Urteil des SozG Aachen vom 26.11.2010, S 6 R 136/10

Entschieden
26.11.2010
Schlagworte
Grobe fahrlässigkeit, Zuschuss, Vermietung, Krankenversicherung, Verpachtung, Sorgfalt, Einkünfte, Rückforderung, Unverzüglich, Hinterbliebenenrente
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Sozialgericht Aachen

Urteil vom 26.11.2010 (nicht rechtskräftig)

Sozialgericht Aachen S 6 R 136/10

Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen L 10 R 80/11

Der Bescheid vom 19.10.2009 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 15.02.2010 wird aufgehoben. Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten der Klägerin dem Grunde nach.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten um die Rechtmäßigkeit der Aufhebung eines Rentenbescheides und die Rückforderung von Zuschüssen zur freiwilligen Kranken- und Pflegeversicherung.

Die Klägerin ist am 00.00.0000 geboren. Nachdem ihr Ehemann am 00.00.0000 verstorben war, beantragte sie unter dem 00.00.1993 Hinterbliebenenrente sowie einen Zuschuss zur freiwilligen Krankenversicherung. Mit Bescheid vom 16.11.1993 gewährte die Beklagte ihr große Witwenrente aus der Versicherung ihres Ehemannes. Mit Bescheid vom 10.12.1993 gewährte die Beklagte einen Zuschuss zur bei der C. F. bestehenden freiwilligen Krankenversicherung der Klägerin und berechnet ihre Witwenrente neu. Dieser Bescheid enthielt auf Seiten 3 f. folgenden Zusatz:

"Der Anspruch auf Beitragszuschuß entfällt mit der Aufgabe oder Ruhen der freiwilligen Krankenversicherung und bei Eintritt von Krankenversicherungspflicht. Daher besteht die gesetzliche Verpflichtung, uns jede Änderung des Krankenversicherungsverhältnisses und jede Änderung der Beitragshöhe unverzüglich mitzuteilen.

( ...)"

Nach Einführung der sozialen Pflegeversicherung erhielt die Klägerin von der Beklagten auch einen Zuschuss zur bei der C. E. - Pflegekasse - bestehenden freiwilligen Pflegeversicherung. Die Beiträge zur freiwilligen Kranken- und Pflegeversicherung wurden aus der Rente der Klägerin, aus Versorgungsbezügen sowie aus Einnahmen aus Vermietung und Verprachtung berechnet und gezahlt. In Umsetzung der Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom 15.03.2000 (Az. 1 BvL 16/96 u.a. = BVerfGE 102, 68 ff.) stellte die C. E. zum 01.04.2002 die Kranken- und Pflegeversicherung der Klägerin in eine Pflichtversicherung um. In diesem Zusammenhang wurden die freiwilligen Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung zuletzt im März 2002 vom Konto der Klägerin abgebucht. Hierzu erhielt die Klägerin von der C. E. ein Erläuterungsschreiben vom 25.02.2002 (Bl. 52 der Verwaltungsakte der Beklagten). Durch einen Fehler der C. E. unterblieb die Meldung der Umstellung der Kranken- und Pflegeversicherung, die Beklagte zahlte der Klägerin weiter die Zuschüsse zur freiwilligen Kranken- und Pflegeversicherung. Anlässlich einer internen Überprüfung am 19.11.2008 stellte die Beklagte fest, dass die Klägerin seit 01.04.2002 als Rentnerin gesetzlich kranken- und pflegeversichert ist. Mit (bestandskräftigem) Bescheid vom 28.11.2008 erhob sie Beiträge zur gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung nach und hörte die Klägerin zur beabsichtigten Aufhebung des Bescheides über die Bewilligung eines Zuschusses zur Krankenversicherung an (Anlage 10 des Bescheides vom 28.11.2008). Mit Bescheid vom 19.10.2009 hob die Beklagte den Bescheid vom 10.12.1993 für die Zeit ab 01.04.2002 auf. Es errechnete sich eine Überzahlung in Höhe von insgesamt 4.102,02 Euro, welche die Beklagte gegenüber der Klägerin auf die Hälfte dieses Betrages (2.051,01 Euro) reduzierte. Zur Begründung führte sie aus, angesichts des Aufklärungsschreibens der C. E. hätte die Klägerin den Wegfall der Voraussetzungen für Beitragszuschüsse erkennen müssen. Jedoch liege ein erhebliches Mitverschulden der C. E. vor, das sich die Beklagte zurechnen lassen müsse, weshalb sie die Rückforderung im Wege des Ermessens auf den hälftigen Überzahlungsbetrag beschränke. Die Klägerin legte am 21.10.2009 Widerspruch ein, den die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 15.02.2010 unter Vertiefung ihrer bisherigen Ausführungen zurückwies.

Hiergegen richtet sich die am 04.03.2010 erhobene Klage.

Die Klägerin führt aus, wegen der Verbeitragung der Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung sei die Höhe der Beiträge zur freiwilligen Kranken- und Pflegeversicherung ohnehin Schwankungen unterworfen gewesen. Nach dem 01.04.2002 sei eine Verbeitragung dieser Einnahmen unterblieben, so dass sie allein aus diesem Grund rund 251,- Euro pro Monat mehr auf ihrem Konto gehabt habe. Es könne ihr daher nicht zum Vorwurf gereichen, dass ihr der Wegfall der Beitragsabbuchung aus ihrer Rente bei weitergehender Zahlung von Beitragszuschüssen nach dem

01.04.2002 nicht aufgefallen sei. Daran ändere auch das Aufklärungsschreiben der C. E. vom 25.02.2002 nichts.

Die Klägerin beantragt,

den Bescheid vom 19.10.2002 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 15.02.2010 aufzuheben.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie führt aus, aus dem Aufklärungsschreiben der C. E. habe sich ergeben, dass die Hinterbliebenenrente der Klägerin geringer werde. Durch die irrtümlich weitergezahlten Zuschüsse aber sei die Rente nicht geringer geworden, was der Klägerin hätte auffallen müssen.

Auf Anfrage des Gerichts hat die Beklagte unter dem 07.05.2010 mitgeteilt, Personen, die am 31.12.1994 eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung sowie einen Zuschuss zur Krankenversicherung erhalten hätten, sei ab 01.01.1995 ein Zuschuss zur Pflegeversicherung gezahlt worden. Hierüber hätten die Rentenempfänger ein entsprechendes schriftliches Informationsschreiben erhalten. Die Klägerin hat auf Anfrage mitgeteilt, dieses Informationsschreiben liege ihr nicht mehr vor.

Das Gericht hat die Klägerin im Rahmen der mündlichen Verhandlung angehört. Wegen der Einzelheiten wird auf das Sitzungsprotokoll Bezug genommen.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die gewechselten Schriftsätze und die übrige Gerichtsakte sowie auf die Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, deren wesentlicher Inhalt Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Klage ist begründet. Die Klägerin wird durch die angefochtenen Bescheide im Sinne des § 54 Abs. 2 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) beschwert, da sie rechtswidrig sind. Die Rückforderung der gewährten Zuschüsse für die Kranken- und Pflegeversicherung in Höhe von insgesamt 2.051,01 Euro ist zu Unrecht erfolgt.

Die angefochtenen Bescheide sind bereits insoweit rechtswidrig, als der Zuschuss zu den Aufwendungen der gesetzlichen Pflegeversicherung von der Klägerin zurückgefordert worden ist. Denn mit Bescheid vom 10.12.1993 war lediglich ein Zuschuss zur Krankenversicherung gewährt worden, die soziale Pflegeversicherung existierte zu diesem Zeitpunkt noch nicht. Es liegen jedoch auch die Voraussetzungen des § 50 Abs. 2 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz (SGB X) insoweit nicht vor, weil - wie die Beklagte auf Anfrage mitgeteilt hat - der Zuschuss zu den Aufwendungen der Pflegeversicherung der Klägerin ab 01.01.1995 gezahlt und die Klägerin hierauf in einem Informationsschreiben hingewiesen worden ist. Da unter diesen Umständen in diesem Informationsschreiben bzw. in den nach dem 01.01.1995 erfolgten Rentenanpassungsmitteilungen ein Bewilligungsbescheid zu sehen ist (vgl. dazu allgemein BSG, Urteil vom 24.01.1995 - 8 RKn 11/93 = BSGE 75, 291 ff.), stellt das Informationsschreiben der Beklagten bzw. die erste Rentenanpassungsmitteilung nach Gewährung des Zuschusses zur Pflegeversicherung weiterhin den Rechtsgrund für das Behaltendürfen dieses Zuschusses dar.

Abgesehen hiervon sind die angefochtenen Bescheide jedoch auch insgesamt rechtswidrig, weil die Voraussetzungen für eine rückwirkende Aufhebung nicht gegeben sind.

Rechtsgrundlage für die Aufhebung des Bescheides vom 10.12.1993 ist § 48 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 und 4 SGB X.

Die formell-rechtlichen Anforderungen für eine rückwirkende Aufhebung begünstigender Verwaltungsakte sind gegeben, insbesondere ist die Klägerin in einer § 24 Abs. 1 SGB X genügenden Weise angehört worden.

Auch liegen die Voraussetzungen des § 48 Abs. 1 Satz 1 SGB X vor. Der Bescheid vom 10.12.1993 stellt einen Verwaltungsakt mit Dauerwirkung dar. Auch ist in den tatsächlichen Verhältnissen, die diesem Bescheid zu Grunde lagen, ab 01.04.2002 eine wesentliche Änderung eingetreten. Seit diesem Datum nämlich bestand für die Klägerin keine freiwillige Kranken- und Pflegeversicherung mehr, so dass die Voraussetzungen des § 106 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Sechstes Buch - Gesetzliche Rentenversicherung (SGB VI) bzw. des § 106a SGB VI (in der bis zum 31.03.2004 geltenden Fassung) für einen Zuschuss zu den Aufwendungen für die Kranken- und Pflegeversicherung nicht mehr erfüllt waren.

Es fehlt jedoch an den Voraussetzungen für die Aufhebung eines Dauerverwaltungsaktes mit Wirkung für die Vergangenheit.

Die Voraussetzungen der Vorschrift des § 48 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 SGB X sind nicht erfüllt. Zwar ist die Klägerin einer

durch Rechtsvorschrift vorgeschriebenen Pflicht zur Mitteilung wesentlicher für sie nachteiliger Änderungen der Verhältnisse nicht nachgekommen. Eine solche Pflicht folgt aus § 60 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 Sozialgesetzbuch Erste Buch - Allgemeiner Teil (SGB I). Danach sind Änderungen in den Verhältnissen, die für die Leistung erheblich sind, unverzüglich mitzuteilen. Die Kläger hat jedoch die Umstellung von einer freiwilligen Kranken- und Pflegeversicherung auf eine Pflichtversicherung zum 01.04.2002 der Beklagten nicht mitgeteilt. Jedoch fehlt es an einer groben Fahrlässigkeit der Klägerin im Sinne von § 48 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 SGB X. Grob fahrlässig handelt nach der Legaldefinition in § 45 Abs. 2 Satz 3 Nr. 3, 2. Halbsatz SGB X, wer die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt. Die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt, wer schon einfachste, ganz nahe liegende Überlegungen nicht anstellt und daher nicht beachtet, was im gegebenen Fall jedem einleuchten muss (st. Rspr. des BSG, vgl. nur Urteil vom 11.06.1987, BSGE 62, 32, 35 m.w.N.). Hierbei ist ein subjektiver Fahrlässigkeitsmaßstab zu Grunde zu legen, d.h. die persönliche Urteils- und Kritikfähigkeit und das Einsichtsvermögen des Betroffenen sind zu berücksichtigen (vgl. nur BSG, Urteil vom 08.02.2001, B 11 AL 21/00 R, SozR 3-1300 § 45 Nr.45 m.w.N.).

Hier war es zwar so, dass die Klägerin auf ihre Pflicht zur Mitteilung von Änderungen im Krankenversicherungsverhältnis im Bescheid vom 10.12.1993 hingewiesen worden war. Dennoch musste sich ihr nach Auffassung der Kammer der Wegfall der freiwilligen Kranken- und Pflegeversicherung und die daraus resultierende Pflicht zur Anzeige dieser Änderung nicht schon anhand einfachster, ganz nahe liegender Überlegungen erschließen.

Maßgeblich hierfür ist, dass die Klägerin zum Zeitpunkt der Umstellung ihrer Kranken- und Pflegeversicherung (01.04.2002) bereits ein Lebensalter von 78 Jahren erreicht hatte, was bezüglich der Anforderungen, die an eine Urteils- und Kritikfähigkeit zu stellen sind, zu berücksichtigen ist. Zwar hat die Kammer im Rahmen der mündlichen Verhandlung von der Klägerin trotz ihres fortgeschrittenen Lebensalters den Eindruck gewonnen, dass sie im Vollbesitz ihrer geistigen Kräfte ist und erst Recht muss dies dann zum Zeitpunkt 01.04.2002 gelten, weil sie hier noch jünger war. Jedoch war im vorliegenden Fall durchaus ein komplexer Sachverhalt zu beurteilen, weil den Beiträgen zur freiwilligen Kranken- und Pflegeversicherung neben der Rente der Klägerin auch Versorgungsbezüge und die Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung zu Grunde lagen und Letztere mit der Umstellung ohnehin wegfielen. Der Klägerin musste es sich deshalb jedenfalls nicht anhand der finanziellen Verhältnisse auf ihrem Konto aufdrängen, dass sich eine anzuzeigende Änderung ergeben hatte. Denn angesichts monatlicher Einkünfte in einer Größenordnung von seinerzeit rund 2.500,- Euro fiel die finanzielle Besserstellung (Wegfall des Teils der Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung aus der Rente bei gleichbleibender Zahlung der Beitragszuschüsse) neben der ohnehin gegeben Besserstellung (durch den Wegfall der Verbeitragung der Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung) nicht so wesentlich ins Gewicht, dass sie gleichsam ins Auge hätte springen müssen.

Etwas anderes ergibt sich entgegen der Auffassung der Beklagten auch nicht aus dem Aufklärungsschreiben der C. E. vom 25.02.2002. Denn dieses Schreiben enthält eine Vielzahl von verschiedenen Informationen, die sämtlich auf den Fall der Klägerin zutreffen. So weist dieses Schreiben zunächst darauf hin, dass Beiträge zur freiwilligen Krankenund Pflegeversicherung aus der Rente, aus Versorgungsbezügen und aus Einkünften aus Vermietung und Verpachtung zu zahlen sind. Weiter wird in diesem Schreiben mitgeteilt, dass zur Beitragserhebung aus Versorgungsbezügen ggf. noch gesonderte Hinweise erfolgten. Schliesslich wird darauf hingewiesen, dass bei einer Pflichtversicherung die Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung nicht verbeitragt werden. Das die Klägerin bei diesem komplexen Sachverhalt und angesichts der Fülle der im Schreiben vom 25.02.2002 enthaltenen Informationen "den Überblick verloren" hat, erscheint nachvollziehbar. Dass die Klägerin nach alldem geglaubt hat, es sei angesichts der finanziellen Besserstellung von rund 251,- Euro pro Monat "alles in Ordnung" und sich nicht gewundert hat, dass sich der Zahlbetrag der Rente nicht verändert, mag den Vorwurf einfacher Fahrlässigkeit begründen. Eine besondere Nachlässigkeit im Sinne grober Fahrlässigkeit indessen ist hier nicht gegeben.

Weiter liegen auch die Voraussetzungen des § 48 Abs. 1 Satz 2 Nr. 4 SGB X nicht vor. Diese Vorschrift setzt voraus, dass der Betroffene wußte oder nicht wußte, weil er die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat, dass der sich aus dem Gesetz ergebende Anspruch weggefallen ist.

Trotz des unterschiedlichen Wortlauts gegenüber § 48 Abs. 1 Satz 2 Nr.2 SGB X ist hiermit grobe Fahrlässigkeit gemeint, so dass auf die Legaldefinition in § 45 Abs. 2 Satz 3 Nr. 3 SGB X zurückgegriffen werden kann (BSG, Urteil vom 25.01.1994 - 7 RAr 14/93 = BSGE 74, 20, 24). Jedoch bezieht sich die grobe Fahrlässigkeit im Gegensatz zu § 48 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 SGB X auf den Wegfall des Anspruchs, vorausgesetzt wird also eine Rechtskenntnis des Betroffenen (BSG, Urteil vom 24.04.1997 - RAr 89/96 = juris) und eine fallbezogene Subsumtion, jedenfalls in Gestalt einer Parallewertung in der Laiensphäre. Grobe Fahrlässigkeit setzt in diesen Fällen voraus, dass der Wegfall des Anspruchs für den Begünstigten augenfällig ist (Merten, in: Hauck/Noftz, SGB X, § 48 Rdnr. 62). Auch hierbei ist ein subjektiver Sorgfaltsmaßstab zu Grunde zu legen, das Maß der Fahrlässigkeit ist nach der persönlichen Urteils- und Kritikfähigkeit, dem Einsichtsvermögen des Beteiligten sowie den besonderen Umständen des Falles zu beurteilen (BSG, Urteil vom 05.09.2006 - B 7a AL 14/05 R = BSGE 97, 73, 80). Ein derart qualifizierter Sorgfaltsverstoß, der gegenüber § 48 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 SGB X erhöhte Anforderungen aufweist, liegt in der Person der zum Zeitpunkt der Umstellung 78-jährigen Klägerin erst Recht nicht vor.

Waren die angefochtenen Bescheide nach alldem aufzuheben, liegen die Voraussetzungen des § 50 Abs. 1 SGB X für eine Erstattung der überzahlten Beträge in Höhe von 2.051,01 Euro nicht vor.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

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Anmerkungen zum Urteil