vollschichtigen Tätigkeit nicht
entgegengestanden habe. Da die Zahlung des Übergangsgeldes die wirtschaftliche
Versorgung während der Rehabilitationsmaßnahme sicherstellen und den Verlust der
Einkünfte während und infolge der Teilnahme an einer Rehabilitation ausgleichen solle,
bestehe nach dem Sinn und Zweck der gesetzlichen Regelungen ein Anspruch darauf
nicht, wenn der Versicherte – wie vorliegend – durch die Leistung nicht gehindert sei,
einer vollschichtigen Beschäftigung nachzugehen. Übergangsgeld könne nur für
ganztägige ambulante Leistungen zur Rehabilitation erbracht werden.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 12.287,60 € zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie ist der Ansicht, der Klägerin stehe der geltend gemachte Anspruch nicht zu, da der
Versicherte während der Dauer der Nachsorgeleistung, bei der es sich um eine
ambulante Entwöhnungstherapie gehandelt habe, Anspruch auf Übergangsgeld gehabt
habe, weshalb der Krankengeldanspruch geruht habe. Mangels Vorliegens einer
gemeinsamen Empfehlung nach § 13 Abs. 2 Nr. 7 SGB IX scheide ein Anspruch nach §
49 Abs. 4 SGB V bzw. nach § 45 Abs. 7 SGB IX aus. Diese Regelungen seien zudem
abschließend und gingen der allgemeinen Regelung des § 105 SGB X vor.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakten
und die Verwaltungsakten der Beteiligten Bezug genommen, die in der mündlichen
Verhandlung vorgelegen haben und – soweit wesentlich – Gegenstand der
Entscheidungsfindung waren.
Entscheidungsgründe
Die zulässige allgemeine Leistungsklage (§ 54 Abs. 5 SGG) hat in der Sache keinen
Erfolg. Der Klägerin steht der geltend gemachte Erstattungsanspruch nicht zu.
Ein Anspruch auf Erstattung des gezahlten Übergangsgeldes ergibt sich nicht aus § 49
Abs. 4 SGB V bzw. aus § 45 Abs. 7 SGB IX. Wird bei ambulanter Ausführung von
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation Verletztengeld, Versorgungskrankengeld
oder Übergangsgeld geleistet, kann der Rehabilitationsträger im Rahmen der nach § 13
Abs. 2 Nr. 7 SGB IX vereinbarten Empfehlung eine Erstattung seiner Aufwendungen für
diese Leistungen verlangen. Da eine solche Empfehlung nach § 13 Abs. 2 Nr. 7 SGB IX
bislang nicht vereinbart wurde, scheidet ein Anspruch nach diesen Vorschriften aus.
Der geltend gemachte Erstattungsanspruch ergibt sich auch nicht aus § 105 SGB X. Hat
ein unzuständiger Leistungsträger Sozialleistungen erbracht, ohne dass die
Voraussetzungen von § 102 Abs. 1 SGB X vorliegen, ist nach § 105 Abs. 1 Satz 1 SGB X
der zuständige oder zuständig gewesene Leistungsträger erstattungspflichtig, soweit
dieser nicht bereits selbst geleistet hat, bevor er von der Leistung des anderen
Leistungsträgers Kenntnis erlangt hat.
Zwar scheitert die Anwendbarkeit des § 105 SGB X entgegen der Ansicht der Beklagten
nicht schon an der vorrangigen Regelung in §§ 49 Abs. 4 SGB V, 45 Abs. 7 SGB IX, da
diese Regelungen nur den Fall betreffen, dass tatsächlich ein Anspruch auf eine der dort
genannten Leistungen bestand, d.h. der leistende Träger selbst auch zuständig war,
während die Klägerin vorliegend geltend gemacht, dass dem Versicherten gar kein
Anspruch auf Übergangsgeld zugestanden habe, sie mithin unzuständiger
Leistungsträger gewesen sei.
Ein Anspruch nach § 105 Abs. 1 Satz 1 SGB X scheidet indes aus, weil die Klägerin nicht
unzuständiger Leistungsträger war. Sie war gemäß §§ 45 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX, 20, 21
SGB VI zur Zahlung von Übergangsgeld an den Versicherten verpflichtet.
Nach § 45 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX leisten die Träger der Rentenversicherung Übergangsgeld
nach Maßgabe des SGB IX und der §§ 20 und 21 des SGB VI. Nach § 20 SGB VI haben
Anspruch auf Übergangsgeld unter anderem Versicherte, die von einem Träger der
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Anspruch auf Übergangsgeld unter anderem Versicherte, die von einem Träger der
Rentenversicherung Leistungen zur medizinischen Rehabilitation erhalten und
unmittelbar vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit oder, wenn sie nicht arbeitsunfähig sind,
unmittelbar vor Beginn der Leistungen Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen erzielt
und im Bemessungszeitraum Beiträge zur Rentenversicherung gezahlt haben oder
Krankengeld, Verletztengeld, Versorgungskrankengeld, Übergangsgeld,
Kurzarbeitergeld, Arbeitslosengeld, Arbeitslosengeld II oder Mutterschaftsgeld bezogen
haben und für die von dem der Sozialleistung zugrunde liegenden Arbeitsentgelt oder
Arbeitseinkommen oder im Falle des Bezugs von Arbeitslosengeld II zuvor aus
Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen Beiträge zur Rentenversicherung gezahlt worden
sind. Diese Voraussetzungen lagen hier vor.
Der Versicherte erhielt von der Klägerin Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und
bezog unmittelbar vor Beginn der Leistungen Krankengeld. Wie sich aus § 45 Abs. 7 SGB
IX ergibt, besteht der Anspruch auf Übergangsgeld unabhängig davon, ob die Leistung
zur medizinischen Rehabilitation ambulant oder stationär erbracht wird (vgl. BR-Drs.
49/01, S. 325; Majerski-Pahlen, in Neumann/Pahlen/Majerski-Pahlen, SGB IX, 11. Aufl.
2009, § 45 Rdnrn. 7f.).
Entgegen der Ansicht der Klägerin kommt es auch nicht darauf an, ob die Leistung
ganztägig erbracht wurde und ob er neben der Rehabilitationsleistung einer
vollschichtigen Beschäftigung hätte nachgehen können. Diese Ansicht findet im Wortlaut
des Gesetzes keine Stütze und steht zudem im klaren Widerspruch zum Willen des
Gesetzgebers. Nach der Gesetzesbegründung (BR-Drs. 49/01, S. 325) „ist regelmäßig
ein Anspruch auf Übergangsgeld dem Grunde nach gegeben, und zwar unabhängig
davon, ob die Leistung stationär oder ambulant erbracht wird oder Arbeitsunfähigkeit
besteht oder der Betroffene wegen der Leistung zur Teilhabe an der Ausübung einer
ganztägigen Erwerbstätigkeit gehindert ist.“ Weiter heißt es dort: „Bisher waren die
Betroffenen, die ambulante Leistungen in Anspruch genommen haben und deswegen
einen Einkommensverlust hatten, aber nicht an einer ganztägigen Erwerbstätigkeit
gehindert waren, wirtschaftlich nicht ausreichend gesichert. Des Weiteren war bei
ambulanten medizinischen Leistungen zur Rehabilitation sowohl ein
Übergangsgeldanspruch als auch – bei Arbeitsfähigkeit – ein Anspruch auf
Entgeltfortzahlung ausgeschlossen. Die Vorschrift ist im Zusammenhang mit der
Änderung des § 9 Entgeltfortzahlung zu betrachten, wonach künftig ein Anspruch auf
Entgeltfortzahlung gegenüber dem Arbeitgeber auch bei Arbeitsverhinderung infolge
einer ambulanten Leistung zur medizinischen Rehabilitation besteht. Soweit während der
Ausführung von ambulanten Leistungen zur Teilhabe mehrere Ansprüche auf
Entgeltersatzleistungen zusammentreffen, wie z.B. Krankengeld und Übergangsgeld
oder Arbeitslosengeld und Übergangsgeld, sollen die Rehabilitationsträger hierzu
gemeinsame Empfehlungen zur Abgrenzung dieser Leistungen nach § 13 Abs. 2 Nr. 7
vereinbaren. Mehraufwendungen werden vermieden, weil ein zeitgleich bezogenes
Einkommen auf die Leistung angerechnet wird.“
Berücksichtigt man neben den vorstehenden Ausführungen die gesetzlichen Regelungen
in § 52 SGB IX (Einkommensanrechnung) und insbesondere in § 49 Abs. 1 Satz 3 SGB V,
wonach der Krankengeldanspruch ruht, soweit und solange Versicherte Übergangsgeld
beziehen, ergibt sich folgende Systematik der Geldleistungen bei ambulanten
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation: Der Versicherte hat in jedem Fall einen
Anspruch auf Übergangsgeld (dem Grunde nach) und zwar unabhängig davon, ob er
neben der Leistung einer ganztägigen Beschäftigung nachgehen kann oder nicht.
Daneben erhält er Arbeitsentgelt, das nach § 52 SGB IX auf das Übergangsgeld
angerechnet wird, wenn er einer Beschäftigung nachgeht oder aber arbeitsfähig ist und
wegen der ambulanten Leistung zur Rehabilitation an der Beschäftigungsausübung
gehindert ist. Ein Anspruch auf Krankengeldanspruch besteht auch bei bestehender
Arbeitsunfähigkeit, weil dieser wegen des vorrangigen Übergangsgeldbezuges nach § 49
Abs. 1 Satz 3 SGB V ruht. Insofern kann jedoch dem Rentenversicherungsträger nach §§
45 Abs. 7 SGB IX, 49 Abs. 4 SGB V ein Erstattungsanspruch zustehen, jedoch bedarf es
hierzu der Vereinbarung einer gemeinsamen Empfehlung nach § 13 Abs. 2 Nr. 7 SGB IX,
die bislang nicht existiert. Die Abgrenzung zwischen Übergangsgeld und Krankengeld
erfolgt daher entgegen der Ansicht der Klägerin nicht nach der (vermeintlichen) Funktion
des Übergangsgeldes als Ausgleich für den Verlust der Einkünfte, sondern der Anspruch
auf Zahlung von Krankengeld ist gegenüber dem Anspruch auf Zahlung von
Übergangsgeld subsidiär, solange die Versicherungsträger keine abweichende
Empfehlung nach § 13 Abs. 2 Nr. 7 SGB IX vereinbaren.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO.
Die Berufung gegen dieses Urteil ist nach § 143 SGG statthaft und bedarf nach § 144
23 Die Berufung gegen dieses Urteil ist nach § 143 SGG statthaft und bedarf nach § 144
Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGG nicht der Zulassung durch das Gericht, da der Wert des
Beschwerdegegenstandes 10.000,00 € übersteigt.
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