Urteil des SozG Aachen vom 13.01.2010

SozG Aachen (krankenversicherung, stationäre behandlung, sgg, argumentum e contrario, e contrario, örtliche zuständigkeit, plastische chirurgie, private krankenversicherung, versicherungspflicht, krankheitsfall)

Sozialgericht Aachen, S 19 SO 59/08

Datum:

13.01.2010

Gericht:

Sozialgericht Aachen

Spruchkörper:

19. Kammer

Entscheidungsart:

Urteil

Aktenzeichen:

S 19 SO 59/08

Sachgebiet:

Sozialhilfe

Rechtskraft:

nicht rechtskräftig

Tenor:

Die Beigeladene zu 2. wird verurteilt, an die Klägerin 8810,75 Euro

nebst 5 % Zinsen über dem Basiszinssatz seit dem 30.06.2008 zu

zahlen. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen. Die Gerichtskosten und

die außergerichtlichen Kosten der Klägerin trägt die Beigeladene zu 2.,

die außergerichtlichen Kosten des Beklagten und des Beigeladenen zu

1. trägt die Klägerin. Der Streitwert wird auf 8855,02 Euro festgesetzt.

Tatbestand:

Die Klägerin begehrt die Kosten für eine stationäre Behandlung der Frau H (i.F.:

Patientin) in der Zeit vom 28.10.2007 bis zum 19.11.2007.

Die am 00.00.00 geborene Patientin lebte während des Jahres 2006 zumindest

vorübergehend im örtlichen Zuständigkeitsbereich des Beigeladenen zu 1. und hielt

sich nach eigenen Angaben aus Oktober 2007 gelegentlich bei einem Bekannten in

diesem Bereich auf. Ab September 2006 wurde sie mehrfach im Krankenhaus D auf

Kosten des Beigeladenen zu 1. behandelt. Eine Krankenversicherung bestand bis zum

24.11.2004 in Form einer Familienversicherung und besteht wieder seit dem 26.06.2009

aufgrund des Bezugs von Arbeitslosengeld II.

Am 28.10.2007 wurde die Patientin im Rahmen einer Notfallbehandlung in der von der

Klägerin betriebenen Klinik für Plastische Chirurgie, Hand- und Verbrennungschirurgie

aufgenommen. Die Klägerin unterrichtete den Beigeladenen zu 1. am Folgetag von der

Aufnahme und beantragte am 31.10.2007 Übernahme der Kosten, was der Beigeladene

zu 1.mit Bescheid vom 08.01.2008 mit der Begründung ablehnte, die Patientin sei

bereits im Jahre 2006 aus seinem örtlichen Zuständigkeitsbereich abgemeldet worden

und seither unbekannten Aufenthalts. Über den am 110.02.2008 hiergegen eingelegten

Widerspruch ist noch nicht entschieden.

Ferner beantragte die Klägerin am 07.02.2008 die Erstattung der Kosten beim

Beklagten. Dieser lehnte eine Übernahme mit Bescheid vom 15.04.2008 ab und führte

aus, weder der Aufenthalt noch die Einkommens- und Vermögensverhältnisse der

Patientin seien hinreichend aufklärbar gewesen. Den am 14.05.2008 erhobenen

Widerspruch wies der Beklagte mit Bescheid vom 12.06.2008 zurück und führte aus, für

die Patienin habe vorrangig eine sog. Bürgerversicherung bestanden.

Hiergegen richtet sich die am 30.06.2008 erhobene Klage.

Die Klägerin hatte zunächst ausgeführt, ein vorrangiger Anspruch der Patientin

gegenüber der Beigeladenen zu 2. habe nicht bestanden, da die im Laufe der Jahre

2006 und 2007 seitens des Beigeladenen zu 1. gewährte Krankenhilfe als anderweitiger

Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall die sog. Bürgerversicherung

ausgeschlossen habe. Sie hat ihre Rechtsauffassung später dahingehend geändert,

dass grundsätzlich die Beigeladene zu 2. zur Vergütung der Behandlungsleistungen

verpflichtet ist.

Die Klägerin beantragt,

den Beklagten, hilfsweise die Beigeladene zu 2., höchsthilfsweise den Beigeladenen zu

1., unter Aufhebung des Bescheides vom 15.04.2008 in der Fassung des

Widerspruchsbescheides vom 12.06.2008 zu verurteilen, an sie 8.855,02 Euro nebst 5

% Zinsen über dem Basiszinssatz seit dem 30.06.2008 zu zahlen.

Der Beklagte beantragt,

die gegen ihn gerichtete Klage abzuweisen.

Er hält sich für örtlich unzuständig und sieht im Übrigen eine Bürgerversicherung als

gegeben an.

Der Beigeladene zu 1. beantragt,

die gegen ihn gerichtete Klage abzuweisen.

Er verneint - selbst für den Fall, dass ein Nothelferanspruch grundsätzlich gegeben wäre

- seine örtliche Zuständigkeit. Im Übrigen schließt er sich der Auffassung des Beklagten

zum Vorliegen einer Bürgerversicherung an.

Die Beigeladene zu 2. beantragt,

die gegen sie gerichtete Klage abzuweisen.

Sie führt aus, die Voraussetzungen einer Bürgerversicherung seien nicht gegeben, da

eine Klärung des Versicherungsschutzes für die Zeit zwischen dem 25.11.2004 und

dem 26.06.2009 aufgrund der lückenhaften Angaben der Patientin nicht möglich sei. In

der mündlichen Verhandlung hat die Beigeladene zu 2. mitgeteilt, sie habe den vom

Betreuer der Patientin gestellten Antrag auf Durchführung der Krankenversicherung in

der Zeit vom 01.04.2007 bis zum 25.06.2009 mit Bescheid vom 12.11.2009 in der

Fassung des Widerspruchsbescheides vom 17.12.2009 abgelehnt.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die

gewechselten Schriftsätze und die übrige Gerichtsakte sowie die beigezogenen

Verwaltungsakten des Beklagten und des Beigeladenen zu 1. sowie die Krankenakten

der Klägerin verwiesen.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Klage ist insoweit begründet, als gem. § 75 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz

(SGG) die Beigeladene zu 2. zur Zahlung eines geringfügig niedrigeren Betrages als

von der Klägerin beantragt zu verurteilen ist. Im Übrigen ist die Klage unbegründet.

Die Klägerin hat keinen Anspruch gegen einen der beiden Sozialhilfeträger (dazu unten

1.), da die Patientin im Behandlungszeitraum versicherungspflichtig in der gesetzlichen

Krankenversicherung gewesen ist (dazu unten 1 b) und somit einen gegenüber dem

Sozialhilfeanspruch vorrangigen Anspruch auf Krankenbehandlung hatte. Aus diesem

Grund hat die Klägerin jedoch einen Anspruch gegenüber der Beigeladenen zu 2. als

zuständiger Krankenkasse (dazu unten 2.).

1.) Soweit die Klägerin Kostenübernahme aus Mitteln der Sozialhilfe (hier: aufgrund der

Nothelferregelung in § 25 Sozialgesetzbuch - Zwölftes Buch - Sozialhilfe - SGB XII)

begehrt (d.h. soweit sich die Klage gegen den Beklagten und den Beigeladenen zu 1.

richtet), ist die Klage unbegründet.

a) Einem Nothelferanspruch der Klägerin gegenüber einem der beiden Sozialhilfeträger

gem. § 25 SGB XII steht entgegen, dass auch bei Kenntnis des Beklagten oder des

Beigeladenen zu 1. von der Behandlungsbedürftigkeit der Patientin kein Anspruch auf

Leistungen der Krankenhilfe (§ 48 SGB XII) bestanden hätte, denn der Anspruch des

Hilfebedürftigen auf Krankenschutz durch einen Träger der Krankenversicherung geht

einem Anspruch auf Krankenhilfe aus Sozialhilfemitteln vor, § 2 SGB XII.

b) Die Patientin war im Behandlungszeitraum bei der Beigeladenen zu 2. gesetzlich

krankenversichert in der sog. Bürgerversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 Buchstabe a

Sozialgesetzbuch - Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V).

aa) Hiernach besteht Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung für

Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben

und zuletzt gesetzlich krankenversichert waren. Nicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 Buchstabe

a SGB V versicherungspflichtig ist gem. § 5 Abs. 8a Satz 1 SGB V, wer nach § 5 Abs. 1

Nr. 1 bis 12 SGB V versicherungspflichtig, freiwilliges Mitglied oder nach § 10 SGB V

versichert ist. Entsprechendes gilt für Empfänger laufender Leistungen nach dem

Dritten, Vierten, Sechsten und Siebten Kapitel des SGB XII (§ 5 Abs. 8a Satz 2 SGB V).

bb) Die Patientin hatte während des Behandlungszeitraums keinen anderweitigen

Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall. Insbesondere führt die Tatsache, dass der

Beigeladene zu 1. seit September 2006 verschiedentlich die Kosten stationärer

Behandlungen etc. im Wege der Krankenhilfe nach § 48 SGB XII übernommen hat

(darunter auch die stationäre Behandlung im Krankenhaus Düren, die der Aufnahme bei

der Klägerin unmittelbar vorausgegangen ist) keinen solchen anderweitigen Anspruch,

denn § 5 Abs. 8a Satz 2 SGB V nimmt ausdrücklich nur die Bezieher laufender

Leistungen nach dem dritten, vierten, sechsten und siebten Kapitel des SGB XII von der

Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V aus, die "Bezieher" der fallweisen

Hilfen zur Gesundheit nach dem fünften Kapitel des SGB XII als sedes materiae der

Krankenhilfe fallen somit nicht unter den Ausschlusstatbestand nach § 5 Abs. 8a SGB V

(sog. argumentum e contrario). Der alleinige Bezug von Hilfe bei Krankheit gem. § 48

SGB XII stellt damit keine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall i.S.d. § 5 Abs. 1

Nr. 13 SGB V dar (hierzu SG Aachen, Urteil vom 24.11.2009, S 20 SO 95/08).

cc) Die Patientin erfüllte während des Behandlungszeitraums auch die

Tatbestandsvoraussetzung, zuletzt gesetzlich krankenversichert gewesen zu sein. Die

Familienversicherung der Patientin bei der Beigeladenen zu 2., die nach deren

Angaben bis zum 24.11.2004 bestanden hat, erfüllt den Tatbestand einer gesetzlichen

Krankenversicherung i.S.d. § 5 Abs. 1 Nr. 13 a SGB V, denn das Gesetz stellt für die

Bürgerversicherung ausdrücklich auf das Bestehen einer gesetzlichen

Krankenversicherung, nicht aber auf eine Versicherungspflicht bzw. den Status als

Mitglied ab.

dd) Es ist nicht ersichtlich, dass zwischenzeitlich eine andere Krankenversicherung

bestanden hätte. Bei einer Würdigung der Gesamtumstände, die dem Gericht aus den

Akten des Beklagten, des Beigeladenen sowie den Krankenakten der Klägerin über die

Lebensverhältnisse der Patientin zwischen November 2004 und dem

Behandlungszeitraum bekannt sind, erscheint es hinreichend unwahrscheinlich, dass

nach dem Ende privat gegen Krankenheit versichert gewesen ist oder dass eine

gesetzliche Krankenversicherung bei einem anderen Träger als der Beigeladenen zu 2.

bestanden hat. Die Patientin hat - nach eigenen Angaben gegebüber dem

Beigeladenen zu 1. - nach dem Ende eines Sozialhilfebezugs im Jahr 2004 keine

laufenden Leistungen mehr bezogen und auch keinerlei Einkommen erzielt. Sie hatte

auch keinen festen Wohnsitz, sondern hat seit Anfang 2005 bei verschiedenen

Personen gelebt. Verschiedene in der Akte des Beigeladenen zu 1. befindliche

Krankenunterlagen sprechen von Heroinabhängigkeit, Kachexie (Auszehrung) bei

Mangelernährung, Polytoxikomanie, chronischer Virushepatitis C sowie ausgedehnten

Unterarmphlegmonen mit Nekrose. All dies lässt auf Lebensumstände schließen, in

denen es sehr unwahrscheinlich erscheint, dass die Patientin anderweitig gegen

Krankheit abgesichert gewesen ist, zumal sie gegenüber der Landeskrankenhaus D

GmbH am 05.10.2006 mitgeteilt hat, sie sei nicht krankenversichert, eine Versicherung

bei der Beigeladenen zu 2. habe lediglich bis "vor ca. 1 Jahr" bestanden.

dd) Dass eine Krankenversicherung möglicherweise nicht bis unmittelbar vor dem

Behandlungszeitraum bestanden hat, ist unbeachtlich. § 5 Abs. 1 Nr. 13 Buchstabe a

SGB V setzt nicht voraus, dass einer möglichen "Bürgerversicherung" eine gesetzliche

Krankenversicherung zeitlich unmittelbar vorausgegangen sein muss (hierzu und zum

folgenden LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 20.10.2008, L 5 B 75/08 KR ER;

SG Aachen, Urteil vom 24.11.2009, S 20 SO 95/08). Das Erfordernis einer "zuletzt"

bestehenden gesetzlichen Krankenversicherung dient lediglich einer Verteilung der

unter § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V ("Bürgerversicherung") fallenden Personen auf die

Bereiche der Gesetzlichen und der Privaten Krankenversicherung (LSG Baden-

Württemberg, Beschluss vom 25.02.2009, L 11 KR 497/09 ER-B). Insbesondere sollen

Personen, die bisher keinen Bezug zur gesetzlichen Krankenversicherung hatten, vom

Versicherungsschutz der gesetzlichen Krankenversicherung ausgenommen (vgl. BT-

Drucksache 16/3100, S. 94) und dem System der Privaten Krankenversicherung (sog.

Basistarif nach § 178a Abs. 5 Versicherungsvertragsgesetz - VVG) zugeordnet werden.

Maßgeblich für die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 Buchstabe a SGB V ist

somit, dass die letzte Krankenversicherung vor dem fehlenden anderweitigen Anspruch

auf Absicherung im Krankheitsfall eine gesetzliche Krankenversicherung (und nicht eine

private Krankenversicherung) gewesen ist (vgl. Schreiben des BMG vom 05.01.2009;

SG Aachen, Beschluss vom 15.05.2009, S 13 KR 71/09 ER).

ee) Die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 Buchstabe a SGB V scheitert

insbesondere auch nicht an einem fehlenden Antrag der Patientin. Die

Versicherungspflicht setzt keinen solchen Antrag voraus, sondern entsteht kraft

Gesetzes (ausführlich SG Aachen, Urteil vom 24.11.2009, S 20 SO 95/08). Sie beginnt

nach Maßgabe von § 186 Abs. 11 Satz 1 und 3 SGB V entweder mit dem ersten Tag

ohne anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall oder aber mit dem

01.04.2007 (wofür im vorliegenden Fall einiges spricht).

ff) Die Zuständigkeit der Beigeladenen zu 2. ergibt sich aus § 174 Abs. 5 SGB V,

wonach Versicherungspflichtige nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V Mitglied der

Krankenkasse werden, bei der sie zuletzt versichert waren.

2.) Soweit sich die Klage gegen die Beigeladene zu 2. richtet, ist sie größtenteils

begründet.

a) Die förmlichen Voraussetzungen zur Verurteilung der Beigeladenen zu 2. sind erfüllt.

aa) Sie ist Versicherungsträger i.S.d. § 75 Abs. 5 SGG. Dass Krankenhilfe nach

Sozialhilferecht und Versicherungspflicht in der Krankenversicherung rechtlich gesehen

verschiedene Dinge sind, steht einer Verurteilung auf Beiladung nicht entgegen, denn §

75 Abs. 5 SGG setzt nur eine "grundsätzliche" Identität der fraglichen Ansprüche voraus

(vgl. BSG, Urteil vom 24.05.1984, 7 RAr 15/82, SozR 220 § 1237a Nr. 25). die hier

gegeben ist, da es der Klägerin der Sache nach um Übernahme der Behandlungskosten

geht. Weiterhin kommt eine Verurteilung nach § 75 Abs. 5 SGB V auch dann in Betracht,

wenn beide fraglichen Ansprüche in einem Ausschließlichkeitsverhältnis zueinander

stehen (BSG, Urteil vom 15.11.1979, 11 RA 9/79, SozR 5090 § 6 Nr. 4), das sich im

vorlegenden Fall wiederum aus der Nachrangigkeit der Sozialhilfe gegenüber dem

Krankenversicherungsschutz aus der Gesetzlichen Krankenversicherung ergibt.

Dass die Beigeladene den Antrag der Patientin auf Durchführung der

Krankenversicherung in der Zeit vom 01.04.2007 bis zum 25.06.2009 mit Bescheid vom

12.11.2009 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 17.12.2009 abgelehnt

hat, steht einer Verurteilung ebenfalls nicht entgegen. Es kann dahinstehen, welche

Rechtswirkungen ein bestandskräftiger Versagungsbescheid gegenüber der Patientin

im Verhältnis zur Klägerin hätte und ob eine solcher Bescheid grundsätzlich der

Verurteilung nach § 75 Abs. 5 SGG entgegenstünde, denn die Versagung ist bislang

nicht bestandskräftig und damit bindend (§ 77 SGG) erfolgt.

b) Die Klägerin kann von der Beigeladenen zu 2. Vergütung nach den Vorschriften der

gesetzlichen Krankenversicherung verlangen.

aa) Die Patientin war - wie dargelegt worden ist - im Behandlungszeitraum bei der

Beigeladenen zu 2. gesetzlich krankenversichert. Die Klägerin kann daher von der

Beigeladenen zu 2. aufgrund § 109 Abs. 4 SGB V i.V.m. dem aus § 39 Abs. 1 Satz 2

SGB V folgenden Krankenhausbehandlungsanspruch des versicherten Patienten

Vergütung ihrer Behandlungen verlangen. Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse

entsteht unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung des Versicherten (BSG,

Urteil vom 13.12.2001, B 3 KR 11/01 R, SozR 3-2500 § 112 Nr. 2; Urteil vom

23.07.2002, B 3 KR 64/01 R, SozR 3-2500 § 112 Nr. 3).

bb) Anhaltspunkte, die für einen niedrigeren als den geltend gemachten

Vergütungsanspruch sprechen,liegen bis auf den (nur gegenüber der Beigeladenen zu

2. und nicht auch den anderen Beteiligten einschlägigen) Abschlag nach § 8 Abs. 9 des

Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) in der vom 01.01.2007 bis 31.12.2008

geltenden Fassung nicht vor. Hiernach vermindert sich der Rechnungsbetrag um 0,5

Prozent auf 8.810,75.

cc) Der Anspruch auf Prozesszinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem

Basiszinssatz ab Rechtshängigkeit (30.06.2008) beruht auf entsprechender Anwendung

von §§ 291, 288 Abs. 1 Satz 2 des Bürgerlichen Gesetzbuchs (BGB).

3.) Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i. V. m. den

Vorschriften der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

a) Die Kammer weicht insoweit ausdrücklich von der Rechtsprechung des BSG

(Beschluss vom 11.06.2008, B 8 SO 45/07 B) ab, wonach Nothelfer wie

Leistungsempfänger kostenrechtlich zu privilegieren (§§ 183, 193 SGG) sind.

Fallkonstellationen wie die vorliegende zeigen, dass die im Hauptantrag auf den

Nothelferanspruch nach § 25 SGB XII gestützten Klagen auf Übernahme von

Behandlungskosten der Sache nichts anderes ist als Leistungserbringerstreitigkeiten.

Da es nicht vom Ausgang des Rechtsstreits abhängen kann, welches der beiden

Kostenregime des SGG Anwendung findet, erscheint es billig und dem Zweck von §

197a SGG entsprechend, denjenigen Nothelfer nicht nach den §§ 183, 193 SGG zu

privilegieren, dessen Nothilfehandlung sich nicht von den Leistungen unterscheidet, die

er ansonsten gegen Entgelt erbringt (vgl. bereits Urteil der Kammer vom 29.04.2009, S

19 (20) SO 14/08).

b) Die Beigeladene zu 2. hat die Gerichtskosten und die außergerichtlichen Kosten der

Klägerin zu tragen, soweit sie verurteilt worden ist (§ 197a Abs. 2 Satz 1 SGG).

Angesichts dessen, dass die Klägerin - gemessen an ihrem eigentlichen Klageantrag -

nur geringfügig (0,5 Prozent) unterlegen ist, hält die Kammer es für angemessen, der

Beigeladenen zu 2. die Kosten insoweit in voller Höhe aufzuerlegen. Auch ihre eigenen

Kosten trägt sie selbst. Hinsichtlich eines Anspruchs der Klägerin auf Kostenübernahme

aus Sozialhilfemitteln haben der Beklagte und der Beigeladene zu 1. in vollem Umfang

obsiegt. Da sie auch durch Stellung eigener Anträge ein eigenes Kostenrisiko

eingegangen sind, hat die Klägerin ihre außergerichtlichen Kosten zu erstatten, §§ 155

Abs. 3, 162 Abs. 3 VwGO.

4.) Die Streitwertentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 52 Abs. 1

des Gerichtskostengesetzes (GKG).