Urteil des SozG Aachen, Az. S 13 KR 51/05

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Sozialgericht Aachen, S 13 KR 51/05
Datum:
28.11.2006
Gericht:
Sozialgericht Aachen
Spruchkörper:
13. Kammer
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
S 13 KR 51/05
Sachgebiet:
Krankenversicherung
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin 836,35 EUR nebst Zinsen in
Höhe von 2 % über dem Basis- zinssatz seit dem 16.07.2005 zu zahlen.
Die Kosten des Verfahrens trägt die Beklagte. Der Streitwert wird auf
836,35 EUR festgesetzt.
Tatbestand:
1
Die Beteiligten streiten über die Zahlung der Restkosten einer stationären
Krankenhausbehandlung für die Zeit vom 16. bis 21.01.2004 in Höhe von 836,35 EUR.
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Die Klägerin betreibt ein zugelassenes Krankenhaus für Psychiatrie. Die bei der
Beklagten versicherte D. O., geboren 20.00.1934, (im Folgenden: Versicherte) ist
wiederholt - vor und nach dem hier streitigen Krankenhausaufenthalt - im Krankenhaus
der Klägerin wegen Depressionen stationär behandelt worden. Die letzte Behandlung
im Jahre 2003 war vom 08.11. bis 12.12.2003 wegen einer schweren depressiven
Episode.
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Am 04.01.2004 wurde die Versicherte erneut zur stationären Behandlung
aufgenommen. Am 08.01.2004 ging bei der Beklagten ein entsprechender
Kostenübernahmeantrag der Klägerin ein; in diesem gab die Klägerin eine
voraussichtliche Krankenhausverweildauer von 26 Tagen bis zum 30.01.2004 an. Mit
Schreiben vom 13.01.2004 teilte die Beklagte u.a. der Klägerin mit, dass die
Behandlung ab 04.01.2004 "nicht genehmigt" werde. Am 21.01.2004 wurde die
Versicherte entlassen. Auf Anfrage der Beklagten vom 23.03.2004 sandte die Klägerin
den Entlassungsbericht vom 07.04.2004 über die stationäre Behandlung vom 04.01. bis
21.01.2004 an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK). Nach einem
weiteren Schriftwechsel kam der MDK-Arzt Dr. C. in einer gutachtlichen Stellungnahme
vom 23.12.2004 zum Ergebnis, die stationäre Krankenhausbehandlung könne bis
15.01.2004 befürwortet werden; danach sei sie nicht mehr notwendig, sondern
ambulante Weiterbehandlung ausreichend gewesen. Gestützt hierauf erklärte die
Beklagte durch Schreiben vom 03.01.2005 gegenüber der Klägerin die Übernahme der
Kosten der Behandlung der Versicherten für die Zeit vom 04.01. bis 15.01.2004.
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Durch zwei Rechnungen vom 25.01.2005 machte die Klägerin gegenüber der Beklagten
die Kosten der gesamten Behandlung geltend. Die erste Rechnung betraf den Zeitraum
vom 04.01. bis 15.01.2004 mit Kosten in Höhe von 2.007,51 EUR; diese Rechnung
wurde von der Beklagten beglichen. Die zweite Rechnung ging bei der Beklagten am
28.01.2005 ein und betraf den Zeitraum vom 16.01. bis 21.01.2004 mit Kosten in Höhe
von 836,35 EUR; diese Rechnung ist noch offen und Gegenstand des vorliegenden
Verfahrens.
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Mit Schreiben vom 15.03. und 29.06.2005 wandte sich die Klägerin gegen die
Beschränkung der Kostenübernahme bis 15.01.2004 und legte ausführlich dar, warum
nach Auffassung ihrer Ärzte die stationäre Behandlung bis 21.01.2004 notwendig
gewesen sei. Sie setzte zur Zahlung des Restbetrages eine Frist bis 15.07.2005.
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Nach Einholung einer ergänzenden MDK-Stellungnahme vom 14.07.2005 (Dr. C.)
lehnte die Beklagte die Übernahme der Kosten über den 15.01.2004 hinaus weiter ab.
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Am 10.11.2005 erhob die Klägerin Zahlungsklage. Sie ist der Auffassung, die Kosten
der stationären Krankenhausbehandlung der Versicherten seien auch für die
streitbefangene Zeit von der Beklagten zu zahlen. Diese Behandlung sei notwendig
gewesen; die Einschätzung der Krankenhausärzte sei von der Krankenkasse als
jedenfalls vertretbar hinzunehmen. Die Beklagte habe auch keine
Behandlungsalternativen aufgezeigt. Da die behandelnden Krankenhausärzte die
gesamte Behandlung begleitet und dafür die Ver- antwortung übernommen hätten, sei
ihrer Einschätzung der Vorrang einzuräumen.
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Die Klägerin beantragt,
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die Beklagte zu verurteilen, ihr 836,35 EUR nebst Zinsen in Höhe von 2 % über dem
Basiszinssatz seit dem 16.07.2005 zu zahlen.
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Die Beklagte beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Sie meint, angesichts einer flächendeckenden ambulanten ärztlichen Versorgung habe
sie keine konkrete Behandlungsalternative aufzeigen müssen. Einwendungen einer
Krankenkasse gegen die Notwendigkeit einer stationären Krankenhausbehandlung
seien nicht ausgeschlossen, wenn sie spätestens 14 Tage nach Rechnungslegung
erfolgten. Die Beklagte hält weiterhin die Notwendigkeit einer stationären
Krankenhausbehandlung in der Zeit vom 16. bis 21.01.2004 für nicht gegeben und stützt
sich dafür zusätzlich auf entsprechende Stellungnahmen des MDK-Arztes Dr. C. vom
13.03. und 10.10.2006.
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Das Gericht hat zur weiteren Aufklärung des medizinischen Sachverhalts mit
Einverständnis der Versicherten Krankenpapiere und -berichte von deren behandelnden
Ärzte beigezogen. Sodann ist ein Gutachten eingeholt worden von dem Neurologen und
Psychiater Dr. D. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf die genannten
Unterlagen, insbesondere das Gutachten vom 18.09.2006 verwiesen.
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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der
zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze und den sonstigen Inhalt der
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Gerichts- akte sowie der beigezogenen die Versicherte betreffende Patientenakte der
Klägerin und die Verwaltungsakte der Beklagten, die Gegenstand der mündlichen
Verhandlung gewesen sind, Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
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Die Klage ist als (echte) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG)
zulässig. Bei einer auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten
Klage eines Krankenhauses gegen eine Krankenkasse geht es um einen so genannten
Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt
nicht in Betracht kommt (vgl. BSG, Urteil vom 17.06.2000 - B 3 KR 33/99 R = BSGE
86,166 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1; Urteil vom 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R = SozR 3-
2500 § 112 Nr. 3). Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen, die Einhaltung einer
Klagefrist nicht geboten.
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Die Klage ist auch begründet.
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Rechtsgrundlage des geltenden gemachten restlichen Vergütungsanspruchs der
Klägerin ist § 109 Abs. 4 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) i.V.m. dem aus § 39
Abs. 1 Satz 2 SGB V folgenden Krankenhausbehandlungsanspruch der Versicherten.
Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entsteht unmittelbar mit der
Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten (BSG, Urteil vom 13.12.2001 - B
3 KR 11/01 R = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2; Urteil vom 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R =
SozR 3-2500 § 112 Nr. 3). Die näheren Einzelheiten über Aufnahme und Entlassung
der Versicherten, Kostenübernahme, Abrechnung der Entgelte sowie die Überprüfung
der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung ist in den zwischen der
Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen einerseits und verschiedenen
Krankenkassen sowie Landesverbänden der Krankenkasse andererseits
geschlossenen Verträge nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 und 2 SGB V geregelt. Es sind dies der
Vertrag über allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung (KBV) und der
Vertrag zur Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung
(KÜV).
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Ein Anspruch auf Krankenhausbehandlung zu Lasten der Krankenkasse und damit
korrespondierend ein Zahlungsanspruch des Krankenhauses ist nicht gegeben, wenn
die Krankenhausbehandlung nicht erforderlich ist (§ 12 Abs. 1 SGB V; § 3 Satz 1 KBV).
Sie ist erforderlich, wenn das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- oder
nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege
erreicht werden kann (§ 39 Abs. 1 Satz 2, letzter Halbsatz SGB V). Ob dies der Fall ist,
entscheidet der Krankenhausarzt erstmalig bei der Aufnahme und fortlaufend
entsprechend den geplanten und durchgeführten Behandlungsschritten, und zwar mit
Bindungswirkung für die Krankenkasse, es sei denn, er hätte vorausschauend ("ex
ante") erkennen können, dass die geklagten Beschwerden nicht die Notwendigkeit einer
Krankenhausbehandlung begründeten, nach den Regeln der ärztlichen Kunst also eine
Fehlentscheidung getroffen wurde (BSG, Urteil vom 21.08.1996 - 3 RK 2/96 = SozR 3-
2500 § 39 Nr. 4). Die Begriffe "erforderlich" und "notwendig" sind unbestimmte
Rechtsbegriffe. Die Beurteilung, ob die gewährte Krankenpflege nach objektiven
Maßstäben erforderlich und notwendig war, unterliegt voller gerichtlicher Nachprüfung.
Eine andere Frage ist es, ob die Krankenkasse oder im Rechtsstreit das Sozialgericht
im konkreten Fall im Rahmen der Beweiswürdigung der Beurteilung des behandelnden
Krankenhausarztes folgt, weil er aufgrund seiner Sachnähe am ehesten in der Lage ist,
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die Notwendigkeit und die Erforderlichkeit einer bestimmten Maßnahme zu beurteilen
(BSG, Urteil vom 16.11.1984 - 8 RK 33/84).
Im KÜV ist das Verfahren zur Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Kranken-
hausbehandlung geregelt. Die Überprüfung soll möglichst zeitnah mit der Behandlung
erfolgen. Besteht aus Sicht der Krankenkasse im Einzelfall Anlass, die Notwendigkeit
und Dauer der stationären Behandlung zu überprüfen, so kann sie zunächst eine
Stellungnahme des Krankenhauses anfordern. Erst wenn sich aus Sicht der
Krankenkasse das Erfordernis einer ärztlichen Überprüfung ergibt, kann sie in
geeigneten Fällen hierzu den MDK einschalten (§ 2 Abs. 1 KÜV). Im vorliegenden Fall
ging bei der Beklagten bereits am 08.01.2004 ein Kostenübernahmeantrag der Klägerin
ein. Wenn die Beklagte - nicht zuletzt im Hinblick auf den gerade erst 3 Wochen
zurückliegenden Krankenhaus- aufenthalt der Versicherten - Zweifel an der
Notwendigkeit der erneuten stationären Behandlung gehabt hätte, hätte es nahe
gelegen, den MDK sofort einzuschalten und die Angelegenheit zeitnah, gegebenenfalls
vor Ort im Krankenhaus mit den behandelnden Ärzten, wie es auch § 2 Abs. 2 Satz 1
KÜV vorsieht, prüfen und klären zu lassen. Wenn sie dies unterlässt und eine
Überprüfung durch den MDK erst nach Abschluss der Krankenhausbehandlung einholt,
kann sie sich nur noch in eingeschränkten Maße auf eine - vom MDK dann festgestellte
- fehlende Notwendigkeit eines Behandlungszeitraums stützen. Dies gilt auch und
insbesondere im Hinblick auf eine im Nachhinein festgestellte (angeblich) mangelhafte
Behandlungsdokumentation durch die Krankenhausärzte.
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Im vorliegenden Fall konnte die Notwendigkeit der von der Klägerin durchgeführten
Krankenhausbehandlung der Versicherten von der Beklagten nicht mit der Begründung
verneint werden, ab 16.01.2004 sei eine ambulante/poststationäre/teilstationäre
Weiterbehandlung ausreichend gewesen, wie es der MDK-Arzt Dr. C. in seinen
verschiedenen Stellungnahmen, zuerst vom 23.12.2004, dargestellt hat. Notwendig im
Sinne von § 39 SGB V ist eine Krankenhausbehandlung nicht erst dann, wenn sie aus
rückblickender Betrachtung zur Behandlung der vorliegenden Erkrankungen
unverzichtbar war. Die Krankenkassen können sich nicht darauf beschränken, die
Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung im Nachhinein aus ihrer Sicht zu
beurteilen und bei abweichendem Ergebnis die Bezahlung zu verweigern. Notwendig
ist eine Krankenhausbehandlung vielmehr stets dann, wenn sie aus der
vorausschauenden Sicht des Krankenhausarztes unter Zugrundelegung der im
Entscheidungszeitraum bekannten oder erkennbaren Umstände vertretbar ist, d.h. nicht
im Widerspruch zur allgemeinen oder besonderen ärztlichen Erfahrung steht oder
medizinische Standards verletzt. Stehen mehrere Behandlungsalternativen zur
Verfügung, so ist dem entscheidenden Krankenhausarzt auch ein therapeutischer
Spielraum einzuräumen, sofern nicht eine bestimmte Behandlungsmethode unter
wirtschaftlichen Gesichtspunkten eindeutig den Vorzug verdient. Im Zweifel bleibt die
Entscheidung des behandelnden Krankenhausarztes maßgebend, weil er die
zivilrechtliche und strafrecht- liche Verantwortung für sein Handeln zu tragen hat (so
genannte Einschätzungs- prärogative; vgl. dazu ausführlich: BSG, Urteil vom
12.05.2005 - B 3 KR 30/04 R = SozR 4-5565 § 14 Nr. 9 unter Hinweis auf zahlreiche
weitere Entscheidungen).
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Dadurch, dass die behandelnden Krankenhausärzte die Notwendigkeit einer
Weiterbehandlung der Versicherten im Krankenhaus auch für die Zeit vom 16.01. bis
21.01.2004 bejaht haben, ist von dieser Notwendigkeit auszugehen, weil ihnen insoweit
ein Einschätzungsspielraum zuzubilligen ist. Weder die Beklagte noch der MDK haben
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Gesichtspunkte aufgezeigt, die diese Einschätzung als ersichtlich verfehlt oder einen
Verstoß gegen ärztliche Standards erscheinen lassen. Im Gegenteil: Der vom Gericht
zum medizinischen Sachverständigen ernannte Neurologe und Psychiater Dr.
Bergmann ist in seinem Gutachten vom 18.09.2006 zum Ergebnis gelangt, dass die
Entscheidung der Krankenhausärzte, die Versicherte auch noch in der Zeit vom 17.01.
bis 21.01.2004 stationär zu behandeln, aus der damaligen vorausschauenden Sicht ("ex
ante") nicht nur medizinisch vertretbar, sondern durchaus nachvollziehbar und
folgerichtig war. Der Sachverständige hat sich ausführlich mit der Patientenakte und
dem darin dokumentierten Behandlungsverlauf nicht nur der Krankenhausbehandlung
vom 04.01. bis 21.01.2004, sondern auch der vorausgegangenen Behandlung vom
08.11. bis 12.12.2003 auseinander gesetzt. Er hat im Gutachten umfassende
Ausführungen zur Prävalenz und Epidemiologie sowie zum Verlauf der depressiven
Erkrankung gemacht. Er hat dargelegt, dass im November 2003 die stationäre
Aufnahme vor allem wegen Schlafstörungen, Appetitstörungen, aber auch
Überforderungsgefühl und depressiver Stimmung erfolgt war; Hintergrund war eine
ausgeprägte häusliche Belastung im Sinne einer psychosozialen Belastungssituation,
vor allem bedingt durch ständige Überforderung der Versicherten durch die Pflege ihres
Mannes. Die Entlassung der Versicherten erfolgte am 12.12.2003, also zwei Wochen
vor den Weihnachtsfeiertagen. Bereits am 04.01.2004 erfolgte die erneute Aufnahme mit
der Diagnose "mittelschwere Episode" und sodann die stationäre Behandlung bis
21.01.2004. Im Hinblick auf die von ihm dargelegten Verlaufskriterien depressiver
Episoden ist der Sachverständige Dr. Bergmann zum Ergebnis gelangt, dass eher
davon auszugehen sei, dass es sich im Januar 2004 nicht um eine erneute depressive
Episode gehandelt habe, sondern dass die depressive Episode, die zur Aufnahme im
November 2003 geführt habe, am 12.12.2003 zum Zeitpunkt der Entlassung noch nicht
vollständig abgeklungen gewesen sei. Den unmittelbar nach ihrer Entlassung zu Hause
wieder wirkenden Belastungen sei die Versicherte augenscheinlich zu diesem Zeitpunkt
noch nicht in ausreichender Weise gewachsen; andererseits sei es verständlich, dass
sie ihre Familie und ihren pflegebedürftigen Ehemann insbesondere über Weihnachten
und Neujahr nicht alleine zu Hause und unversorgt habe lassen wollen. Es spreche aus
psychiatrischer Sicht - so Dr. D. - mehr dafür als dagegen, dass vor diesem Hintergrund
eine erneute depressive Dekompensation erfolgt sei und eine unmittelbare Aufnahme
am 04.01.2004 im Sinne einer notfallmäßigen Krisen- intervention dringend erforderlich
gemacht habe, da die ambulante Behandlung in keiner Weise ausreichend gewesen
sei. Nachdem die Versicherte im November 2003 mit der Diagnose einer schweren
depressiven Episode aufgenommen und behandelt worden war und sich notfallmäßig
weniger als 4 Wochen nach der Entlassung am 04.01.2004 bereits wieder zur
stationären Aufnahme vorstellen musste, hätten die behandelnden Psychiater in
Kenntnis des typischen Verlaufes depressiver Erkrankungen davon ausgehen müssen,
dass die depressive Phase im November bzw. Dezember 2003 nur unzureichend
remittiert gewesen sei; sie hätten sich insofern völlig richtig dafür entschieden, die
Versicherte neu aufzunehmen. Dr. D. hat dann weiter ausgeführt, dass der Eintrag in der
Patientendokumentation vom 15.01.2004, die Patientin wirke nicht depressiv und sei
kaum auf der Station anzutreffen, nicht als Kriterium dafür gewertet werden dürfe, dass
weitere stationäre Therapien in keiner Weise mehr indiziert gewesen sei. Im Hinblick auf
den bereits vorausgegangenen stationären Aufenthalt im November/Dezember 2003 mit
nur mangelnder Restitution hätte nach Auffassung des Sachverständigen Dr. D. eine
erneute möglicherweise zu frühe stationäre Entlassung und damit einhergehende
Überforderung der Versicherten mit erneuter depressiver Dekompensation durchaus
auch u.a. zu suizidaler Gefährdung führen können, wenigstens aber zum Infragestellen
der bis dahin durchgeführten Therapiemaßnahmen und unter diesem Gesichtspunkt
auch zu unwirtschaftlichem Handeln.
Aus alledem folgt für die Kammer nachvollziehbar und überzeugend, dass die damalige
Entscheidung der Krankenhausärzte, die Versicherte über dem 15.01.2004 hinaus noch
bis zum 21.01.2004 stationär zu behandeln, unter Zugrundelegung der im
Entscheidungszeitpunkt bekannten oder erkennbaren Umstände in jeder Hinsicht
vertretbar erscheint und keinesfalls im Widerspruch zur allgemeinen oder besonderen
ärztlichen Erfahrung steht oder medizinische Standards verletzt hat. Diese nach alledem
zu bejahende Notwendigkeit der stationären Krankenhausbehandlung der Versicherten
auch für die Zeit vom 16.01. bis 21.01.2004 begründet den Anspruch der Klägerin auf
Bezahlung der für diese Behandlung aufgewendeten Kosten in Höhe von 836,35 EUR.
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Der Zinsanspruch ist unter dem Gesichtspunkt des Verzugs begründet. Nach § 15 Abs.
1 Satz 1 KBV sind Rechnungen innerhalb von 15 Kalendertagen nach Eingang zu
begleichen. Die streitbefangene Rechnung über die Krankenhausbehandlungskosten
vom 16.01. bis 21.01.2004 datiert vom 25.01.2005 ist bei der Beklagten am 28.01.2005
eingegangen. 15 Tage später war der 12.02.2005 (ein Samstag). Gemäß § 15 Abs. 1
Satz 4 KBV kann das Krankenhaus nach Maßgabe der Vorschriften des Bürgerlichen
Gesetzbuchs Verzugszinsen in Höhe von 2 v.H. über dem Basiszinssatz ab dem auf
den Fälligkeitstag folgenden Tag, das war im Hinblick auf die wochenendbedingte
Fälligkeitsverschiebung (vgl. § 15 Abs. 1 Satz 3 KBV) ab 15.02.2005, verlangen. Da die
Klägerin ihren Zinsanspruch erst ab dem 16.07.2005, dem Tag nach der von ihr zuletzt
gesetzten Zahlungsfrist, geltend macht, ist das Zinsbegehren jedenfalls ab diesem
Datum begründet.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. §§ 154 Abs. 1, 161
Abs. 1, 162 Abs. 1 und 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).
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Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 52 Abs. 1 und 3
Gerichtskostengesetz (GKG).
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