Urteil des SozG Aachen, Az. S 13 KR 26/02

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Sozialgericht Aachen, S 13 KR 26/02
Datum:
26.08.2003
Gericht:
Sozialgericht Aachen
Spruchkörper:
13. Kammer
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
S 13 KR 26/02
Sachgebiet:
Krankenversicherung
Rechtskraft:
nicht rechtskräftig
Tenor:
Die Klage wird abgewiesen. Außergerichtliche Kosten haben die
Beteiligten einander nicht zu erstatten.
Tatbestand:
1
Die Beteiligten streiten darüber, in welchem Umfang sich die Beklagte an den Kosten
einer Hörgeräteversorgung zu beteiligen hat; der Kläger begehrt von ihr die Zahlung
weiterer 1.431,62 Euro.
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Der am 00.00.1949 geborene Kläger ist als Gebietsverkaufsleiter eines
Getränkeverlages tätig. Als solcher führt er im Außendienst häufig Kundengespräche.
Seit einem Hörsturz leidet er an einer Innenohrschwerhörigkeit rechts und chronischem
Tinnitus beider Ohren. Am 31.10.2000 verordnete der HNO-Arzt Dr ... vertragsärztlich
ein Hörgerät für das rechte Ohr. In der Folgezeit erprobte der Kläger mit dem
Hörgeräteakustiker ... sechs verschiedene mehrkanalige, digital programmierbare
Hörgeräte, von denen drei mit digitaler Signalverarbeitung und drei mit analoger
Signalverarbeitung ausgestattet waren. Zwei dieser erprobten Hörgeräte wurden von
dem Hörgeräteakustiker ... zuzahlungsfrei angeboten; diese beiden Geräte waren mit
analoger Signalverarbeitung ausgestattet, eines gehört zur Festbetragsgruppe 3, das
andere zur Festbetragsgruppe 2. Der Kläger entschied sich zuletzt für das Hörgerät " ..."
(HV-Nr. 13.20.03.3149). Er war zuvor vom Hörgeräteakustiker darüber informiert
worden, dass die Krankenkasse zu diesem Gerät nur einen Festbetrag übernehme und
er den darüber hinausgehenden Betrag als Eigenanteil zu leisten habe. Am 08.02.2001
bescheinigte Dr ...auf der Rückseite der Hörgeräteverordnung, dass die vorgeschlagene
Hörhilfe zweckmäßig sei und durch sie eine ausreichende Hörbesserung erzielt werde.
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Am 02. März 2001 reichte der Kläger bei der Beklagten die Hörhilfeverordnung nebst
einem Attest von Dr ... vom 09.02.2001 ein, in dem dieser zur Erhaltung der sozialen
Kommunikation ein digital gesteuertes Hörgerät medizinisch für erforderlich hielt. Des
Weiteren legte der Kläger einen Kostenvoranschlag des Hörgeräteakustikers ...vom
13.02.2001 über 3.795,00 DM für das ausgesuchte Hörgerät sowie 75,00 DM für eine
Secretear Schale, insgesamt 3.870,00 DM vor und bat um Übernahme der Kosten.
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In einer Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK)
vom 01.06.2001 bejahte Dr ... die medizinische Indikation für ein Hörgerät und empfahl
die Kostenübernahme zum Festbetrag.
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Daraufhin erteilte die Beklagten durch Bescheide vom 06.06.2001, 26.07. 2001 und
24.09.2001 die Zusage, sich an der Hörgeräte versorgung in Höhe des Festbetrages
von 995,00 DM zu beteiligen. Mit weiterem Bescheid vom 21.01.2002 übernahm sie
auch die Kosten für die Secretear Schale (38,35 Euro/75,00 DM).
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Am 12.06.2001 zahlte der Kläger dem Hörgeräteakustiker den über den Festbeträgen
liegenden Zahlbetrag entsprechend dem Kostenvor anschlag, also 2.800,00 DM (=
1.431,62 Euro).
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Am 15.06. und 22.08.2001 legte der Kläger gegen die Entscheidung der Beklagten, ihre
Leistung zur Hörgeräteversorgung auf den Festbetrag zu beschränken, Widerspruch ein.
Er verwies auf seine berufliche Tätigkeit; im Kundengespräch müsse er sich
hundertprozentig auf den Kunden konzentrieren; deshalb sei es für ihn äußerst wichtig,
die besten Hilfsmittel zu bekommen, um seine extreme Hörschwäche zu überwinden,
weshalb er um Übernahme der vollständigen Kosten bitte. Der Kläger legte eine
Bescheinigung des Hörgeräteakustikers ... vom 21.08.2001 vor; danach habe der Kläger
von den erprobten Geräten bei denjenigen mit analoger Signalverarbeitung ein
störendes Eigenrauschen im hörbaren Bereich empfunden, welches bei Hörgeräten mit
digitaler Signalverarbeitung nicht vorhanden sei.
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In einer von der Beklagten eingeholten ergänzenden MDK-Stellungnahme erklärte Dr
...am 20.09.2001, die Notwendigkeit einer digitalen Verstärkertechnik sei beim Kläger
nicht nachvollziehbar, da das Eigenrauschen von Hörgeräten mit analoger
Verstärkertechnik im Hauptsprachbereich ab 500 Hz nicht zum Tragen komme.
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Daraufhin wies die Beklagte den Widerspruch durch Widerspruchsbescheid vom
15.05.2002 zurück: Soweit der Kläger eine optimale Versorgung für seine berufliche
Tätigkeit benötige, sei diese nicht von der Krankenkasse zu leisten, da berufliche
Rehabilitation nicht der gesetzlichen Krankenversicherung zugewiesen sei. Der
Kostenanteil der Krankenkasse beschränke sich auf 995,00 DM für das Hörgerät und
75,00 DM für die Secretear Schale.
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Dagegen hat der Kläger am 29.05.2002 Klage erhoben. Er verweist insbesondere auf
seine berufliche Situation und die damit verbundenen Höranforderungen, aber auch auf
die in seinem Familienleben durch den Hörschaden als Folge des Hörsturzes
eingetretenen Probleme. Durch die Schädigung des rechten Ohrs sei sein
Gleichgewichtssinn erheblich in Mitleidenschaft gezogen und gestört worden; vor der
Versorgung mit dem streitgegenständlichen Hörgerät sei er nicht in der Lage gewesen,
sich im Straßenverkehr als Fußgänger zu bewegen; er sei ständig verunsichert
gewesen. Der Kläger meint, die Versorgung digitaler Verstärkertechnik sei nicht nur
medizinisch indiziert, sondern auch notwendig; sowohl Dr ... als auch der
Hörgeräteakustiker ...hätten festgestellt, dass bei der Schwere seiner Schädigung ein
Analoggerät keine Wirkung zeige. Der Kläger macht geltend, er wolle medizinisch
optimal versorgt werden, was nach seinem subjektiven Eindruck nur mit dem
angeschafften digitalen Hörgerät möglich sei. Er behauptet, es gebe kein anderes Mittel,
um ihm auch nur ansatzweise zu helfen.
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Der Kläger beantragt,
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die Beklagte unter entsprechender Abänderung der Bescheide vom 06.06., 26.07.,
24.09.2001 und 21.01.2002 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom
15.05.2002 zu verurteilen, ihm 1.431,62 Euro anlässlich der Versorgung mit dem
Hörgerät " ..." zu zahlen.
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Die Beklagte beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Sie hat dem Gericht eine Liste überreicht, in der mehrkanalige und zum Teil volldigital
arbeitende Hörgeräte der Festbetragsgruppe 3 aufgeführt sind; sie schlussfolgert aus
dieser Liste, dass eine Versorgung zum Festbetrag möglich sei. Ergänzend hat sie
Auskünfte der Hörgeräteakustikbetriebe ... und ... vorgelegt, wonach die beim Kläger
erzielte Hörverbesserung mit zuzahlungsfreien Geräten erzielt werden könne.
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Das Gericht hat zur weiteren Aufklärung des Sachverhalts, insbesondere zur
Notwendigkeit und den näheren Umständen der Hörgeräteversorgung des Klägers ein
medizinisches Sachverständigengutachten von dem HNO-Arzt Prof. Dr ... vom
27.01.2003 (mit Ergänzung vom 19.02.2003) und Stellungnahmen des Hörgeräte
akustikers ...vom 03.07.2003 und des HNO-Arztes Dr ...vom 08.07.2003 eingeholt, auf
die verwiesen wird.
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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der
zwischen den Beteiligten gewechselten Schrift sätze und den sonstigen Inhalt der
Gerichtsakte sowie der beigezogenen den Kläger betreffenden Verwaltungsakte der
Beklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind, Bezug
genommen.
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Entscheidungsgründe:
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Die Klage ist zulässig, jedoch nicht begründet. Die Beklagte hat mit den ablehnenden
Bescheiden zu Recht den gesetzlichen Anspruch des Klägers im Rahmen seiner
Hörgeräteversorgung auf die Zahlung eines Festbetrages von 995,00 DM für das
Hörgerät und 75,00 DM für die Secretear Schale begrenzt und eine Erstattung der dar
über hinaus angefallenen Kosten von 2.800,00 DM (= 1.431,62 Euro) abgelehnt.
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Als Ausnahme des in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) vorherrschenden
Sachleistungsprinzips (§ 2 Abs. 2 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch - SGB V -)
haben Versicherte Anspruch auf Erstattung der Kosten, die dadurch entstanden sind,
dass die Krankenkasse eine notwendige Leistung zu Unrecht abgelehnt und der
Versicherte sich die Leistung selbst beschafft hat (§ 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V).
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Es fehlt vorliegend nicht an dem notwendigen Ursachenzusammenhang zwischen der
Leistungsablehnung und der Kostenbelastung durch die Selbstbeschaffung der
Leistung. Zwar hatte der Kläger den Versorgungsanspruch erst geltend gemacht
(02.03.2001), nachdem ihm das Hörgerät verordnet (31.10.2000) und - nach Erprobung
auch anderer Geräte - angepasst (Anfang Februar 2001) worden war und sein Arzt die
Notwendigkeit und Zweckmäßigkeit des gewählten Hörgeräts bescheinigt hatte
(08.02.2001). Dies allein steht einem Kostenerstattungansanpruch nach § 13 Abs. 3
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Satz 1 SGB V aber nicht entgegen. Nach der an den medizinisch-technischen
Notwendigkeiten orientierten Praxis im Bereich der Versorgung mit Hörhilfen
entscheiden die Krankenkassen nämlich erst dann über einen solchen
Versorgungsantrag, wenn der Versicherte sich für ein bestimmtes Gerät entschieden hat
und der Arzt das vom Leistungserbringer vorgeschlagene und vom Versicherten
gewählte Gerät in einer gesonderten Bescheinigung gegenüber der Krankenkasse für
ausreichend und zweckmäßig erklärt hat (BSG, Urteil vom 28.01.2003 - B 3 KR 7/02 R -
).
Der Anspruch auf Erstattung des vom Kläger bezahlten Anteils der Kosten der
Hörgeräteversorgung besteht jedoch deshalb nicht, weil die Beklagte nicht zur
Sachleistung des gewählten Hörgeräts " ..." verpflichtet war und ihre Leistungspflicht mit
der Zahlung von 995,00 DM für das Hörgerät und 75,00 DM für die Secretear Schale
unmittelbar an den Hörgeräteakustiker erfüllt hat.
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Nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Ver sorgung mit Seh-
und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im
Einzelfall erfor derlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer
drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit
die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens
anzusehen oder nach § 34 ausgeschlossen sind. Ist für ein erforderliches Hilfsmittel ein
Festbetrag nach § 36 festgesetzt, trägt die Krankenkasse die Kosten bis zur Höhe
dieses Betrags (§ 33 Abs. 2 Satz 1 SGB V). Rechtsgrundlage für die Festsetzung von
Festbeträgen sind die §§ 35, 36 SGB V. Die Festbeträge für Hilfsmittel sind "so
festzusetzen, dass sie im Allgemeinen eine ausreichende, zweckmäßige und
wirtschaftliche sowie in der Qualität gesicherte Versorgung gewährleisten" (§ 36 Abs. 1
und 3 i. V. m. § 35 Abs. 5 Satz 1 SGB V). Das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) hat
durch Urteil vom 10.12.2002 (1 BvL 28/95, 29/95 und 30/95) die in § 36 SGB V den dort
genannten Verbänden einräumte Ermächtigung, Festbeträge festzusetzen, als mit dem
Grundgesetz vereinbar erklärt. Die Landesverbände der Krankenkassen sowie die
Verbände der Ersatzkassen haben auf der Grundlage des durch die Spitzenverbände
der Krankenkassen gemäß § 36 Abs. 1 und 4 SGB V verabschiedeten
Festbetragsgruppensystems für Hörhilfen Festbeträge für Hörhilfen beschlossen (vgl.
Bekanntmachung über die Festsetzung von Festbeträgen für Hörhilfen gemäß § 36 Abs.
2 SGB V für Nordrhein-Westfalen vom 21.07.1997 - BAnz 1997, S. 9169). Danach
betrugen die Festbeträge bei einer Hörgeräteversorgung im Jahre 2001 für ein - im Fall
des Klägers unstreitig notwendiges - mehrkanaliges HdO- und IO-Gerät (HdO = Hinter
dem Ohr; IO = Im Ohr) 995,00 DM und für ein Ohrpassstück (Secretear Schale) 75,00
DM. Diese Beträge hat die Beklagte gezahlt.
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Mit der Übernahme des Festbetrags erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht (§ 12
Abs. 2 SGB V). Der Festbetrag stellt die Obergrenze des Leistungsanspruchs des
Versicherten dar. Die Fest setzung eines Festbetrags bedeutet aber keine Abkehr vom
Sachleistungsprinzip, das sich am Bedarf des Versicherten orientiert (BVerfG, a. a. O.;
BSG, a. a. O.).
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Der von der GKV zu befriedigende Bedarf des Versicherten hat sich allerdings auch am
Wirtschaftlichkeitsgebot zu orientieren. Nach § 12 Abs. 1 SGB V müssen die Leistungen
ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen
nicht überschreiten (Satz 1). Leistungen, die nicht notwendig oder un wirtschaftlich sind,
können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken
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und die Krankenkas sen nicht bewilligen (Satz 2). Dementsprechend erstreckt sich die
Leistungspflicht der GKV bei Verlust von Organfunktionen auf einen Basisausgleich,
nicht aber auf die Gewährung einer optimalen Versorgung, wie der Kläger meint. Des
Weiteren ist zu berücksichtigen, dass Aufgabe der GKV im Rahmen der Hilfsmittel
versorgung allein die medizinische Rehabilitation ist. Dies bedeutet, dass die
Körperfunktionen soweit wie möglich wieder hergestellt werden, um ein selbständiges
Leben führen und die Anforderungen des Alltags meistern zu können (BSG SozR-2500
§ 33 Nrn. 29, 32; SozR 3-1200 § 33 Nr. 1). Eine darüber hinausgehende berufliche oder
soziale Rehabilitation, die auch die Versorgung mit einem Hilfsmittel umfassen kann, ist
hingegen Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme (BSG SozR 3-2500 § 33 Nrn. 29,
32). Der hiernach bestehende Bedarf des Versicherten zur Befriedigung sei ner
allgemeinen Grundbedürfnisse (Grundbedarf) bestimmt, welches Hilfsmittel
"erforderlich" im Sinne von § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V ist und das Maß des Notwendigen
(§ 12 Absatz 1 SGB V) nicht über schreitet.
Von dem die Leistungspflicht der Krankenkassen begrenzenden Grundbedarf zu
unterscheiden ist der Bedarf, den der Versicherte nach seinen individuellen
Verhältnissen und seinen persönlichen Wünschen bei sich sieht und befriedigt wissen
will. Vor Beginn der Hörgeräteerprobung und -anpassung ermittelt der Versicherte mit
dem Hörgeräteakustiker ein individuelles Hörziel, das sich aus den gesundheitlichen
Gegebenheiten und Möglichkeiten des Versicherten einerseits und seinen Wünschen
und Vorstellungen andererseits ergibt. Entsprechend diesem vorher definierten Hörziel
erfolgt die Auswahl und Erprobung verschiedener Hörgeräte und schließlich die Wahl
und Anpassung des dem Hörziel am nächsten kommenden Hörgerätes.
27
Aus den Darlegungen des Klägers folgt, dass sein Hörziel darauf gerichtet war, seine
hörschadenbedingten Gleichgewichtsstörungen in den Griff zu bekommen, den beruflich
bedingten hohen Konzentrations- und Höranforderungen an die Tätigkeit als
Verkaufsleiter eines Getränkeverlages zu genügen und mit dem "besten Hilfsmittel"
(Widerspruchsschreiben vom 11.06.2001) "medizinisch optimal versorgt" (Schriftsatz
vom 17.09.2002) zu werden. Aus den insoweit übereinstimmenden Feststellungen des
HNO-Arztes Dr ..., des MDK und des vom Gericht zum medizinischen Sachverständigen
bestellten Prof. Dr ...er gibt sich, dass der beim Kläger vorliegende Hörschaden nach
Hörsturz (Innenohrschwerhörigkeit rechts und Ohrgeräusche) ein mehrkanaliges
Hörgerät der Festbetragsgruppe 3 indiziert. Der Sachverständige Prof. Dr ...hat
überzeugend dargelegt, dass "bei den großen Unterschieden im Hörverlust im
Frequenzverlauf des rechten Ohres" und zur Vermeidung von Schwindelgefühlen ein
mehrkanaliges Hörgerät mit digitaler Verstärkertechnik erforderlich ist, um auch
Unsicherheiten und Orientierungsschwie rigkeit im Straßenverkehr zu beseitigen.
Soweit Dr ...meint, dass eine analoge Verstärkertechnik genüge, hat Prof. Dr
...dargelegt, dass das Eigenrauschen analoger Hörgeräte nicht zumutbar sei, da gerade
im Frequenzbereich von 250 Hz bei Männerstimmen ein Hauptbereich des
Frequenzspektrums liege.
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Der Sachverständige hat aber ebenso deutlich gemacht, dass die vom Kläger
geschilderte Beschwerdesymptomatik "bei der beruflichen Akquisition von Kunden in
Lokalen mit Nebengeräuschen sich nur durch die jetzt durchgeführte
Hörgeräteversorgung einigermaßen beheben lässt". Der Behandlungserfolg - so der
Sachverständige - sei mit dem angepassten Hörgerät erreicht worden, "weil die
Hörgeräteanpassung zum großen Teil auf ganz subjektiven Angaben des Patienten
beruht, der im Zeitpunkt der Hörgeräteanpassung natürlich selbst maximal daran
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interessiert war, den besten Erfolg zu erreichen. Und dieser ist eben mit dem
verordneten Hörgerät erreicht worden". Dies ist in Bezug auf das vom Kläger gesetzte
hohe Hörziel nachvollziehbar. Daraus folgt jedoch kein Anspruch auf Übernahme der
vollen Kosten für dieses Hörgerät, da der Kläger zur Befriedigung des Grundbedarfs
ausrei chend mit einem zuzahlungsfreien Hörgerät versorgt werden kann und konnte.
In diesem Zusammenhang ist anzumerken, dass es keine allgemein gültige Liste
zuzahlungsfreier Hörgeräte für die jeweiligen Festbetragsgruppen gibt. Die von der
Beklagten vorgelegte Liste enthält lediglich Hörgeräte der Gruppe 3, woraus aber
keinesfalls folgt, dass diese allesamt zum Festbetrag erhältlich wären. Die Preise für
Hörgeräte werden von den Hörgeräteakustikern frei kalkuliert. Es ist also möglich, dass
ein Hörgeräteakustiker ein bestimmtes Gerät zuzahlungsfrei anbietet, das ein anderer
Hörgeräteakustiker nur mit Zuzahlung des Versicherten, d. h. über den Festbetrag
verkaufen kann.
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Die Ermittlungen der Beklagten haben ergeben, dass es mehr kanalige, digital
programmierbare und mit digitaler Verstärker technik ausgestattete Hörgeräte zum
Festbetrag (zuzahlungsfrei) gibt. Beispielsweise wird so das Hörgerät " ..." (HV-Nr.
13.20.03.0042) von dem Hörgeräteakustikerunternehmen ...angeboten. Bei der Vielzahl
mehrkanaliger Hörgeräte mit digitaler Verstärkertechnik und der großen Anzahl von
Hörgeräteakustikerbetrieben in Deutschland geht die Kammer davon aus, dass noch
weitere dieser Geräte zuzahlungsfrei angeboten werden. Das BVerG hat in der
erwähnten Entscheidung vom 17.12.2002 dargelegt, dass es Aufgabe der zuständigen
Gerichte sei zu klären, welche Bedeutung dem Zusatz "im Allgemeinen" in § 35 Abs. 5
Satz 1 i. V. m. § 36 Abs. 3 SGB V zukommt. Die Kammer ist der Auffassung, dass die
Festsetzung von Festbeträgen für Hörhilfen in Nordrhein-Westfalen im hier
entscheidungserheblichen Zeitpunkt den Vorgaben des § 36 Abs. 3 i. V. m. § 35 Abs. 5
Satz 1 SGB V genügt hat; denn mit dem Festbetrag von 995,00 DM war, wie oben
ausgeführt, ein mehrkanaliges Hörgerät mit digitaler Verstärkertechnik erhältlich. Aus
diesem Grund hat die Beklagte ihre Leistungspflicht mit der Zahlung des Festbetrages
erfüllt.
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Soweit der Kläger geltend macht, es gebe überhaupt kein anderes als das gewählte
Hörgerät, um ihm auch nur ansatzweise zu helfen und eine zweckmäßige und
ausreichende Hörversorgung zu gewährleisten, verkennt er, dass sein
Hörgeräteakustiker bei ihm nur solche zuzahlungsfreien Hörgeräte erprobt hat, die mit
analoger Signalverarbeitung ausgestattet waren. Nur bei diesen beiden und einem
weiteren Hörgerät über dem Festbetrag, das jedoch auch nur mit analoger
Signalverarbeitung ausgestattet war, hatte der Hörgeräteakustiker festgestellt, dass zwar
in ruhiger Umgebung eine ausreichende Hörverbesserung zu erreichen gewesen sei, je
doch in normalen täglichen Hörsituationen mit Umgebungsgeräuschen eine
Verschlechterung eintrete, die sich in einer gestörten Richtungswahrnehmung und in
Schwindelgefühl äußere (Stellungnahme des Hörgeräteakustikers ... vom 03.07.2003,
Seite 2 zu Frage 5). Daraus folgt, dass nicht nur das vom Kläger angeschaffte Hörgerät,
sondern auch die beiden anderen erprobten Hörgeräte mit digitaler Signalverarbeitung
die beschriebene Verschlechterung in Hörsituationen mit Umgebungsgeräuschen nicht
zeigten. Der Hörgeräteakustiker hat an keiner Stelle erklärt, dass das ange schaffte
Hörgerät " ... " das einzige Hörgerät ist, das beim Kläger eine zweckmäßige und
ausreichende Hörversorgung gewährleistet. Vielmehr hat er erklärt, der Kläger habe das
Hörgerät gewählt, das in der Lage sei, seine Anforderungen an den Ausgleich seiner
Hörminderung in privater als auch in beruflicher Hinsicht zu erfüllen.
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Bei dieser Sach- und Rechtslage brauchte die Kammer der Anregung des Klägers in der
mündlichen Verhandlung, den Sachverhalt weiter aufzuklären, nicht nachzukommen.
Die von ihm unter Beweis ge stellte Behauptung, dass das angeschaffte Hörgerät " ..."
das einzige Hörgerät sei, was bei ihm eine zweckmäßige und ausreichende
Hörversorgung gewährleiste, und es dieses Gerät nicht ohne Eigenbeteiligung gebe, ist
nicht beweiserheblich und im Übrigen auch nicht oder nur mit unver hältnismäßig
hohem Aufwand beweisbar. Ein Anspruch des Klägers auf volle Übernahme der Kosten
für das angeschaffte Hörgerät wäre nur dann gegeben, wenn einzig und allein dieses
bei ihm eine ausreichende und zweckmäßige Versorgung des Grundbedarfs
gewährleisten würde. Sowohl der Sachverständige Prof. Dr ...als auch der
Hörgeräteakustiker ...haben aber dargelegt, dass die Hörgeräteanpassung auf ganz
subjektiven Angaben des Patienten beruht und seine Anforderungen an den Ausgleich
seiner Hörminderung in privater und auch in beruflicher Hinsicht erfüllt hätten. Wenn
also der Kläger das angeschaffte Hörgerät für ausreichend und zweckmäßig hält,
bezieht sich dies auf sein im Zeitpunkt der Hörgeräteanpassung bestehendes
Maximalinteresse, den besten Erfolg zu erreichen, und nicht an einer
Grundbedarfversorgung. Um feststellen zu können, ob das vom Kläger angeschaffte
Hörgerät auch im Hinblick auf die Grundbedarfversorgung das einzig ausreichend und
zweckmäßige, nicht zuzahlungsfrei erhältliche Hörgerät war, wäre es erforderlich, - den
Grundbedarf des Klägers und ein diesem entsprechendes Hörziel zu definieren, -
sämtliche auf dem Markt befindliche mehrkanalige Hörgeräte mit digitaler
Verstärkertechnik beim Kläger auf ihre Geeignetheit und Zweckmäßigkeitkeit zur
Erfüllung dieses Grundbedarfs zu erproben - und anschließend bei allen
Hörgeräteakustikern in Deutschland nachzufragen, ob eines dieser (u. U. zahlreichen
geeigneten und ausreichenden) Hörgeräte zuzahlungsfrei angeboten wird.
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Dies überschreitet die Grenzen des Amtsermittlungsgrundsatzes.
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Das BVerfG hat im Urteil vom 17.12.2002 ausgeführt:
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"Die Auslegung der in § 2 Abs. 4, § 4 Abs. 4, § 12 Abs. 1 SGB V verwendeten Begriffe
ist ständig im Fluss. Im Bereich der Arzneimittel beruht dies auf der Entwicklung der
Medizin und der Pharmakologie, aber auch auf den Produktveränderungen, die der
Markt Jahr für Jahr mit verbesserten oder nur neuen Arznei en und Hilfsmitteln anbietet.
Was noch vor einiger Zeit als wirkungsvoll und zweckmäßig erschien, kann durch neue
Erkenntnisse als schädlich eingestuft werden. Ein Verhalten, das vormals wirtschaftlich
war, wird unwirtschaftlich, sobald andere Anbieter therapeutisch gleich wirksame Mittel
zu günstigeren Preisen offerieren. Soweit man die Ansprüche in der
Krankenversicherung individuell begreift, sind die unbestimmten Rechtsbegriffe deshalb
nur für einen konkreten Zeitpunkt und einen konkreten Versicherten verlässlich und
exakt ausfüllbar. Ein Versicherungs system muss jedoch für die Versicherten im
Wesentli chen Gleichbehandlung garantieren und kann dies nur, wenn die typischen
Fälle in Gruppen zusammengefasst werden. Dies erleichtert oft die Erfüllung der Auf
gabe, die Versicherten nach dem jeweiligen Stand der Erkenntnis oder dem Stand der
Technik angemessen zu versorgen. Die Konkretisierung des Wirtschaftlich keitgebots
durch das Verfahren nach §§ 35, 36 SGB V macht das Verwaltungshandeln der
Krankenkassen für die Teilnehmer am Gesundheitsmarkt effektiver und vorhersehbarer."
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Die Kammer ist der Überzeugung, dass die Festsetzung für die Festbeträge für Hörhilfen
gemäß § 36 Abs. 2 für Nordrhein- Westfalen (vom 21.07.1997) den
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Sachleistungsanspruch in rechtmäßi ger Weise begrenzt (so auch: LSG Brandenburg,
Urteil vom 28.01.2003 - L 4 KR 12/01, das allerdings für eine Einzelfallentscheidung bei
der Leistungsgewährung im Rahmen der Festbetragsfestsetzung keinen Raum sieht
und durch die Festsetzung der Festbeträge den Sachleistungsanspruch generell als
befriedigt ansieht).
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz.
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