Urteil des SozG Aachen vom 29.09.2009
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Sozialgericht Aachen, S 13 (21) KR 82/07
Datum:
29.09.2009
Gericht:
Sozialgericht Aachen
Spruchkörper:
13. Kammer
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
S 13 (21) KR 82/07
Nachinstanz:
Landessozialgericht NRW, L 5 KR 151/09
Sachgebiet:
Krankenversicherung
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Die Klage wird abgewiesen. Kosten haben die Beteiligten einander nicht
zu erstatten.
Tatbestand:
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Die Beteiligten streiten über einen Anspruch auf Behandlung durch einen nicht zur
vertragsärztlichen Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)
zugelassenen Arzt.
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Die 0000 geborene Klägerin leidet an einem angeborenen venösen Gefäßfehler des
linken Beines. Im Oktober 2001 und Dezember 2002 (ambulant) sowie im Juli 2004
(stationär) wurde sie deshalb bereits von dem anerkannten Gefäßspezialisten Prof. Dr.
M. in I. behandelt. Seit seinem Eintritt in den Ruhestand ist Prof. Dr. M. nicht mehr zur
vertragsärztlichen Versorgung zugelassen; er hat privatärztliche Belegbetten in der
Facharztklinik I., einem zugelassenen Vertragskrankenhaus.
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Am 26.04.2007 beantragte die Klägerin die Übernahme der Kosten einer erneuten
Operation durch Prof. Dr. M ... Sie legte hierzu vor einen ärztlichen Bericht des Zentrums
für Gefäßmedizin in I., wonach "eine dringende Operation wegen einer angeborenen
Gefäßfehlbildung und vor allem wegen deren medizinischen Folgen notwendig" sei; ein
Attest von Dr. G., in dem eine erneute Operation als "dringendst erforderlich" bezeichnet
wurde; ein Schreiben des Zentrums für Gefäßmedizin, in dem die ausdrückliche Bitte
der Klägerin, dass die vorgesehene Operation ausschließlich durch Prof. Dr. M.
persönlich durchgeführt werde, dokumentiert und die Kosten auf ca. 6.000,00 EUR
zuzüglich Kosten der Anästhesie veranschlagt wurden.
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Die Beklagte holte eine Stellungnahme des Medizinischen Dienst der
Krankenversicherung (MDK) ein. Dr. N. kam am 09.07.2007 zum Ergebnis, es handele
sich um eine schwierige Operation, die nur von einem erfahrenen Operateur
durchgeführt werden sollte; in dieser Region stehe dafür Prof. Dr. M., Abteilung
Gefäßchirurgie des Marienhospitals Aachen, zur Verfügung; Prof. Dr. M. habe sich über
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das Thema Gefäß-Malformation (Fehlbildungen) habilititiert.
Gestützt hierauf lehnte die Beklagte den Antrag durch Bescheid vom 20.09.2007 ab.
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Dagegen legte die Klägerin am 11.10.2007 Widerspruch ein. Sie bezweifelte nicht, dass
Prof. Dr. M. ein erfahrener Operateur sei; sie behauptete aber, er sei kein Spezialist, der
ihr Leiden erfolgreich operieren könne; ausschließlich Prof. Dr. M. sei in der Lage eine
erfolgversprechende Operation durchzuführen.
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Die Beklagte wies den Widerspruch durch Widerspruchsbescheid vom 13.11.2007
zurück.
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Dagegen hat die Klägerin am 29.11.2007 Klage erhoben. Sie ist der Auffassung, die
Beklagte sei zur Übernahme der Kosten der privatärztlichen Behandlung verpflichtet;
das diagnostizierte Beschwerdebild (Malformation des linken Beines vom venösen Typ;
Klippel-Trenaunay-Syndrom) erfordere einen hierauf spezialisierten Operateur, der nicht
nur damit vertraut sei, sondern entsprechende operative Eingriffe bereits erfolgreich
durchgeführt haben müsse. Diese Voraussetzungen erfülle Prof. Dr. Q. nicht. Nur der
bisherige Behandler Prof. Dr. M. könne die bei ihr vorhandenen Gefäßfehlbildungen
operieren.
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Die Klägerin beantragt,
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die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 20.09.2007 in der Fassung des
Widerspruchsbescheids vom 13.11.2007 zu verurteilen, ihr die medizinisch not-
wendigen operativen Maßnahmen zur Behandlung ihres angeborenen Gefäßfehlers
durch Prof. Dr. M. zu gewähren.
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Die Beklagte beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Sie verbleibt bei ihrer in den angefochtenen Bescheiden vertretenen Auffassung und
sieht sich hierin durch das Ergebnis der im gerichtlichen Verfahren eingeholten
Auskünfte und Gutachten bestätigt. Das besondere Vertrauen zu einem Behandler
könne einen Leistungsanspruch ihr gegenüber nicht begründen.
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Auf Anfrage des Gerichts haben Dr. S., Chefarzt der Klinik für Gefäßchirurgie des
Luisenhospitals Aachen am 23.06.2008, Dr. N., Chefarzt der Klinik für Gefäßchirurgie
des St.-Antonius-Hospitals F. am 08.07.2008 und Prof. Dr. Q., Chefarzt der Klinik für
Vaskuläre und Endovaskuläre Chirurgie des Marienhospitals B. am 25.07.2008 erklärt,
sie seien in der Lage, das Krankheitsbild der Klägerin vertragsärztlich zu behandeln.
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Auf Antrag der Klägerin hat das Gericht gem. § 109 Sozialgerichtsgesetz (SGG)
Gutachten von Prof. Dr. M. vom 27.03.2009 und von Prof. Dr. Q. vom 03.07.2009
eingeholt. Wegen des Ergebnisses wird auf die genannten Auskünfte und Gutachten
verwiesen.
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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der
zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze und den sonstigen Inhalt der
Gerichts-akte sowie der beigezogenen, die Klägerin betreffende Verwaltungsakte der
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Beklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind, Bezug
genommen.
Entscheidungsgründe:
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Die Klage ist zulässig, jedoch nicht begründet.
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Die Klägerin wird durch die angefochtenen Bescheide nicht im Sinne des § 54 Abs. 2
SGG beschwert, da sie nicht rechtswidrig sind. Sie hat keinen Anspruch auf Behandlung
ihrer Gefäßerkrankung durch den nicht (mehr) zur vertragsärztlichen Versorgung
zugelassenen Gefäßchirurgen Prof. Dr. M ...
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Im Bereich der GKV erhalten die Versicherten die Leistungen grundsätzlich als Sach-
und Dienstleistungen, soweit nichts abweichendes im Gesetz vorgesehen ist. Über die
Erbringung der Sach- und Dienstleistungen schließen die Krankenkasse Verträge mit
den Leistungserbringern (§ 2 Abs. 2 Satz 1 und 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch - SGB
V). Anstelle der Sach- und Dienstleistungen darf die Krankenkasse Kosten nur erstatten,
soweit es das SGB V oder das SGB IX vorsieht (§ 13 Abs. 1 SGB V). Ein Anspruch nach
§ 13 Abs. 2 SGB V steht der Klägerin nicht zu, da sie nicht nach Maßgabe dieser
Bestimmung Kostenerstattung anstelle der Sach- oder Dienstleistungen gewählt hat.
Auch § 13 Abs. 3 SGB V scheidet als Anspruchsgrundlage aus, weil sich die Klägerin
die begehrte Operation auch nach den ablehnenden Entscheidungen der Beklagten bis
heute nicht selbst beschafft und ihr deshalb keine Kosten entstanden sind, die von der
Krankenkasse zu erstatten wären, wenn diese die Leistung zu Unrecht abgelehnt hätte.
Als Anspruchsgrundlage kommt allein § 27 Abs. 1 SGB V in Betracht. Danach haben
Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine
Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder
Krankheitsbeschwerden zu lindern (Satz 1). Die ärztliche Behandlung erbringt die
Krankenkasse als Sachleistung durch Ärzte, die zur vertragsärztlichen Versorgung
zugelassen sind (§§ 72, 95 SGB V). Unter den zur vertragsärztlichen Versorgung
zugelassenen Ärzten können die Versicherten frei wählen (§ 76 Abs. 1 Satz 1). Da Prof.
Dr. M. nicht (mehr) zur vertragsärztlichen Behandlung zugelassen ist, hat die Klägerin
gegenüber der Beklagten keinen Sachleistungsanspruch auf ärztliche Behandlung
durch diesen Arzt. Andere Ärzte dürfen nur in Notfällen in Anspruch genommen werden
(§ 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Ein Notfall liegt offensichtlich nicht vor; zwar haben die
behandelnden Hausärzte die beantragte Behandlung im Juni 2007 als "dringendst
erforderlich" bezeichnet; und mitgeteilt, aufgrund der aufgetretenen Thrombosen sei Eile
geboten; die operativen Maßnahmen sind jedoch bis heute - mehr als 2 Jahre später -
noch nicht durchgeführt worden.
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Der geltend gemachte Anspruch lässt sich auch nicht unter dem Gesichtspunkts eines
Systemversagens begründen. Dies wäre dann zu bejahen, wenn das Krankheitsbild der
Klägerin von keinem einzigen zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Arzt,
sondern nur von Prof. Dr. M. fachgerecht behandelt werden könnte. Ein solches
Systemversagen liegt jedoch nicht vor. Operative Eingriffe und sonstige Maßnahmen zur
Behandlung der bei der Klägerin vorliegenden angeborenen Gefäßbildung können
nämlich von Vertragsärzten der Beklagten durchgeführt werden. Insbesondere steht
hierfür der Chefarzt der Klinik für Gefäßchirurgie des Marienhospitals B., Prof. Dr. Q., zur
Verfügung. Dieser ist ausgewiesener Gefäßspezialist, mit dem Krankheitsbild, wie es
bei der Klägerin vorliegt, vertraut und zu dessen Behandlung in der Lage. Dies haben
nicht nur der MDK (Dr. N.) in der Stellungnahme vom 09.07.2007 und Prof. Dr. Q. in
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seiner Auskunft vom 25.07.2008 sowie in seiner gutachtlichen Stellungnahme vom
03.07.2009 erklärt; vielmehr hat dies auch Prof. Dr. M. in seinem Gutachten vom
27.03.2009 festgestellt. Er hat dort zunächst dargelegt, dass - entgegen der von der
Klägerin in diversen Schriftsätzen vertretenen Auffassung - kein so genanntes Klippel-
Trenaunay-Syndrom, sondern ein vorwiegend venöser Gefäßfehler im Bereich des
linken Beines vorliegt. Sodann hat Prof. Dr. M. ausgeführt: "Herr Prof. Dr. Q. ist mir als
spezialisierter Gefäßchirurg bekannt, und ich kenne seine Publikationen über
Angiodyplasien (Gefäßfehler), die er schon zusammen mit seinem Lehrer Prof. Dr. J. W.
in V. veröffentlicht hat. Er wäre kompetent, einen Patienten mit einem angeborenen
Gefäßfehler zu behandeln". Allein der Umstand, dass Prof. Dr. M. es für "besser" und
"medizinisch angeraten" und auch Prof. Dr. M. es für "ratsam" halten, Folgeoperationen
durch den Erstbehandler durchführen zu lassen, begründen keinen Anspruch auf
Behandlung durch den nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Prof. Dr.
M ... Das besondere Vertrauen zu einem bestimmten - nicht zur vertragsärztlichen
Versorgung zugelassenen - Arzt kann einen Leistungsanspruch der GKV nicht
begründen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Rechtsmittelbelehrung:
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Dieses Urteil kann mit der Berufung angefochten werden.
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Die Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils beim
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Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Zweigertstraße 54, 45130 Essen,
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schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle
einzulegen.
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Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem
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Sozialgericht Aachen, Adalbertsteinweg 92, 52070 Aachen,
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schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle
eingelegt wird.
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Die Berufungsschrift muss bis zum Ablauf der Frist bei einem der vorgenannten Gerichte
eingegangen sein. Sie soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten
Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel
angeben.
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Gegen das Urteil steht den Beteiligten die Revision zum Bundessozialgericht unter
Übergehung der Berufungsinstanz zu, wenn der Gegner schriftlich zustimmt und wenn
sie von dem Sozialgericht auf Antrag durch Beschluss zugelassen wird. Der Antrag auf
Zulassung der Revision ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem
Sozialgericht Aachen schriftlich zu stellen. Die Zustimmung des Gegners ist dem Antrag
beizufügen.
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Lehnt das Sozialgericht den Antrag auf Zulassung der Revision durch Beschluss ab, so
beginnt mit der Zustellung dieser Entscheidung der Lauf der Berufungsfrist von neuem,
sofern der Antrag auf Zulassung der Revision in der gesetzlichen Form und Frist gestellt
und die Zustimmungserklärung des Gegners beigefügt war.
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Die Einlegung der Revision und die Zustimmung des Gegners gelten als Verzicht auf
die Berufung, wenn das Sozialgericht die Revision zugelassen hat.
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Irmen
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