Urteil des SozG Aachen, Az. S 13 KR 85/08

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Sozialgericht Aachen, S 13 KR 85/08
Datum:
17.02.2009
Gericht:
Sozialgericht Aachen
Spruchkörper:
13. Kammer
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
S 13 KR 85/08
Sachgebiet:
Krankenversicherung
Rechtskraft:
nicht rechtskräftig
Tenor:
Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 11.04.2007 in
der Fassung des Widerspruchsbe- scheides vom 30.04.2008 verurteilt,
der Klägerin 5.000,00 EUR zu zahlen. Die notwendigen
außergerichtlichen Kosten der Klägerin trägt die Beklagte.
Tatbestand:
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Die Beteiligten streiten über die Erstattung der Kosten einer Magenverkleinerungs-
(Gastric-Banding-)Operation in Höhe von 5.000,00 EUR.
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Die 0000 geborene Klägerin, 168 cm groß, litt seit ihrer Kindheit an erheblichem
Übergewicht (Adipositas permagna), Asthma bronchiale und Allergie. Lediglich
während einer Zeit des Drogenkonsums (ca. 2000-2002) nahm sie über einen längeren
Zeitraum an Gewicht ab. Im Übrigen hatten verschiedene Maßnahmen zur
Gewichtsreduktion, z.B. vier Kuren in den Jahren 1986, 1989, 1993 und 1998, sportliche
Aktivitäten (Tennis, Leichtathletik, Schwimmen), Trennkostmahlzeiten, Salat-, Suppen-
und Kohldiäten sowie die Teilnahme an Programmen wie "Slim fast" oder "Weight
Watchers" oder auch Medikamenten- und Psychotherapien keinen oder nur
vorübergehenden Erfolg.
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Am 03.01.2007 beantragte die Klägerin bei der Beklagten die Gewährung einer
Magenverkleinerungsoperation. Zu diesem Zeitpunkt wog sie 130 kg; das entspricht
einem Body Mass Index (BMI) von 46. Der um eine Stellungnahme gebetene
Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) hielt weitere Unterlagen und
Angaben der Klägerin für erforderlich. Daraufhin erstellte die Klägerin ein
umfangreiches Ernährungstagebuch und beantwortete einen sozialmedizinischen
Fragebogen. Vorgelegt wurden weiterhin der Bericht einer Kinderfachklinik über einen
vierwöchigen Reha-Aufenthalt im Mai/Juni 1998 sowie Berichte des Chefarztes der
chirurgischen Klinik des Medizinischen Zentrum Kreis Aachen Dr. L. vom 01.03.2007,
des Hausarztes Dr. T. vom 07.03.2007 und des Neurologen und Psychiaters U. vom
08.03.2007. Dr. L. regte aufgrund der von ihm erhobenen ausführlichen Anamnese und
der durchgeführten Untersuchung die Magenbandoperation an und bezifferte die Kosten
hierfür auf 5.000,00 EUR. Aufgrund dieser Unterlagen kam der MDK (Dr. Hamacher) in
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einer Stellungnahme vom 03.04.2007 zum Ergebnis, dass die Operation derzeit nicht
empfohlen werden könne; es habe noch keine sechs- bis zwölfmonatige konservative
Behandlung nach definierten Qualitätskriterien stattgefunden.
Gestützt hierauf lehnte die Beklagte durch Bescheid vom 11.04.2007 die Übernahme
der Kosten einer Gastric-Bandig-Operation ab.
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Dagegen legte die Klägerin am 24.04.2007 Widerspruch ein: Es lägen keine Diätfehler
vor, sondern eine krankhafte Fettsucht; konservative Behandlung finde bereits seit 1986
statt. Am 08.05.2007 erfolgte die Magenbandoperation in der chirurgischen Klinik des
Medizinischen Zentrums Kreis B ... Am 13.07.2007 stellte das Krankenhaus hierfür
5.000,00 EUR in Rechnung, die die Klägerin bezahlte. Nach dem Bericht der Klinik
befindet sich die Klägerin seit der Operation unter regelmäßiger ambulanter Kontrolle.
Ausweislich einer Gewichtstabelle hat die Klägerin nach der Operation kontinuierlich
abgenommen; im April 2008 betrug ihr Gewicht 102,6 kg.
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Die Beklagte wies den Widerspruch durch Widerspruchsbescheid vom 30.04.2008 unter
Hinweis auf die fehlende Befürwortung der Operation durch den MDK zurück.
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Dagegen hat die Klägerin am 05.06.2008 Klage erhoben. Sie trägt vor, alle
Gewichtsreduktionsmaßnahmen vor der Operation hätten trotz ärztlicher Behandlung
nicht zum (dauerhaften) Erfolg geführt. Alle ihre Ärzte hätten die Operation befürwortet.
Erst die Magenbandoperation habe als letztes Mittel nach Ausschöpfung aller anderen
Möglichkeiten für sie die optimale Lösung herbeigeführt.
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Die Klägerin beantragt,
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die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 11.04.2007 in der Fassung des
Widerspruchsbescheides vom 30.04.2008 zu verurteilen, ihr 5.000,00 EUR zu zahlen.
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Die Beklagte beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Sie verweist darauf, dass nach den Leitlinien der Adipositas-Gesellschaft für eine
Magenbandoperation strenge Kriterien bestünden; nach Auffassung des MDK seien
diese Voraussetzungen nicht erfüllt gewesen. Die Beklagte ist der Auffassung, die
Angaben der Klägerin und ihres Hausarztes über die Erfahrungen mit zahlreichen
Diäten und Gewichtsreduktionsversuchen vor der Operation seien nicht nachgewiesen.
Bei der Gewichtsreduktion in größerem Umfang stünden langfristige Strategien im
Vordergrund; solche mehrdimensionalen Behandlungsansätze seien aus den
vorliegenden Unterlagen nicht ersichtlich und nicht nachvollziehbar. Die Klägerin habe
zwar einzelne Versuche einer Gewichtsreduktion und eines Diäthaltens geschildert;
diese hätten sich jedoch auf wenige Wochen beschränkt. Wenn die Klägerin durch die
zwischenzeitlich durchgeführte Operation eine Gewichtsreduktion erzielt habe, sei
dennoch nicht auszuschließen, dass dies auch bei konsequenter konservativer
Behandlung eingetreten wäre.
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Das Gericht hat zur weiteren Aufklärung des medizinischen Sachverhalts
Befundberichte von dem Operateur Dr. Krüger vom 01.08.2008 und vom Hausarzt Dr. T.
vom 19.08. und 04.11.2008 beigezogen. Dr. T. hat zudem diverse Bescheinigungen
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über seine Fortbildung vorgelegt, u.a. einen 100-stündigen Kurs "Ernährungsmedizin".
Er hat von einer weiteren Gewichtsabnahme der Klägerin bis auf 95 kg im Juli 2008
berichtet. Auf die Arztberichte und Unterlagen wird verwiesen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der
zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze und den sonstigen Inhalt der
Gerichtsakte sowie der beigezogenen die Klägerin betreffende Verwaltungsakte der
Beklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind, Bezug
genommen.
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Entscheidungsgründe:
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Die Klage ist zulässig und begründet.
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Die Klägerin wird durch die angefochtenen Bescheide im Sinne des § 54 Abs. 2
Sozialgerichtsgesetz (SGG) beschwert, da sie rechtswidrig sind. Sie hat Anspruch auf
Erstattung der Kosten, die ihr durch die am 08.05.2007 durchgeführte
Magenverkleinerungsoperation entstanden sind.
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Der Kostenerstattungsanspruch ergibt sich aus § 13 Abs. 3 Satz 1 Fünftes Buch
Sozialgesetzbuch (SGB V). Die Beklagte hat der Klägerin die durch die
Selbstbeschaffung der Operation entstandenen Kosten in Höhe von 5.000,00 EUR zu
erstatten, weil sie diese Leistung zu Unrecht abgelehnt hat.
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Allgemeine Rechtsgrundlage für die von der Klägerin am 03.01.2007 beantragte und
von der Beklagten durch Bescheid vom 11.04.2007 abgelehnte Leistung
"Magenbandoperation", die sich die Klägerin anschließend am 08.05.2007 selbst
beschafft hat, ist § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Danach haben Versicherte Anspruch auf
Krankenbehandlung, wenn diese notwendig ist um eine Krankheit zu erkennen, zu
heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Das
bei der Klägerin bestehende erhebliche Übergewicht im Sinne einer Adipositas
permagna mit einem BMI von 46 hat Krank- heitswert. In der Medizin besteht Einigkeit
darüber, dass bei starkem Übergewicht (im Allgemeinen ab einen BMI größer als 30)
eine Behandlung mit dem Ziel der Gewichtsreduktion erforderlich ist, weil anderenfalls
ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Begleit- und Folgeerkrankungen besteht (BSG,
Urteil vom 19.02.2003 - B 1 KR 1/02 R = BSGE 90, 289 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 1 =
NZS 2004, 140). Die Leistungspflicht der Krankenversicherung für eine chirurgische
Therapie der Adipositas kann nicht mit der Erwägung verneint werden, dass für das
Übergewicht das krankhafte Essverhalten der Patientin und nicht eine Funktionsstörung
des Magens verantwortlich ist. Es trifft zwar zu, dass die operative Verkleinerung des
Magens keine kausale Behandlung darstellt, sondern die Verhaltensstörung der
Klägerin durch eine zwangsweise Begrenzung der Nahrungsmenge lediglich indirekt
beeinflussen soll. Eine solche mittelbare Therapie wird jedoch vom Leistungsanspruch
grundsätzlich mit umfasst, wenn sie ansonsten die in § 2 Abs. 1 Satz 3 und § 12 Abs. 1
SGB V aufgestellten Anforderungen erfüllt, also ausreichend, zweckmäßig und
wirtschaftlich ist sowie dem allgemein anerkannten Stand der wissenschaftlichen
Erkenntnisse entspricht (BSG a.a.O.).
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Da das Behandlungsziel auf verschiedenen Wegen erreicht werden kann, ist zunächst
zu prüfen, ob eine vollstationäre chirurgische Behandlung unter Berücksichtigung der
Behandlungsalternativen (diätetische Therapie, Bewegungstherapie, medikamentöse
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Therapie, Psychotherapie) notwendig und wirtschaftlich ist. Sodann muss untersucht
werden, ob nach dem aktuellen Stand der wissenschaftlichen Diskussion aus
medizinischer Sicht die Voraussetzungen für eine chirurgische Intervention gegeben
sind. Nach den vorliegenden Leitlinien der Fachgesellschaften (vgl. zuletzt:
Evidenzbasierte Leitlinie "Prävention und Therapie der Adipositas", Version 2007 der
Deutschen Adipositas-Gesellschaft u.a.) und den einschlägigen Literaturbeiträgen (vgl.
z.B. Der Chirurg, Zeitschrift für alle Gebiete der operativen Medizin, Band 76, Heft 7, Juli
2005 mit zahlreichen Beiträgen zur Adipositaschirurgie, dort insbesondere:
Schusdziarra/Hausmann/Erdmann, Adipositaschirurgie: Patientenselektion und
Indikationsstellung, S. 653 ff.) kommt die Implantation eines Magenbandes - so das BSG
(a.a.O.) - nur als Ultima Ratio und nur bei Patienten in Betracht, die eine Reihe von
Bedingungen für eine erfolgreiche Behandlung erfüllen (BMI von 40 oder darüber; Alter
über 18 Jahre; erfolglose konservative Therapie unter Anleitung qualifizierter Fachkräfte;
Gewährleistung postoperativer Betreuung). Der wichtigste Punkt für die Indikation zum
operativen Vorgehen ist eine erfolglose konservative Therapie. Die konservative
Adipositastherapie umfasst ein weites Feld von Therapieansätzen, die vom Eigen-
versuch mit Außenseitendiäten bis hin zu qualifizierten Abnehmprogrammen unter
Anleitung qualifizierter Fachkräfte reichen können. Vor einer operativen Intervention
sollten im jeden Fall ein, besser zwei Versuche der Gewichtsreduktion unter Anleitung
qualifizierter Fachkräfte und unter Einbeziehung eines multimodalen Therapiekonzeptes
durchgeführt worden sein. Ein multimodales Therapiekonzept besteht aus einer
kalorienreduzierten Umstellung des individuellen Ernährungsverhaltens. Diese muss
kombiniert werden mit einer Steigerung der körperlichen Aktivität und kann letztlich noch
durch Medikamente unterstützt werden. Zusätzlich sollte bei diesen Patienten, die ein
extremes Übergewicht haben, auch eine psychologische und/oder eine psychiatrische
Bewertung der Krankheitssituation erfolgt sein, um endogene Psychosen
auszuschließen. Eine qualifizierte, konservative Adipositastherapie sollte präoperativ
über mindestens sechs Monate versucht worden sein
(Schusdziarra/Hausmann/Erdmann, Der Chirurg 2005, S. 653, 654).
Diese Indikationskriterien hat die Klägerin vor der Operation und zum Zeitpunkt der
Ablehnungsentscheidung der Beklagten erfüllt. Die Klägerin war im April 2007 24 Jahre
alt und wog bei einer Körpergröße von 168 cm 130 kg; dies entsprach einem BMI von
46. Das erhebliche Übergewicht basierte auf einer krankhaften Fettsucht, die bereits seit
ihrer Kindheit bestand. Sie hatte deshalb bereits vier mehrwöchige Reha-Maßnahmen
absolviert, zuletzt 1998 in der Kinderfachklinik "Satteldüne" in Nebel/Amrum. Sie hat
während dieser Maßnahmen an qualifizierten Abnehmprogrammen teilgenommen, zu
denen kalorienreduzierte Mischkost, körperliches Bewegungstraining und Schulung
unter psychologischer und ärztlicher Leitung gehörten. Dies ist belegt durch den Bericht
der Kinderfachklinik "Satteldüne" vom 04.07.1998. Seit 2003 erfuhr die Klägerin eine
regel- mäßige Ernährungsberatung. Diese zielte auf das Reduzieren des
Fettverzehrens; die Fettzunahme wurde auf 60 g pro Tag reduziert. Desweiteren wurde
versucht, die Energiezufuhr auf 800 Kalorien pro Tag zu begrenzen; neben der
Fettzufuhr wurde auch der Verzehr von Kohlenhydraten und Eiweiß reduziert; durch
pflanzliche Produkte sollte die Senkung der Energiedichte bei Erhalt der Sättigung
erreicht werden. Im Rahmen der Ernährungsberatung versuchte die Klägerin auch ein
Formulaprodukt. Eine ergänzende medikamentöse Therapie mit Sibutramin und Xenical
war bei der Klägerin wegen ihrer allergischen Disposition und zunehmenden reaktiven
Depressionen nicht möglich. Durch die Einnahme von Fluoxetin, welches in der Regel
zur Gewichtsverlust führt, konnte das Gewicht nur bedingt gehalten werden. Die
Klägerin hat über die Kuren hinaus an einer dreijährigen Ernährungsberatung
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teilgenommen. Diese erfolgte unter ärztlicher Aufsicht.
Dies alles ergibt sich aus den ausführlichen Berichten des Hausarztes Dr. T. vom 19.08.
und 04.11.2008. Dr. T. ist Arzt mit ernährungsmedizinischer Qualifikation, wie sie für die
Begleitung eines konservativen Gewichtsabnahmeprogramms auch in den Leitlinien
"Prävention und Therapie der Adipositas" (Version 2007) der Deutschen Adipositas-
Gesellschaft gefordert wird. Dr. T. hat erfolgreich an einem 100-stündigen Kurs
"Ernährungsmedizin" sowie an Fortbildungsveranstaltungen zum Thema Ernährung und
Bewegung teilgenommen. Er führt die Zusatzbezeichnung "Sportmedizin". Dr. T. hat
überzeugend dargelegt, dass die beschriebenen und auch andere konservative
Gewichtsreduktionsversuche bei der Klägerin zu keinem dauerhaften Erfolg geführt
haben. Dies bezieht auch die zahlreichen diätetischen Abnehmversuche sowie die
Teilnahme an Programmen wie "Slim Fast" oder "Weight Watchers" ein. Schließlich ist
bei der Klägerin auch eine psychologisch/psychiatrische Bewertung ihrer
Krankheitssituation erfolgt. Der Facharzt für Psychiatrie U. hat in einem fachärztlichen
Befundbericht vom 08.03.2007 für die Beklagte dargelegt, dass er der Anlage eines
Magenbandes positiv gegenüber stehe. Eine endogene Psychose hat er bei der
Klägerin nicht feststellen können. Das Medizinische Zentrum Kreis Aachen
gewährleistet eine regelmäßige postoperative ambulante Kontrolle. Nach alledem
erfüllte die Klägerin alle Bedingungen für eine erfolgreiche Behandlung. Soweit der
MDK daran Zweifel hegt, insbesondere weil es an einer sechs bis zwölfmonatigen
Therapiedauer und einer systematischen Datendokumentation fehlt (wie sie ebenfalls in
den Leitlinien "Prävention und Therapie der Adipositas" gefordert werden), überspannt
er nach Auffassung der Kammer die Anforderungen für eine Magenbandoperation,
selbst wenn diese nur als Ultima Ratio zu Behandlung der Adipositas in Betracht
kommt. Diese Anforderungen werden erstmals in der Version 2007 der genannten
Leitlinien erwähnt. In früheren Leitlinien der Deutschen Adipositas-Gesellschaft und
auch in der bereits zitierten medizinischen Fachliteratur werden diese
Indikationskriterien nicht gefordert. Nimmt man die zum Teil mehrwöchigen
Gewichtsreduktionskuren und die langjährige Ernährungsberatung mit den von Dr. T.
veranlassten und überwachten Maßnahmen zusammen, so erfüllt die Klägerin aber
auch das Kriterium der Therapiedauer von sechs bis zwölf Monaten. Was die
systematische Datendokumentation anbelangt, genügt der Kammer die ausführliche
Darlegung des Behandlungskonzepts von Dr. T., um zu der Überzeugung zu gelangen,
dass die Anfang 2007 von der Klägerin beantragte Magenbandoperation ausreichend,
zweckmäßig und notwendig im Sinne der §§ 2, 12 SGB V ist. Die Ablehnung dieser
Operation durch den Bescheid vom 11.04.2007 erfolgte daher "zu Unrecht" im Sinne
von § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V. Die Klägerin war berechtigt, sich die ihr zustehende
Leistung selbst zu beschaffen. Die ihr dadurch entstanden Kosten (vgl. Rechnung des
Krankenhauses vom 13.07.2007) sind von der Beklagten zu erstatten.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
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