Urteil des SozG Aachen vom 10.06.2008, S 13 KR 52/07

Entschieden
10.06.2008
Schlagworte
Medizinische rehabilitation, Behinderung, Abgabe von hilfsmitteln, Krankenversicherung, Rollstuhl, Versorgung, Krankenkasse, Wohnung, Auskunft, Gerichtsakte
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Sozialgericht Aachen, S 13 KR 52/07

Datum: 10.06.2008

Gericht: Sozialgericht Aachen

Spruchkörper: 13. Kammer

Entscheidungsart: Urteil

Aktenzeichen: S 13 KR 52/07

Sachgebiet: Krankenversicherung

Rechtskraft: rechtskräftig

Tenor: Die Klage wird abgewiesen. Außergerichtliche Kosten haben die Beteiligten einander nicht zu erstatten.

Tatbestand: 1

2Die Beteiligten streiten über einen Anspruch über Versorgung mit einem Rollstuhl- Hand-Bike (Speedy-Bike) zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung.

3Der am 00.00.1963 geborene Kläger lebt seit 1992 in Deutschland und hat seit 1998 die deutsche Staatsangehörigkeit. Er ist aufgrund einer 1987 erlittenen Schussverletzung ab dem Segment Th 4 querschnittsgelähmt. Er ist u.a. mit einem Greifreifenrollstuhl (Aktivrollstuhl Sopur Easy 300 der Firma MEYRA) versorgt. Er ist als Schwerbehinderter anerkannt nach einem Grad der Behinderung von 100 und den Merkzeichen G, aG, H, B. Bis 30.04.2004 war er Mitglied der Deutschen Angestellenkrankenkasse (DAK); seit 01.05.2004 ist er Mitglied der Beklagten. Einen ersten Antrag auf Versorgung mit einem Speedy-Bike hatte die DAK 2003/2004 abgelehnt. In einem dagegen angestrengten sozialgerichtlichen Verfahren (SG Aachen - S 6 KR 46/04) hatte der Kläger am 28.04.2006 die Klage zurückgenommen.

4Am 17.07.2006 beantragte der Kläger bei der Beklagten die Versorgung mit einem Speedy-Bike. Er legte hierzu eine entsprechende Hilfsmittelverordnung der Internisten T. vom 22.06.2006 und einen Kostenvoranschlag des Sanitätshaus K. vom 13.07.2006 über 3.047,96 EUR vor. In einer weiteren Bescheinigung vom 19.09.2006 teilte der Internist L. mit, der Kläger sei immobil und auf einen Rollstuhl angewiesen; die oberen Extremitäten könnten bewegt werden; zur Erhaltung und Förderung der Restmobilität und zur Vorbeugung von Folgeerkrankungen sei das Speedy-Bike verordnet worden.

5Nach Einholung einer Stellungnahme des Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) lehnte die Beklagte durch Bescheid vom 19.10.2006 den Hilfsmittelantrag unter Hinweis auf die fehlende medizinische Notwendigkeit für eine Versorgung mit dem Speedy-Bike ab.

Dagegen legte der Kläger am 14.11.2006 Widerspruch ein. Er machte geltend, das 6

Speedy-Bike würde es ihm ermöglichen, sich im außerhäuslichen Nahbereich selbstständig fortzubewegen; Dinge des alltäglichen Lebens wie Einkäufe, Arzt- und Apothekenbesuche, Behördengänge sowie die Teilnahme am gesellschaftlichen Leben und die Pflege sozialer Kontakte würden ihm damit ermöglicht.

7In einer weiteren von der Beklagten eingeholten MDK-Stellungnahme stellte Dr. K. fest, die Mobilität des Klägers sei mit dem vorhandenen Rollstuhl ausreichend gesichert; eine sozialmedizinische Indikation für das Speedy-Bike bestehe nicht. Gestützt hierauf wies die Beklagte den Widerspruch durch Widerspruchsbescheid vom 20.06.2007 zurück. Ergänzend wies sie darauf hin, dass das Bundessozialgericht (BSG) in 2 Urteilen (B 3 KR 8/98 R und B 3 KR 29/99 R) festgestellt habe, dass ein Speedy-Bike bei Erwachsenen keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung sei.

8Dagegen hat der Kläger am 02.07.2007 Klage erhoben. Er vertritt die Auffassung, das Speedy-Bike sei als Hilfsmittel zum Ausgleich seiner Behinderung erforderlich. Soweit die Beklagte ihre ablehnende Auffassung auf die Rechtsprechung des BSG stütze, lasse ihre Entscheidung die auch vom BSG geforderte Einzelfallprüfung vermissen. Durch den Aufbau und die Funktionsweise des Speedy-Bikes sei für den Rollstuhlfahrer 80 % weniger Kraftaufwendung erforderlich um sich fortzubewegen.

Der Kläger beantragt, 9

10die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 19.10.2006 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 20.06.2007 zu verurteilen, ihn mit einem Rollstuhl-Hand- Bike (Speedy-Bike) zu versorgen.

Die Beklagte beantragt, 11

die Klage abzuweisen. 12

Sie verbleibt bei ihrer in den angefochtenen Bescheiden vertretenen Auffassung. 13

14Das Gericht hat zur weiteren Aufklärung des Sachverhalts eine Auskunft des Sanitätshaus K. und einen Befundbericht des Hausarztes L. eingeholt. Wegen des Ergebnisses wird auf die Auskunft vom 15.11.2007 und den Befundbericht vom 23.12.2007 verwiesen.

15Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze und den sonstigen Inhalt der Gerichtsakte sowie der den Kläger betreffenden Verwaltungsakte der Beklagten und die Gerichtsakte S 6 KR 46/04 (SG Aachen), die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind Bezug genommen.

Entscheidungsgründe: 16

Die Klage ist zulässig, jedoch nicht begründet. 17

18Der Kläger wird durch die angefochtenen Bescheide nicht im Sinne des § 54 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) beschwert, da sie nicht rechtswidrig sind. Die Beklagte hat zurecht die Versorgung des Klägers mit einem Speedy-Bike als Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung abgelehnt.

19Nach § 33 Abs. 1 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) haben Versicherte einen Anspruch gegen ihre Krankenkasse auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. Zwar ist ein Rollstuhl-Hand-Bike (auch: Rollstuhl-Bike, "Rolli-Bike" oder "Handy-Bike" oder "Speedy-Bike" genannt), wie es der Kläger begehrt, kein allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens, weil es speziell für die Bedürfnisse behinderter Menschen konstruiert und nur von ihnen eingesetzt wird (BSG, Urteile vom 16.09.1999 - B 3 KR 13/98 R und B 3 KR 2/99 R; Urteil vom 10.10.2000 - B 3 KR 29/99 R). Ein solches Hilfsmittel ist auch nicht durch die zu § 34 Abs. 4 SGB V erlassene Rechtsverordnung von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung ausgenommen. Dem Anspruch des Klägers auf ein Speedy-Bike steht jedoch entgegen, dass dieses nicht "erforderlich" ist, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen.

20Bei dem Rollstuhl-Bike handelt es sich um eine Handkurbel in Brusthöhe mit Kette oder Kupplungsgestänge zur Kraftübertragung auf die Räder, wodurch ein effektiverer Antrieb als mit den Greifreifen möglich ist. Die Kammer verkennt nicht, dass ein Speedy-Bike der Förderung der Mobilisation und Motivation dient, einen Trainingseffekt hat und dadurch u.a. der Besserung einer reaktiven Depression dienen kann, wie der Hausarzt L. dies zuletzt im Befundbericht vom 23.12.2007 mitgeteilt hat. "Um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern" (vgl. § 33 Abs. 1 Satz 1, Erste Alternative SGB V), ist das Speedy-Bike jedoch nicht erforderlich, weil hierzu weniger aufwändigere wirtschaftlichere (vgl. § 12 Abs. 1 SGB V) Therapiemaßnahmen zur Verfügung stehen. In diesem Zusammenhang hat das BSG jedoch mehrfach festgestellt, dass regelmäßige Krankengymnastik nicht nur ausreicht, sondern sogar gezielter und vielseitiger die angestrebten Verbesserungen der körperlichen Verfassung erreichen könne, einschließlich der Stärkung von Muskulatur, Herz-Kreislauf-System-, Lungenfunktion, Körperkoordination und Balancegefühl (vgl. BSG, Urteil vom 21.11.2002 - B 3 KR 8/02 R; Beschluss vom 27.07.2006 - B 3 KR 11/06 B).

21Der Kläger hat auch keinen Anspruch auf das Speedy-Bike, um "einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen". Dieser Zweck eines von der gesetzlichen Krankenversicherung zu leistenden Hilfsmittels bedeutet nicht, dass nicht nur die Behinderung selbst, sondern auch sämtliche direkten und indirekten Folgen einer Behinderung auszugleichen wären. Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung ist allein die medizinische Rehabilitation, also die möglichst weitgehende Wiederherstellung der Gesundheit und der Organfunktionen einschließlich der Sicherung des Behandlungserfolges, um ein selbstständiges Leben führen und die Anforderung des Alltags meistern zu können. Eine darüberhinausgehende berufliche oder soziale Rehabilitation, die auch die Versorgung mit einem Hilfsmittel umfassen kann, ist hingegen Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme (BSG, Urteil vom 16.09.1999 - B 3 KR 9/98 R = SozR 3-2500 § 33 Nr. 32). Bei einem unmittelbar auf den Ausgleich der beeinträchtigten Organfunktion selbst gerichteten Hilfsmittel, z.B. einem künstlichen Körperglied, ist ohne Weiteres anzunehmen, dass eine medizinische Rehabilitation vorliegt. Hingegen werden nur mittelbar oder teilweise die Organfunktionen ersetzende Mittel lediglich dann als Hilfsmittel im Sinne der

Krankenver-sicherung angesehen, wenn sie die Auswirkungen der Behinderung nicht nur in einem bestimmten Lebensbereich (Beruf/Gesellschaft/Freizeit), sondern im gesamten täglichen Leben ("allgemein") beseitigen oder mildern und damit ein "Grundbedürfnis des täglichen Lebens" betreffen (BSG a.a.O. mit weiteren Nachweisen). Nach ständiger Rechtsprechung gehören zu derartigen Grundbedürfnissen die allgemeinen Verrichtungen des täglichen Lebens wie Gehen, Stehen, Greifen, Sehen, Hören, Nahrungsaufnahme, Ausscheidung, elementare Körperpflege, das selbstständige Wohnen sowie die Erschließung eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums, die auf die Aufnahme von Informationen, die Kommunikation mit anderen sowie das Erlernen eines lebensnotwendigen Grundwissens (Schulwissens) umfassen. Auch das Grundbedürfnis der Erschließung eines "gewissen körperlichen Freiraums" hat die Rechtsprechung nur im Sinne eines Basisausgleichs der Behinderung selbst und nicht im Sinne des vollständigen Gleichziehens mit den letztlich unbegrenzten Mobilitätsmöglichkeiten des Gesunden verstanden (BSG, a.a.O.). Soweit der Kläger das Speedy-Bike zum Zurücklegen längerer Wegstrecken an der frischen Luft, vergleichbar einem Radfahrer, nutzen will, gehört dies nicht zu den Grundbedürfnissen des täglichen Lebens und führt daher ebenfalls nicht zu einem Anspruch eines Behinderten auf ein Hilfsmittel. Das Rollstuhl- Bike beschränkt sich dann auf eine bloße Freizeitbetätigung, die nicht zu den Grundbedürfnissen gehört (BSG, Urteil vom 21.11.2002 - B 3 KR 8/02 R).

22Soweit die erkennende Kammer im Urteil vom 24.10.2006 einem erwachsenen behinderten Menschen ein Rollstuhl-Hand-Bike zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung zugesprochen hat, steht dies nicht in Widerspruch zu der vorliegenden Entscheidung. Die Kammer hat sich auch in dieser Entscheidung der dargelegten Rechtsprechung des BSG grundsätzlich angeschlossen. Sie hat jedoch betont, dass die Leistungspflicht der Krankenkasse nur dann ausgeschlossen ist, wenn das Hilfsmittel nicht erforderlich ist. Die Erforderlichkeit ist jeweils im Einzelfall zu prüfen. An dieser Auffassung hält die Kammer fest. Während die Erforderlichkeit im Fall des Klägers, über den im Urteil vom 24.10.2006 entschieden worden ist, zu bejahen war, ist sie im vorliegenden Fall zu verneinen. Anders nämlich als in jenem Verfahren ist der Kläger hier in der Lage, sich den Nahbereich seiner Wohnung selbständig mittels seines Greifreifenrollstuhls zu erschließen. Der Internist Kusiek hat im Befundbericht vom 23.12.2007 ausdrücklich die Frage, ob der Kläger in der Lage ist, sich mittels eines Greifreifen-Rollstuhls selbstständig fortzubewegen, bejaht. In einer ergänzenden Stellungnahme vom 16.04.2008 hat der Arzt ausgeführt, der Kläger sei in der Lage, sich durchaus mit einem normalen Greifreifenrollstuhl im Alltag zu bewegen und seinen Alltag zu gestalten; er sei sicherlich in der Lage, sich in der Wohnung zurecht zu finden und die Erledigungen des täglichen Lebens zu bewältigen. Von der Richtigkeit dieser Angaben konnte sich die Kammer in der mündlichen Verhandlung vom 10.06.2008 überzeugen. Dort war der Kläger mit seinem Greifreifenrollstuhl anwesend und hat dabei zum Ausdruck gebracht, dass er sich damit im Nahbereich seiner Wohnung selbstständig bewegen kann. Darauf, dass ihm dies in Einzelsituationen, z.B. bei Steigungen, nicht oder nur schwer möglich ist, kommt es nicht an. Denn Besonderheiten des Wohnortes können für die Hilfsmitteleigenschaft bzw. die Erforderlichkeit des Hilfsmittels nicht maßgeblich sein (BSG, Urteil vom 16.09.1999 - B 3 KR 8/98 R).

23Schließlich begründet auch die vertragsärztliche Verordnung des Internisten L. vom 22.06.2006 keinen Anspruch des Klägers auf Versorgung mit einem Speedy-Bike. Eine solche Verordnung allein bewirkt keinen Leistungsanspruch; sie ist dafür nur eine "formale" Voraussetzung. Denn gem. §§ 2 Abs. 4, 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V dürfen die

Krankenkassen unwirtschaftliche Leistungen nicht bewilligen. Nach § 275 Abs. 3 Nr. 1 SGB V können sie nach der Verordnung eines Hilfsmittels durch einen Vertragsarzt eine Prüfung durch den MDK zu der Frage herbeiführen, ob die Hilfsmittelversorgung erforderlich ist. Nach § 30 Abs. 8 Satz 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte sowie § 16 Abs. 8 Satz 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen, die die Verordnungstätigkeit regeln, hängt die Abgabe von Hilfsmitteln von der Genehmigung durch die Krankenkasse ab. Daraus folgt, dass eine Verordnung eines Vertragsarztes noch keine verbindliche Aussage über den Versorgungsanspruch des Versicherten darstellt, sondern dass der Anspruch der Entscheidung der Krankenkasse vorbehalten ist (Schleswig- Holsteinisches LSG, Urteil vom 03.04.2001 - L 1 KR 35/00 - unter Hinweis auf BSG, Urteil vom 16.04.1998 - B 3 KR 9/97 R = SozR 3-2500 § 33 Nr. 27).

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. 24

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