Urteil des SozG Augsburg vom 13.08.2007, S 5 U 44/04

Entschieden
13.08.2007
Schlagworte
Berufliche tätigkeit, Belastung, Berufskrankheit, Entstehung, Medizinisches gutachten, Merkblatt, Gutachter, Anerkennung, Kernspintomographie, Erwerbsfähigkeit
Urteil herunterladen

Sozialgericht Augsburg

Urteil vom 13.08.2007 (nicht rechtskräftig)

Sozialgericht Augsburg S 5 U 44/04

I. Der Bescheid vom 9. Juli 2003 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22. Januar 2004 wird aufgehoben. II. Der Beklagte wird verurteilt, die beim Kläger vorliegende bandscheibenbedingte Erkrankung der Lendenwirbelsäule als beruflich verursacht im Sinne einer Berufskrankheit nach Nr. 2108 der Anlage zur Berufskrankheiten-Verordnung anzuerkennen, wobei die zum derzeitigen Zeitpunkt vorliegenden Folgen der beruflich verursachten Erkrankung mit einer Minderung der Erwerbsfähigkeit in Höhe von 20 v.H. zu bewerten sind. III. Der Beklagte hat dem Kläger die notwendigen außergerichtlichen Kosten in voller Höhe zu erstatten.

Tatbestand:

Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die beim Kläger vorliegenden Wirbelsäulenbeschwerden die Voraussetzungen für die Anerkennung einer Berufskrankheit nach Nr. 2108 der Anlage zur Berufskrankheiten-Verordnung (BKV) (BK 2108) erfüllen.

Der am 1966 geborene Kläger absolvierte zunächst von 1984 bis 1986 eine Lehre als Büromaschinenmechaniker, die abgebrochen wurde, anschließend eine Lehre als Großhandelskaufmann, die er im Jahr 1988 abschloss. Seit dem 15.06.1988 ist er als Rettungsassistent in der Notfallrettung tätig.

Im Februar 2002 meldete der Arbeitgeber des Klägers einen Unfall vom 20.01.2002, bei dem der Kläger beim Lagern und anschließenden Abtransport einer bewusstlosen Patientin über eine Treppe plötzlich Schmerzen im Bereich von Lendenwirbelsäule (LWS) und Brustwirbelsäule (BWS) verspürt habe.

Zusammen mit der ärztlichen Unfallmeldung wurde eine Kernspintomographie vom 28.01.2002 vorgelegt, wonach beim Kläger Bandscheibenvorfälle in den Segmenten L5/S1, L4/L5 und Th 10/11 gegeben waren.

Nachdem der Beklagte zu erkennen gegeben hatte, dass die vorliegenden Bandscheibenvorfälle nicht als Unfallfolge anerkennungsfähig seien, beantragte der Kläger mit Schreiben vom 10.06.2002 die Anerkennung einer Berufskrankheit. Gleichzeitig legte er eine Kernspintomographie der LWS vom 31.03.2000 vor, bei der Bandscheibenvorwölbungen in den Segmenten L4/5 und L5/S1 festgestellt worden waren.

Aus gesundheitlichen Gründen (Wirbelsäulenbeschwerden) reduzierte der Kläger zum 01.07.2002 seine Arbeitszeit auf 49,9 % (22,5 Stunden pro Woche).

Auf Nachfrage des Beklagten gab der Kläger am 08.07.2002 an, dass heftige Rückenschmerzen im Bereich der LWS ab 1999/2000 beim Heben und Retten von Personen aufgetreten seien.

Am 27.09.2002 äußerte sich der beratende Arzt des Beklagten nach Vorlage der Unterlagen dahingehend, dass zur Beantwortung der Frage einer BK 2108 eine Begutachtung erforderlich sei.

Am 10.01.2003 erstellte der Präventionsdienst des Beklagten eine arbeitstechnische Stellungnahme zur BK 2108. Er äußerte sich darin wie folgt:

Die vollschichtige Tätigkeit des Klägers vom 15.06.1988 bis zum 30.06.2002 als Rettungsassistent erfülle das Kriterium der Langjährigkeit im Sinne des Merkblattes zur BK 2108. Die für das Arbeitsfeld eines Rettungsassistenten bestimmenden Tätigkeiten seien der Krankentransport und der Rettungsdienst. In beiden Tätigkeitsbereichen würden die Lastgewichte nach dem genannten Merkblatt teilweise deutlich überschritten, auch müsse zum großen Teil eher körperfern gehoben werden und die Belastungen würden, je nach Umgebungsbedingungen, auch in stark verdrehter Körperhaltung oder mit einer Rumpfbeugung von mehr als 90° auftreten. Ausgehend von den durchschnittlichen Einsatzzeiten der Jahre 1997 bis 2001 hätten belastende Tätigkeiten durchschnittlich pro Schicht einen Zeitanteil von etwa 60 bis 100 Minuten umfasst. Die nach dem Merkblatt zur BK 2108 geforderte Regelmäßigkeit und Häufigkeit der belastenden Tätigkeiten seien daher gegeben. Die arbeitstechnischen Voraussetzungen seien erfüllt.

Im Rahmen der weiteren Aufklärung holte die Beklagte bei den behandelnden Ärzten des Klägers Befundberichte ein. Ebenso wurde ein Gutachten des Chirurgen Dr. E. vom 25.11.2002 beigezogen, das wegen des ursprünglich

gemeldeten Unfalls erstellt worden war. Der Gutachter hatte sich darin (am Rande) auch zur Frage einer BK 2108 dahingehend geäußert, dass das Berufsbild des Rettungsassistenten nicht zwangsläufig in höherem Maße Bandscheibenschäden bedinge als andere Berufe.

Im Auftrag des Beklagten erstellte der Orthopäde Professor Dr. Dr. M. am 15.05.2003 ein Gutachten. Er führte darin Folgendes aus:

Die Voraussetzungen zur Anerkennung einer BK 2108 seien aus seiner Sicht nicht gegeben. Er verweise insofern auf das Gutachten des Dr. E. vom 25.11.2002. Bislang habe der Kläger seine Tätigkeit als Rettungsassistent nicht aufgegeben, jedoch ab dem 01.07.2002 um 50 % reduziert. Die tatsächliche Arbeitsbelastung des Klägers erfülle nicht die arbeitstechnischen Voraussetzungen für die BK 2108. Die Stellungnahme des Präventionsdienstes sei für ihn nicht nachvollziehbar. Insbesondere der Abschnitt der unteren LWS unterliege bei fast allen Menschen altersentsprechend degenerativen Veränderungen. Die Röntgenbilddiagnostik habe keinen Nachweis über das Alter wesentlich hinausgehender Veränderungen erbracht. Zudem sei ebenso eine Bandscheibenzwischenraumverschmälerung im Bereich der unteren BWS zu verzeichnen. Belastungsadaptive Reaktionen seien nicht gegeben. Eine BK 2108 sei daher nicht anzunehmen. Die gefährdende Tätigkeit habe der Kläger nicht aufgegeben, sondern lediglich mit der Halbierung der wöchentlichen Arbeitszeit reduziert. U.a. wurde auch darauf hingewiesen, dass beim Kläger ein diskreter Beckenschiefstand (Höhenminderung rechts lediglich 0,5 cm) bestehe. Das Profil der Wirbelsäule sei unauffällig.

Der gewerbeärztliche Dienst stimmte diesem Gutachten am 17.06.2003 zu.

Gestützt auf dieses Gutachten lehnte es der Beklagte mit Bescheid vom 09.07.2003 ab, eine BK 2108 anzuerkennen.

Mit Schreiben vom 25.07.2003 legten die damaligen Bevollmächtigten des Klägers Widerspruch ein. Mit Schreiben vom 08.10.2003 wurde der Widerspruch damit begründet, dass die durch ständiges schweres Heben und Tragen geprägte Tätigkeit des Klägers die Ursache für die bandscheibenbedingte Wirbelsäulenerkrankung sei. In der Allgemeinbevölkerung bei Personen zwischen 35 und 40 Jahren sei ein derart fortgeschrittenes Krankheitsbild nicht regelmäßig zu finden.

Mit Widerspruchsbescheid vom 22.01.2004 wurde Widerspruch als unbegründet zurückgewiesen.

Dagegen erhoben die Bevollmächtigten des Klägers mit Schreiben vom 11.02.2004 Klage.

Im Rahmen der weiteren Ermittlungen holte das Gericht Befundberichte bei den behandelnden Ärzten ein und zog die mit bildgebenden Verfahren angefertigten Aufnahmen bei. U.a. war am 17.07.2003 eine weitere Kernspintomographie der LWS angefertigt worden, bei der insgesamt eine gewissse Befundbesserung im Vergleich zur Voruntersuchung vom 28.01.2002 festzustellen war.

Im Auftrag des Gerichts erstellte der Orthopäde Dr. P. am 07.12.2004 ein Gutachten. Er führte darin Folgendes aus:

Beim Kläger liege eine bandscheibenbedingte Erkrankung der Wirbelsäule vor. Bei der Kernspintomographie vom 31.03.2000 seien Aufbraucherscheinungen mit Bandscheibenvorwölbungen in den Segmenten L4/5, L5/S1 und TH11/12 festgestellt worden. Zum gleichen Zeitpunkt seien degenerative Veränderungen der Wirbelgelenke beschrieben worden. Im Verlauf der weiteren Kernspintomographien seien diese Befunde verstärkt festgestellt worden. Bei der Kernspintomographie vom 28.01.2002 seien Bandscheibenvorfälle in den Segmenten L4/5 und stärker L5/S1 erkennbar. Es seien jedoch später gewisse Rückbildungstendenzen (Kernspintomographie vom 18.06.2003) zu erkennen.

Auffallend seien insbesondere die Veränderungen im Bereich des Übergangs von BWS zu LWS, in einer Region mit vermehrter Bewegung, jedoch nicht einer Region mit vermehrter statischer Belastung.

Nach den Unterlagen seien Beschwerden erstmals ab Mitte der neunziger Jahre aufgetreten. Damals sei der Kläger ca. 30 Jahre alt gewesen. Die Beschwerden seien dann manifester Ende der neunziger Jahre bzw. ca. 2000 geworden. Zu diesem Zeitpunkt seien auch vermehrte Hinweise für Nervenwurzelreizerscheinungen und Schmerzzustände beschrieben worden.

Eine vermehrte Belastung bestehe durch die deutliche Übergewichtigkeit des Klägers (103 kg bei 184 cm Körpergröße). Als konkurrierende Veränderung sei durchaus auch die Wirbelsäulenverkrümmung (rechtskonvexe Seitausneigung der LWS) aufgrund eines Beckenschiefstandes zu berücksichtigen.

Zusammenfassend kam der Gutachter zu dem Ergebnis, dass seiner Einschätzung nach die Voraussetzungen für Anerkennung einer BK 2108 nicht vorlägen. Die Schwere der Last, die Häufigkeit und Dauer belastender Vorgänge, aber auch die Gesamtheit der belastenden Einwirkungen seien nicht gegeben. Seiner Ansicht nach liege keine den Beschwerden entsprechende Berechnung der Gesamtbelastungsdosis im Sinne der BK 2108 vor. Er empfehle dem Gericht, die erforderlichen Berechnungen durch den technischen Dienst der Beklagten durchführen zu lassen und

auch den Gewerbearzt mit einer Bewertung der neuen Daten zu beauftragen. Sollten sich bei der Nachholung der Berechnungen die entsprechenden Werte ergeben, so sei die Frage des Vorliegens einer BK 2108 nochmals zu klären.

Nach ausführlichen Hinweisen des Gerichts im Schreiben vom 25.12.2004 äußerten sich die Bevollmächtigten des Klägers dahingehend, dass der Gutachter nicht in der Lage sei, die arbeitstechnischen Voraussetzungen ausreichend zu bewerten. Zudem sei für sie eine rechtskonvexe Seitausneigung der LWS bei Beckenschiefstand nicht nachzuvollziehen, da der Vorgutachter Prof. Dr. Dr. M. dies nicht beschrieben habe. Zur Übergewichtigkeit des Klägers sei darauf hinzuweisen, dass dieser im Jahre 2002 ein Gewicht von 94 kg und vor Auftreten der Wirbelsäulenbeschwerden sogar nur von 88 kg (BMI 26) gehabt habe. Durch die Wirbelsäulenbeschwerden sei die Mobilität des Klägers zunehmend eingeschränkt gewesen, was dann leider mit einer Gewichtszunahme einhergegangen sei. Im Rahmen der BK 2108 verlange die medizinische Literatur auch belastungsadaptive Reaktionen im Bereich der unteren BWS und der oberen LWS. Derartige belastungsadaptive Reaktionen seien im Fall des Klägers nachweisbar.

Mit Schreiben vom 25.04.2005 legte der Beklagte eine ergänzende arbeitstechnische Stellungnahme zur BK 2108 vom 19.04.2005 vor. Danach habe sich unter Zugrundelegung des Mainz-Dortmunder-Dosismodells (MDD) eine Tagesdosis von knapp 5100 Nh ergeben. Dies würde 93 % des Grenzwertes für die Tagesdosis für Männer von 5500 Nh entsprechen und gelte damit als nicht gefährdend. Somit sei der gesamte Tätigkeitsabschnitt des Versicherten als nicht gefährdend zu beurteilen. Würde man, entgegen der Regeln des MDD, eine Gesamtdosis berechnen, würde sich beim Kläger eine Gesamtdosis von rund 17 MNh ergeben, was einem Anteil von 68,1 % des Richtwertes für die Gesamtdosis nach dem MDD von 25 MNh entspreche. Auch danach würde die Tätigkeit nicht als gefährdend gelten. Zudem werde auf die Rechtsprechung des Bayerischen Landessozialgerichts (BayLSG) hingewiesen, das seinerzeit die Auffassung vertreten habe, dass das Berufsbild des Rettungssanitäters nicht von der Tätigkeit des Hebens und Tragens geprägt sei und daher eine BK 2108 nicht in Betracht komme.

Mit Schreiben vom 03.05.2005 äußerte sich der Beklagte zudem dahingehend, dass nach seiner Ansicht ein belastungskonformes Schadensbild nicht vorliege. Beim Kläger sei ein bisegmentaler Schaden gegeben, der nicht belastungstypisch sei.

Mit Schreiben vom 24.06.2005 bestellten sich die nunmehrigen Bevollmächtigten des Klägers. Gleichzeitig beanstandeten sie am Gutachten des Dr. P., dass die Klärung der arbeitstechnischen Voraussetzungen nicht dem medizinischen Sachverständigen obliege.

Der Beklagte wies mit Schreiben vom 07.07.2005 nochmals darauf hin, dass die arbeitstechnischen Voraussetzungen nicht erfüllt seien. Wenn schon der Grenzwert der Tagesdosis nicht überschritten werde, könne sich für die - entscheidende - Gesamtdosis kein für die Annahme einer gefährdenden Tätigkeit relevanter Wert ergeben. Denn nach den geltenden Konventionen dürften Tage mit Werten unterhalb des Grenzwertes für die Tagesdosis überhaupt nicht für die Berechnung der Gesamtdosis herangezogen werden. Die entgegen den geltenden Konventionen durchgeführte Berechnung der Gesamtdosis habe einen Wert von 68,1 % des Richtwerts für die Gesamtdosis ergeben, der weit unterhalb jeder relevanten Belastung sei.

Im Auftrag des Gerichts nahm der gerichtliche Gutachter Dr. P. mit Schreiben vom 23.01.2006 dahingehend Stellung, das nach Kenntnis der nunmehrigen arbeitstechnischen Ermittlungen eine BK 2108 zu bejahen sei. Er halte eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) in Höhe von 20 v.H. für gerechtfertigt.

Da aus Sicht des Gerichts der Gutachter bei seiner Stellungnahme zu sehr auf die arbeitstechnischen Voraussetzungen, nicht aber auf die medizinischen Kriterien abgestellt hatte, bat das Gericht den Gutachter mit Schreiben vom 06.02.2006 um Abwägung der medizinischen Kriterien, um die Kausalität besser beurteilen zu können.

Mit Schreiben vom 06.03.2006 äußerte sich der Gutachter ergänzend zu den medizinischen Kriterien:

Beim Kläger lägen objektivierbare bandscheibenbedingte Erkrankungen der LWS, aber auch im Bereich des Übergangs von BWS zu LWS vor. Es fänden sich in den beschriebenen Abschnitten der unteren LWS sog. belastungsadaptive Reaktionen als Ausdruck für die dort ablaufende statische Belastung. Eine entsprechende klinische Symptomatik mit Wurzelreizerscheinungen sei immer wieder aufgetreten und habe zur Unterbrechung der Arbeitstätigkeit geführt.

Es sei jedoch darauf hinzuweisen, dass nach der Rechtsprechung der Sozialgerichte belastungsadaptive Veränderungen nur in einem (einzigen) Bereich der Wirbelsäule vorliegen dürften. Lägen Veränderungen in mehreren Bereichen der Wirbelsäule, wie dies vorliegend der Fall sei, vor, so sei dies aufgrund der aktuellen Rechtsprechung gewissermaßen eine Ausschlusstatsache. Zusammenfassend möchte er aber nochmals darauf hinweisen, dass nach seiner Einschätzung belastungsadaptive Reaktionen im Bereich der LWS als Hinweis für einen Zusammenhang im Sinne einer BK 2108 zu deuten seien. Der von der Rechtsprechung vorgenommene Ausschluss einer Berufskrankheit bei Vorliegen von Veränderungen in mehreren Etagen der Wirbelsäule sei für ihn aus medizinischer Sicht

problematisch.

Mit Schreiben vom 17.05.2006 wiesen die Bevollmächtigten des Klägers darauf hin, dass der Gutachter fälschlicherweise von einem Übergewicht des Klägers ausgegangen sei. So sei eine merkbare Gewichtszunahme des Klägers erst ab dem Jahr 2002 (damaliges Gewicht: 94 kg; Gewicht im Jahr 2004: 103 kg) eingetreten. Zudem sei es nicht richtig, dass der Kläger einen Beckenschiefstand habe, der zur Verkrümmung der Wirbelsäule geführt habe. Erstmalig sei im Gutachten vom 15.05.2003 von einem diskreten Beckenschiefstand mit Höhenminderung um 0,5 cm rechts- seitig berichtet worden. Damals habe aber eine regelrecht aufgebaute LWS vorgelegen. Ein Beckenschiefstand mit Verkrümmung der LWS habe daher zum Zeitpunkt der Antragstellung bezüglich der BK 2108 nicht vorgelegen. Er habe sich erst später aus der Schonhaltung infolge der LWS-Erkrankung ergeben. Zudem sei nicht die gesamte BWS, sondern lediglich die unter BWS von einem Schaden betroffen, wobei die Ausprägung dieses Schadens gegenüber der Schädigung der LWS vergleichsweise gering sei. Schließlich sei auf einen Aufsatz von Dr. Bolm-Audorff zu verweisen, wonach degenerative Veränderungen mehrerer benachbarter Wirbelsäulenabschnitte, beispielsweise der LWS und der BWS, eine BK 2108 nicht ausschließen würden.

Mit Schreiben vom 12.06.2006 beantragten die Bevollmächtigten des Klägers, den Chirurgen Dr. I. gem. § 109 Sozialgerichtsgesetz (SGG) gutachtlich zu hören.

Dieser führt im Gutachten vom 02.10.2006 Folgendes aus:

Beim Kläger lägen rezidivierende Lumbalgien und Lumboischialgien links mit intermittierendem motorischem L5- Syndrom bei Bandscheibenvorfall L4/5 sowie L5/S1, ein Wurzelreizsyndrom S1 links, eine intermittierende und diskrete Fußheberschwäche links, eine Bandscheibenvorwölbung im Bereich TH10/11 ohne neurologische Symptomatik und eine beginnende Hüftgelenksarthrose beidseits vor.

Die LWS-Beschwerden seien erstmals 1990 aufgetreten. Ab 1999 habe laufende ärztliche Behandlungsbedürftigkeit mit mehrfachen Krankschreibungen bestanden. Hinzugekommen seien Lumboischialgien entsprechend einer S1- Wurzelreizsymptomatik. Es sei eine plausible zeitliche Korrelation zwischen Belastungen in der Arbeit und der Entwicklung des Schadensbildes gegeben.

Es bestehe eine bandscheibenbedingte Erkrankung der LWS. In den Segmenten L4/5 und L5/S1 seien deutliche Osteochondrosen nachzuweisen. Der Bandscheibenraum L4/5 sei höhengemindert, noch deutlicher der Bandscheibenraum L5/S1. Nebenbefundlich seien in den Segmenten TH11 bis L1 Chondrosen nachweisbar. Der Hauptbefund liege im Segment L5/S1, wobei sich das Bandscheibengewebe verlagert habe und zu einer Impression der S1-Nervenwurzel links geführt habe.

Die beim Kläger vorliegenden Bandscheibenschäden im beruflich belasteten Abschnitt würden sich vom Degenerationszustand der belastungsfernen Abschnitte deutlich hervorheben. Bezogen auf die Verschmälerung der Bandscheibenräume handle es sich um einen von oben nach unten zunehmenden Befund, wobei diese Verschmälerung am deutlichsten im Bereich L5/S1 ausgeprägt sei. Diese bildtechnisch nachweisbaren Veränderungen würden mit der beruflichen Exposition im Sinne eines belastungskonformen Schadensbildes korrelieren.

Das Vorliegen von Chondrosen in der BWS sei nicht geeignet, den Sachverhalt eines belastungskonformen Schadensbildes zu widerlegen. Für den Vergleich zwischen LWS und den darüber gelegenen Wirbelsäulenabschnitten seien Chondrosen und Vorfälle maßgeblich. Berufliche Einwirkungen im Sinne der BK 2108 würden hauptsächlich die LWS belasten, während die Belastungen an der HWS bzw. der BWS erheblich geringer seien. Entsprechend sei zu erwarten, dass sich berufliche Belastungen im Sinne der BK 2108 hauptsächlich an der LWS auswirken würden. Bei beruflichen Belastungen, die intensiv genug seien und lange genug eingewirkt hätten, sei es aber plausibel, das es neben mehrsegmentalen Veränderungen an der LWS auch zu einer Mitreaktion der belastungsfernen HWS und BWS kommen könne. Die epidemiologische Literatur bestätige, dass derartige Mitreaktionen möglich seien, wobei jedoch eine Betonung der berufsbedingten Bandscheibenveränderungen an der LWS erkennbar bleibe.

Beim Kläger hebe sich der Degenerationszustand des belasteten Abschnitts deutlich von den belastungsfernen Abschnitten hervor. Von klinischer Sacherelevanz sei, dass durchgehend Schmerzen und radikuläre Symptome von den unteren Wirbelsäulensegmenten ausgehen würden. Zudem lägen ein vermehrter Muskeltonus im Bereich der unteren LWS sowie Schmerzen und Bewegungseinschränkungen im Bereich der LWS vor.

Radiologisch seien Zunahmen der sklerosierenden Verdichtungen und Bandscheibenminderungen in den unteren LWS-Segmenten zu finden. Eine Zunahme reaktiver Randzackenbildungen im Bereich der Deck- und Trageplatten der höher gelegenen Wirbelkörper liege nicht vor.

Zu bedenken sei weiter, dass keine wesentlichen außerberuflichen bzw. schicksalhaften Krankheitsursachen entzündlicher oder anlagebedingte Genese vorlägen, die zwangsläufig zu einer Bandscheibenerweichung führen könnten. Es lägen auch keine sonstigen relevanten statischen Auffälligkeiten vor, wie z.B. eine vermehrte Beckenkippung. Ein gravierender Beinlängenunterschied bestehe ebenso wie eine wesentliche Fehlhaltung der

Beckenkippung. Ein gravierender Beinlängenunterschied bestehe ebenso wie eine wesentliche Fehlhaltung der Wirbelsäule nicht. Bei einer allenfalls geringen Seitverbiegung der Wirbelsäule handle es sich um streng genommen noch um keine Skoliose und auch keinesfalls um eine biomechanisch wirksame prädiskotische Deformität. Zwar habe eine Studie ein signifikant erhöhtes Risiko von degenerativen LWS-Veränderungen bei Patienten mit Skoliose im Vergleich zu gesunden Kontrollprobanden ergeben, diese Aussage gelte jedoch nur für Skoliosen, die im Mittel einen Winkelgrad von über 30 Grad nach Cobb aufweisen würden und damit als hochgradige Skoliosen einzustufen seien. Diese Einschätzung teile auch die Unterarbeitsgruppe "Konkurrierende Faktoren" der Konsensus-Arbeitsgruppe des Hauptverbandes der gewerblichen Berufsgenossenschaften zur Begutachtung der BK 2108, die einer leicht- oder mittelgradigen Skoliose keine Bedeutung bei der Entwicklung einer bandscheibenbedingten Erkrankung der Wirbelsäule zumesse.

Beim Kläger stünden die langjährige Wirbelsäulenerkrankung und das belastungskonforme Schadensbild ganz im Vordergrund.

Auch bei einer gleichzeitigen Erkrankung von anderen Wirbelsäulenabschnitten - hier der BWS - könne nicht automatisch eine wesentliche Verursachung der LWS-Erkrankung durch eine berufliche Belastung verneint werden. Vielmehr sei im Einzelfall zu prüfen, ob diese Erkrankung zusammen mit der LWS-Erkrankung für eine entsprechende Schadensanlage spreche oder andere Ursachen habe. Zudem sei darauf hinzuweisen, dass die ausgeprägteste Höhenminderung der Bandscheibenräume beim Kläger in den untersten lumbalen Segmenten lokalisiert sei.

Aus medizinischer Sicht bestehe ein Zwang zur Unterlassung von Tätigkeiten, die für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Erkrankung ursächlich seien. Aus diesem Grund habe der Kläger auch bereits seine Arbeitszeit reduziert.

Die MdE schätze er auf 20 v.H.

Mit Schreiben vom 19.10.2006 wiesen die Bevollmächtigten daraufhin, dass allein damit, dass der Kläger bislang gezwungenermaßen (zur Bestreitung des Lebensunterhalts) die belastende Tätigkeit noch nicht aufgeben habe können, der Klageanspruch noch nicht weggefallen sei. Es sei insofern auf § 9 Abs. 4 Sozialgesetzbuch Siebtes Buch (SGB VII) zu verweisen. Der Versicherungsträger sei zur Entscheidung verpflichtet, auch wenn die in einem BK- Tatbestand geforderte Unterlassung der gefährdenden Tätigkeit noch nicht vollzogen worden sei.

Am 07.11.2006 übersandte das Gericht das Gutachten dem Beklagten zur Stellungnahme.

Mit Schreiben vom 08.08.2007 äußerte sich der Beklagte nach rund neun Monaten kurz vor der auf den 13.08.2007 anberaumten mündlichen Verhandlung zum eingeholten Gutachten wie folgt:

Dem Gutachten des Dr. I. könne nicht gefolgt werden.

Es seien bereits die arbeitstechnischen Voraussetzungen nicht erfüllt. Zur Begründung werde auf das Urteil des BayLSG vom 25.04.2001 verwiesen, wonach bei einem Rettungssanitäter keine Tätigkeiten bejaht werden könnten, wie sie sich der Verordnungsgeber nach dem Merkblatt zur BK 2108 vorgestellt habe. Das Berufsbild des Rettungssanitäters sei gerade nicht durch schweres Heben und Tragen geprägt, sondern von wechselnden Tätigkeiten.

Zudem seien auch nicht die medizinischen Voraussetzungen zu bejahen. Es sei nicht nachvollziehbar, warum Dr. I. zu dem Ergebnis komme, dass im vorliegenden Fall ein sog. belastungskonformes Schadensbild gegeben sei. Die überwiegende Zahl der Sachverständigen vertrete die Ansicht, dass eine mono- bzw. (wie hier vorliegend) bisegmentale Bandscheibenerkrankung gerade nicht einem solchen belastungskonformen Schadensbild entspreche. Derartige Bandscheibenerkrankungen fänden sich bekanntlich zur Genüge auch in Büroberufen, bei denen eine Exposition im Sinne der BK 2108 nicht zur Diskussion stehe.

Dass eine bisegmentale Bandscheibenerkrankung nicht einer erhöhten beruflichen Belastung entspreche, werde auch durch die Ausführungen von Prof. Dr. A. in einem Gutachten vom 13.03.2007, das im Rahmen eines Rechtsstreits vor dem Sozialgericht Koblenz erstellt worden sei, belegt. Danach fänden sich bisegmentale Bandscheibenvorwölbungen bzw. -vorfälle bei den BK-relevanten Berufen in 20 % und bei den nicht BK-relevanten Berufen in 25,4 % der Fälle. Ein derartiger Bandscheibenschaden zeige sich also häufiger bei der nicht belasteten Gruppe als bei der belasteten (wie dem Gutachten zu entnehmen ist, hat der Gutachter diese Zahlen aufgrund einer Analyse der von ihm behandelten Patienten gewonnen).

Abschließend werde darauf hingewiesen, dass der Kläger seine belastende Tätigkeit noch nicht aufgegeben habe und somit ein Rentenanspruch derzeit ohnehin nicht in Betracht komme.

In der mündlichen Verhandlung vom 13.08.2007 beantragte der Bevollmächtigte des Klägers,

den Bescheid vom 09.07.2003 in Gestalt des Widerspruchsbe scheides vom 22.01.2004 aufzuheben und den Beklagten dazu zu verurteilen, die beim Kläger vorliegende bandscheibenbe dingte Erkrankung der Lendenwirbelsäule

als beruflich ver ursacht im Sinne einer Berufskrankheit nach Nr. 2108 der Anlage zur Berufskrankheiten-Verordnung anzuerkennen, wobei die zum jetzigen Zeitpunkt vorliegenden Folgen der beruf lich verursachten Erkrankung mit einer Minderung der Er werbsfähigkeit in Höhe von 20 v.H. zu bewerten seien.

Der Vertreter des Beklagten beantragte,

die Klage abzuweisen.

Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die Akten des Gerichts und des Beklagten verwiesen.

Entscheidungsgründe:

Die form- und fristgerecht erhobene Klage ist zulässig und begründet.

Beim Kläger liegt eine bandscheibenbedingte Erkrankung der LWS im Sinne der BK 2108 vor, die hinreichend wahrscheinlich auf die berufliche Tätigkeit des Klägers als Rettungssanitäter zurückzuführen ist und die derzeit mit einer MdE in Höhe von 20 v.H. zu bewerten ist. Ein Rentenanspruch resultiert daraus bis zum heutigen Tage jedoch nicht, da die belastende Tätigkeit noch nicht (vollständig) aufgegeben worden ist.

Versicherungsfälle sind gem. § 7 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Siebtes Buch (SGB VII) Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten.

Gem. § 9 Abs. 1 SGB VII sind Berufskrankheiten solche Krankheiten, die die Bundesregierung durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates als Berufskrankheiten bezeichnet hat (Listenprinzip) und die Versicherte infolge einer den Versicherungsschutz nach §§ 2, 3 oder 6 begründenden Tätigkeit erleiden. Die Krankheit muss durch eine versicherte Tätigkeit hinreichend wahrscheinlich verursacht oder wesentlich verschlimmert worden sein, d.h. die Gefährdung durch schädigende Einwirkungen muss ursächlich auf die versicherte Tätigkeit zurückzuführen sein und die Einwirkung muss diese Krankheit verursacht haben.

Alle rechtserheblichen Tatsachen, d.h. insbesondere die schädigende Einwirkung und die Erkrankung (vgl. Bundessozialgericht - BSG -, Urteil vom 22.06.2004, Az.: B 2 U 22/03 R), bedürfen des vollen Beweises, d.h. sie müssen mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit vorgelegen haben (vgl. BSGE 45, 285, 287).

Mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit bedeutet, dass bei vernünftiger Abwägung des Gesamtergebnisses des Verfahrens der volle Beweis für das Vorliegen der genannten Tatsachen als erbracht angesehen werden kann (vgl. BSGE 58, 80, 83; 61, 127, 128). Oder in anderen Worten gesagt - das Gericht muss von der zu beweisenden Tatsache mit einem für das praktische Leben brauchbaren Grad von Gewissheit ausgehen können (vgl. BSGE 45, 285, 287).

Für den ursächlichen Zusammenhang zwischen der versicherten Tätigkeit und der schädigenden Einwirkung (haftungsbegründende Kausalität) sowie zwischen der schädigenden Einwirkung und der Gesundheitsstörung (haftungsausfüllende Kausalität) genügt dagegen eine hinreichende Wahrscheinlichkeit (vgl. BSGE 58, 80; 61, 127, 129 ).

Eine hinreichende Wahrscheinlichkeit ist dann gegeben, wenn nach sachgerechter Abwägung aller wesentlichen Gesichtspunkte des Einzelfalles mehr für als gegen einen Ursachenzusammenhang spricht und ernste Zweifel ausscheiden (vgl. BSGE 45, 285, 286; 60, 58, 59).

Eine hinreichende Wahrscheinlichkeit ist dagegen nicht gegeben, wenn ein Zusammenhang nur nicht auszuschließen oder bloß möglich ist (vgl. BSG SozR Nr. 41 zu § 128 SGG; BSG SozR Nr. 20 zu § 542 a.F. RVO; BSGE 19, 52 = SozR Nr. 62 zu § 542 a.F. RVO; BSG SozR 3-1300 § 48 Nr. 67; Meyer-Ladewig, in: Meyer-Ladewig, Keller, Leitherer, SGG, 8. Auflage, § 128, RdNr. 3c; Bundessozialgericht - BSG -, Urteil vom 09.05.2006, Az.: B 2 U 26/04 R).

Auch wenn eine Alternativursache (neben der beruflichen Belastung) für die Entstehung des Schadens fehlt oder nicht nachgewiesen ist, kann damit noch nicht ein hinreichend wahrscheinlicher Zusammenhang zwischen versicherter Tätigkeit und Gesundheitsschaden begründet werden. Denn es gibt bei der Beurteilung von Berufskrankheiten (ebenso wie von Arbeitsunfällen) keine Beweisregel, dass bei fehlender Alternativursache die versicherte naturwissenschaftliche Ursache automatisch auch eine wesentliche Ursache ist (vgl. BSG, Urteil vom 09.05.2006, Az.: B 2 U 26/04 R). Würde man dieser Regel nicht folgen, würde dies insbesondere bei komplexen Krankheitsgeschehen nicht selten zu einer Beweislastumkehr führen, für die eine gesetzliche Grundlage fehlt (vgl. BSG, Urteil vom 07.09.2004, Az.: B 2 U 34/03 R ).

Ebenso kann noch nicht aus der Tatsache, dass die Arbeitsbedingungen grundsätzlich dazu geeignet sind, eine Berufskrankheit zu verursachen, darauf geschlossen werden, dass bei Vorliegen einer Erkrankung, die unter eine

Berufskrankheit subsumiert werden könnte, diese Erkrankung auch tatsächlich im Einzelfall durch die berufliche Belastung verursacht ist und damit eine Berufskrankheit darstellt. Denn die Erfüllung der sog. arbeits- technischen Voraussetzungen stellt noch nicht einen Anscheinsbeweis im Sinne des § 9 Abs. 3 SGB VII zu Gunsten des ursächlichen Zusammenhangs dar (vgl. BSG SGb 1999, S. 39 ff; LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 21.06.2000, Az. L 17 U 112/98). Vielmehr bleibt im konkreten Einzelfall weiter zu prüfen, ob die exakte Ausprägung des Krankheitsbildes dem der entsprechenden Berufskrankheit entspricht.

Kommen mehrere Ursachen in Betracht (konkurrierende Kausalität), so sind nur solche Ursachen als rechtserheblich anzusehen, die wegen ihrer besonderen Beziehung zum Erfolg zu dessen Eintritt wesentlich beigetragen haben (vgl. BSGE 63, 277, 280). Daran fehlt es, wenn eine Krankheitsanlage so leicht ansprechbar gewesen ist, dass die Auslösung akuter Erscheinungen aus ihr nicht besonderer, in ihrer Art unersetzlicher äußerer Einwirkungen bedurfte (vgl. BSGE 62, 220, 221).

Die Frage, ob ein Ursachenzusammenhang zwischen beruflicher Belastung und Gesundheitsschaden besteht, beurteilt sich im Berufskrankheitenrecht (wie auch im Recht des Arbeitsunfalls) nach der Theorie der wesentlichen Bedingung (vgl. BSG, Urteil vom 27.06.2006, Az.: B 2 U 13/05 R).

Die Theorie der wesentlichen Bedingung beruht wie die im Zivilrecht geltende Adäquanztheorie (vgl. dazu Heinrichs, in: Palandt, Bürgerliches Gesetzbuch, 65. Auflage, vor § 249, RdNr. 57 ff; zu den Unterschieden vgl. BSGE 63, 277, 280) auf der naturwissenschaftlich-philosophischen Bedingungstheorie als Ausgangsbasis. Nach dieser ist jedes Ereignis Ursache eines Erfolges, das nicht hinweggedacht werden kann, ohne dass der Erfolg entfiele (conditio-sinequa-non). Aufgrund der Unbegrenztheit der naturwissenschaftlich-philosophischen Ursachen für einen Erfolg ist für die praktische Rechtsanwendung in einer zweiten Prüfungsstufe die Unterscheidung zwischen solchen Ursachen notwendig, die rechtlich für den Erfolg verantwortlich gemacht werden bzw. denen der Erfolg zugerechnet wird, und den anderen, für den Erfolg rechtlich unerheblichen Ursachen.

Im Sozialrecht erfolgt diese Unterscheidung und Zurechnung nach der Theorie der wesentlichen Bedingung. Nach dieser werden als kausal und rechtserheblich nur solche Ursachen angesehen, die wegen ihrer besonderen Beziehung zum Erfolg zu dessen Eintritt wesentlich mitgewirkt haben (ständige Rechtsprechung, vgl. z.B. BSGE 1, 72, 76; Urteil des BSG vom 12.04.2005, Az.: B 2 U 27/04 R). Welche Ursache wesentlich ist und welche nicht, muss aus der Auffassung des praktischen Lebens über die besondere Beziehung der Ursache zum Eintritt des Erfolgs bzw. des Gesundheitsschadens abgeleitet werden (vgl. BSGE 1, 72, 76).

Die Rechtsprechung hat für die wertende Entscheidung über die Wesentlichkeit einer Ursache folgende Grundsätze herausgearbeitet: Es kann mehrere rechtlich wesentliche Mitursachen geben. Sozialrechtlich ist allein relevant, ob die berufliche Belastung wesentlich war. Ob dies auch für eine konkurrierende Ursache gilt, ist unerheblich. "Wesentlich" ist nicht gleichzusetzen mit "gleichwertig" oder "annähernd gleichwertig". Auch eine nicht annähernd gleichwertige, sondern rechnerisch verhältnismäßig niedriger zu bewertende Ursache kann für den Erfolg rechtlich wesentlich sein, solange die anderen Ursachen keine überragende Bedeutung haben (vgl. BSG SozR Nr. 6 zu § 589 RVO). Ist aber eine Ursache oder sind mehrere Ursachen gemeinsam gegenüber einer anderen von überragender Bedeutung, so ist oder sind nur die erstgenannte(n) Ursache(n) wesentlich und damit Ursache(n) im Sinne des Sozialrechts (vgl. BSGE 12, 242, 245).

Auch wenn die Theorie der wesentlichen Bedingung im Unterschied zu der an der generellen Geeignetheit einer Ursache sich orientierenden Adäquanztheorie auf den Einzelfall abstellt (zu den Unterschieden vgl. BSGE 63, 277, 280), bedeutet dies nicht, dass generelle oder allgemeine Erkenntnisse über den Ursachenzusammenhang bei der Theorie der wesentlichen Bedingungen nicht zu berücksichtigen oder entbehrlich wären (vgl. BSG SozR Nr. 6 zu § 589 RVO). Die Kausalitätsbeurteilung hat auf der Basis des aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstandes über die Möglichkeit von Ursachenzusammenhängen zwischen bestimmten beruflichen Belastungen und der Entstehung bestimmter Krankheiten zu erfolgen. Dies schließt eine Prüfung ein, ob eine berufliche Belastung nach wissenschaftlichen Maßstäben überhaupt geeignet ist, eine bestimmte körperliche oder seelische Störung hervorzurufen (vgl. BSG, Urteil vom 09.05.2006, Az.: B 2 U 26/04 R).

In diesem Rahmen ist es nicht erforderlich, dass es zu jedem Ursachenzusammenhang statistisch-epidemiologische Forschungen geben muss. Denn derartige Forschungen sind nur eine Methode zur Gewinnung wissenschaftlicher Erkenntnisse unter mehreren und können im Übrigen nicht auf alle denkbaren Ursachenzusammenhänge angewandt werden, z.B. nicht bei einem Treppensturz und anschließendem Beinbruch ohne erkennbare Besonderheiten (vgl. Krasney, in: Brackmann, Handbuch der Sozialversicherung, Band 3, Gesetzliche Unfallversicherung, Stand Januar 2006, § 8 RdNr. 312), aber auch, weil nicht für alle Fallkonstellationen derartige, auf breiter Grundlage aufbauende Erkenntnisse vorliegen. Gibt es keinen allgemein geltenden medizinischen Erkenntnisstand zu einer bestimmten Fragestellung, kann in Abwägung der verschiedenen Auffassungen einer nicht nur vereinzelt vertretenen Auffassung gefolgt werden (BSG SozR Nr. 33 zu § 128 SGG).

Der wissenschaftliche Erkenntnisstand ist jedoch kein eigener Prüfungspunkt bei der Prüfung des Ursachenzusammenhangs. Er stellt lediglich die wissenschaftliche Grundlage dar, auf der die geltend gemachten

Gesundheitsstörungen des konkreten Versicherten zu bewerten sind (vgl. BSGE 18, 173, 176). Bei dieser einzelfallbezogenen Bewertung ist auf das individuelle Ausmaß der Beeinträchtigung des Versicherten abzustellen, so wie es sich objektiv, d.h. nicht nur aus der subjektiven Sicht des Versicherten, darstellt (vgl. BSG, Urteil vom 09.05.2006, Az.: B 2 U 1/05 R).

Kann ein behaupteter Sachverhalt nicht (im Vollbeweis) nachgewiesen oder der ursächliche Zusammenhang nicht hinreichend wahrscheinlich gemacht werden, so geht dies nach dem im sozialgerichtlichen Verfahren geltenden Grundsatz der objektiven Beweislast zu Lasten des Beteiligten, der aus diesem Sachverhalt Rechte herleiten möchte, bei den anspruchsbegründenden Tatsachen also zu Lasten des Klägers, bei den einem Anspruch entgegen stehenden Tatsachen zu Lasten der Beklagten (vgl. BSGE 6, 70, 72).

Versicherte, deren Erwerbsfähigkeit infolge einer Berufskrankheit um wenigstens 20 v.H. gemindert ist, haben Anspruch auf eine Rente gemäß § 56 Abs. 1 Satz 1 SGB VII. Sofern die Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) mindestens 10 v.H. beträgt, ist bei Vorliegen mehrerer Versicherungsfälle eine Berücksichtigung im Rahmen einer Stützrente möglich 56 Abs. 1 Sätze 2 und 3 SGB VII).

Die MdE richtet sich nach dem Umfang der sich aus der Beeinträchtigung des körperlichen und geistigen Leistungsvermögens ergebenden verminderten Arbeitsmöglichkeiten auf dem gesamten Gebiet des Erwerbslebens 56 Abs. 2 Satz 1 SGB VII). Dabei kommt es entscheidend darauf an, welche Funktionsbeeinträchtigungen im Sinne einer Beeinträchtigung körperlicher oder geistiger Fähigkeiten sich aus der Berufskrankheit ergeben.

Auf den bisherigen Beruf oder die bisherige Tätigkeit kommt es dabei grundsätzlich nicht an (vgl. Ricke, in: Kasseler Kommentar, § 56 SGB VII, RdNr. 16). Damit ist sichergestellt, dass bei identischen Folgen einer Berufskrankheit die MdE aller Erkrankten unabhängig von der individuellen beruflichen Tätigkeit prinzipiell die selbe ist. Bei der Festlegung der MdE ist auf den Maßstab der individuellen Erwerbsfähigkeit des Erkrankten vor Eintritt des Versicherungsfalls abzustellen (vgl. BSGE 21, 63, 66), wobei für die MdE die Erwerbsfähigkeit jedes Versicherten vor dem Versicherungsfall mit 100 anzusetzen ist (vgl. BSGE 43, 209, 210).

Im Bereich der gesetzlichen Unfallversicherung haben sich für die Einschätzung der MdE in Form von Rententabellen oder Empfehlungen im Laufe der Zeit Erfahrungswerte herausgebildet. Voraussetzung für die Anerkennung von Empfehlungen zur MdE-Bemessung als allgemeine Erfahrungssätze ist, dass sie auf wissenschaftlicher Grundlage von Fachgremien ausschließlich aufgrund der zusammengefassten Sachkunde und Erfahrung ihrer sachverständigen Mitglieder erstellt worden sind, dass sie immerwiederkehrend angewendet und von Gutachtern, Verwaltungsbehörden, Versicherungsträgern, Gerichten sowie Betroffenen anerkannt und akzeptiert werden (vgl. BSGE 40, 120, 123 f). Derartigen Empfehlungen oder MdE-Tabellen, wie sie in der Kommentarliteratur (vgl. z.B. Ricke, a.a.O., § 56 SGB VII, RdNrn. 40 - 82) und in der Begutachtungsliteratur (vgl. z.B. Schönberger, Mehrtens, Valentin, Arbeitsunfall und Berufskrankheit, 7. Auflage, u.a. S. 282, 342, 382, 432, 477, 514, 536, 537, 562, 604, 661, 685, 724, 897, 951; Mehrhoff, Meindl, Muhr, Unfallbegutachtung, 11. Auflage, S. 143 - 194, 315 - 332) zu den verschiedensten Folgen von Unfällen und Berufskrankheiten enthalten sind, kommt nicht der Rechtscharakter einer gesetzlichen Norm zu. Sie stellen aber als antizipierte Sachverständigengutachten allgemeine Erfahrungssätze im oben genannten Sinne dar, um den unbestimmten Rechtsbegriff der MdE auszufüllen, und tragen dazu bei, dass im Sinne des allgemeinen Gleichheitssatzes gleichartige Schadenslagen mit der gleichen MdE beurteilt werden. Allgemeine Wertungen zur MdE bei bestimmten Schadenslagen sind dabei nur dann als Richtwerte im Sinne allgemeiner Erfahrungssätze anzusehen, wenn darin die Folgen dieser Schadenslagen für die Erwerbsfähigkeit so weitgehend abgeklärt sind, dass eine Beurteilung durch medizinische Sachverständige im Einzelfall hinsichtlich der Anwendung dieser Richtwerte, der Berücksichtigung der Besonderheiten des Einzelfalls sowie der Prüfung, ob wissenschaftliche Erkenntnisse vorliegen, dass diese Richtwerte einer erneuten Überprüfung bedürfen, ausreicht (vgl. BSG, Beschluss vom 19.03.1996, Az.: 2 BU 161/95).

Die Beurteilung, ob und in welchem Umfang die körperlichen und geistigen Fähigkeiten des erkrankten Versicherten durch Folgen einer Berufskrankheit beeinträchtigt sind, liegt in erster Linie auf ärztlich-wissenschaftlichem Gebiet. Bei der Bewertung der MdE sind die von der Rechtsprechung und dem versicherungsrechtlichen und versicherungsmedizinischen Schrifttum herausgearbeiteten allgemeinen Erfahrungssätze zu beachten, die zwar nicht für die Entscheidung in jedem Einzelfall bindend sind, aber die Grundlage für eine gleiche und gerechte Bewertung der MdE in zahlreichen Parallelfällen der täglichen Praxis bilden (vgl. BSG SozR 2200 § 581 Nr. 22 m.w.N.).

Die ärztlichen Schätzungen zur MdE sind für das Gericht bedeutsame, oft unentbehrliche Anhaltspunkte, ohne dass das Gericht daran gebunden wäre (vgl. Schönberger, a.a.O., S. 154). So hat das Bundessozialgericht (BSG) mehrfach (vgl. z.B. Beschluss vom 22.08.1989, Az.: 2 BU 101/89) darauf hingewiesen, dass die Bewertung der MdE nicht die eigentliche Aufgabe des ärztlichen Sachverständigen ist. Dessen Sachkunde bezieht sich in erster Linie darauf, festzustellen, in welchem Umfang die körperlichen und geistigen Fähigkeiten des Verletzten durch die Unfallfolgen beeinträchtigt sind. Ärztliche Meinungsäußerungen darüber, inwieweit sich derartige Beeinträchtigungen auf die Erwerbsfähigkeit auswirken, haben daher keine für das Gericht bindende Wirkung, auch wenn sie eine wichtige Grundlage für die richterliche Schätzung der MdE darstellen.

Der Gesichtspunkt der Schmerzen hat im Regelfall keinen entscheidenden Einfluss auf die Höhe der MdE. Dies begründet sich zum einen damit, dass in den Richtwerten bereits die üblicherweise vorhandenen Schmerzen enthalten sind (vgl. Schönberger, a.a.O., S. 312). Zum anderen wird dadurch der Problematik Rechnung getragen, dass Schmerzen nicht objektiv messbar sind, sondern das Schmerzempfinden subjektiv geprägt ist. Es gilt daher der Grundsatz, dass nicht der Schmerz selbst, sondern seine Wirkung auf die Erwerbsfähigkeit des Versicherten in die MdE-Bewertung einzufließen hat (vgl. Schönberger, a.a.O., S. 312 f.), wobei die Auswirkungen des Schmerzes als funktionelle Beeinträchtigungen objektivierbar sein müssen (vgl. Sozialgericht Augsburg, Urteil vom 09.01.2006, Az.: S 5 U 110/04).

Bei manchen Berufskrankheiten hat der Verordnungsgeber (so z.B. auch bei der BK 2108) einen sog. Unterlassungszwang als zusätzliches Tatbestandsmerkmal aufgeführt. Dieser Unterlassungszwang beruht auf der gesetzlichen Ermächtigung in § 9 Abs. 1 Satz 2 SGB VII. Dieses tätigkeitsbezogene Merkmal beschreibt einerseits in typisierender Weise den Schweregrad der Erkrankung. Andererseits hat es die Funktion eines typisierenden Kausalitätsanzeichens, aufgrund dessen die nicht für entschädigungswürdig gehaltenen leichten Fälle einer Krankheit, die häufig nicht ihre Ursache in der versicherten Tätigkeit finden, abgegrenzt werden (vgl. BSGE 84, 30). Zudem stellt es eine Regelung zum eigenen Schutz des Versicherten dar, der durch die Ausübung finanziellen Drucks - ohne die Aufgabe der belastenden Tätigkeit kann er keine Verletztenrente erhalten - zur Aufgabe der gesundheitsschädlichen Tätigkeit gebracht werden soll. Schließlich soll mit dem Unterlassungszwang im Interesse der Gesamtheit der Versicherten bezweckt werden, dass der Versicherte nicht auf dem gefährdenden Arbeitsplatz verbleibt und damit eine weitergehende Verschlimmerung mit daraus resultierenden höheren Entschädigungsleistungen resultiert (vgl. BSGE 56, 94, 98).

Um zu verhindern, dass ein Versicherter in der Unsicherheit darüber, ob die bei ihm vorliegende Erkrankung als Berufskrankheit anerkannt werden wird, entweder seine belastende Tätigkeit weiter ausübt und sich damit gesundheitlich weiter schädigt oder seine berufliche Tätigkeit aufgibt, obwohl ihm danach möglicherweise vom Versicherungsträger mitgeteilt werden wird, dass eine Berufskrankheit mangels beruflicher Verursachung der Erkrankung nicht anerkannt werden wird, und er damit seinen Arbeitsplatz verloren hat, ohne das ihm dafür Entschädigungsansprüche zustehen, hat der Gesetzgeber für derartige Fälle die Regelung des § 9 Abs. 4 SGB VII geschaffen. Dadurch wird dem Umstand Rechnung getragen, dass dem Versicherten oft die Tätigkeitsaufgabe mangels Gewissheit einer Entschädigung nicht zumutbar ist (vgl. Ricke, a.a.O., § 9 SGB VII, RdNr. 30). Damit hat ein Versicherter einen Anspruch auf eine Entscheidung des Unfallversicherungsträgers darüber, ob mit Ausnahme der Unterlassung der gefährdenden Tätigkeit sämtliche anderen Voraussetzungen für die Anerkennung einer Berufskrankheit gegeben sind.

Bei der in Frage stehenden BK 2108 handelt es sich um bandscheibenbedingte Erkrankungen der LWS durch langjähriges Heben oder Tragen schwerer Lasten oder durch langjährige Tätigkeiten in extremer Rumpfbeugehaltung, die zur Unterlassung aller Tätigkeiten gezwungen haben, die für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein können.

Bandscheibenbedingte Erkrankungen der LWS haben eine multifaktorielle Ätiologie (vgl. schon BR-Drs. 773/92, S. 8). Sie sind weit verbreitet und kommen in allen Altersgruppen, sozialen Schichten und Berufsgruppen vor. Unter den beruflichen Einwirkungen, die bandscheibenbedingte Erkrankungen der LWS wesentlich verursachen und/oder verschlimmern können, sind fortgesetztes Heben, Tragen und Absetzen schwerer Lasten sowie Tätigkeiten in extremer Rumpfbeugehaltung wichtige Gefahrenquellen.

Aufgrund der multifaktoriellen Entstehung von bandscheibenbedingten Erkrankungen (vgl. auch Schönberger, a.a.O., S. 577), der Dauer der zu berücksichtigenden Zeiträume und des Fehlens eines eindeutig abgrenzbaren Krankheitsbildes, das für Belastungen durch Heben und Tragen oder Arbeit in extremer Rumpfbeugehaltung typisch wäre (vgl. Bolm-Audorff u.a., Konsensempfehlungen zur Zusammenhangsbegutachtung der auf Anregung des HVBG eingeschalteten interdisziplinären Arbeitsgruppe, Trauma und Berufskrankheit 3, 2005, S. 211 ff), stellt sich letztlich entscheidend nur die Frage nach einer wesentlichen Mitverursachung der LWS-Erkrankung durch die versicherten Einwirkungen. Aus diesen Gründen ist auch die Beweisvermutung des § 9 Abs. 3 SGB VII bei der BK 2108 nach heutigem wissenschaftlichen Erkenntnisstand nicht anwendbar (vgl. BSG, Urteil vom 27.06.2006, Az.: B 2 U 13/05 R).

Um einen Zusammenhang zwischen einer bandscheibenbedingten Erkrankung der LWS und der beruflichen Belastung herstellen zu können, müssen folgende Bedingungen erfüllt sein: Es 1. müssen die arbeitstechnischen Voraussetzungen erfüllt sein, 2. muss der Nachweis einer tatsächlich vorliegenden bandscheibenbedingten Erkrankung geführt werden, 3. müssen die bildtechnisch nachweisbaren degenerativen Verän derungen das altersdurchschnittlich zu erwartende Ausmaß überschreiten, 4. muss der zeitliche Zusammenhang zwischen beruflicher Belastung und Entstehung der Erkrankung gesichert sein und 5. müssen konkurrierende Verursachungsmöglichkeiten anlagebe dingter, statischer, entzündlicher oder unfallbedingter Genese zumindest als Ursachen von überragender Bedeutung aus geschlossen sein (vgl. Schönberger, a.a.O., S. 563 ff; BSG, Urteil vom 22.06.2004, Az.: B 2 U 13/05 R). Das Vorliegen dieser Voraussetzungen wird auch in der aktuellsten wissenschaftlichen Veröffentlichung, die auf breiter Basis beruht, nämlich den o.g. Konsensempfehlungen (vgl. Bolm-

Audorff, a.a.O., S. 211 ff) vorausgesetzt.

Im einzelnen stellt sich die Prüfung der genannten Voraussetzungen wie folgt dar:

1. Arbeitstechnische Voraussetzungen:

Für das Vorliegen einer BK 2108 müssen die arbeitstechnischen Voraussetzungen im Sinne eines langjährigen berufsbedingten Hebens oder Tragens schwerer Lasten oder langjähriger berufsbedingter Tätigkeiten in extremer Rumpfbeugehaltung vorliegen.

Nach der älteren Rechtsprechung wurde in diesem Zusammenhang mangels exakter Beurteilungs- und Abgrenzungskriterien darauf abgestellt, ob das jeweilige Berufsbild durch die vorgenannten gefährdenden Tätigkeiten geprägt war. Zum Tätigkeitsprofil eines Rettungssanitäters äußerte sich das BayLSG (vgl. Urteil vom 25.04.2001, Az.: L 2 U 174/98) dahingehend, dass es allgemein bekannt sei, dass das Berufsbild des Rettungssanitäters nicht von der Tätigkeit des Hebens und Tragens, sondern von wechselnden Vorgängen geprägt sei und dass zwischen den einzelnen Rettungseinsätzen auch bloße Wartezeiten ohne körperliche Beeinträchtigungen anfallen würden. Es könne daher nicht davon ausgegangen werden, dass die arbeitstechnischen Voraussetzungen erfüllt seien.

Dieser älteren Rechtsprechung kann heute in dieser Pauschalität nicht mehr gefolgt werden. Denn die in der Vergangenheit in der Rechtsprechung vorgenommenen allgemeinen Betrachtungen einer beruflichen Tätigkeit dahingehend, inwiefern diese von Heben und Tragen geprägt ist, sind gerade wegen ihrer Verallgemeinerung und vergleichsweise oberflächlichen Betrachtung der beruflichen Tätigkeit nicht dazu geeignet, verlässliche Aussagen zu den arbeitstechnischen Voraussetzungen zuzulassen. Dies gilt jedenfalls dann, wenn eine berufliche Tätigkeit auch mit Hebe- und Tragevorgängen nicht unerheblichen Umfangs verbunden ist, wie dies auch bei einem Rettungssanitäter der Fall ist.

Derartige allgemeine Betrachtungen eines Berufsbildes sind auch nach den neueren Erkenntnissen nicht mehr erforderlich, da die Praxis mit dem sog. Mainz-Dortmunder-Dosismodell (MDD) eine Berechnungsmethode geschaffen hat, die geeignet ist, präzisere Aussagen zur beruflichen Belastung der LWS zu treffen. Dieses Modell ist nach der ständigen obergerichtlichen und höchstgerichtlichen Rechtsprechung als geeignete Methode dafür anerkannt, genauere Aufklärung bezüglich der arbeitstechnischen Voraussetzungen zu verschaffen (vgl. z.B. BSG, Urteil vom 18.03.2003, Az.: B 2 U 13/02 R).

Mit dem MDD wurde ein Verfahren entwickelt, in welchem die in Frage kommenden Wirbelsäulenbelastungen nach diversen Kriterien (Schwere der Lasten, Häufigkeit und Dauer der belastenden Vorgänge, Gesamtzeit der belastenden Einwirkungen, Körperhaltung, Häufigkeit und Dauer von Tätigkeiten in extremer Rumpfbeugehaltung) erfasst und bewertet werden.

Dem MDD liegt folgende Berechnung zu Grunde: Zur Beurteilung einer möglichen Gefährdung wird aus der Belastungshöhe und der Belastungsdauer eine schichtbezogene Beurteilungsdosis (Tagesdosis) errechnet. Relevant als Lastgewichte sind u.a. bei beidhändigem Heben oder Umsetzen für Männer Gewichte mit 20 kg oder mehr, bei einhändigem Heben oder Umsetzen Gewichte mit 10 kg oder mehr; bei Frauen liegen die entsprechenden Werte bei 10 kg bzw. 5 kg (vgl. auch Merkblatt zur BK 2108, Bekanntmachung des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales vom 01.09.2006, Bundesarbeitsblatt 10-2006, S. 30 ff, dort Ziff. IV, wobei in der vorgenannten Neufassung des Merkblatts vom Jahr 2006 eine gewisse Modifizierung der Lastgewichte gegenüber dem zuvor geltenden Merkblatt (vgl. z.B. Mehrhoff. a.a.O., S. 285, 287) enthalten ist). Als Belastungshöhe wird die Druckkraft auf das Bandscheibensegment L5/S1, als Belastungsdauer die Dauer für Hebe- oder Tragevorgänge herangezogen. Dabei geht die Druckkraft gegenüber der Belastungsdauer aufgrund des höheren Schädigungspotentials überproportional in die Berechnung der Tagesdosis ein. Als täglicher Tagesdosis-Richtwert, bei dessen Erreichen oder Überschreiten mit einer Gefährdung für das Entstehen bandscheibenbedingter Erkrankungen der LWS zu rechnen ist, wird ein Wert von 5500 Nh für Männer und 3500 Nh für Frauen abgeleitet. Dies bedeutet, dass Tätigkeiten mit Dosiswerten ab diesen Werten als Gefährdung im Sinne der BK 2108 anzusehen sind. Wird der Tagesdosis-Richtwert erreicht oder überschritten, so werden nach den Vorgaben des MDD die Tagesdosen zu einer Gesamtdosis (Lebensarbeitsdosis) addiert. Als Richtwert für die Gesamtdosis, bei dessen Erreichen die arbeitstechnischen Voraussetzungen zum Entstehen einer BK 2108 als gegeben angesehen werden können, werden 25 MNh für Männer und 17 MNh für Frauen vorgeschlagen (vgl. Schäfer u.a., Beurteilung der Belastungen durch Heben und Tragen schwerer Lasten im Berufskrankheiten- Feststellungsverfahren nach BK-Nr. 2108, SGb 2002, S. 202 ff).

Die im MDD festgeschriebenen Grenzwerte, sowohl bezüglich der Tagesdosis als auch der Gesamtdosis, stellen jedoch keine festen Grenzwerte, sondern allenfalls Orientierungswerte dar (zum Tagesdosiswert: vgl. BSG, Urteil vom 18.03.2003, Az.: B 2 U 13/02 R; BSG, Urteil vom 19.08.2003, Az.: B 2 U 1/02 R; zum Gesamtdosiswert: vgl. LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 23.06.2005, Az.: L 6 U 2188/03). So spricht bereits das MDD selbst von Schwellenwerten oder Richtwerten (vgl. ASUMed 1999, 101, 109). Diese Einschätzung ist auch rechtlich zutreffend. Grenzwerte, bei deren Unterschreitung die Kausalität im Einzelfall mangels Vorliegens der arbeitstechnischen Voraussetzungen stets auszuschließen wäre bzw. bei deren Erreichen sie u.U. - erleichtert - angenommen werden

könnte, können nur im Wege der Rechtsetzung durch den Verordnungsgeber in die Berufskrankheiten-Verordnung eingeführt werden (vgl. BSG, Urteil vom 18.03.2003, Az.: 13/02 R). Im Gegensatz zu anderen Berufskrankheiten (BK 4104, BK 4111) ist dies bezüglich der BK 2108 nicht erfolgt. Es muss daher der von Schäfer (vgl. Schäfer u.a., a.a.O., S. 202) vertretenen Ansicht, dass bei der Ermittlung der Gesamtdosis nur die Tagesdosiswerte zu berücksichtigen seien, die die Tagesdosisrichtwerte des MDD erreichen oder überschreiten würden, entgegengetreten werden. Denn Schäfer missachtet dabei, dass die vom MDD aufgestellten Richtwerte keine festen Grenzwerte darstellen können.

Eine Unterschreitung der Richtwerte kann daher im Einzelfall nicht ohne weiteres zu der Konsequenz führen, dass die Anerkennung einer BK 2108 bereits mangels Vorliegens der arbeitstechnischen Voraussetzungen abgelehnt würde. Vielmehr ist bei Unterschreitung der Richtwerte im Einzelfall zunächst festzustellen, wie weit die im Einzelfall errechnete Dosis von den Richtwerten entfernt ist, und danach abzuwägen, ob sich aufgrund der im Einzelfall erreichten Belastungswerte und der vorliegenden medizinischen Befunde eine weitergehende medizinische Aufklärung aufdrängt bzw. ob nach detaillierter medizinischer Aufklärung die medizinische Befundlage wesentlich für eine beruflich bedingte Entstehung der bandscheibenbedingten Erkrankung der LWS spricht (ähnlich vgl. BSG, Urteil vom 18.03.2003, Az.: B 2 U 13/02 R; BSG, Urteil vom 19.08.2003, Az.: B 2 U 1/02 R). In Anwendung dieser Grundsätze ist beispielsweise das BayLSG (vgl. BayLSG, Urteil vom 17.03.2005, Az.: L 3 U 359/04) zu dem Ergebnis gekommen, dass bei einer Unterschreitung des (Tages-)Dosisgrenzwerts um mehr als die Hälfte auf eine medizinische Abklärung im Einzelfall verzichtet werden kann. In einem anderen Fall, in dem der Grenzwert für die Lebensdosis zu rund 70 % erreicht war, äußerte sich der selbe Senat des BayLSG in seiner Entscheidung vom selben Tag (vgl. BayLSG, Urteil vom 17.03.2005, Az.: L 3 U 379/03) hingegen nicht mehr so eindeutig und holte zur weiteren Aufklärung ein medizinisches Gutachten