Urteil des SozG Aachen vom 08.12.2009

Gericht

Sozialgericht Aachen

Aktenzeichen

S 13 KR 136/07

Entschieden

08.12.2009

Schlagworte

Treu und glauben , Krankenkasse , Form und inhalt , Unterlagen , Auskunft , Daten , Leistung , Abrechnung , Ohg , Abgabe von hilfsmitteln

SozG Aachen (treu und glauben, krankenkasse, form und inhalt, unterlagen, auskunft, daten, leistung, abrechnung, ohg, abgabe von hilfsmitteln)

Sozialgericht Aachen, S 13 KR 136/07

Datum:

08.12.2009

Gericht:

Sozialgericht Aachen

Spruchkörper:

13. Kammer

Entscheidungsart:

Urteil

Aktenzeichen:

S 13 KR 136/07

Nachinstanz:

Landessozialgericht NRW, L 16 KR 266/09

Sachgebiet:

Krankenversicherung

Rechtskraft:

nicht rechtskräftig

Tenor:

Die Beklagte wird verpflichtet, Auskunft zu erteilen über sämtliche

Leistungs- und Abrechnungsvorgänge, in denen die Beklagte im

Abrechnungszeitraum 01.01.2001 bis 31.12.2003 Leistungen über

Berechtigungsscheine sowie aufgrund vertragsärztlicher Verordnungen

für Versicherte der Techniker Krankenkasse (TK), der Barmer

Ersatzkasse (Barmer) und der Kaufmännischen Krankenkasse (KKH)

abgerechnet hat, durch Vorlage der diesbezüglichen Kundenunterlagen

und -daten, insbesondere der betreffenden Auszüge aus der

Kundendatei, Lieferscheine, Lieferantenrechnungen und

Kundenrechnungen, in denen zu den nachstehend aufgelisteten - nach

Name und Geburtsdatum der Versicherten, Ausstellungsdatum der

Verordnung (VO) oder des Berechtigungsscheins (BS) und der

zuständigen Krankenkasse speziizierten - Sehhilfenversorgungen

folgende Angaben enthalten sind: - Befundwerte, (Fern- und

Nahbereich; rechts und links; sphärisch,Zylinder; Achse; Prisma)

inklusive Refraktionsprotokoll, - Grund der Abgabe der Sehhilfe, - Art

und Umfang der erbrachten Leistung inklusive Fassungs- und

Glashersteller, - die mit dem Versicherten abgerechnete Leistung, -

Datum der Bestellung der Sehhilfe beim Lieferanten, sowie (aus dem

jeweiligen Lieferschein des Lieferanten): - genaue Bezeichnung des

gelieferten Artikels nach Artikelnummer, Artikelbezeichnung und

Material, - technische Spezifizierungen und Werte des Artikels, wie z.B.

Radien-Brechwert-Zylinder, Achse oder Durchmesser, - Anzahl der

jeweils gelieferten Artikel. Die Kosten des Verfahrens tragen die

Klägerin zu zwei Dritteln, die Beklagte zu einem Drittel. Der Streitwert

wird auf 29.500,00 EUR festgesetzt.

Tatbestand:

Die klagende Techniker Krankenkasse (TK) begehrt von der Beklagten im Wege der

Stufenklage Auskunft über Leistungs- und Abrechnungsvorgänge des

Versorgungszeitraums 2001 bis 2003 (1. Stufe) und die Erstattung gegebenenfalls

überzahlter Rechnungsbeträge (2. Stufe).

Die Inhaber der Beklagten sind Augenoptiker. Sie versorgten in den Jahren 2001 bis

2003 krankenversicherte Mitglieder der Klägerin und acht weiterer gesetzlicher

Krankenkassen (Ersatzkassen) - Barmer Ersatzkasse (Barmer), Deutsche Angestellten

Krankenkasse (DAK), Gmünder Ersatzkasse (GEK), Hamburgische

Zimmerkrankenkasse (HZK) die Profikrankenkasse, Hamburg Münchener

Krankenkasse (HMK), Handelskrankenkasse (HKK), Hanseatische Krankenkasse

(HEK), Kaufmännische Krankenkasse (KKH) - mit Sehhilfen. Die HZK die

Profikrankenkasse ist seit 01.07.2008 mit der GEK unter deren Namen vereinigt.

Grundlage der Versorgung war (u.a.) der gemäß § 127 Abs. 1 Fünftes Buch

Sozialgesetzbuch (SGB V) vom 01.07.1994 bis 31.12.2003 geltende Vertrag zwischen

dem Zentralverband der Augenoptiker (ZVA), dessen Mitglied der Beklagte ist,

einerseits und dem Verband der Angestellten-Krankenkassen

(VdAK)/Arbeiterersatzkassen-Verband (AEV) andererseits; VdAK und AEV sind seit

01.01.2009 im Verband der Ersatzkassen (VdEK), dessen Mitglied die Klägerin und die

weiteren Ersatzkassen sind, zusammengeschlossen. In § 1 Abs. 2 des Vertrages war

geregelt, dass die Vertragsleistungen entweder aufgrund vertragsärztlicher Verordnung

oder aufgrund von Berechtigungsscheinen nach Maßgabe der Anlagen 1 und 2

abgerechnet werden konnten. Berechtigungsscheine stellten die Ersatzkassen ihren

Versicherten auf Anforderung zur Verfügung; für die darauf bezogenen Leistungen war

eine vertragsärztliche Verordnung nicht erforderlich.

Nach ihren Angaben erstmals im Jahre 2005 erhielt die Klägerin einen Hinweis einer

Allgemeinen Ortskranken- kasse (AOK) auf Auffälligkeiten und Fehler bei der

Abrechnung von Sehhilfen durch Augenoptiker. Daraufhin begann die Klägerin mit der

Überprüfung der Abrechnungen von Augenoptikern aus den Jahren 2001 bis 2003. Am

25.08.2005 schlossen die Ersatzkassen gemäß § 197a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch

(SGB V) eine "Kooperationsvereinbarung über die Wahrnehmung der Aufgaben bei der

Bekämpfung von Abrechnungsmanipu- lation". Auf der Grundlage dieser Vereinbarung

bildeten die Ersatzkassen einen Steuerungsausschuss "Abrechnungsmanipulation".

Dieser beschloss in der Sitzung vom 23.04.2007, in Nordrhein-Westfalen ein

Sonderprüfverfahren in Bezug auf Optiker zu installieren. In der Sondersitzung vom

26.07.2007 beschloss der Steuerungsausschuss, dass die Klägerin das Projekt

federführend übernimmt.

Am 03.11.2007 erstellte ein Augenoptikermeister für die Klägerin ein Gutachten über

von der Beklagten erbrachte und abgerechnete Leistungen in den Jahren 2001 bis

2003; darin listete der Gutachter 40 Fälle auf, in denen nach seiner Beurteilung

"Auffälligkeiten, welche eine Falschabrechnung vermuten lassen", bestehen.

Am 29.12.2007 hat die Klägerin Klage auf Erteilung von Auskunft über sämtliche

Leistungs- und Abrechnungsvorgänge der Jahre 2001 bis 2003 und Erstattung

überzahlter - nach Erfüllung des Auskunftsbegehrens zu beziffernder -

Rechnungsbeträge erhoben. Die Klage ist zunächst gegen H. C. u. G. S., beide

handelnd als "Augenoptik T. OHG" in K., mit Schriftsatz vom 23.11.2009 dann gegen die

Augenoptik T. OHG, Inhaber I. C. und H. S. in K. gerichtet worden.

Am 20.05. bzw. 20.11.2008 hat die Klägerin Erklärungen von ihr und der Barmer vom

27.03.2008, der DAK vom 16.04.2008, der KKH vom 27.03.2008 bzw. der HEK vom

27.03.2008, der HMK vom 17.04.2008, der HKK vom 17.04.2008 und der GEK vom

16.04.2008 sowie 04.11.2008 (als Gesamtrechtsnachfolger der HZK die

Profikrankenkasse) vorgelegt. In diesen Erklärungen heißt es im Wesentlichen

gleichlautend:

"Die Techniker Krankenkasse wurde von uns am 26. Juli 2007 beauftragte die

Abrechnungen von Augenoptikern aufgrund von Berechtigungsscheinen sowie

vertragsärztlichen Verordnungen in dem Zeitraum 2001 bis 2003 zu überprüfen, soweit

Kunden unserer Krankenkassen betroffen sind.

Die Techniker Krankenkasse wurde in diesem Zusammenhang von uns am 26. Juli

2007 ermächtigt, alle aus ihrer Sicht notwendigen Schritte nach eigenem Ermessen

durchzuführen. Hierzu gehörte auch die Ermächtigung zum Einzug unserer

Forderungen und die gerichtliche Geltendmachung von Auskunfts- und

Zahlungsansprüchen, im eigenen Namen im Wege der Prozessstandschaft.

Nunmehr treten wir an die dies annehmende Techniker Krankenkasse zu

Einziehungszwecken alle eventuellen Ansprüche gegen Optiker im Bundesland

Nordrhein-Westfalen auf Rückforderung zu Unrecht gezahlter Beträge ab."

Am 30.09.2009 hat die Klägerin die Klage in Bezug auf die DAK, die HEK, die HMK, die

HKK und die GEK/HZK die Profikrankenkasse zurückgenommen. Sie hat von ihr und

der Barmer bzw. der KKH unterzeichnete Erklärungen vom 18.09.2009 bzw. 22.09.2009

vorgelegt mit (u.a.) folgendem Inhalt:

"Höchstvorsorglich ermächtigen wir hiermit nochmals die Techniker Krankenkasse zur

Durchsetzung unserer Ansprüche auf Rückforderung zu Unrecht geleisteter Zahlungen

aufgrund von Berechtigungsscheinen und vertragsärztlichen Verordnungen im Zeitraum

von 2001 bis 2003 gegen den Optiker Augenoptik T.OHG vor dem Sozialgericht Aachen

in eigenem Namen und nach eigenem Ermessen. Die Ermächtigung umfasst

ausdrücklich das Vorgehen der Techniker Krankenkasse in dem

bezeichnetenRechtsstreit vor dem Sozialgericht Aachen. Sie umfasst insbesondere die

gerichtliche Geltendmachung von Auskunfts- und Zahlungsansprüchen im Wege der

Prozessstandschaft.

Die Techniker Krankenkasse nimmt diese Ermächtigungserklärung an."

Die Klägerin hat 1463 Abrechnungsfälle jeweils unter Nennung der entsprechenden

Versicherten, von deren Geburtsdaten, der Daten der jeweiligen Verordnung (VO) bzw.

des Berechtigungsscheins (BS) in den Jahren 2001 bis 2003 und der Krankenkasse -

TK, Barmer oder KKH -, der die Versicherten damals angehörten, aufgelistet, über die

sie Auskunft begehrt.

Die Klägerin ist der Auffassung, die Klageansprüche nicht nur für sich, sondern auch -

im Wege gewillkürter Prozessstandschaft und/oder aus abgetretenem Recht - auch für

die Barmer und KKH geltend machen zu können. Sie verweist hierzu auf die

Kooperationsvereinbarung vom 25.08.2005, das Protokoll der Sondersitzung des

Steuerungs- ausschuss "Abrechnungsmanipulation" vom 26.07.2007, die

Abtretungserklärungen der Barmer und der KKH vom 27.03.2008 und die

Ermächtigungserklärungen der Barmer bzw. KKH vom 18.09.2009 bzw. 22.09.2009. Die

Klägerin meint, das Auskunftsrecht sei integraler Bestandteil der Kontroll- und

Prüfungsrechte im Rahmen der öffentlich-rechtlichen Sonderbeziehungen der

Beteiligten. Es ergebe sich

aus der Vertragsbeziehung, insbesondere dem Vertrag vom 30.06.1994; wenn § 10 des

Vertrages zur Rechnungslegung verpflichte, stelle der Anspruch auf Auskunft auf

Verlangen im Falle berechtigter Zweifel an der Fehlerfreiheit der Abrechnung zu dieser

Pflicht eine denknotwendige Ergänzung dar; denn anders könne die Vertragsgemäßheit

der Leistungserbringung durch die Optiker nicht überprüft werden; hilfsweise aus einem

öffentlich-rechtlichen Beauftragungsverhältnis eigener Art entsprechend §§ 662 ff.

Bürgerliches Gesetzbuch (BGB); aus § 70 i.V.m. dem Rahmenvertragsrecht der §§ 126,

127 SGB V; aus dem Vertrauensgrundsatz des § 242 BGB und dem

Urkundeneinsichtsrecht nach § 810 BGB.

Die Zweifel an der ordnungsgemäßen Abrechnung würden durch die Ergebnisse der

Vorermittlungen seit 2005 und des Gutachtens vom 03.11.2007 begründet. Dass die

Beklagte die gewünschten Auskünfte erteilen könne, ergebe sich daraus, dass er diese

Daten zu dokumentieren und die Unterlagen aufzubewahren habe, z.B. gemäß den

Bestimmungen des Medizinproduktegesetzes oder den "Arbeitsrichtlinien für das Augen

optikerhandwerk". Es sei bisher kein Betrieb bekannt geworden, der die mit der Klage

begehrten Daten nicht in irgendeiner Form systematisch erfasst habe. Die

Auskunftsansprüche seien nicht verjährt. Die Verjährungsfrist beginne mit dem Schluss

des Jahres, in dem die Ansprüche entstanden seien und sie bzw. die betroffene Kasse

von den den Anspruch begründenden Umständen Kenntnis erlangt habe. Erstmals im

Jahre 2005 sei aufgrund eines externen Hinweises ein Verdacht auf Falschabrechnung

entstanden, der zu weiteren Ermittlungen geführt habe. Die vor Erstellung des

Gutachtens vom 03.11.2007 bekannten Umstände reichten nicht als

anspruchsbegründende Tatsachen aus. Tatsächlicher Zeitpunkt der Kenntnisnahme der

die Auskunftsansprüche begründende Umstände sei die Einsicht in das erstellte

Gutachten. Erst zu diesem Zeitpunkt habe man erste Falschabrechnungen erkennen

sowie individuelle Abrechnungsfehler indizierende Vorgänge identifizieren können. Das

Auskunftsbegehren sei berechtigt, weil sich die Krankenkassen die erforderlichen

Informationen zur Prüfung von Abrechnungsfehlern und ggf. zur Bezifferung eines

Erstattungsanspruchs nicht selbst auf zumutbare Weise beschaffen könnten.

Datenschutzbestimmungen würden durch die Erteilung der Auskünfte nicht verletzt.

Die Klägerin beantragt,

1. die Beklagte zu verpflichten, Auskunft zu erteilen über sämtliche Leistungs- und

Abrechnungsvorgänge, in denen die Beklagte im Abrechnungszeitraum 01.01.2001 bis

31.12.2003 Leistungen über Berechtigungsscheine sowie aufgrund vertragsärztlicher

Verordnungen für Versicherte der Techniker Krankenkasse, der Barmer Ersatzkasse

und der Kaufmännischen Krankenkasse abgerechnet hat, durch Vorlage der

diesbezüglichen Kundenunterlagen und -daten, insbesondere der betreffenden

Auszüge aus der Kundendatei, Lieferscheine, Lieferantenrechnungen und

Kundenrechnungen, in denen zu den in der Anlage A des Schriftsatzes vom 23.11.2009

aufgelisteten - nach Name und Geburtsdatum der Versicherten, Ausstellungsdatum der

Verordnung oder des Berechtigungsscheins und der zuständigen Krankenkasse

spezifizierten - Sehhilfenversorgungen folgende Angaben enthalten sind:

- Befundwerte, (Fern- und Nahbereich; rechts und links; sphärisch, Zylinder; Achse;

Prisma) inklusive Refraktionsprotokoll, - Grund der Abgabe der Sehhilfe, - Art und

Umfang der erbrachten Leistung inklusive Fassungs- und Glashersteller, - die mit dem

Versicherten abgerechnete Leistung, - Datum der Bestellung der Sehhilfe beim

Lieferanten,

sowie (aus dem jeweiligen Lieferschein des Lieferanten):

- genaue Bezeichnung des gelieferten Artikels nach Artikelnummer, Artikelbezeichnung

und Material, - technische Spezifizierungen und Werte des Artikels, wie z.B. Radien-

BrechwertZylinder, Achse oder Durchmesser, - Anzahl der jeweils gelieferten Artikel.

2. ihr die nach Erfüllung des Antrags zu 1. ggf. zu beziffernden und überzahlten

Rechnungsbeträge zu erstatten. Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte ist der Auffassung, die Klage sei bereits unzulässig, weil der Klageantrag

zu Ziffer 1. zu unbestimmt sei. Desweiteren hält die Beklagte eine gewillkürte

Prozessstandschaft, durch die die Klägerin ermächtigt wäre, die der Barmer und der

KKH zustehenden Rechte im eigenen Namen gerichtlich geltend zu machen, für

unzulässig, auch wenn eine entsprechende Beauftragung erfolgt sein sollte. Es fehle

hierfür an einem schutzwürdigen Interesse und an der Offenlegung zum Zeitpunkt der

Klageerhebung. Die Beklagte meint, es liege in der Einbeziehung der beiden

Krankenkassen auch keine zulässige Klageerweiterung; einer Klageänderung stimme

sie nicht zu. Die Beklagte hält keine der von der Klägerin herangezogenen oder sonst in

Betracht kommenden Anspruchsgrundlagen für gegeben:

Der gemäß § 127 Abs. 1 SGB V geschlossene Versorgungsvertrag sei einer

erweiternden bzw. ergänzenden Auslegung nicht zugänglich. Er enthalte umfangreiche

und detaillierte Regelungen zu allen relevanten Punkten, auch und insbesondere dazu,

wie und wann abzurechnen und zu zahlen sei; einen Hinweis auf die Pflicht zur

Vorhaltung von Unterlagen, Aufzeichnungen etc. und auf Umstände, unter denen solche

Unterlagen an eine Krankenkasse herauszugeben wären, enthalte der Vertrag nicht.

Das Auftragsrecht nach §§ 662 ff. BGB sei weder unmittelbar noch - über § 69 SGB V -

entsprechend auf den zwischen den Beteiligten bestehenden Vertrag anzuwenden;

dieser Vertrag regele zwar umfangreiche Rechte und Pflichten der Vertragsparteien,

beinhalte aber nicht die Elemente des Auftrags nach dem BGB. Bei § 70 SGB V

handele es sich nur um eine Art generelle Richtlinie, die auch in Verbindung mit

Rahmenvertragsvorschriften der §§ 126, 127 SGB V nicht als Anspruchsgrundlage für

Auskunfts- und Herausgabeansprüche herhalten könne. Sofern der Auskunftsanspruch

auf § 242 BGB gestützt werde, bedinge dies eine unverschuldete Unkenntnis über

bestimmte Umstände, einen nachvollziehbaren Verdacht gegen den Anspruchsgegner,

die Zumutbarkeit der Herausgabe der verlangen Unterlagen, sowie das Fehlen rechtlich

oder tatsächlich entgegenstehender Gründe; diese Voraussetzungen, die kumulativ

erfüllt sein müssten, seien nicht erfüllt. Gleiches gelte für die von der Klägerin in

Anspruch genommenen Urkundeneinsichtsnorm nach § 810 BGB. Selbst wenn es die

behaupteten Ansprüche gäbe, seien diese teilweise verjährt; die Verjährungsfrist

betrage 4 Jahre und beginne mit dem Schluss des Jahres der jeweiligen

Rechnungslegung; die Krankenkassen hätten ohne Weiteres anhand der ihnen

vorliegenden Unterlagen auch ohne Hinzuziehung eines Sachverständigen feststellen

können, ob und ggf. welche Falschabrechnungen erfolgt seien; weitere Unkenntnis

habe deshalb auf grober Fahrlässigkeit beruht, was sich auf den Lauf der

Verjährungsfrist nicht zugunsten der Klägerin auswirken könne. Die Beklagte beruft sich

hinsichtlich etwaiger Auskunfts- und Rückforderungsansprüche aus den Jahren 2001

und 2002 auf Verjährung. Im übrigen hält sie die mit der Klage verfolgten Ansprüche

insgesamt für verwirkt. Denn es habe ab dem Moment des Erhalts der Abrechnungen

die naheliegende und einfach umzusetzende Möglichkeit bestanden, ggf. fehlende

Erklärungen nachzufordern oder die Leistung abzulehnen und die Abrechnung

zurückzusenden. Wenn trotzdem erst Ende 2007 plötzlich Klage erhoben werde, sei

diese Rechtsausübung missbräuchlich, die Ausübung eines derartigen Anspruchs, so er

denn überhaupt begründet werden könnte, jedenfalls verwirkt. Die Beklagte ist der

Auffassung, der begehrten Auskunft stünde auch der (Sozial-)Datenschutz der

Patienten/Kunden entgegen. In Bezug auf den Gegenstand des geltend gemachten

Auskunftsbegehrens bestreitet die Beklagte, überhaupt verpflichtet zu sein, eine

Kundenkartei zu führen sowie Leistungs- und Abrechnungsvorgänge aufzuzeichnen; sie

sei auch zu Erteilung der Auskünfte und Herausgabe der begehrten Unterlagen

zumutbar objektiv nicht in der Lage.

Entscheidungsgründe:

I. Die Klage ist zulässig.

1. Die Klägerin verfolgt ihr Begehren auf Auskunft durch Vorlage von Kunden- und

Abrechnungsunterlagen sowie auf Erstattung ggf. überzahlter Rechnungsbeträge, die

nach Vorlage der Unterlagen zu beziffern wären, zutreffend im Wege der Stufenklage.

Diese ist gem. § 202 Sozialgerichtsgesetz (SGG) i.V.m. § 254 Zivilprozessordnung

(ZPO) auch im sozialgerichtlichen Verfahren statthaft (BSG, Urteil vom 05.05.1988 - 6

RKa 18/87 = SozR 5550 § 13 Nr. 1; Urteil vom 28.02.2007 - B 3 KR 12/06 R = SozR 4-

2500 § 276 Nr. 1). Erst nach Auskunftserteilung durch Vorlage der Unterlagen ist für die

Klägerin genau und sicher erkennbar, ob und ggf. in welcher Höhe

Rückforderungsansprüche gegenüber dem Beklagten geltend gemacht werden können.

Der als 2. Stufe der Klage bisher unbeziffert gestellte Antrag auf Erstattung eventuell

überzahlter Rechnungsbeträge setzt eine Entscheidung über das Auskunftsverlangen

voraus und steht daher mit diesem in einem untrennbaren Zusammenhang. Abweichend

von § 92 Satz 1 SGG, wonach die Klage einen bestimmten Antrag enthalten soll, darf in

diesem Fall der in seiner Höhe noch nicht feststehende Rückzahlungsanspruch bis zur

Entscheidung über den Auskunftsanspruch unbeziffert bleiben (BSG, Urteil vom

28.02.2007 - B 3 KR 12/06 R = SozR 4-2500 § 276 Nr. 1).

2. Der Zulässigkeit der Klage steht nicht die Fassung des Klageantrages zu Ziffer 1.

entgegen. Die Klägerin hat mit ausreichender Bestimmtheit beantragt, welche Auskünfte

sie begehrt, nämlich - Befundwerte, (Fern- und Nahbereich; rechts und links; sphärisch,

Zylinder; Achse; Prisma) inklusive Refraktionsprotokoll, - Grund der Abgabe der

Sehhilfe, - Art und Umfang der erbrachten Leistung inklusive Fassungs- und

Glashersteller, - die mit dem Versicherten abgerechnete Leistung, - Datum der

Bestellung der Sehhilfe beim Lieferanten, - genaue Bezeichnung des gelieferten Artikels

nach Artikelnummer, Artikelbezeichnung und Material, - technische Spezifizierungen

und Werte des Artikels, wie z.B. Radien-Brechwert-Zylinder, Achse oder Durchmesser, -

Anzahl der jeweils gelieferten Artikel, und welche Unterlagen dazu vorzulegen sind,

nämlich - Anzeige aus der Kundendatei, - Lieferscheine, - Lieferantenrechnungen, -

Kundenrechnungen, in denen diese Angaben enthalten sind. Sie hat dieses

Auskunftsverlangen weiter konkretisiert und beschränkt durch Bezugnahme auf ganz

bestimmte namentlich benannte Versicherte der Klägerin sowie der beiden

Krankenkassen, für die diese klagt, und ganz bestimmte Sehhilfeversorgungen, die sie

durch die Daten der ärztlichen Verordnungen bzw. der Berechtigungsscheine näher

bezeichnet hat. Dadurch ist der Streitgegenstand und das Klagebegehren hinreichend

bestimmt. Im Übrigen ist die Bestimmtheit des Klageantrags im sozialgerichtlichen

Verfahren keine Klagezulässigkeitsvoraussetzung. Anders als im Zivilprozess "soll"

(vgl. § 92 Abs. 1 Satz 3 SGG), nicht "muss" (vgl. § 253 Abs. 2 Nr. 2 ZPO) die Klage

einen bestimmten Antrag enthalten. Der Vorsitzende hat darauf hinzuwirken, dass die

Beteiligten sachdienliche Anträge stellten (§§ 106 Abs. 1, 112 Abs. 2 Satz 2 SGG). Dies

hat er getan.

3. Die Klägerin ist auch klagebefugt. Die Klagebefugnis bezieht sich nicht nur auf die

geltend gemachten eigenen Ansprüche, sondern auch die der Barmer und der KKH. In

Bezug auf diese beiden Krankenkassen ergibt sich die Klagebefugnis der Klägerin

jedoch nicht aus den Abtretungserklärungen vom 27.03.2008, sondern aus den

Prozessstandschafts- ermächtigungserklärungen vom 18. bzw. 22.09.2009. Hätten die

Barmer und die KKH ihre Ansprüche wirksam an die Klägerin abgetreten, käme eine

gewillkürte Prozessstandschaft nicht in Betracht (Baumbach/Hartmann, ZPO, 67. Auflg.

2009, Grdz. § 50 Rn. 29 ff., 34).

a) Die beiden Kassen haben mit den Erklärungen vom 27.03.2008 Ansprüche nicht

wirksam abgetreten. Wirksamkeitsvoraussetzung einer Abtretung ist, dass die

abzutretende Forderung bestimmt oder jedenfalls individuell bestimmbar ist

(Palandt/Grünberg, BGB, 68. Auflg. 2009, § 398 Rn.14; BSG, Urteil vom 19.03.1992 - 7

RAr 26/91 = SozR 3-1200 § 53 Nr. 4). Die Erklärungen der Barmer und der KKH vom

27.03.2008 gingen dahin, "alle eventuellen Ansprüche gegen Optiker im Bundesland

Nordrhein-Westfalen auf Rückforderung zu Unrecht gezahlter Beträge" an die Klägerin

abzutreten. Damit waren bereits die (auf der 1. Stufe der Klage verfolgten)

Auskunftsansprüche nicht erfasst, sondern allein (auf der 2. Stufe der Klage verfolgte)

eventuelle Rückforderungsansprüche. Auch wenn die Erklärungen einleitend auf die

Überprüfung von Abrechnungen im Zeitraum 2001 - 2003 Bezug nehmen, erfüllt der in

Bezug auf eine Abtretung allein maßgebliche letzte Satz der Erklärungen vom

27.03.2008 nicht die Voraussetzungen der Bestimmtheit bzw. hinreichenden

Bestimmbarkeit des Gegenstands der Abtretung und der Person des Schuldners (hier:

der Beklagten). "Alle eventuellen Ansprüche auf Rückforderung zu Unrecht gezahlter

Beträge" können ihren Rechtsgrund nämlich in weit mehr Tatbeständen als den

Abrechnungen von Augenoptikern aufgrund von Berechtigungsscheinen sowie

vertragsärztlichen Verordnungen und auch in noch anderen Zeiträumen als den Jahren

2001 - 2003 haben. Eine derart unbestimmte bzw. nicht individuell bestimmbare

Abtretung ist unwirksam. Dies gilt umsomehr, als die Erklärungen von 27.03.2008 im

zweiten Absatz auf eine Prozessstandschaftsermächtigung abstellen und diese nicht

etwa widerrufen.

b) Die Befugnis der Klägerin, mit der Klage auch Ansprüche der Barmer und der KKH

geltend zu machen, ergibt sich aus dem Institut der gewillkürten Prozessstandschaft.

Diese setzt voraus, dass die Klägerin durch die Rechtsinhaber - die Barmer und KKH -

ermächtigt ist, die diesen zustehenden Rechte in eigenem Namen gerichtlich geltend zu

machen, und dass die Klägerin ein eigenes schutzwürdiges Interesse an der

Rechtsverfolgung hat (BGH, Urteil vom 07.06.2001 - I ZR 49/99 - m.w.N.).

aa) Die Ermächtigung ist allerdings - entgegen der Auffassung der Klägerin - nicht

bereits aus dem Protokoll der Sondersitzung vom 26.07.2007 des

Steuerungsausschusses "Abrechnungsmanipulation", den die im VdEK

zusammengeschlossenen Ersatzkassen aufgrund der am 25.08.2005 geschlossenen

"Kooperationsvereinbarung über die Wahrnehmung der Aufgaben bei der Bekämpfung

von Abrechnungsmanipulation" gebildet hatten, ersichtlich. In diesem Protokoll ist zu

einer Erlaubnis der Klägerin, Ansprüche gerade auch der Barmer und der KKH in

eigenem Namen geltend zu machen, nichts vermerkt; im Gegenteil heißt es dort: "Allen

Mitgliedskassen soll die Möglichkeit gegeben werden, sich an diesem Projekt zu

beteiligen." Dies lässt nur den Schluss zu, dass ein individuelles konkretes Tätigwerden

(Projektbeteiligung) der einzelnen Ersatzkassen erst noch erfolgen musste. Die bloße

Bezugnahme auf die Sitzung vom 26.07.2007 in den Erklärungen vom 27.03.2008

ersetzt eine wirksame Prozessstandschaftsermächtigung nicht. Erst die von einem

Vorstandsmitglied der Barmer bzw. der KKH unterzeichneten Erklärungen vom 18.09.

bzw. 22.09.2009 enthalten die eindeutige und unmissverständliche Ermächtigung

gegenüber der Klägerin, Auskunfts- und Zahlungsansprüche der beiden Krankenkassen

gegen die Beklagte aus der Abrechnung aufgrund von Berechtigungsscheinen und

vertragsärztlichen Verordnungen im Zeitraum 2001 - 2003 in eigenem Namen im Wege

der Prozessstandschaft geltend zu machen.

bb) Das erforderliche schutzwürdige eigene Interesse der Klägerin an der

Prozessführung ergibt sich aus § 197a SGB V und der hiernach von den VdEK-

Mitgliedskassen geschlossenen Kooperationsvereinbarung vom 25.08.2005. § 197a

Abs. 1 Satz 1 SGB V bestimmt, dass die Krankenkassen, wenn angezeigt ihre

Landesverbände, und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen organisatorische

Einheiten einrichten, die Fällen und Sachverhalten nachzugehen haben, die auf

Unregelmäßigkeiten oder auf rechtswidrige oder zweckwidrige Nutzung von

Finanzmitteln im Zusammenhang mit den Aufgaben der jeweiligen Krankenkasse oder

des jeweiligen Verbandes hindeuten. Es ist also der erklärte Wille des Gesetzgebers,

dass die Krankenkassen im Falle des Verdachts von Abrechnungsmißbrauch

konzentriert vorgehen und für die Verfolgung bestimmter gleichgelagerter Sachverhalte

organisatorische Einheiten bilden. Dem trägt die Kooperationsvereinbarung vom

25.08.2005 und die Ermächtigung der Klägerin, das Projekt "Abrechnungsmanipulation

von Optikern" in Nordrhein-Westfalen federführend zu übernehmen (vgl. Protokoll der

Sondersitzung des Steuerungsausschusses "Abrechnungsmanipulation" vom

26.07.2007) und - konkret im vorliegenden Fall - im Wege der Prozessstandschaft auch

für Barmer und die KKH deren Ansprüche im Klageweg zu verfolgen (vgl. Erklärungen

vom 18./22.09.2009).

3. Die Klage richtet sich zutreffend gegen die OHG, und zwar nicht erst seit der

Änderung der Beklagtenbezeichnung durch den Schriftsatz vom 23.11.2009, sondern

seit Rechtshängigkeit der Klage am 29.12.2007. Gem. § 124 Abs. 1 Handelsgesetzbuch

(HGB) kann die offene Handelsgesellschaft (OHG) unter ihrer Firma verklagt werden.

Sie ist aufgrund dieser Gleichstellung mit einer juristischen Person gem. § 70 Abs. 1

SGG fähig, als Beklagte (§ 69 Nr. 2 SGG) am Verfahren beteiligt zu sein (Meyer-

Ladewig, SGG, 9. Auflage 2008, § 70 Rn. 2 unter Hinweis auf das Urteil des BSG vom

04.03.2004 - B 3 KR 12/03 R = SozR 4-5425 § 24 Nr. 5). Allerdings können auch die

Gesellschafter einer OHG verklagt werden. Insofern ist der Gesellschaftsprozess streng

vom Gesellschafterprozess zu unterscheiden (Baumbach/Hopt, HGB, 32. Auflage 2008,

§ 124 Rn. 41; Münchener Kommentar zum HGB, 2. Auflage 2006, § 124 Rn. 29). Ein

Übergang von einem zum anderen Prozess wäre ein Beteiligtenwechsel und damit eine

Klageänderung gem. § 99 Abs. 1 SGG (Meyer-Ladewig, a.a.O., § 99 Rn. 6). Ein solcher

Beteiligtenwechsel liegt hier jedoch nicht vor. Soweit die Klägerin in der Klageschrift als

Beklagtenbezeichnung H. C. u. G. S., beide handelnd als "Augenoprtik T. OHG"

angegeben hat, ist die Änderung der Beklagtenbezeichnung durch den Schriftsatz vom

23.11.2009 in Augenoptik T. OHG, Inhaber I. C. und H. S. lediglich eine Berichtigung

des Passivrubrums im Sinne einer Klarstellung. Denn schon die in der Klageschrift

verwandte Beklagtenbezeichnung kann bei lebensnaher sprachlicher Auslegung nur so

verstanden werden, dass nicht die Gesellschafter, sondern die OHG verklagt werden

sollte. Die OHG war diejenige, die mit den Krankenkassen die Sehhilfeversorgungen

abgerechnet hatte. H. C. und G. S. sind Gesellschafter der OHG. Die Klägerin hat die

Klage nicht bloß gegen die Gesellschafter I. C. und H. S., sondern ausdrücklich gegen

H. C. und G. S., beide handelnd als "Augenoptik T. OHG" gerichtet. Auch die danach

angegebene Anschrift ist die der OHG. Durch Verwendung der Worte "handelnd als"

wird deutlich, dass die Gesellschaft - die OHG - verklagt werden sollte. Dies hat die

Klägerin im Verlauf des Verfahrens mit Schriftsatz vom 23.11.2009 klargestellt. Darin

liegt keine Klageänderung (Meyer-Ladewig, a.a.O., § 99 Rn. 6a).

II. Die auf der 1. Stufe verfolgte Auskunftsklage ist auch begründet.

1. Der mit der Klage geltend gemachte Auskunftsanspruch leitet sich aus den

Vertragsbeziehungen der Beteiligten ab.

a) § 127 Abs. 1 Satz 1 SGB V in der hier maßgeblichen (2001-2003 geltenden) Fassung

bestimmt, dass die Landesverbände der Krankenkassen sowie die Verbände der

Ersatzkassen auf Landesebene mit Wirkung für ihre Mitgliedskassen Verträge mit

Leistungser bringern oder den Verbänden der Leistungserbringer über die Einzelheiten

der Versorgung mit Hilfsmitteln, zu denen auch Sehhilfen gehören (vgl. § 33 SGB V),

schließen. Auf dieser Grundlage ist der vom 01.07.1994 bis 31.12.2003 geltende

Rahmen- vertrag über die Versorgung der Versicherten mit Sehhilfen geschlossen

worden.§ 5 (Leistungserbringung) dieses Vertrages schrieb vor, dass der Augenoptiker

sicherstellt, dass die Versicherten der Ersatzkassen mit funktionsgerechten und

technisch einwandfreien Sehhilfen versorgt werden (Abs. 1 Satz 2), dass sich die

Leistungserbringung an den Einzelbestimmungen des Abschnittes E der

Hilfsmittelrichtlinien in der jeweils geltenden Fassung orientiert (Abs. 1 Satz 4) und dass

die Versorgung mit Sehhilfen zweckmäßig und wirtschaftlich zur erfolgen hat, Qualität

und Wirksamkeit den allgemein anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft

und fachlich technischen Erkenntnisse zu berücksichtigen hat und darauf zu achten ist,

dass die Sehhilfen nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden (Abs. 2

Satz 1, 2 und 3). Der Rahmenvertrag gem. § 127 Abs. 1 SGB V mit seinen

Bestimmungen, insbesondere § 5, ist Ausfluss des Sachleistungsprinzips und des

Wirtschaftlichkeitsgebotes. In der gesetzlichen Krankenversicherung werden die

Sozialleistungen grundsätzlich als Sach- und Dienstleistungen erbracht und deren

Erbringung durch Verträge mit den Leistungserbringern sichergestellt (§ 2 Abs. 2 Satz 1

und 3 SGB V). Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte haben darauf zu

achten, dass die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im

notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden (§ 2 Abs. 4 SGB V). Die

Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das

Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen die nicht notwendig oder

unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die

Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen § 12 Abs. 1

SGB V).

b) Der aufgrund von § 127 Abs. 1 SGB V geschlossene Rahmenvertrag zwischen den

Krankenkassen(verbänden) und den Augenoptiker(verbände)n trägt Züge eines

öffentlich-rechtlichen Sachlieferungsvertrages nach § 69 SGB V i.V.m. § 651 BGB (vgl.

dazu ausführlich: BSG, Urteil vom 06.12.2007 - B 3 KR 20/06 R = SozR 4-2500 § 33 Nr.

17), aber auch eines öffentlich-rechtlichen Geschäftsbesorgungsvertrages nach § 69

SGB V i.V.m. § 675 Abs. 1 BGB. Geschäftsbesorgung ist jede selbstständige Tätigkeit

wirtschaftlicher Art in fremdem Interesse (Palandt/Sprau, BGB, 68. Auflage 2009, § 675

Rn. 2). Der Leistungserbringer - Augenoptiker - besorgt im Interesse der Krankenkasse

ein Geschäft, für das eigentlich die Krankenkasse zur Erfüllung des

Sachleistungsanspruchs des Versicherten ihr gegenüber zu sorgen hätte, nämlich die

Versorgung mit Sehhilfen gem. §§ 2 Abs. 1 Satz 1, 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3, 33 SGB V.

Auf einen solchen Geschäfts besorgungsvertrag findet gem. § 675 Abs. 1 BGB u.a. die

Vorschrift des § 666 BGB Anwendung. Danach ist der Beauftragte verpflichtet, dem

Auftraggeber die erforderlichen Nachrichten zu geben, auf Verlangen über den Stand

des Geschäfts Auskunft zu erteilen und nach der Ausführung des Auftrags Rechenschaft

abzulegen. Diese Auskunfts- und Rechenschaftspflicht geht über die bloße

Rechnungslegung nach Maßgabe von § 10 des Rahmenvertrages hinaus und ist nicht

auf die gem. §§ 294, 302 SGB V aufzu zeichnenden und den Krankenkassen zu

übermittelnden Daten beschränkt. Sie erklärt sich daraus, dass der beauftragte

Augenoptiker seine Tätigkeit im Interesse der Krankenkasse ausübt und diese Herr des

Geschäfts, das ist die Versorgung der Versicherten mit Sehhilfen im Rahmen der

gesetzlichen Krankenversicherung, bleibt. Die Krankenkasse bewilligte seinerzeit den

Versicherten die Sehhilfen mittels ärztlicher Verordnung oder Berechtigungsschein. Mit

der Durchführung der Versorgung (Beratung, Fertigung und Anpassung sowie

Einweisung in den Gebrauch der Sehhilfe) war gem. § 5 Abs. 1 Satz 3 des

Rahmenvertrages der Augenoptiker beauftragt.

c) Mit der Übertragung der Sehhilfenversorgung auf die Optiker war das (nicht

unerhebliche) Vertrauen verbunden, die Versorgung im Rahmen der allgemeinen

Vorgaben zu erbringen. Eine Kontrolle, ob die Versorgung nicht nur gegenüber den

Versicherten ordnungsgemäß, sondern auch gegenüber der Krankenkasse

entsprechend dem Wirtschaftlichkeitsgebot erfolgte, fand - von Stichproben abgesehen -

nicht statt und war auch nicht vorgesehen. Die Beziehung der Krankenkassen zu den

Leistungserbringern - hier: den Augenoptikern - gem. §§ 126, 127 SGB V und dem

Rahmenvertrag hat eine Sonderverbindung geschaffen, die auch und insbesondere

dem Grundsatz von Treu und Glauben gem. § 242 BGB verpflichtet ist. Dabei kann

dahinstehen, ob § 242 BGB (lediglich) die Grenzen des Auskunftsanspruchs nach § 666

BGB aufzeigt (Palandt/ Sprau, BGB, 68. Auflage 2009, § 666 Rn. 1) oder ob der

Grundsatz von Treu und Glauben selbst die Anspruchsgrundlage für das mit der Klage

verfolgte Auskunftsbegehren bildet (vgl. dazu Palandt/Heinrichs, BGB, 68. Auflage

2009, § 261 Rn. 8 ff., 18).

d) Nach ständiger Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (BGH) gebieten es Treu

und Glauben, dem Anspruchsberechtigten einen Auskunftsanspruch zuzubilligen, wenn

die zwischen den Parteien bestehenden Rechtsbeziehungen es mit sich bringen, dass

der Anspruchsberechtigte in entschuldbarer Weise über das Bestehen oder den Umfang

seines Rechts im Ungewissen ist, und der Verpflichtete in der Lage ist, unschwer die zur

Beseitigung dieser Ungewissheit erforderliche Auskunft zu erteilen (BGH, Urteil vom

06.02.2007 - X ZR 117/07 = NJW 2007, 1806 unter Hinweis auf zahlreiche BGH-

Entscheidungen). Diese Voraussetzungen sind erfüllt.

aa) Das Recht, über dessen Bestehen und ggf. Umfang bei der Klägerin Ungewissheit

herrscht, ist ein Erstattungsanspruch wegen Falschabrechnung von Sehhilfen. Die

Klägerin hat für die Kammer glaubhaft und nachvollziehbar dargestellt, dass eine

hinreichende Wahrscheinlichkeit besteht, dass sie erst anhand der geforderten

Informationen aus den vorzulegenden Unterlagen sicher beurteilen kann, ob und ggf. in

welchem Umfang ein solcher Erstattungsanspruch besteht; und sie hat ebenso

nachvollziehbar dargelegt, dass dies nicht bereits aus den gem. §§ 294, 202 SGB V im

Rahmen der Rechnungslegung gem. § 10 des Rahmenvertrages übermittelten Daten

möglich war und ist. Die Klägerin war und ist in entschuldbarer Weise im Ungewissen,

weil sie sich die notwendigen Informationen nicht selbst auf zumutbare Weise

beschaffen kann.

bb) Durch das von der Klägerin in Auftrag gegebene Sachverständigengutachten

konnten in einer Vielzahl der untersuchten Fälle oder zumindest Auffälligkeiten

festgestellt werden. Dies begründet für die Kammer nachvollziehbar (und in

Übereinstimmung mit dem Gutachter) den Verdacht, dass in den Jahren 2001 bis 2003

Falschabrechnungen zu Lasten der Krankenkassen erfolgt sind. Ob und in welchem

Umfang Falschabrechnungen und ob diese ggf. vorsätzlich oder (leicht) fahrlässig

erfolgt sind, ist vom Gericht auf der Stufe der Auskunftsklage nicht zu prüfen.

cc) Allein aufgrund der vom Augenoptiker nach den gesetzlichen Vorgaben der §§ 294,

302 SGB V und im Rahmen der Rechnungslegung gem. § 10 des Rahmenvertrages

vorgelegten Unterlagen ließ und lässt sich die Korrektheit der Abrechnung nicht in vol-

lem Umfang überprüfen. Den Rechnungen waren die ärztlichen Verordnungen und

Berechtigungsscheine für erbrachte Leistungen beizufügen (§ 10 Abs. 1 Satz 2 des Rah

menvertrages); die Lieferungen waren nach Leistungen, Art, Menge und Preis zu

bezeichnen (§ 10 Abs. 2 Satz 1 des Rahmenvertrages). § 294 SGB V enthält die

allgemeine Verpflichtung der Leistungserbringer, die für die Erfüllung der Aufgaben der

Krankenkassen notwendigen Angaben, die aus der Erbringung der Verordnung sowie

der Abgabe von Versicherungsleistungen entstehen, aufzuzeichnen und den

Krankenkasse mitzuteilen. Welche Daten dies sind, ergibt sich schon konkreter aus §

302 Abs. 1 SGB V. Danach sind die Leistungserbringer im Bereich der Heil- und

Hilfsmittel und die weiteren Leistungserbringer verpflichtet, den Krankenkassen im

Wege elektronischer Datenüber tragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern

die von ihnen erbrachten Leistungen nach Art, Menge und Preis zu bezeichnen und den

Tag der Leistungserbringung sowie der Arztnummer des verordnenden Arztes, die

Verordnung des Arztes mit der Diagnose und den erforderlichen Angaben über den

Befund und die Angaben nach § 291 Abs. 2 Nr. 1 bis 10 SGB V anzugeben; bei der

Abrechnung über die Abgabe von Hilfsmitteln sind dabei die Bezeichnungen des

Hilfsmittelsverzeichnisses nach § 139 zu verwenden. Das Nähere über Form und Inhalt

des Abrechnungsverfahrens ist in Richtlinien bestimmt, die in den Leistungs- und

Lieferverträgen zu beachten sind (§ 302 Abs. 2 SGB V). In den hiernach erlassenen

Richtlinien der Spitzenverbände der Krankenkassen nach § 302 Abs. 2 SGB V über

Form und Inhalt des Abrechnungsverfahrens mit "sonstigen Leistungserbringern" sowie

mit Hebammen und Entbindungspflegern (§ 301a SGB V) vom 09.05.1996 in der

geänderten Fassung vom 13.03.2003, die u.a. die Leistungserbringer von Hilfsmitteln

erfasst (§ 1 Nr. 1 Ziff. 1.2 der Richtlinien), wurden in § 2 und § 5 Bestandteile der

Abrechnung und die zu übermittelnden Abrechnungsdaten enumerativ aufgelistet.

Anhand dieser eher formalen Daten lassen sich jedoch nur bestimmte

Abrechnungsfehler feststellen. Die Klägerin hat die Berechtigungsscheine und die

Verordnungen mit externer sachverständiger Hilfe auswerten lassen. In dem erstellten

Gutachten wurde aufgezeigt, dass Abrechnungsfehler in erheblichem Umfang erst durch

Abgleich der bei der Abrechnung vorgelegten mit den mit der Auskunftsklage

geforderten Unterlagen, nämlich der Kundenkartei, den Lieferscheinen der Hersteller

und ggf. auch den Kundenrechnungen festgestellt werden können. Die Klägerin hat

hierzu für die Kammer nachvollziehbar und überzeugend dargelegt, dass sich durch die

Einsicht in die im Tenor genannten Unterlagen im einzelnen die folgenden Arten von

Falschabrechnungen feststellen lassen:

(1) Die abgerechnete Leistung wurde tatsächlich nicht geliefert

Konkrete Fallkonstellationen:

- Es wurde gar keine der über den Berechtigungsschein abgerechneten Leistungen an

den Versicherten ausgegeben. - Es wurde einzelne über den Berechtigungsschein

abgerechnete Positionen nicht geliefert (beispielsweise eine Tönung). - Es wurden zwei

Gläser als Reparaturleistung abgerechnet, tatsächlich aber nur eines an den

Versicherten geliefert.

(2) Es wurde eine andere, kostengünstigere Leistung an den Versicherten abgegeben.

Konkrete Fallkonstellationen:

- Es wurden Dreistärkengläser abgerechnet, tatsächlich aber nur Zwei- oder

Einstärkengläser an den Versicherten geliefert. - Es wurden Zweistärkengläser

abgerechnet, tatsächlich aber nur Einstärkengläser an den Versicherten geliefert. - Es

wurden höherwertigere und teurere Kontaktlinksen abgerechnet als tatsächlich an den

Versicherten ausgegeben wurden. - Es wurde Kunststoffgläser abgerechnet, tatsächlich

aber kostengünstigere mineralische Gläser geliefert.

(3) Es wurde eine Leistung abgerechnet, die tatsächlich keine Kassenleistung ist.

Konkrete Fallkonstellationen:

- Eine PC-Arbeitsplatzbrille wurde über einen Berechtigungsschein unter Angabe einer

anderen Glasart abgerechnet. Diese Brillen sind grundsätzlich keine Leistung der

gesetzlichen Krankenkassen. - Es wurde eine zweite Brille abgerechnet. Die

Versicherten hatten keinen Anspruch auf Doppelversorgung, deshalb wurde häufig eine

Zerstörung der alten Gläser als Begründung für eine Neuversorgung angegeben,

obwohl die ursprüngliche Brille noch in Ordnung war. - Es wurde eine Sonnenbrille

geliefert, über den Berechtigungsschein aber Gläser ohne Tönung abgerechnet und die

Lieferung mit der Zerstörung der Gläser oder der Veränderung der Glasstärke um

mindestens 0,5 Dioptrien begründet. Auch hier handelt es sich vielfach um eine

Doppelversorgung , da der Versicherte bereits eine Sehhilfe erhalten hatte. Ferner war

es allein den Augenärzten vorbehalten, Lichtschutzgläser zu verordnen. - Es wurden

Gläser als Ersatzleistung für zerstörte Gläser abgerechnet, obwohl der Augenoptiker

selbst für die Zerstörung verantwortlich war (so genannter Werkstattbruch, häufig in der

Kundenkartei korrekt dokumentiert, aus versicherungsrechtlichen oder anderen

Gründen). - Es wurde eine Ersatzleistung abgerechnet, obwohl die neuen Gläser wegen

einer falschen Augenglasbestimmung des Augenoptikers erforderlich waren (so

genannten Fehlrefraktion). - Es wurden - anders als verordnet und abgerechnet - Gläser

mit Tönungen abgegeben, die weniger als 25 % des Lichts absorbierten und deshalb

keine Leistung der gesetzlichen Krankenkasse waren.

(4) Es wurde eine Leistung abgerechnet, deren Voraussetzungen auf dem

Berechtigungsschein fälschlich oder unvollständig angegeben waren.

Konkrete Fallkonstellationen:

- Die Leistungsvoraussetzungen liegen nicht vor. Die Angaben auf dem

Berechtigungsschein sind jedoch unvollständig, so dass daraus nicht nachvollzogen

werden kann, ob ein Anspruch auf Erstattung besteht. - Es wurden Angaben auf den

Berechtigungsscheinen gemacht, die nicht der Wirklichkeit entsprachen. Bei korrekter

Darstellung beispielsweise der Glaswerte, wäre die Krankenkasse nicht zu Leistung

verpflichtet gewesen.

dd) Die Klägerin kann und konnte sich den mit der begehrten Auskunft gewünschten

Erkenntnisgewinn auch nicht durch Befragen der versicherten Leistungsempfänger oder

gar durch deren ärztliche (Nach)Untersuchung beschaffen. Sie hat nach eigenen

Angaben versucht, Informationen von Versicherten unmittelbar zu erhalten; diese hätten

jedoch nur sehr vage und zum Teil objektiv unzutreffende Auskünfte geben können.

Angesichts des Zeitablaufs der Komplexität des Leistungsgeschehens und der

erforderlichen Daten ist dies für die Kammer nachvollziehbar. Eine zusätzliche ärztliche

Überprüfung durch die körperliche Untersuchung von Versicherten zur Kontrolle der

Abrechnungen auf Abrechnungsfehler ist nicht nur unzumutbar, sondern auch rein

tatsächlich nicht durchführbar (vgl. insoweit auch § 67a Abs. 2 Nr. 2 b) bb) SGB X,

wonach die Erhebung von Sozialdaten bei anderen Personen oder Stellen - hier: bei

Optikern - zulässig ist, wenn die Erhebung bei Betroffenen - hier: den versicherten

Kunden - einen unverhältnismäßigen Aufwand erfordern würde und dessen

schutzwürdige Belange ersichtlich nicht beeinträchtigt werden). Im Hinblick darauf ist

die Unkenntnis der Klägerin über die Erstattungsanspruch ggf. begründenden

Umstände unverschuldet.

ee) Dagegen ist der Beklagten die Erteilung/Vorlage der tenorierten Auskünfte/

Unterlagen ohne weiteres zumutbar. Wenn sie über die Daten und Unterlagen verfügt,

bedarf es keines großen Aufwandes, diese vorzulegen. Ob sie über die Daten und

Unterlagen verfügt, ist nicht Voraussetzung des Auskunftsanspruchs, sondern eine

Frage der Vollstreckbarkeit des Urteils.

ff) Der Erteilung der Auskünfte und Vorlage der Unterlagen stehen keine

datenschutzrechtlichen Gründe entgegen. § 8 des Rahmenvertrages verpflichtet den

Augenoptiker, den im Zweiten Kapitel (§§ 67 bis 85a) des SGB X normierten

Sozialdatenschutz zu beachten. Gem. § 67a Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 a) SGB X dürfen

Sozialdaten ohne Mitwirkung des Betroffenen - hier: des versicherten Kunden - bei

anderen Personen oder Stellen - hier: dem Optiker als Leistungserbringer - erhoben

werden, wenn eine Rechtsvorschrift die Erhebung bei ihm zulässt. Eine solche die

Datenerhebung beim Leistungserbringer zulassende Vorschrift ist § 284 Abs. 1 Nr. 8

SGB V. Danach dürfen die Krankenkassen Sozialdaten für Zwecke der

Krankenversicherung erheben, soweit diese für die Abrechnung mit den

Leistungserbringern, einschließlich der Prüfung der Rechtmäßigkeit und der Plausibilität

der Abrechnung, erforderlich sind. Diese Voraussetzungen sind aus den zuvor

dargelegten Gründen erfüllt.

Das Recht zur Erhebung der aus dem Tenor ersichtlichen Daten ergibt sich auch aus §

67a Abs. 2 Nr. 2 b) SGB X. Die Krankenkassen benötigen die Daten - wie aufgezeigt -

zur Erfüllung ihrer Aufgaben nach dem Sozialgesetzbuch, nämlich zur Prüfung der

Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnung von Sehhilfeversorgungen (vgl. § 284

Abs. 1 Nr. 8 SGB V), aber auch zur Bekämpfung von Fehlverhalten im

Gesundheitswesen (vgl. § 197a SGB V). Die Erhebung der Daten würde zudem beim

betroffenen versicherten Kunden - soweit eine Erhebung bei ihm überhaupt möglich

wäre - einen unverhältnis mäßigen Aufwand erfordern; schutzwürdige Belange der

Betroffenen, die durch die Erteilung der Auskünfte und die Vorlage der Unterlagen

beeinträchtigt sein könnten, sind nicht ersichtlich.

2. Weder der Auskunftsanspruch noch der Erstattungsanspruch ist verjährt. Die

erhobene Einrede der Verjährung ist unbegründet.

a) Die mit der Klage verfolgten Ansprüche resultieren aus Rechtsbeziehungen zwischen

Krankenkassen (und ihren Verbänden) zu Leistungserbringern - hier: Augenoptikern -

nach dem SGB V. Gemäß § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V gelten für diese

Rechtsbeziehungen die Vorschriften des BGB entsprechend, soweit sie mit den

Vorgaben des § 70 und den übrigen Aufgaben und Pflichten der Beteiligten vereinbar

sind. Das Bundessozialgericht (BSG) hat bereits mehrfach entschieden, dass

Vergütungsansprüche von Leistungs erbringern gegen die Krankenkassen für

Ansprüche von Versicherten einer vierjährigen Verjährungsfrist unterliegen (BSG, Urteil

vom 12.05.2005 - B 3 KR 32/04 R = SozR 4-2500 § 69 Nr. 1; Urteil vom 28.02.2007 - B 3

KR 12/06 R = SozR 4-2500 § 276 Nr. 1; Urteil vom 10.04.2008 - B 3 KR 7/07 R = SozR

4-1200 § 45 Nr. 4). Dieser Rechtssatz ist nach Sinn und Zweck der gesetzlichen

Regelungen über die Rechtsbeziehungen der Leistungs erbringer zu den

Krankenkassen grundsätzlich auf alle gegenseitigen Rechte und Pflichten zu

übertragen. Der Rückforderungsanspruch einer Krankenkasse gegen einen

Leistungserbringer wegen Überzahlung einer erbrachten Leistung - hier: einer Seh

hilfenversorgung - ist in seiner Rechtsnatur als öffentlich-rechtlicher

Erstattungsanspruch (analog § 812 BGB) nur die Kehrseite des Leistungsanspruchs.

Auch für den Erstattungs anspruch gilt daher - wie für den Vergütungsanspruch - eine

Verjährungsfrist von vier Jahren (BSG, Urteil vom 28.02.2007 - B 3 KR 12/06 R = SozR

4-2500 § 276 Nr. 1). Diese Frist gilt auch für den Anspruch auf Auskunft und Vorlage von

Unterlagen; dieser ist der Hilfsanspruch für den zu sichernden Hauptanspruch und kann

nicht eher verjähren als jener (BSG, a.a.O.).

b) Der Anspruch auf Auskunft durch Vorlage von Kunden- und Abrechnungsunterlagen

ist ebenso wie der mögliche Erstattungsanspruch mit Zugang der Rechnungen jeweils

in den Jahren 2001, 2002 oder 2003 entstanden. Gleichwohl begann der Lauf der

Verjährungs frist - entgegen der Auffassung der Beklagten - nicht bereits mit dem

Schluss des Jahres der Rechnungslegung mit der Folge, dass mangels eines

Hemmungstatbestandes die Ansprüche aus 2001 mit Ablauf des Jahres 2005, die aus

2002 mit Ablauf des Jahres 2006 verjährt gewesen wären. Gem. § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB

V i.V.m. § 199 Abs. 1 BGB in der ab 01.01.2002 geltenden Fassung durch das

Schuldrechtsmodernisierungsgesetz vom 26.11.2001 (BGBl. I S. 3138) beginnt die

Verjährungsfrist mit dem Schluss des Jahres, in dem der Anspruch entstanden ist und

der Gläubiger von den den Anspruch begründenden Umständen und der Person des

Schuldners Kenntnis erlangt oder ohne grobe Fahrlässigkeit erlangen müsste. Die

Vorschriften des BGB über die Verjährung in der seit dem 01.01.2002 geltenden

Fassung finden gem. Art. 229 § 6 Abs. 1 Satz 1 des Einführungs gesetzes zum

Bürgerlichen Gesetzbuch (BGB) auf die an diesem Tag bestehenden und noch nicht

verjährten Ansprüche Anwendung.

aa) Da gem. § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V die Vorschriften des BGB "entsprechend" gelten,

ist § 199 Abs. 1 BGB auf die allgemeine sozialrechtliche Verjährungsfrist von 4 Jahren

(vgl. BSG, Urteil vom 10.04.2008 - B 3 KR 7/07 R = SozR 4-1200 § 45 Nr. 4) und nicht

unmittelbar auf § 195 BGB zu beziehen. "Regelmäßige Verjährungsfrist" im Sinne des §

199 Abs. 1 ist für Ansprüche aus Rechtsbeziehungen zwischen Krankenkassen und

Leistungserbringern die Frist von 4 Jahren.

bb) Die den Lauf der Verjährungsfrist auslösende Kenntnis der anspruchsbegründenden

Umstände hatte die Klägerin nicht vor 2005. In diesem Jahr erhielt sie durch eine AOK

erste Hinweise auf Auffälligkeiten und Fehlern bei der Abrechnung von Sehhilfen durch

Augenoptiker. Erst danach kam es zum Abschluss der Kooperationsvereinbarung vom

25.08.2005 und auf deren Grundlage zur Bildung eines Steuerungsausschusses

"Abrechnungsmanipulation". Eine frühere Unkenntnis der anspruchsbegründenden

Umstände (Verdacht auf Falschabrechnungen) ist von der Klägerin auch nicht

verschuldet. Grob fahrlässig handelt der Gläubiger, wenn seine Unkenntnis auf einer

besonderen schweren Vernachlässigung der im Verkehr erforderlichen Sorgfalt beruht.

Grob fahrlässige Unkenntnis ist zu bejahen, wenn sich dem Gläubiger die den Anspruch

begründenden Umstände förmlich aufdrängen und er leicht zugängliche

Informationsquellen nicht nutzt (Palandt/Heinrichs, BGB, 68. Auflg. 2009, § 199 Rn. 36).

Dies war hier nicht der Fall. Sicherlich hätten die Krankenkassen nach jeweiliger

Rechnungslegung in jedem Einzelfall eine genaue Prüfung auf eventuelle

Abrechnungsfehler vornehmen können. Dies wäre aber weder der Masse der

Abrechnungsvorgänge noch der Vertrauensbasis, die in Rechtsbeziehungen zwischen

Krankenkassen und Leistungserbringern im System der gesetzlichen

Krankenversicherung grundsätzlich bestehen muss, gerecht geworden. Deshalb

erfolgten im Rahmen der Abrechnungen nur stichprobenhafte Kontrollen; wenn es

dadurch zu Beanstandungen und Rückfragen kam, wurde dies von den betreffenden

Optikern auf der Basis der bestehenden Vertragsbeziehungen akzeptiert. Von den

Krankenkassen konnte und kann jedoch - auch und gerade im Hinblick auf die

vertraglichen Vereinbarungen - weder gefordert noch erwartet werden, dass sie

akribisch jede einzelne Abrechnung einer Sehhilfe- verordnung auf ihre Richtigkeit

genauestens prüfen, ggf. durch Rückfrage beim Optiker und Einsicht in dafür

erforderliche Unterlagen. Grob fahrlässige Unkenntnis (vor 2005) hätte der Klägerin

allenfalls dann vorgeworfen können, wenn sie trotz konkreter Hin- weise (vor 2005)

nichts im Hinblick auf die Überprüfung möglicher Abrechnungsfehler unternommen

hätte. Dies war jedoch nicht der Fall. Die Verjährung begann daher frühestens mit

Ablauf des Jahres 2005, sodass die Ansprüche - ohne Hemmungstatbestand -

frühestens mit Ablauf des Jahres 2009 verjährt wären. Insofern kommt es für den - den

Beginn der Verjährung auslösenden - Zeitpunkt der Kenntnis nicht auf das Datum der

Sondersitzung des Steuerungsausschusses (26.07.2007), zu dem die Klägerin das

Projekt federführend übernahm, und auch nicht auf den Zeitpunkt des

Erkenntnisgewinns aus dem Gutachten vom 03.11.2007 über von der Beklagten er-

brachte und abgerechnete Leistungen in den Jahren 2001 - 2003 an.

cc) Die Verjährung ist durch die Erhebung der Stufenklage am 29.12.2007 gehemmt

worden (§ 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V i.V.m. § 204 Abs. 1 Nr. 1 BGB). Dies gilt nicht nur für

die Ansprüche der Klägerin, sondern auch für die der Barmer und der KKH. Zwar ist die

Prozessstandschaft, zu der diese Kassen die Klägerin ermächtigt haben, erst am

30.09.2009 durch die Vorlage der Erklärungen vom 18./22.09.2009 offengelegt worden.

Zu diesem Zeitpunkt waren aber sämtliche Ansprüche noch nicht verjährt, da die

"normale" Verjährung frühestens mit Ablauf des 31.12.2009 eingetreten wäre. Deshalb

kann hier dahinstehen, ob die verjährungshemmende Wirkung im Falle einer

gewillkürten Prozessstandschaft erst in dem Augenblick eintritt, in dem diese prozessual

offengelegt wird (BGH, Urteil vom 07.03.2001 - I ZR 49/99), oder ob eine nach

Klageerhebung erfolgte Offenlegung einer gewillkürter Prozessstandschaft auf den

Zeitpunkt der Klageerhebung zurückwirkt (arg. e § 185 BGB).

3. Die Ansprüche sind auch nicht verwirkt. Dies käme in Betracht, wenn ihre

Geltendmachung rechtsmissbräuchlich wäre. Dies ist jedoch aus den zum

Verjährungsbeginn dargelegten Gründen nicht der Fall. Die beteiligten Krankenkassen

haben vor dem Jahre 2005 - vor den Hinweisen der AOK auf Auffälligkeiten und

Falschabrechnungen - keinen Anlass gehabt, die Beklagte systematisch zu kontrollieren

und ihre Abrechnungen in jedem Einzelfall in der Art und Weise, wie sie dies nun mit

der Auskunftsklage verfolgen, zu prüfen. Auf die Hinweise im Jahre 2005 sind dann aber

Ermittlungen aufgenommen worden, die - weil anders nicht zielführend - in die

Stufenklage mündeten.

III. Über den von der Klägerin im Rahmen der Stufenklage geltend gemachten

Erstattungsanspruch (2. Stufe) kann erst nach der von der Beklagten zu erteilenden

Auskunft und einer eventuell erforderlich werdenden weiteren Aufklärung des

Sachverhalts durch die Klägerin, wenn diese den Anspruch beziffert hat und die

Beklagte den Anspruch nicht anerkennt, entschieden werden.

IV. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. §§ 161 Abs. 1,

162 Abs. 2, 155 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Da die Klage ursprünglich

für neun Krankenkassen erhoben und im Verlauf des Verfahrens für sechs

Krankenkassen zurückgenommen worden ist, erscheint es angemessen, der Klägerin

zwei Drittel, der Beklagten ein Drittel der Kosten aufzuerlegen.

V. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. §§ 63 Abs. 2, 52

Abs. 1, 44 Gerichtskostengesetz (GKG). Bei einer Stufenklage ist für die

Wertberechnung nur einer der verbundenen Ansprüche maßgebend, und zwar der

höhere (§ 44 GKG). Dies gilt nach Auffassung des BSG aber nur, wenn in einer Instanz

über beide Ansprüche entschieden wird. Wird - wie hier - nur über die Auskunftsklage

entschieden, ist der Streitwert nur anhand des Auskunftsanspruchs zu bemessen (BSG,

Urteil vom 28.02.2007 - B 3 KR 12/06 R = SozR 4-2500 § 276 Nr. 1). Der Wert kann nur

ein Bruchteil (z.B. 10 %) des voraussichtlichen Leistungsanspruchs sein, wenn die

fraglichen Verhältnisse fast schon bekannt sind. Möglich ist aber auch ein höheres

Interesse, wenn ein Zahlungsanspruch ohne die Auskunft voraussichtlich nicht weiter

verfolgt werden kann; in einem solchen Fall kann der Wert der Auskunft fast den Wert

des Zahlungsanspruchs erreichen (Hartmann, Kostengesetze, 38. Auflage 2008, Anh. I

zu § 48 GKG, Rn. 24 "Auskunft"). So liegt es hier. Ohne Auswertung der mit der

Auskunftsklage begehrten Unterlagen ist die Klägerin nicht in der Lage, einen

Erstattungsanspruch genau zu beziffern. Die Klägerin hat für 1463 Fälle von

Sehhilfenversorgungen in den Jahren 2001 - 2003 Auskunft begehrt. Die Kammer geht

davon aus, dass nicht in allen Fällen Falschabrechnungen vorliegen und ein

Erstattungsanspruch begründet ist. Die Klägerin hat in der Klageschrift erklärt, sie habe

bei der Überprüfung der Abrechnungen, welche in den Jahren 2001 - 2003 erfolgt seien,

"in zahlreichen Fällen", darunter auch bei der Beklagten, erhebliche Auffälligkeiten

festgestellt. Ausgehend von der Annahme, dass in geschätzt ca. 30 % der aufgelisteten

Abrechnungsfälle, d.h. in ca. 440 Fällen Falschabrechnungen erfolgt sind, ergibt sich

bei einem vorsichtig geschätzten Betrag von 50,00 EUR pro falsch abgerechnetem Fall

ein Wert von 22.000,00 EUR. Dies ist der anteilige Wert der Klage der TK, der Barmer

und der KKH.

Mit der Stufenklage sind jedoch ursprünglich Ansprüche für neun Krankenkassen

verfolgt worden. Soweit die Klage für sechs Krankenkassen zurückgenommen worden

ist, fehlt es an einer vergleichbaren Wertbemessungsgrundlage. Insofern kann auch

nicht von den im Gutachten vom 03.11.2007 aufgelisteten Fällen hochgerechnet

werden, wie es das LSG NRW im Beschluss vom 07.09.2009 (L 5 B 104/08 KR) für

gerechtfertigt gehalten hat; denn dies waren ausschließlich Abrechnungsfälle einer

Krankenkasse, nämlich der TK. Andererseits hält die Kammer aber auch die vom LSG

Niedersachsen-Bremen in den Beschlüssen vom 09.12.2008 (L 4 B 85/08 KR) und vom

25.06.2009 (L 4 KR 168/09 B) vorgenommene Wertfestsetzung nicht für sachgerecht; 25

% des Auffangsstreitwertes von 5.000,00 EUR, also 1.250 EUR erscheint als Wert für

eine Auskunftsklage von neun Krankenkassen nicht angemessen. Dieser Wertansatz

lässt die Zahl der beteiligten Krankenkassen gänzlich unberücksichtigt. Wäre die Klage

für zwei oder zwanzig Kassen erhoben worden, käme das LSG Niedersachsen-Bremen

zu demselben Ergebnis: 1.250,00 EUR. Die Kammer ist deshalb der Auffassung, dass

ein Wertansatz für jede Krankenkasse und deren jeweilige Ansprüche zu erfolgen hat.

Die Klägerin hat die Klagerücknahme für sechs Krankenkassen mit dem Ergebnis einer

Abwägung des erforderlichen Aufwands der Rechtsverfolgung gegen die bei diesen

Kassen im konkreten Fall der Beklagten gegebenen geringen Fallzahlen bzw. die

geringe zu erwartende Zahl von Falschabrechnungen begründet. Im Hinblick auf die

angesprochenen "geringen Fallzahlen" ist ein Wertansatz von 1.250,00 EUR für jede

Krankenkasse, für die die Klage zurückgenommen wurde, angemessen; das entspricht

bei einem Ansatz von 50,00 EUR pro Falschabrechnung einer als gering anzusehenden

Zahl von 25 Fällen je Krankenkasse; daraus folgt für die sechs Krankenkassen, für die

die Klagen zurückgenommen wurden, ein Wertansatz von insgesamt 7.500,00 EUR.

Zusammen mit dem Wertansatz für die aufrechterhaltene Auskunftsklage ergibt sich ein

Streitwert von 29.500,00 EUR.