Urteil des SozG Aachen, Az. S 13 KR 141/08

SozG Aachen: versicherungspflicht, krankenkasse, krankenversicherung, mitgliedschaft, klageänderung, kostenersatz, gerichtsakte, verbindlichkeit, leistungsklage, klagebefugnis
Sozialgericht Aachen, S 13 KR 141/08
Datum:
03.03.2009
Gericht:
Sozialgericht Aachen
Spruchkörper:
13. Kammer
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
S 13 KR 141/08
Sachgebiet:
Krankenversicherung
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Die Klage wird abgewiesen. Die Kosten des Verfahrens trägt der Kläger.
Der Streitwert wird auf 5.000,00 EUR festgesetzt.
Tatbestand:
1
Der Kläger als Sozialhilfeträger und die beklagte Krankenkasse streiten über die
Versicherungspflicht des Beigeladenen gem. § 5 Abs. 1 Nr. 13 Fünftes Buch
Sozialgesetzbuch (SGB V) sowie die Pflicht zur Erbringung von Krankenhilfeleistungen
für den Beigeladenen im Bedarfsfall. Darüber hinaus begehrt der Kläger die
Feststellung einer Pflicht der Beklagten ihm gegenüber auf Erstattung von
Krankenhilfekosten.
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Der 0000 geborene Beigeladene befand sich vom 25.02.2005 bis 09.05.2008 in Haft.
Während dieser Zeit hatte er Anspruch auf Krankenbehandlung gem. § 58
Strafvollzugsgesetz (StVollzG). Vor seiner Inhaftierung erhielt er Arbeitslosengeld von
der Bundesagentur für Arbeit; während des Leistungsbezugs war er bei der Beklagten
gesetzlich krankenversichert. Seit dem 01.01.2007 bezieht er von der Deutschen
Rentenversicherung Bund eine monatliche Altersrente in Höhe von (zurzeit) 678,67
EUR netto; des Weiteren erhält er eine belgische Pension in Höhe von monatlich
238,70 EUR netto (Stand: 2008). Versicherungspflicht in der Krankenversicherung der
Rentner besteht nicht. Die Kosten der Unterkunft und der Heizung belaufen sich für den
Beigeladenen auf monatlich 435,00 EUR. Er bezog und bezieht vom Kläger weder Hilfe
zum Lebensunterhalt nach dem Dritten Kapitel, noch Grundsicherung im Alter und bei
Erwerbsminderung nach dem Vierten Kapitel des Zwölften Buch Sozialgesetzbuch
(SGB XII).
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Am 13.05.2008 beantragte der Beigeladene bei der Beklagten die Feststellung seiner
Versicherungspflicht gem. § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V (sog. Bürgerversicherung).
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Durch Bescheid vom 13.05.2008 stellte die Beklagte fest, dass eine Pflichtversicherung
des Beigeladenen nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V nicht besteht. Den dagegen am
20.05.2008 eingelegten Widerspruch wies die Beklagte durch Widerspruchsbescheid
vom 20.06.2008 zurück. Zur Begründung führte sie aus, eine Versicherungspflicht nach
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§ 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V bestehe nicht, da der Beigeladene nicht zuletzt gesetzlich
krankenversichert gewesen sei; er habe zuletzt und unmittelbar vor dem Antrag auf
Pflichtversicherung einen Anspruch auf Krankenbehandlung nach dem StVollzG
gehabt.
In einem Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes haben das Sozialgericht Aachen
(S 13 KR 77/08 ER) und das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen (L 5 B 57/08 KR
ER) den Kläger durch Beschlüsse vom 29.05.2008 und 28.07.2008 verpflichtet, dem
Beigeladenen vorläufig im Bedarfsfall Krankenhilfe nach § 48 SGB XII zu gewähren.
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Der Beigeladene erhob gegen den Bescheid vom 13.05.2008 in der Fassung des
Widerspruchsbescheides vom 20.06.2008 keine Klage.
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Mit Schreiben vom 11.08. und 04.09.2008 meldete der Kläger für den Fall der
nachträglichen Aufnahme des Beigeladenen in die Pflichtversicherung vorsorglich
einen "Erstattungsanspruch gem. §§ 102 ff. Sozialgesetzbuch X (SGB X)" an und
beantragte, "eventuell erbrachte Leistungen zu erstatten". Die Beklagte lehnte die
Berücksichtigung des angemeldeten Erstattungsanspruchs mit Schreiben vom 26.08.
und 15.09.2008 ab mit der Begründung die Erstattungsanmeldung erfülle nicht die
Mindestvoraussetzungen (Leistungszeitraum; Leistungsart).
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Am 14.10.2008 hat der Kläger Klage auf Erstattung erbrachter Krankenhilfeleistungen
für den Beigeladenen, hilfsweise auf Anerkennung der Erstattungsfähigkeit erbrachter
oder noch zu erbringender Krankenhilfeleistungen, hilfsweise auf Feststellung einer
darauf bezogene Erstattungspflicht der Beklagten erhoben. Am 03.11.2008 hat er die
Klage auch auf die Feststellung der Versicherungspflicht des Beigeladenen nach § 5
Abs. 1 Nr. 13 SGB V und die Verurteilung der Beklagten zur Erbringung entsprechender
Krankenversicherungsleistungen bzw. der Freistellung des Klägers von einer
entsprechenden Leistungserbringung gerichtet. Der Kläger trägt vor, ihm sei der
gegenüber dem Beigeladenen ergangene Feststellungsbescheid der Beklagten vom
13.05.2008 und der Widerspruchsbescheid vom 20.06.2008 erstmals mit Schreiben der
Beklagten am 27.10.2008 bekannt gemacht worden. Der Kläger ist der Auffassung,
diesen Bescheiden komme Drittwirkung zu, weshalb er anfechtungs- und klagebefugt
sei; er sei von diesen Bescheiden in seinem Rechtskreis betroffen und müsse sich
dagegen zur Wehr setzen. Ihm gegenüber habe die Beklagte bisher keine Entscheidung
über die Krankenversicherungspflicht des Beigeladenen getroffen. Er verfolge "nicht
vorrangig die Verbindlichkeit der Versicherungspflicht des Beigeladenen in der
Rechtsbeziehung zur Beklagten, sondern in der Rechtsbeziehung zum Kläger". Er ist
der Auffassung, der Beigeladene erfülle die Voraussetzungen der Versicherungspflicht
gem. § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V. Der Kläger meint, das Gericht habe "primär die
Erstattungsfähigkeit der Ansprüche des Klägers, die aus der Umsetzung des
Beschlusses des LSG Nordrhein-Westfalen vom 28.07.2008 entstanden sind, unter
allen (auch sekundär - BSG vom 28.03.2000 B 8 KN 3/98 U R -) in Betracht kommenden
rechtlichen Gesichtspunkten zu prüfen und zu entscheiden".
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Der Kläger beantragt,
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1.festzustellen, dass die Beklagte zur Erstattung von Leistungen verpflichtet ist, die der
Kläger als Krankenhilfekosten für den Beigeladenen aufwenden muss, unabhängig
davon, ob Kosten dafür bereits in der Vergangenheit von dem Beigeladenen seit dem
10.05.2008 ausgelöst wurden oder zukünftig anfallen, hilfsweise, die Beklagte zu
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verpflichten, vom Kläger zu erbringende Leistungen für den Beigeladenen auf dessen
Antrag vom 13.05.2008 an die Beklagte als erstattungsfähig anzuerkennen,
2.den Bescheid der Beklagten vom 13.05.2008 in der Fassung des
Widerspruchsbescheides vom 20.06.2008 aufzuheben und fest- zustellen, dass für den
Beigeladenen ab dem 10.05.2008 Ver- sicherungspflicht gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB
V besteht,
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3.den Beklagten zu verurteilen, dem Beigeladenen im Bedarfs- fall Leistungen aus der
gesetzlichen Krankenversicherung zu gewähren und den Kläger von der
entsprechenden Leistungs- erbringung freizustellen.
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Der Beklagte beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Sie hat mitgeteilt, dass sie seit dem 10.05.2008 für den Beigeladenen
Krankenhilfeleistungen für Arznei- und Verbandsmittel in Höhe von 83,18 EUR erbracht
habe, die bislang noch nicht mit dem Kläger abgerechnet worden sind. Die Beklagte ist
der Auffassung, etwaige Erstattungsansprüche des Klägers ihr gegenüber würden
wegen der bereits durch - bestandskräftigen - Verwaltungsakt abgelehnten
Mitgliedschaft des Beigeladenen ausscheiden. Dies gelte selbst dann, wenn die von der
Beklagten getroffene statusrechtliche Entscheidung rechtswidrig sein sollte. Die
Entscheidung des Versicherungsträgers über den versicherungsrechtlichen Status einer
Person komme Tatbestandswirkung (Drittbindungswirkung) zu. Habe die Krankenkasse
eine Mitgliedschaft des Leistungsempfängers durch bestandskräftigen Bescheid
verneint, so sei diese Entscheidung, solange sie nicht aufgehoben sei, von allen
betroffenen Leistungsträgern als verbindlich hinzunehmen. Soweit der Kläger mit
Schriftsatz vom 03.11.2008 sein Klagebegehren erweitert habe, hält die Beklagte dies
für eine Klageänderung, der sie ihre Einwilligung versagt.
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Der Beigeladene stellt keinen eigenen Antrag; er schließt sich dem Antrag des Klägers
an.
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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der
zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze und den sonstigen Inhalt der
Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten und der
Gerichtsakte S 13 KR 77/08 ER, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen
sind, Bezug genommen.
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Entscheidungsgründe:
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Die Klage ist unzulässig und unbegründet, teilweise auch bereits unzulässig.
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Klageantrag zu 1.
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Für die Feststellung einer Erstattungspflicht der Beklagten in Bezug auf angefallene
oder künftig anfallende Krankenhilfekosten des Klägers fehlt ein Feststellungsinteresse.
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a) Sofern der Beigeladene gegen den Kläger einen Anspruch auf Hilfe zur Gesundheit
nach dem Vierten Kapitel, insbesondere nach §§ 48, 52 des SGB X hat und die beklagte
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Krankenkasse die Krankenbehandlung des Beigeladenen gem. § 264 Abs. 1 SGB V
übernimmt, weil ihr Ersatz der vollen Aufwendungen für den Einzelfall sowie eines
angemessenen Teils ihrer Verwaltungskosten gewährleistet wird (die Absätze 2 bis 7
des § 264 SGB V sind ersichtlich nicht einschlägig, da der Beigeladene nicht
mindestens einen Monat ununterbrochen Hilfe zum Lebensunterhalt bezogen hat und
auch voraussichtlich nicht beziehen wird, § 264 Abs. 2 Satz 2 SGB V), erhält sie vom
Kläger den gewährleisteten Kostenersatz. Wenn der Kläger meint, zum Ersatz dieser
Kosten nicht verpflichtet zu sein, steht es ihm frei, diesen Einwand einer - bisher noch
nicht geltend gemachten - Forderung der Beklagten entgegenzuhalten, gegebenenfalls
in einem sozialgerichtlichen Verfahren auf eine von der Beklagten erhobenen und auf §
264 Abs. 1 SGB V gestützten Leistungsklage.
b) Sofern der Kläger unmittelbar - nicht über den Weg des § 264 Abs. 1 SGB V -
Krankenhilfeleistungen erbringt, kann er diese gegenüber der Beklagten beziffern und
Erstattung verlangen, notfalls im Wege einer Leistungsklage. Der Kläger hat bisher die
Erbringung unmittelbarer Krankenhilfe nicht behauptet, sodass insoweit ein
Erstattungsanspruch überhaupt noch nicht entstanden ist (vgl. hierzu: BSG, Urteil vom
24.09.1996 - 1 RK 1/96 = BSGE 79, 182 = SozR 3-1300 § 111 Nr. 5). Ein besonderes
Interesse des Klägers vorab, durch das Sozialgericht abstrakt eine Erstattungspflicht
feststellen zu lassen, besteht nicht.
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c) Selbst wenn der Kläger Kostenersatz für Krankenhilfeaufwendungen des Beklagten
leisten oder unmittelbar Krankenhilfeleistungen für den Beigeladenen erbringen würde,
hätte er daraus keinen Anspruch auf (Rück-)Erstattung der Kosten. Denn der Beklagte
ist gegenüber dem Kläger nicht vorrangig - wie der Kläger meint, aus einem nach § 5
Abs. 1 Nr. 13 SGB V bestehenden Krankenversicherungspflichtverhältnis zum
Beigeladenen - zur Krankenbehandlung des Beigeladenen verpflichtet. Durch Bescheid
vom 13.05.2008 und Widerspruchsbescheid vom 20.06.2008 ist das Versicherungs- und
Mitgliedschaftsverhältnis des Beigeladenen zur Beklagten in einem förmlichen
Feststellungsverfahren verneint worden. Die Feststellung des Bestehens oder
Nichtbestehens eines Versicherungsverhältnisses als "Statusentscheidung" bindet nicht
nur den Betroffenen (hier: den Beigelade- nen), sondern entfaltet Tatbestandswirkung
auch für andere Rechtsträger, ist also von ihnen ohne Rücksicht auf die Rechtmäßigkeit
der Feststellung wie eine Tatsache zu beachten (BSG, Urteil vom 24.09.1996 - 1 RK
1/96 = BSGE 79, 128 = SozR 3-1300 § 111 Nr. 5; Urteil vom 17.06.1999 - B 12 KR 11
/99 R = SozR 3-5910 § 91a Nr. 6). Dass Entscheidungen des Versicherungsträgers über
den versicherungsrechtlichen Status einer Person Tatbestandswirkung
(Drittbindungswirkung) in dem vorgenannten Sinne zukommt, ist in der Rechtsprechung
seit langem anerkannt (BSG, Urteil vom 24.09.1996 - 1 RK 1/96 - m.w.N.). Dem liegt die
Erwägung zugrunde, dass statusregelnde Verwaltungsakte erheblich weitergehende
Auswirkungen als Einzelentscheidungen über die Gewährung oder Nichtgewährung
von Leistungen haben. Sie bezwecken die auf Dauer angelegte, verbindliche Regelung
eines Rechtsverhältnisses, das seinerseits die Grundlage für eine Vielzahl
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von Rechten und Pflichten bildet. Diese Funktion können sie nur erfüllen, wenn ihnen
Verbindlichkeit auch im Verhältnis zu anderen, an den Sozialrechtsverhältnissen nicht
beteiligten Behörden beigemessen wird. Hat deshalb die Krankenkasse eine
Mitgliedschaft des Leistungsempfängers durch bestandskräftigen Bescheid verneint, so
ist diese Entscheidung, solange sie nicht aufgehoben ist, von allen betroffenen
Leistungsträgern als verbindlich hinzunehmen. Auch wenn sie sich als falsch erweist,
kann ein Erstattungsanspruch nicht entstehen, weil wegen der die materielle Rechtslage
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überlagernden Tatbestandswirkung des Statusbescheides auch im Verhältnis zu dem
die Erstattung begehrenden Leistungsträger bindend feststeht, dass eine
Leistungspflicht der Krankenkasse nicht in Betracht kommt (BSG, Urteil vom 24.09.1996
- 1 RK 1/96 - unter Hinweis auf BSG, Urteil vom 26.07.1979 - 8b RK 5/78 = SozR 2200 §
176c Nr. 3 und Urteil vom 11.06.1992 - 12 RK 48/90 = SozR 3-2200 § 310 Nr. 1).
Klageantrag 2.
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Es kann dahin stehen, ob es sich bei diesem erst zu einem späteren Zeitpunkt nach
Klageerhebung gestellten Klageantrag um eine - wie der Kläger meint - ohne Weiteres
zulässige Klageerweiterung (vgl. § 99 Abs. 3 Nr. 2 SGG) oder um eine - wie die
Beklagte meint - Klageänderung handelt. Wenn es sich um eine Klageänderung
handelte, hielte die Kammer diese jedenfalls aus Gründen der Prozessökonomie für
sachdienlich.
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Das kombinierte Anfechtungs- und Feststellungsbegehren ist unzulässig. Dem Kläger
fehlt es an der Klagebefugnis. Das Begehren betrifft das durch eine Statusentscheidung
zu regelnde Versicherungsverhältnis zwischen dem Beigeladenen und der Beklagten.
Diese Statusentscheidung hat für den Kläger und andere Dritte Tatbestandswirkung und
kann von diesen weder beantragt noch angefochten werden (BSG, Urteile vom
24.09.1996 - 1 RK 1/96 - und vom 17.06.1999 - B 12 KR 11/99 R - a.a.O). Fehlt aber
dem Kläger bereits das Recht, eine Statusentscheidung der Beklagten in Bezug auf
eine Versicherungspflicht des Beigeladenen gem. § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V zu
beantragen oder anzufechten, so steht ihr auch kein Recht zu, diesen Status durch eine
Klage feststellen zu lassen (BSG, Urteil vom 17.06.1999 - B 12 KR 11/99 R - a.a.O.).
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Klageantrag 3.
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Der Antrag, die Beklagte zu verurteilen, dem Beigeladenen im Bedarfsfall Leistungen
aus der gesetzlichen Krankenversicherung zu gewähren, ist unzulässig, weil der Kläger
nicht befugt ist, vermeintliche Ansprüche des Beigeladenen gegenüber der Beklagten
geltend zu machen.
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Der Antrag, die Beklagte zu verurteilen, den Kläger von einer entsprechenden
Leistungserbringung freizustellen, ist unbegründet, weil es hierfür an einer rechtlichen
Grundlage fehlt. Zur Vermeidung von Wiederholungen wird auf die Ausführungen zu
den Klageanträgen 1. und 2. verwiesen.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. §§ 154 Abs. 1, 161
Abs. 1, 162 Abs. 1 VwGO. Die Festsetzung des Streitwerts folgt aus § 197a Abs. 1 Satz
1 SGG i.Vm. §§ 63 Abs. 2, 52 Abs. 2 GKG.
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