Urteil des SozG Aachen vom 17.02.2009

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Sozialgericht Aachen, S 13 KR 85/08

Datum:

17.02.2009

Gericht:

Sozialgericht Aachen

Spruchkörper:

13. Kammer

Entscheidungsart:

Urteil

Aktenzeichen:

S 13 KR 85/08

Sachgebiet:

Krankenversicherung

Rechtskraft:

nicht rechtskräftig

Tenor:

Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 11.04.2007 in

der Fassung des Widerspruchsbe- scheides vom 30.04.2008 verurteilt,

der Klägerin 5.000,00 EUR zu zahlen. Die notwendigen

außergerichtlichen Kosten der Klägerin trägt die Beklagte.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über die Erstattung der Kosten einer Magenverkleinerungs-

(Gastric-Banding-)Operation in Höhe von 5.000,00 EUR.

Die 0000 geborene Klägerin, 168 cm groß, litt seit ihrer Kindheit an erheblichem

Übergewicht (Adipositas permagna), Asthma bronchiale und Allergie. Lediglich

während einer Zeit des Drogenkonsums (ca. 2000-2002) nahm sie über einen längeren

Zeitraum an Gewicht ab. Im Übrigen hatten verschiedene Maßnahmen zur

Gewichtsreduktion, z.B. vier Kuren in den Jahren 1986, 1989, 1993 und 1998, sportliche

Aktivitäten (Tennis, Leichtathletik, Schwimmen), Trennkostmahlzeiten, Salat-, Suppen-

und Kohldiäten sowie die Teilnahme an Programmen wie "Slim fast" oder "Weight

Watchers" oder auch Medikamenten- und Psychotherapien keinen oder nur

vorübergehenden Erfolg.

Am 03.01.2007 beantragte die Klägerin bei der Beklagten die Gewährung einer

Magenverkleinerungsoperation. Zu diesem Zeitpunkt wog sie 130 kg; das entspricht

einem Body Mass Index (BMI) von 46. Der um eine Stellungnahme gebetene

Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) hielt weitere Unterlagen und

Angaben der Klägerin für erforderlich. Daraufhin erstellte die Klägerin ein

umfangreiches Ernährungstagebuch und beantwortete einen sozialmedizinischen

Fragebogen. Vorgelegt wurden weiterhin der Bericht einer Kinderfachklinik über einen

vierwöchigen Reha-Aufenthalt im Mai/Juni 1998 sowie Berichte des Chefarztes der

chirurgischen Klinik des Medizinischen Zentrum Kreis Aachen Dr. L. vom 01.03.2007,

des Hausarztes Dr. T. vom 07.03.2007 und des Neurologen und Psychiaters U. vom

08.03.2007. Dr. L. regte aufgrund der von ihm erhobenen ausführlichen Anamnese und

der durchgeführten Untersuchung die Magenbandoperation an und bezifferte die Kosten

hierfür auf 5.000,00 EUR. Aufgrund dieser Unterlagen kam der MDK (Dr. Hamacher) in

einer Stellungnahme vom 03.04.2007 zum Ergebnis, dass die Operation derzeit nicht

empfohlen werden könne; es habe noch keine sechs- bis zwölfmonatige konservative

Behandlung nach definierten Qualitätskriterien stattgefunden.

Gestützt hierauf lehnte die Beklagte durch Bescheid vom 11.04.2007 die Übernahme

der Kosten einer Gastric-Bandig-Operation ab.

Dagegen legte die Klägerin am 24.04.2007 Widerspruch ein: Es lägen keine Diätfehler

vor, sondern eine krankhafte Fettsucht; konservative Behandlung finde bereits seit 1986

statt. Am 08.05.2007 erfolgte die Magenbandoperation in der chirurgischen Klinik des

Medizinischen Zentrums Kreis B ... Am 13.07.2007 stellte das Krankenhaus hierfür

5.000,00 EUR in Rechnung, die die Klägerin bezahlte. Nach dem Bericht der Klinik

befindet sich die Klägerin seit der Operation unter regelmäßiger ambulanter Kontrolle.

Ausweislich einer Gewichtstabelle hat die Klägerin nach der Operation kontinuierlich

abgenommen; im April 2008 betrug ihr Gewicht 102,6 kg.

Die Beklagte wies den Widerspruch durch Widerspruchsbescheid vom 30.04.2008 unter

Hinweis auf die fehlende Befürwortung der Operation durch den MDK zurück.

Dagegen hat die Klägerin am 05.06.2008 Klage erhoben. Sie trägt vor, alle

Gewichtsreduktionsmaßnahmen vor der Operation hätten trotz ärztlicher Behandlung

nicht zum (dauerhaften) Erfolg geführt. Alle ihre Ärzte hätten die Operation befürwortet.

Erst die Magenbandoperation habe als letztes Mittel nach Ausschöpfung aller anderen

Möglichkeiten für sie die optimale Lösung herbeigeführt.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 11.04.2007 in der Fassung des

Widerspruchsbescheides vom 30.04.2008 zu verurteilen, ihr 5.000,00 EUR zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie verweist darauf, dass nach den Leitlinien der Adipositas-Gesellschaft für eine

Magenbandoperation strenge Kriterien bestünden; nach Auffassung des MDK seien

diese Voraussetzungen nicht erfüllt gewesen. Die Beklagte ist der Auffassung, die

Angaben der Klägerin und ihres Hausarztes über die Erfahrungen mit zahlreichen

Diäten und Gewichtsreduktionsversuchen vor der Operation seien nicht nachgewiesen.

Bei der Gewichtsreduktion in größerem Umfang stünden langfristige Strategien im

Vordergrund; solche mehrdimensionalen Behandlungsansätze seien aus den

vorliegenden Unterlagen nicht ersichtlich und nicht nachvollziehbar. Die Klägerin habe

zwar einzelne Versuche einer Gewichtsreduktion und eines Diäthaltens geschildert;

diese hätten sich jedoch auf wenige Wochen beschränkt. Wenn die Klägerin durch die

zwischenzeitlich durchgeführte Operation eine Gewichtsreduktion erzielt habe, sei

dennoch nicht auszuschließen, dass dies auch bei konsequenter konservativer

Behandlung eingetreten wäre.

Das Gericht hat zur weiteren Aufklärung des medizinischen Sachverhalts

Befundberichte von dem Operateur Dr. Krüger vom 01.08.2008 und vom Hausarzt Dr. T.

vom 19.08. und 04.11.2008 beigezogen. Dr. T. hat zudem diverse Bescheinigungen

über seine Fortbildung vorgelegt, u.a. einen 100-stündigen Kurs "Ernährungsmedizin".

Er hat von einer weiteren Gewichtsabnahme der Klägerin bis auf 95 kg im Juli 2008

berichtet. Auf die Arztberichte und Unterlagen wird verwiesen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der

zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze und den sonstigen Inhalt der

Gerichtsakte sowie der beigezogenen die Klägerin betreffende Verwaltungsakte der

Beklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind, Bezug

genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Klage ist zulässig und begründet.

Die Klägerin wird durch die angefochtenen Bescheide im Sinne des § 54 Abs. 2

Sozialgerichtsgesetz (SGG) beschwert, da sie rechtswidrig sind. Sie hat Anspruch auf

Erstattung der Kosten, die ihr durch die am 08.05.2007 durchgeführte

Magenverkleinerungsoperation entstanden sind.

Der Kostenerstattungsanspruch ergibt sich aus § 13 Abs. 3 Satz 1 Fünftes Buch

Sozialgesetzbuch (SGB V). Die Beklagte hat der Klägerin die durch die

Selbstbeschaffung der Operation entstandenen Kosten in Höhe von 5.000,00 EUR zu

erstatten, weil sie diese Leistung zu Unrecht abgelehnt hat.

Allgemeine Rechtsgrundlage für die von der Klägerin am 03.01.2007 beantragte und

von der Beklagten durch Bescheid vom 11.04.2007 abgelehnte Leistung

"Magenbandoperation", die sich die Klägerin anschließend am 08.05.2007 selbst

beschafft hat, ist § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Danach haben Versicherte Anspruch auf

Krankenbehandlung, wenn diese notwendig ist um eine Krankheit zu erkennen, zu

heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Das

bei der Klägerin bestehende erhebliche Übergewicht im Sinne einer Adipositas

permagna mit einem BMI von 46 hat Krank- heitswert. In der Medizin besteht Einigkeit

darüber, dass bei starkem Übergewicht (im Allgemeinen ab einen BMI größer als 30)

eine Behandlung mit dem Ziel der Gewichtsreduktion erforderlich ist, weil anderenfalls

ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Begleit- und Folgeerkrankungen besteht (BSG,

Urteil vom 19.02.2003 - B 1 KR 1/02 R = BSGE 90, 289 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 1 =

NZS 2004, 140). Die Leistungspflicht der Krankenversicherung für eine chirurgische

Therapie der Adipositas kann nicht mit der Erwägung verneint werden, dass für das

Übergewicht das krankhafte Essverhalten der Patientin und nicht eine Funktionsstörung

des Magens verantwortlich ist. Es trifft zwar zu, dass die operative Verkleinerung des

Magens keine kausale Behandlung darstellt, sondern die Verhaltensstörung der

Klägerin durch eine zwangsweise Begrenzung der Nahrungsmenge lediglich indirekt

beeinflussen soll. Eine solche mittelbare Therapie wird jedoch vom Leistungsanspruch

grundsätzlich mit umfasst, wenn sie ansonsten die in § 2 Abs. 1 Satz 3 und § 12 Abs. 1

SGB V aufgestellten Anforderungen erfüllt, also ausreichend, zweckmäßig und

wirtschaftlich ist sowie dem allgemein anerkannten Stand der wissenschaftlichen

Erkenntnisse entspricht (BSG a.a.O.).

Da das Behandlungsziel auf verschiedenen Wegen erreicht werden kann, ist zunächst

zu prüfen, ob eine vollstationäre chirurgische Behandlung unter Berücksichtigung der

Behandlungsalternativen (diätetische Therapie, Bewegungstherapie, medikamentöse

Therapie, Psychotherapie) notwendig und wirtschaftlich ist. Sodann muss untersucht

werden, ob nach dem aktuellen Stand der wissenschaftlichen Diskussion aus

medizinischer Sicht die Voraussetzungen für eine chirurgische Intervention gegeben

sind. Nach den vorliegenden Leitlinien der Fachgesellschaften (vgl. zuletzt:

Evidenzbasierte Leitlinie "Prävention und Therapie der Adipositas", Version 2007 der

Deutschen Adipositas-Gesellschaft u.a.) und den einschlägigen Literaturbeiträgen (vgl.

z.B. Der Chirurg, Zeitschrift für alle Gebiete der operativen Medizin, Band 76, Heft 7, Juli

2005 mit zahlreichen Beiträgen zur Adipositaschirurgie, dort insbesondere:

Schusdziarra/Hausmann/Erdmann, Adipositaschirurgie: Patientenselektion und

Indikationsstellung, S. 653 ff.) kommt die Implantation eines Magenbandes - so das BSG

(a.a.O.) - nur als Ultima Ratio und nur bei Patienten in Betracht, die eine Reihe von

Bedingungen für eine erfolgreiche Behandlung erfüllen (BMI von 40 oder darüber; Alter

über 18 Jahre; erfolglose konservative Therapie unter Anleitung qualifizierter Fachkräfte;

Gewährleistung postoperativer Betreuung). Der wichtigste Punkt für die Indikation zum

operativen Vorgehen ist eine erfolglose konservative Therapie. Die konservative

Adipositastherapie umfasst ein weites Feld von Therapieansätzen, die vom Eigen-

versuch mit Außenseitendiäten bis hin zu qualifizierten Abnehmprogrammen unter

Anleitung qualifizierter Fachkräfte reichen können. Vor einer operativen Intervention

sollten im jeden Fall ein, besser zwei Versuche der Gewichtsreduktion unter Anleitung

qualifizierter Fachkräfte und unter Einbeziehung eines multimodalen Therapiekonzeptes

durchgeführt worden sein. Ein multimodales Therapiekonzept besteht aus einer

kalorienreduzierten Umstellung des individuellen Ernährungsverhaltens. Diese muss

kombiniert werden mit einer Steigerung der körperlichen Aktivität und kann letztlich noch

durch Medikamente unterstützt werden. Zusätzlich sollte bei diesen Patienten, die ein

extremes Übergewicht haben, auch eine psychologische und/oder eine psychiatrische

Bewertung der Krankheitssituation erfolgt sein, um endogene Psychosen

auszuschließen. Eine qualifizierte, konservative Adipositastherapie sollte präoperativ

über mindestens sechs Monate versucht worden sein

(Schusdziarra/Hausmann/Erdmann, Der Chirurg 2005, S. 653, 654).

Diese Indikationskriterien hat die Klägerin vor der Operation und zum Zeitpunkt der

Ablehnungsentscheidung der Beklagten erfüllt. Die Klägerin war im April 2007 24 Jahre

alt und wog bei einer Körpergröße von 168 cm 130 kg; dies entsprach einem BMI von

46. Das erhebliche Übergewicht basierte auf einer krankhaften Fettsucht, die bereits seit

ihrer Kindheit bestand. Sie hatte deshalb bereits vier mehrwöchige Reha-Maßnahmen

absolviert, zuletzt 1998 in der Kinderfachklinik "Satteldüne" in Nebel/Amrum. Sie hat

während dieser Maßnahmen an qualifizierten Abnehmprogrammen teilgenommen, zu

denen kalorienreduzierte Mischkost, körperliches Bewegungstraining und Schulung

unter psychologischer und ärztlicher Leitung gehörten. Dies ist belegt durch den Bericht

der Kinderfachklinik "Satteldüne" vom 04.07.1998. Seit 2003 erfuhr die Klägerin eine

regel- mäßige Ernährungsberatung. Diese zielte auf das Reduzieren des

Fettverzehrens; die Fettzunahme wurde auf 60 g pro Tag reduziert. Desweiteren wurde

versucht, die Energiezufuhr auf 800 Kalorien pro Tag zu begrenzen; neben der

Fettzufuhr wurde auch der Verzehr von Kohlenhydraten und Eiweiß reduziert; durch

pflanzliche Produkte sollte die Senkung der Energiedichte bei Erhalt der Sättigung

erreicht werden. Im Rahmen der Ernährungsberatung versuchte die Klägerin auch ein

Formulaprodukt. Eine ergänzende medikamentöse Therapie mit Sibutramin und Xenical

war bei der Klägerin wegen ihrer allergischen Disposition und zunehmenden reaktiven

Depressionen nicht möglich. Durch die Einnahme von Fluoxetin, welches in der Regel

zur Gewichtsverlust führt, konnte das Gewicht nur bedingt gehalten werden. Die

Klägerin hat über die Kuren hinaus an einer dreijährigen Ernährungsberatung

teilgenommen. Diese erfolgte unter ärztlicher Aufsicht.

Dies alles ergibt sich aus den ausführlichen Berichten des Hausarztes Dr. T. vom 19.08.

und 04.11.2008. Dr. T. ist Arzt mit ernährungsmedizinischer Qualifikation, wie sie für die

Begleitung eines konservativen Gewichtsabnahmeprogramms auch in den Leitlinien

"Prävention und Therapie der Adipositas" (Version 2007) der Deutschen Adipositas-

Gesellschaft gefordert wird. Dr. T. hat erfolgreich an einem 100-stündigen Kurs

"Ernährungsmedizin" sowie an Fortbildungsveranstaltungen zum Thema Ernährung und

Bewegung teilgenommen. Er führt die Zusatzbezeichnung "Sportmedizin". Dr. T. hat

überzeugend dargelegt, dass die beschriebenen und auch andere konservative

Gewichtsreduktionsversuche bei der Klägerin zu keinem dauerhaften Erfolg geführt

haben. Dies bezieht auch die zahlreichen diätetischen Abnehmversuche sowie die

Teilnahme an Programmen wie "Slim Fast" oder "Weight Watchers" ein. Schließlich ist

bei der Klägerin auch eine psychologisch/psychiatrische Bewertung ihrer

Krankheitssituation erfolgt. Der Facharzt für Psychiatrie U. hat in einem fachärztlichen

Befundbericht vom 08.03.2007 für die Beklagte dargelegt, dass er der Anlage eines

Magenbandes positiv gegenüber stehe. Eine endogene Psychose hat er bei der

Klägerin nicht feststellen können. Das Medizinische Zentrum Kreis Aachen

gewährleistet eine regelmäßige postoperative ambulante Kontrolle. Nach alledem

erfüllte die Klägerin alle Bedingungen für eine erfolgreiche Behandlung. Soweit der

MDK daran Zweifel hegt, insbesondere weil es an einer sechs bis zwölfmonatigen

Therapiedauer und einer systematischen Datendokumentation fehlt (wie sie ebenfalls in

den Leitlinien "Prävention und Therapie der Adipositas" gefordert werden), überspannt

er nach Auffassung der Kammer die Anforderungen für eine Magenbandoperation,

selbst wenn diese nur als Ultima Ratio zu Behandlung der Adipositas in Betracht

kommt. Diese Anforderungen werden erstmals in der Version 2007 der genannten

Leitlinien erwähnt. In früheren Leitlinien der Deutschen Adipositas-Gesellschaft und

auch in der bereits zitierten medizinischen Fachliteratur werden diese

Indikationskriterien nicht gefordert. Nimmt man die zum Teil mehrwöchigen

Gewichtsreduktionskuren und die langjährige Ernährungsberatung mit den von Dr. T.

veranlassten und überwachten Maßnahmen zusammen, so erfüllt die Klägerin aber

auch das Kriterium der Therapiedauer von sechs bis zwölf Monaten. Was die

systematische Datendokumentation anbelangt, genügt der Kammer die ausführliche

Darlegung des Behandlungskonzepts von Dr. T., um zu der Überzeugung zu gelangen,

dass die Anfang 2007 von der Klägerin beantragte Magenbandoperation ausreichend,

zweckmäßig und notwendig im Sinne der §§ 2, 12 SGB V ist. Die Ablehnung dieser

Operation durch den Bescheid vom 11.04.2007 erfolgte daher "zu Unrecht" im Sinne

von § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V. Die Klägerin war berechtigt, sich die ihr zustehende

Leistung selbst zu beschaffen. Die ihr dadurch entstanden Kosten (vgl. Rechnung des

Krankenhauses vom 13.07.2007) sind von der Beklagten zu erstatten.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.