Urteil des SozG Aachen vom 28.01.2010
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Sozialgericht Aachen, S 2 KR 1/09
Datum:
28.01.2010
Gericht:
Sozialgericht Aachen
Spruchkörper:
2. Kammer
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
S 2 KR 1/09
Sachgebiet:
Krankenversicherung
Rechtskraft:
nicht rechtskräftig
Tenor:
Die Klage wird abgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten.
Tatbestand:
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Zwischen den Beteiligten ist die Übernahme der Kosten für die zwischenzeitlich erfolgte
Anschaffung eines sogenannten Hochton-Therapiegerätes der Serie HiToP® streitig.
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Am 10.11.2008 wandte sich die Klägerin an die Beklagte und beantragte sinngemäß die
Übernahme der Kosten für die Anschaffung eines solchen Gerätes. Sie fügte ihrem
Antrag eine ärztliche Bescheinigung des Allgemeinmediziners Dr. I., einen
Kostenvoranschlag der gbo-Medizintechnik AG zum Kauf eines HiToP® 191, eine von
ihr selbst verfasste "detaillierte Aufzeichnung" ihres Diabetes, eine Produktinformation
der Firma gbo-Medizintechnik AG für Patienten, einen Zeitungsausschnitt vom
04.04.1997 sowie den Entwurf eines Mietvertrages zwischen ihr und der gbo-
Medizintechnik AG sowie zweier unterschiedlicher Ratenkaufverträge bei. Die Beklagte
leitete den Antrag an ihren beratenden Arzt Dr. H. vom MDK Aachen weiter. Dieser
vertrat in einer kurzen Stellungnahme die Auffassung, die Spezifität des Gerätes sei
sehr fraglich. Es handele sich um eine unkonventionelle Methode. Eine Notwendigkeit
der Versorgung der Klägerin mit dem Gerät ergebe sich nicht.
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Mit Bescheid vom 12.11.2008 lehnte die Beklagte die Übernahme der Kosten für das
Gerät ab. Hiergegen legte die Klägerin am 03.12.2008 Widerspruch ein. Die Methode
sei bei ihr überaus erfolgreich. Am 05.01.2009 erstellte Dr. N. vom MDK Nordrhein ein
sozialmedizinisches Gutachten nach Aktenlage. In diesem stellt er zunächst fest, die
Klägerin leide unter distaler symmetrischer Polyneuropathie beider Beine bei Diabetes
mellitus (G 63.2). Die von der Klägerin begehrte Kostenübernahme für die Anschaffung
eines Hochton-Therapiegerätes komme trotz dieser Erkrankung gleichwohl nicht in
Betracht. Nach Angaben des Erfinders der Hochtontherapie handele es sich bei der
Hochton-Therapie um eine Weiterentwicklung der Elektro-Therapie, speziell der
Mittelfrequenz-Therapie, die als Ganzkörperbehandlung, kombiniert mit einer oder
mehreren lokalen Behandlungen, durchgeführt werde. Das Besondere der HiToP® im
Vergleich zur klassischen Elektrotherapie sei die gleichzeitige Modulation von
Amplitude und Frequenz des Stromes. Die Modulation könne entweder gleich oder
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gegensinnig eingestellt werden, um die Reizung nach Bedarf härter oder weicher zu
gestalten. Jegliche Reizung könne auf ein Minimum beschränkt oder sogar in seltenen
Fällen völlig weggelassen werden. Die Geräte der HiToP®-Serie arbeiteten in
Frequenzbereichen zwischen 4096 bis 32768 Hz. Die klassische Elektrotherapie
stimuliere Nerven und Muskeln, die HiToP® hingegen wirke mehr direkt auf den
Zellstoffwechsel, sie schließe Energie im Körper ein, um das Energiepotential der
Zellen zu steigern. Aufgrund dieser vom Hersteller hervorgehobenen Unterschiede
müsse das HiToP® als neues Heilmittel angesehen werden. Dieses sei indes durch
den Gemeinsamen Bundesausschuss nicht anerkannt. Es seien bisher auch keine
belastbaren Ergebnisse von klinischen Studien veröffentlicht, die die Wirksamkeit diese
Behandlungsverfahrens belegten.
Mit Schreiben vom 15.01.2009 wandte sich der behandelnde Arzt Dr. I. an die Beklagte
und führte aus, es sei zutreffend, dass es sich bei der Hochton-Therapie um eine
unkonventionelle Behandlungsmethode handele. Dass diese kein anerkanntes
Hilfsmittel im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung sei, sei ihm auch bekannt.
Allerdings sei durchaus Fakt, dass sich die Beschwerden bei der Klägerin unter
Anwendung der entsprechenden Hochton-Therapie gebessert hätten, was beim Einsatz
von Medikamenten nicht der Fall gewesen sei. Mit Schreiben vom 23.01.2009 wandte
sich auch die gbo-Medizintechnik AG an die Beklagte und führte aus, es gebe eine
Vielzahl nationaler und internationaler Studien, die die Wirksamkeit und die Effekte der
Therapie klar und nachvollziehbar belegten. Am 09.02.2009 wies die Beklagte den
Widerspruch als unbegründet zurück. Am 18.02.2009 übersandte die gbo-
Medizintechnik AG der Beklagten ein Schreiben, wonach jedenfalls teilweise auch
gesetzliche Krankenversicherung Kosten - wenn auch nur teilweise - übernommen
hätten. Ebenfalls beigefügt war eine Aufstellung von Studien zur Hochtontherapie mit
dem HiToP®.
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Am 03.03.2009 hat die Klägerin, vertreten durch ihren Ehemann, Klage erhoben. Zur
Begründung wiederholt und vertieft sie ihr Vorbringen aus dem Verwaltungsverfahren.
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Sie beantragt,
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die Beklagte unter Abänderung des Bescheides vom 12.11.2008 in Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 09.02.2009 zu verurteilen, die Kosten für die Anschaffung
eines Hochton-Therapiegerätes der Serie HiTop in Höhe von 1.550,00 EUR zu
übernehmen.
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Die Beklagte beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Auch sie wiederholt und vertieft zur Begründung ihr Vorbringen aus dem Verwaltungs-
und Widerspruchsverfahren.
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Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines Befundberichtes des
behandelnden Allgemeinmediziners Dr. I. sowie einer Stellungnahme des
Gemeinsamen Bundesausschuss.
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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte
sowie die beigezogene Verwaltungsakte, deren wesentlicher Inhalt Gegenstand der
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mündlichen Verhandlung und Entscheidung gewesen sind, Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
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Die Klage ist zulässig aber nicht begründet.
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Die Klägerin wird durch die angefochtenen Bescheide nicht im Sinne des § 54 Abs. 2
Sozialgerichtsgesetz (SGG) beschwert, da sie nicht rechtswidrig sind. Die Klägerin hat
unter keinem rechtlichen Gesichtspunkt einen Anspruch auf die Übernahme der Kosten
für das Hochtton-Therapiegerät HiToP® 191. Ein Anspruch auf Kostenerstattung gemäß
§ 13 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches reicht nämlich in keinem Fall weiter
als der primär bestehende Sachleistungsanspruch. Er setzt also voraus, dass die selbst
beschaffte Leistung zur den Leistungen gehört, die die Beklagte zu erbringen hätte (vgl.
BSG, Urteil vom 24.09.1996, 1 RK 33/95 = BSGE 79, 125 ff; Urteil vom 22.03.2005, B 1
KR 11/03 R, Urteil vom 07.11.2006, B 1 KR 24/06 R = BSGE 97, 190 ff.). Ein solcher
Anspruch bestand für die Klägerin aber nicht.
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Nach § 27 Abs. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn
sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu
verhüten oder Krankheiten oder Krankheitsbeschwerde zu lindern. Aufgrund der bei de
Klägerin unstreitig vorliegenden beidseitigen diabetischen Polyneuropathie ist die
Beklagte zweifelsohne zur Krankenbehandlung der Klägerin verpflichtet. Der
Behandlungs- und Versorgungsanspruch der Klägerin unterliegt allerdings den sich aus
§ 2 Abs. 1 und § 12 Abs. 1 SGB V ergebenden Einschränkungen der Zweckmäßig- und
Wirtschaftlichkeit. Die Krankenkassen sind daher nicht bereits dann leistungspflichtig,
wenn eine bestimmte Therapie - im vorliegenden Fall die Hoch-Tontherapie mit dem
HiToP® 191 - nach eigener Einschätzung der Versicherten oder der behandelnden
Ärzte positiv verlaufen ist oder einzelne Ärzte die Therapie befürwortet haben. Vielmehr
muss die betreffende Therapie rechtlich von der Leistungspflicht der gesetzlichen
Krankenversicherung umfasst sein. Im vorliegenden Fall handelt es sich um eine neue
Behandlungsmethode. Die Kammer schließt sich insoweit den Ausführungen des
Medizinischen Dienstes der Krankenkasse, aber auch der Einschätzung des Dr. I. an.
Zwar ist die Therapie mit dem HiToP® 191 in gewisser Weise vergleichbar mit der -
entsprechend dem Heilmittelkatalog bei Polyneuropathie grundsätzlich als ergänzendes
Heilmittel anzuwendenden - Elektro-Therapie. Während diese allerdings lediglich
Nerven und Muskeln stimuliert, wirkt das Geräte HiToP® 191 nach Angaben des
Herstellers direkt auf den Zellstoffwechsel ein und steigert das Energiepotential der
Zellen. In diesem beschriebenen Wirkmechanismus ist ein wesentlicher Unterschied zu
der klassischen Elektro-Therapie zu sehen. Es handelt sich nach alledem um eine neue
Behandlungsmethode. Gemäß § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V dürfen neue
Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung nur dann zu Lasten der
Krankenkassen erbracht werden, wenn der Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92
Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V eine positive Empfehlung über den diagnostischen und
therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben hat. Im vorliegenden Fall geht es zwar
nicht um die Erbringung vertragsärztlicher Versorgung. Durch die Richtlinien nach § 92
Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 i.V.m. § 135 Abs. 1 SGB V wird aber darüber hinaus auch allgemein
der Umfang der den Versicherten von den Krankenkassen geschuldeten ambulanten
Leistungen verbindlich festgelegt (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 16.09.1997, 1
RK 28/95 = BSGE 81,54 ff.; Urteil vom 07.11.2006, B 1 KR 24/06 R = BSGE 97, 190 ff.;
K. Schneider, in: Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, § 135 SGB V Rn. 19). Zur
Hochton-Therapie hat der Gemeinsame Bundesausschuss indes bislang keine
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Empfehlung - weder positiv noch negativ - abgegeben (vgl. dazu die Richtlinie des
Gemeinsamen Bundesausschusses zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der
vertragsärztlichen Versorgung). Es wurde bislang von keiner Seite - auch nicht vom
Hersteller selbst - ein entsprechender Antrag nach § 135 SGB V gestellt, wie sich aus
der im Verfahren eingeholten Stellungnahme des Gemeinsamen Bundesausschusses
vom 21.10.2009 ergibt. In diesem Zusammenhang geht die Kammer auch davon aus,
dass es - entgegen der Darstellung der Klägerin und der gbo Medizintechnik AG -
belastbare wissenschaftliche, Studien über die Qualität, Wirksamkeit und
Unbedenklichkeit der Behandlungsmethode zur Zeit nicht gibt. Die von der Klägerin und
der gbo Medizintechnik angeführten Studien genügen nach Auffassung der Kammer
diesen Anforderungen jedenfalls nicht. Es handelte sich jeweils um Studien mit einer
sehr eingeschränkten Zahl der Probanden. So haben an der von Reichstein et al. 2005
durchgeführten randomisierten Studie lediglich 41 Probanden teilgenommen (vgl.
Reichstein et al., Effective treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy by high-
frequency external muscle stimulation, Diabetologica 2005, 824 ff., abrufbar unter
http://www.springerlink.com/content/u77p620327126u21/fulltext.pdf). Die übrigen
benannten Studien arbeiteten demgegenüber nicht hinreichend mit Vergleichsgruppen,
so dass sich auch diesen gesicherte Erkenntnisse über die Wirksamkeit nicht
entnehmen lassen. Die Kammer stellt nicht in Abrede, dass die Behandlung mit dem
HiToP® 191 bei der Klägerin positive Wirkungen zeitig. Darauf kommt es indes - wie
oben bereits ausgeführt - für die Frage der Verpflichtung der Beklagten zur Übernahme
der Kosten nicht an.
Es ist freilich in der Rechtsprechung des Bundessozialgericht anerkannt, dass trotz der
Regelung des § 135 Abs. 1 SGB V eine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkasse
ausnahmsweise dann bestehen kann, wenn die fehlende Anerkennung einer neuen
Untersuchungs- oder Behandlungsmethode darauf zurückzuführen ist, dass das
Verfahren vor dem Bundesausschuss trotz Erfüllung der für eine Überprüfung
notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht
durchgeführt wurde (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 04.04.2006, B 1 KR 12/05 R;
K. Schneider, a.a.O., § 135 Rn. 19; sog. "Systemversagen"). Ein solches
Systemversagen liegt nicht vor. Es ist bislang noch nicht einmal ein entsprechender
Antrag gestellt. Der Hersteller weist in seinen "Wichtigen Informationen für Patientin"
dementsprechend vielmehr folgerichtig darauf hin, dass es sich der Hoch-Tontherapie
nicht um eine Leistung der gesetzlichen Krankenkasse handelt.
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Schließlich ergibt sich ein Anspruch auch nicht unter Berücksichtigung der
verfassungsgerichtlichen Rechtsprechung bei Vorliegen einer notstandsähnlichen
Krankheitssituation. Das Bundesverfassungsgericht hat mit Beschluss vom 06.12.2005
(1 BvR 347/98 = BverfGE 115, 25 ff.) entschieden, dass es mit den Grundrechten aus
Art. 2 Abs. 1 des Grundgesetzes (GG) i.V.m. dem Sozialstaatsprinzip und aus Art. 2 Abs.
2 Satz 1 GG nicht vereinbar ist, einen gesetzlich Krankenversicherten, für dessen
lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung eine allgemein anerkannte,
medizinischem Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung steht, generell
von der Gewährung einer von ihm gewählten, ärztlich angewandten
Behandlungsmethode auszuschließen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht
auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf
besteht. Eine Leistungsverweigerung der Krankenkasse unter Berufung darauf, eine
bestimmte neue ärztliche Behandlungsmethode sei im Rahmen der gesetzlichen
Krankenversicherung ausgeschlossen, weil der zuständige Bundesausschuss diese
noch nicht anerkannt oder sie sich zumindest in der Praxis und in der medizinischen
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Fachdiskussion noch nicht durchgesetzt hat, verstößt nach dieser Rechtsprechung des
Bundesverfassungsgerichts gegen das Grundgesetz, wenn folgende drei
Voraussetzungen kumulativ erfüllt sind: 1.) es liegt eine lebensbedrohliche oder
regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung vor. Bezüglich dieser Krankheit steht 2.)
eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung nicht
zur Verfügung. Bezüglich der beim Versicherten ärztlich angewandten (neuen, nicht
allgemein anerkannten) Behandlungsmethode steht 3.) eine "auf Indizien gestützte",
nicht ganz fern liegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare
positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf. Bei der Klägerin liegt schon keine
lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung vor. Selbst die von
der Klägerin benannte - bei diabetischer Polyneuropathie in der Tat nicht fernliegende
Gefahr einer möglichen medizinisch indizierten Amputation - wäre, trotz der damit
verbundenen empfindlichen Einschränkung der Lebenqualität, nicht mit dem
Ausnahmekriterium einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden
Erkrankung gleichzusetzen (so auch SG Aachen, Urteil vom 29.09.2009, S 13 KR
125/09). Des Weiteren steht zur Behandlung der diabetischen Polyneuropathie auch
eine allgemein anerkannt und medizinischem Standard entsprechende Behandlung -
Medikation in Verbindung ggf. mit Krankengymnastik - grundsätzlich zur Verfügung.
Ein Anspruch der Klägerin ergibt sich schlussendlich auch nicht aus § 33 Abs. 1 Satz 1
SGB V. Nach dieser Vorschrift haben Versicherte Anspruch unter anderem auf
Hilfsmittel, die im Einzelfall erforderlich sind, den Erfolg der Krankenbehandlung zu
sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung
auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des
täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Diese
Erforderlichkeit besteht nach obigen Ausführungen vorliegend aber gerade nicht.
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Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 183, 193 SGG.
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