Urteil des OVG Saarland vom 28.11.2008
OVG Saarlouis: schiedsstelle, budget, faires verfahren, vergleich, angemessenheit, berechtigung, auflage, beurteilungsspielraum, erfüllung, gestaltungsspielraum
OVG Saarlouis Urteil vom 28.11.2008, 3 A 379/07
Anfechtung der Genehmigung eines Beschlusses der Schiedsstelle für die Festsetzung von
Krankenhauspflegesätzen wegen Verpflichtung zur Zugrundelegung vergangener Erlöse
und wegen Verletzung des Anspruchs auf ein faires Verfahren.
Leitsätze
a) Die Schiedsstelle ist nicht verpflichtet, bei der Ermittlung des gemäß § 6 Abs. 1 BPflV zu
vereinbarenden Gesamtbetrages der Erlöse auf dem für den vorangehenden
Pflegesatzzeitraum vereinbarten Gesamtbetrag der Erlöse aufzusetzen.
b) Eine Schiedsstelle handelt nicht einseitig oder unter Verletzung des Anspruchs auf faires
Verfahren oder gar unter Verstoß gegen das Willkürverbot, wenn sie der
Krankenkassenseite im Schiedsstellenverfahren aufgibt, ausgehend von der vom
Krankenhaus vorgelegten Leistungs- und Kalkulationsaufstellung darzulegen, welche
Beträge aus ihrer Sicht zum Abzug zu bringen sind, damit die Obergrenze unterschritten
wird.
Tenor
Unter Abänderung des aufgrund der mündlichen Verhandlung vom 13. Dezember 2006
ergangenen Urteils des Verwaltungsgerichts des Saarlandes – 3 K 136/02 – wird die Klage
abgewiesen.
Die Kläger tragen die Kosten des Rechtsstreits einschließlich der außergerichtlichen Kosten
der Beigeladenen.
Das Urteil ist hinsichtlich der Kosten vorläufig vollstreckbar.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit des Bescheides vom 21.5.2002, mit dem
der Beklagte den Beschluss der Schiedsstelle für die Festsetzung der
Krankenhauspflegesätze für das Saarland – im folgenden Schiedsstelle – vom 29.11.2001
betreffend unter anderem die Festlegung des Gesamtbetrages gemäß § 6 Abs. 1
Bundespflegesatzverordnung – BPflV – für die Erlöse des von der Beigeladenen betriebenen
St. M. in V. – im folgenden: Krankenhaus – im Pflegesatzzeitraum 1.1. bis 31.12.2000
genehmigt und die Anträge der Landesverbände der Krankenkassen sowie der Verbände
der Ersatzkassen auf Nichtgenehmigung dieser Schiedsstellenfestsetzung abgelehnt hat.
Nachdem Verhandlungen mit den übrigen Parteien der Pflegesatzvereinbarung über den
Gesamtbetrag der Erlöse für das Jahr 2000 und das daraus abzuleitende Budget gemäß §
12 Abs. 1 BPflV für den in Rede stehenden Pflegesatzzeitraum zu keiner Einigung geführt
hatten, wandte sich das Krankenhaus unter dem 23.5.2001 an die Schiedsstelle und
beantragte die Festsetzung des Gesamtbetrages nach § 6 Abs. 1 Satz 1 BPflV für die
Erlöse aus Fallpauschalen, Sonderentgelten und dem Budget nach § 12 Abs. 1 BPflV
(inklusive Instandhaltungspauschale) auf zunächst 37.402.608,-- DM, der aus dem
Gesamtbetrag hergeleiteten pflegesatzfähigen Kosten auf 34.206.512,-- DM, des
Ausgleichs gemäß § 6 Abs. 1 Satz 4 Nr. 5, 2. Halbsatz BPflV auf 2.819.825,-- DM, des
Budgets nach § 12 Abs. 1 BPflV einschließlich Instandhaltungspauschale sowie Ausgleichen
und Berichtigungen auf 30.293.171,-- DM, der Belegungsdaten des Krankenhauses
entsprechend beigefügter Ist-Belegungsübersicht 2000 und der sich daraus ergebenden
Pflegesätze.
Dem Schiedsstellenantrag beigefügt war eine Leistungs- und Kalkulationsaufstellung – im
folgenden LKA -, in der im Formblatt K5 unter Nr. 9, Spalte 3, die für den
Pflegesatzzeitraum 2000 geforderten pflegesatzfähigen Kosten mit 36.148.254,-- DM und
ferner das Budget nach § 12 Abs. 1 BPflV unter Berücksichtigung von Ausgleichen und
Zuschlägen mit einem Saldo von 2.819.825,-- DM mit 32.256.273,-- DM angegeben sind.
In einem mit dem Antrag ebenfalls vorgelegten „Berechnungsschema zur Ermittlung der
Obergrenze für den Gesamtbetrag der Erlöse im Jahr 2000 sowie zur Ermittlung des
Budgets und der Pflegesätze 2000 unter Berücksichtigung der Obergrenze“ ist ausgehend
vom Gesamtbetrag der Erlöse des Jahres 1999 eine Erlösobergrenze gemäß § 6 Abs. 1
Sätze 3 und 4 BPflV in Höhe von 34.582.783,-- DM (vor Ausgleichen und Berichtigungen)
und in Höhe von 37.402.608 DM (nach Berücksichtigung von Ausgleichen und
Berichtigungen mit einem Saldo von 2.819.825,-- DM) ermittelt. Dieser Obergrenze ist
dann in einer weiteren Anlage „Vergleich Obergrenze-LKA“ der nach der LKA ermittelte
Gesamtbetrag der Erlöse (Budget nach § 12 Abs. 1 BPflV zuzüglich Erlösen aus
Fallpauschalen und Sonderentgelten) in Höhe von 39.365.709,93 DM gegenübergestellt.
Da der letztgenannte Betrag die Obergrenze der Erlöse überschreitet, wird diese der
weiteren Berechnung als maßgeblicher Gesamtbetrag zugrunde gelegt und werden hieraus
(durch Abzug der Erlöse aus Fallpauschalen und Sonderentgelten) das geforderte Budget
nach § 12 Abs. 1 BPflV in Höhe von 30.293.171,07 DM und - mittels einer Nebenrechnung
- pflegesatzfähige Kosten in Höhe von 34.206.512,-- DM ermittelt. Im Laufe des
Schiedsstellenverfahrens bezifferte das Krankenhaus nach Streichung beziehungsweise
Korrektur von in die ursprüngliche Berechnung eingestellten Positionen die Erlösobergrenze
vor Ausgleichen und Berichtigungen mit 34.243.448,-- DM und unter Berücksichtigung von
Ausgleichen und Berichtigungen in Höhe von 2.819.825,-- DM mit insgesamt 37.063.273,-
- DM (Berechnungsschema zur Ermittlung der Obergrenze… - Schiedsstelle 17.10.2001 -,
vorgelegt mit Schriftsatz vom 22.11.2001 im Schiedsstellenverfahren) und gab das
medizinisch leistungsgerechte Budget (einschließlich Ausgleichen und Zuschlägen) mit
39.288.357,-- DM (Protokollerklärung in der Schiedsstellensitzung vom 16.10.2001) an.
Die Kostenträger wandten sich unter dem 6.9.2001 mit einem Gegenantrag an die
Schiedsstelle und beantragten, den Gesamtbetrag für das in Rede stehende Pflegesatzjahr
auf 33.096.642,-- DM und das Budget nach § 12 Abs. 1 BPflV auf 26.025.248,-- DM
festzusetzen. Sie machten geltend, die von dem Krankenhaus im Formblatt K5 unter Nr.
9, Spalte 3, der LKA als leistungsgerechtes Budget erhobene Forderung von 36.148.254,--
DM bedeute gegenüber dem für das Vorjahr 1999 vereinbarten Budget, das als
leistungsgerecht anzusehen sei, eine Steigerung um – in absoluten Zahlen ausgedrückt –
2.706.758,-- DM beziehungsweise prozentual betrachtet um 8,09 Prozent. Diese
Forderung sei nicht nachvollziehbar, da das Leistungsvolumen um 251 Fälle abgenommen
habe und zudem weitere Veränderungen im Leistungsgeschehen – Verlagerung von
Budgetfällen in den Bereich der Kurzlieger, Verkürzung der Verweildauern – eingetreten
seien, die zu einer Reduzierung des Budgets führen müssten. Das Ausmaß der Erhöhung
des geforderten gegenüber dem im Vorjahr vereinbarten Budget und die zu Einsparungen
führenden Veränderungen des Leistungsgeschehens zeigten, dass es sich bei der von dem
Krankenhaus vorgelegten Forderungs-LKA keineswegs um das medizinisch
leistungsgerechte Budget handeln könne. Ausgangspunkt der Ermittlung des maßgeblichen
Gesamtbetrages sei vielmehr der für das vorangegangene Pflegesatzjahr 1999 vereinbarte
Gesamtbetrag – erhöht um die BAT-Berichtigungen für das Jahr 1999 -, von dem die durch
die Veränderungen des Leistungsgeschehens erzielten Einsparungen abzusetzen seien und
der sodann um die Veränderungsrate nach § 71 Abs. 3 SGB-V zu erhöhen sei. Die
Kostenträger fügten hierzu dem Schriftsatz vom 6.9.2001 ein Berechnungsschema bei,
das nach Vornahme von Änderungen im Verlaufe des Schiedsstellenverfahrens als Anlage
zum Schriftsatz vom 24.10.2001 in aktualisierter Fassung vorgelegt wurde und ausgehend
von einem Gesamtbetrag von pflegesatzfähigen Kosten für das Jahr 1999 in Höhe von
33.471.259,-- DM unter Einbeziehung von weiteren Berichtigungspositionen - soweit hier
wesentlich Abzüge in Höhe von 244.946,-- DM für die Verkürzung der Verweildauern, von
425.546,-- DM für die Erhöhung der Anzahl der Kurzlieger und von 459.918,-- DM für die
Verringerung der Fallzahlen vornimmt und nach Hinzurechnen der Veränderungsrate nach §
71 Abs. 3 SGB-V (466.613,-- DM) - zu einem Gesamtbetrag gemäß § 6 Abs. 1 Satz 1
BPflV in Höhe von 33.096.872,-- DM gelangt. Hieraus wird dann ein Budget nach § 12 Abs.
1 BPflV (ohne Ausgleiche) von 25.968.256,-- DM und – mit Ausgleichen – von
28.788.081,-- DM abgeleitet. Außerdem haben die Kostenträger im
Schiedsstellenverfahren einen von dem wissenschaftlichen Institut der AOK (WiDO)
erstellten Krankenhausbetriebsvergleich vorgelegt und ausgeführt, ein Vergleich der
Ergebnisse dieser Untersuchungen mit den Werten des St. M, V., zeige, dass der 1999
vereinbarte Gesamtbetrag der Erlöse ohne Ausgleiche um 5.961.692,-- DM über dem
Vergleichsbudget der vereinbarten Werte vergleichbarer Krankenhäuser und Abteilungen
liege.
Das Krankenhaus ist dem entgegengetreten und hat geltend gemacht, die erstellte
Leistungs- und Kalkulationsaufstellung entspreche den gesetzlichen Vorgaben. Durch ihre
Vorlage sei dem Informationsbedürfnis der Krankenkassen Rechnung getragen. Was die
Kostensteigerungen anbelange, so habe allein die tariflich bedingte
Personalkostenentwicklung zu nicht finanzierten zusätzlichen Personalkosten von 716.000,-
- DM geführt. Bezüglich der angeblichen Einsparpotentiale sei darauf hinzuweisen, dass
schon der Ansatz von 37,5 Prozent variabler Kosten bei Verweildauerkürzungen
unrealistisch sei; bisher seien in Schiedsstellenvereinbarungen 10 Prozent zum Ansatz
gebracht worden, was sich daraus rechtfertige, dass die fixen Fallkosten – Aufnahme,
Entlassung, Operation und Diagnostik - im wesentlichen gleich blieben unabhängig davon,
ob der Patient 3, 5 oder 7 Tage im Krankenhaus verweile. Gerade in den ersten Tagen sei
der Aufwand am höchsten. Auch die Kosten der ärztlichen Behandlung blieben gleich. Die
Zahl der Visiten erhöhe sich bei größerer Intensität bedingt durch kürzere Verweildauern.
Einsparungen ergäben sich in den Bereichen Lebensmittel-, Medikamenten-, Energie- und
Reinigungskosten. Die gestiegene Zahl der Kurzlieger stelle keine strukturelle Änderung dar,
sondern sei nur ein statistischer Effekt, der sich infolge von Verweildauerkürzungen ergebe.
Kurzlieger seien definiert als Fälle mit einem Krankenhausaufenthalt von bis zu drei
Berechnungstagen; das heiße die Entlassung erfolge spätestens am vierten Tag nach der
Aufnahme. In Folge der Verweildauerkürzungen würden automatisch Patienten, die zuvor
erst nach dem vierten Behandlungstag entlassen worden seien, zu Kurzliegern. Neue
aufwendige Diagnose-, Therapie- und Operationsverfahren führten zu einer immer
größeren Zahl von Kurzliegern. Es dürfe keine Doppelberücksichtigung von Kurzliegern und
Verweildauersenkungen geben. Zudem bedeute die Verweildauersenkung eine
Leistungsverdichtung auf wenige Behandlungstage. Das zeige sich daran, dass die Zahl der
Operationen bei Patienten mit bis zu vier Behandlungstagen um 62 Prozent gestiegen sei.
Außerdem sei der stärkste Anstieg der Kurzlieger im Intensivbereich mit hohen
Behandlungskosten zu verzeichnen. Auch bei später verlegten Patienten fielen
Behandlungskosten an. Der geforderte Abzug wegen Fallzahlrückgangs lasse
unberücksichtigt, dass der Rückgang ausschließlich in der Abteilung
Gynäkologie/Geburtshilfe eingetreten sei. Dort sei kein Personalabbau möglich, da wegen
der zu gewährleistenden Rund-um-die-Uhr-Versorgung eine Mindestbesetzung vorgehalten
werden müsse. Insgesamt belaufe sich das Einsparvolumen unter den von den
Kostenträgern angeführten Gesichtspunkten auf etwa 152.275,-- DM. Stünde dieses
Einsparpotential nicht zur Verfügung, bestünden kaum Möglichkeiten, andere
Kostensteigerungen, zum Beispiel tariflich bedingte Personalkostensteigerungen,
aufzufangen, die durch die zugebilligte Steigerungsrate nicht gedeckt seien. Solche
anderweitig nicht gedeckten Kostensteigerungen seien auch in einer ganzen Reihe anderer
– im einzelnen aufgeführter – Bereiche zu verzeichnen. Der vorgelegte
Krankenhausbetriebsvergleich sei nicht aussagekräftig. So werde zum Beispiel nicht
angegeben, welche Krankenhäuser verglichen worden seien, so dass nicht überprüft
werden könne, ob diese eine vergleichbare Fachabteilungsstruktur aufwiesen. Auch würden
die Zeiträume der Jahre 1998, 1999 und 2000 gemischt, in denen es zudem
unterschiedliche Diagnoseaufschlüsselungen gegeben habe. Bei der Betrachtung der
einzelnen Abteilungen würden unterschiedliche Krankenhäuser herangezogen. Nicht
berücksichtigt werde, ob die Struktur der berücksichtigten Krankenhäuser mit der des
Krankenhauses St. M. in V. vergleichbar sei. Altersstruktur und Anteil der Patienten über 65
Jahre würden ebenfalls nicht berücksichtigt. Letztlich finde hier ein „Rosinenpicken“ statt.
Im Verlaufe des Schiedsstellenverfahrens forderte die Schiedsstelle die Kostenträger auf,
ausgehend von dem in der LKA, Formblatt K5, Nr. 9, Spalte 3, für das Jahr 2000
geforderten Betrag von 36.148.254,-- DM darzutun, welche Beträge abzuziehen seien,
damit die Obergrenze unterschritten werde.
Hierzu führten die Kostenträger aus, ihnen seien die Kosten, die der in der betreffenden
Spalte der LKA formulierten Forderung zugrunde lägen, nicht bekannt. Sie verfügten auch
über keine Instrumente, mit denen sich die jährlich neuen hypothetischen Forderungen des
Krankenhauses verifizieren ließen. Das Krankenhaus sei frei, alle denkbaren personellen und
sachlichen Forderungen in die LKA aufzunehmen. Darin sei lediglich die Art der Darstellung
formalisiert. Dadurch werde die Forderung aber keineswegs inhaltlich begründet. So könne
das Krankenhaus zum Beispiel im Vergleich zum vereinbarten Personal des Vorjahres eine
Aufstockung planen und hierfür Mehrkosten kalkulieren, ohne dass die Planung letztlich
umgesetzt werden müsse. Unter der Prämisse, dass das Krankenhaus seinen
Versorgungsauftrag erfüllen könne, sei es auch nicht gezwungen, die Planung umzusetzen,
so dass im Endeffekt aus der völlig legalen Forderung keinerlei Kosten entstünden. Als
Beleg dafür, dass der in der LKA unter K5, Nr. 9, Spalte 3, ausgewiesene Betrag zu den
tatsächlichen Kosten in keinerlei Verhältnis stehen könne, sei auf den Vergleich zwischen
den geforderten und den vereinbarten Budgets in den Jahren 1997 bis 2000 hinzuweisen
mit der Maßgabe, dass für 2000 die Obergrenze als Gesamtbetrag ansetzt werde. Die
vereinbarten Budgets blieben danach über diese vier Jahre um insgesamt rund 9.000.000,-
- DM hinter den Forderungen zurück, was, wenn das Krankenhaus zur Erfüllung seines
Versorgungsauftrags auf die geforderten Beträge angewiesen gewesen wäre, seinen
finanziellen Ruin bedeutet hätte. Im Übrigen entspreche es auch der in der Literatur
vertretenen Auffassung, dass die in der LKA auszuweisenden Ergebnisse der letzten
Pflegesatzvereinbarung die Basis- und Bezugsdaten für die folgenden Verhandlungen
bildeten.
Mit aufgrund ihrer Sitzung vom 29.11.2001 ergangenem Beschluss, berichtigt durch
Beschluss vom 21.3.2002, setzte die Schiedsstelle den Gesamtbetrag gemäß § 6 Abs. 1
BPflV auf 37.063.273,-- DM fest. Außerdem bestimmte sie BAT-Ausgleiche für die Jahre
1998 und 1999, legte die Quote für den Ausgleich von Mindererlösen im Jahre 1999 auf 50
Prozent fest und entschied, dass kein pauschaler Fehlbelegungsabzug in das Budget
einzustellen sei. Den Vertragsparteien wurde ferner aufgegeben, das sich aus dem
Schiedsstellenbeschluss ergebende Budget des Krankenhauses und die daraus
resultierenden Pflegesätze einvernehmlich festzusetzen und der Schiedsstelle mitzuteilen.
In der Begründung des Schiedsstellenbeschlusses ist ausgeführt, wenn – wie die
Kostenträger meinten – das medizinisch leistungsgerechte Budget ebenso berechnet
werden könnte wie die Obergrenze, wäre es schwer verständlich, warum der Normgeber
in § 17 Abs. 4 Satz 2 BPflV den Krankenhausträger verpflichte, auf Verlangen zur
Vorbereitung der Pflegesatzverhandlungen die LKA zu übermitteln. Es spreche auch die
Tatsache, dass das Gesetz zwischen medizinisch leistungsgerechtem Budget und
Obergrenze unterscheide, dagegen, das medizinisch leistungsgerechte Budget des
Folgejahres auf der Grundlage des Budgets des Vorjahres festzusetzen, das seinerseits –
wenn etwa im Vorjahr aufgrund der Obergrenze festgesetzt worden sei – schon damals
nicht medizinisch leistungsgerecht gewesen sei. Aus den vorgenannten Gründen habe die
Schiedsstelle in ihrer Sitzung vom 16.10.2001 den Krankenkassen aufgegeben, ausgehend
von dem in der LKA unter K5, Nr. 9, Spalte 3, für das Jahr 2000 geforderten Betrag
darzutun, welche Beträge abzuziehen seien, so dass die Obergrenze unterschritten werde.
Den Kostenträgern sei es nicht gelungen, zur Überzeugung der Schiedsstelle darzutun,
dass im vorliegenden Fall das medizinisch leistungsgerechte Budget unterhalb der
Obergrenze liege. Den Kostenträgern sei insoweit zuzustimmen, dass es sich bei dem in
der LKA unter K5, Nr. 9, Spalte 3, genannten Betrag um eine Forderung des
Krankenhauses handele. Nach Auffassung der Schiedsstelle sei die Krankenkassenseite in
Schiedsstellenverfahren verpflichtet, zu den Forderungen des Krankenhauses Stellung zu
nehmen. Die Krankenkassenseite hätte dartun müssen, dass die Forderungen nicht
berechtigt seien. Die Verpflichtung zur Mitwirkung ergebe sich aus § 5 KrPflSV. Dort sei
geregelt, dass die Parteien den Sachverhalt erläutern müssten. Das Krankenhaus habe
seiner Verpflichtung zum Vorbringen im Schiedsstellenverfahren durch Vorlage der LKA
zunächst genügt. Es wäre Sache der Kostenträger gewesen, hierzu Stellung zu nehmen.
Es treffe nicht zu, dass sie hierzu nicht in der Lage seien. Ihnen hätten vielfältige
Möglichkeiten zur Verfügung gestanden. Sie hätten sich eines Krankenhausvergleichs
bedienen können. Sie hätten sich aber auch mit der LKA befassen und etwa auf der Basis
der LKA des Vorjahres erläutern können, wo das Krankenhaus im Einzelnen höhere
Forderungen gestellt habe, und hätten ausführen können, dass und warum diese
Forderungen ihnen überhöht erschienen. Es sei den Kostenträgern zuzugeben, dass sie
mangels eines ins Einzelne gehenden Einblicks in das Krankenhaus nicht in der Lage seien,
jeweils im Detail zu den Forderungen des Krankenhauses Stellung zu nehmen. Es könne
und müsse aber von den Kostenträgern erwartet werden, dass sie aus den zahlreichen
und müsse aber von den Kostenträgern erwartet werden, dass sie aus den zahlreichen
Positionen der LKA zumindest diejenigen herausgriffen, die sie streitig stellen wollten. Es
müsse von ihnen verlangt werden, dass sie zumindest Anhaltspunkte lieferten, warum sie
die betreffenden Positionen in Frage stellten. Es sei dann Sache des Krankenhauses, im
Detail zu den Erhöhungen Stellung zu nehmen. Das Krankenhaus sei aber nicht verpflichtet,
ohne dass die Kostenträger sich geäußert hätten und verschiedene Positionen substanziiert
bestritten hätten, im Verfahren vor der Schiedsstelle „ins Blaue hinein“ alle Positionen der
LKA zu erläutern. Die Krankenkassen hätten im Schiedsstellenverfahren nicht substanziiert
bestritten. Allein der Hinweis, das Krankenhaus habe eine Steigerung um 8,09 Prozent
geltend gemacht, obwohl das Leistungsvolumen um 251 Fälle abgenommen habe, reiche
nicht aus. Gleiches gelte für die Ausführungen über die über vier Jahre aufgelaufenen
Diskrepanzen zwischen Forderungen und Vereinbarungen. Der Krankenhausvergleich sei
zwar durchaus ein geeignetes Mittel um darzutun, dass die Forderung des Krankenhauses
überhöht sei. Die Ausführungen hierzu seien jedoch völlig unzureichend. Es fehlten zum
Beispiel jegliche Angaben dazu, welche Krankenhäuser zum Vergleich herangezogen
worden seien. Das habe das antragstellende Krankenhaus zu Recht beanstandet. Es
fehlten ferner jegliche Ausführungen der Kostenträgerseite dazu, warum der
Krankenhausvergleich 1999 für das Budget 2000 aussagekräftig sei und was sich genau
aus dem Vergleich ergebe.
Die Schiedsstelle habe in ihrer Sitzung vom 16.10.2001 darauf hingewiesen, dass sie den
Gesamtbetrag auf der Grundlage der Obergrenze festlegen werde, wenn kein
ausreichender Sachvortrag erfolge. Der Vortrag der Kostenträgerseite reiche nicht aus.
Das Krankenhaus habe in der Sitzung vom 16.10.2001 zu Protokoll gegeben, das
medizinisch leistungsgerechte Budget betrage 36.148.254,-- DM ohne Ausgleiche und
Zuschläge sowie 39.288.357,-- DM mit Ausgleichen und Zuschlägen. Mit diesen Zahlen
habe sich die Kostenträgerseite nicht ausreichend auseinandergesetzt. Es sei ihr daher
nicht gelungen, die Schiedsstelle zu überzeugen, dass das medizinisch leistungsgerechte
Budget unter der Obergrenze von 37.063.273,-- DM (mit Ausgleichen und Zuschlägen)
liege. Es sei daher der Gesamtbetrag auf der Grundlage der Obergrenze festzusetzen.
Unter dem 6.3.2002 beantragte das Krankenhaus die Genehmigung und unter dem
3.4.2002 beantragten die Kostenträger die Nichtgenehmigung der
Schiedsstellenfestsetzung vom 29.11.2001.
Die Kostenträger führten zur Begründung ihres Ablehnungsantrages aus, die Schiedsstelle
habe sich darauf beschränkt, die Obergrenze als Budget festzusetzen. Eine Feststellung
dahin, ob der ermittelte Betrag gleichzeitig den Gesamtbetrag im Sinne von § 6 Abs. 1
Satz 1 BPflV sowie das medizinisch leistungsgerechte Budget im Sinne von § 3 Abs. 1 BPflV
darstelle, habe sie jedoch nicht getroffen. Es wäre Sache der Schiedsstelle gewesen, ein
leistungsgerechtes Budget zu definieren und dieses dann der Obergrenze gegenüber zu
stellen. Das sei indes nicht geschehen. Nach Ansicht der Schiedsstelle sei es nicht Aufgabe
des Krankenhauses darzustellen, warum es den geforderten Betrag benötige. Es habe mit
der Vorlage der LKA seiner Pflicht genüge getan. Von den Kostenträgern werde hingegen
verlangt, ausgehend von der Darstellung des Budgets in der Forderungsspalte darzutun,
warum der Betrag nicht benötigt werde. Die Kostenträger hätten im
Schiedsstellenverfahren mehrfach darauf hingewiesen, dass das Krankenhaus frei sei, alle
möglichen Forderungen in der LKA darzustellen. Das werde umso klarer, wenn ein Blick auf
die Leistungsentwicklung des Krankenhauses geworfen werde. Im Jahr 1999 sei für 6844
Fälle mit 47087 Berechnungstagen und 11760 Belegungstagen sowie einer Verweildauer
von 8,75 Tagen ein Gesamtbetrag von 33.441.496,-- DM vereinbart worden. Für das Jahr
2000 werde für 6593 Fälle mit 45244 Berechnungstagen und 9609 Belegungstagen
sowie einer Verweildauer von 8,53 Tagen ein Gesamtbetrag von 36.148.254,-- DM
gefordert. Diese Darstellung mache deutlich, warum zumindest bei höheren Forderungen
und gleichzeitig rückläufiger Leistungsentwicklung die Beweislast von den Kostenträgern auf
das Krankenhaus übergehen müsse. Die Kostenträger hätten hingegen das vereinbarte
Budget 1999 zum Ausgangspunkt genommen, das, da es unter der Obergrenze gelegen
habe, als medizinisch leistungsgerecht anzusehen sei. Hiervon ausgehend hätten sie ein
neues Budget für das Jahr 2000 unter Berücksichtigung unter anderem der Veränderung
der Gesamtfallzahl, der Verweildauer und der Kurzliegerquote ermittelt. Keiner dieser
Punkte sei von der Schiedsstelle aufgenommen geschweige denn entschieden worden; ihre
Vorgehensweise sei vielmehr insgesamt nicht zugelassen worden. Die Schiedsstelle habe
eine Auseinandersetzung mit den in die LKA aufgenommenen Positionen verlangt. Das sei
den Kostenträgern mangels Kenntnis der internen Gegebenheiten des Krankenhauses nicht
möglich und berge zudem die Gefahr des Abdriftens in das aufgegebene Prinzip der
Selbstkostendeckung. Dem Krankenhaus werde es im Übrigen stets gelingen, die erhobene
Forderung in irgendeiner Weise zu begründen. Ob ihre Anerkennung erfolgen könne, wäre
dann einer Wirtschaftlichkeitsprüfung vorbehalten. Der Schiedsstelle und den Kostenträgern
fehle aber der hierfür erforderliche Einblick in die individuelle Struktur des Krankenhauses.
Von daher könnten allenfalls offensichtliche Unwirtschaftlichkeiten festgestellt werden. Auch
aus diesem Grund scheide eine positionsbezogene Verhandlung der LKA aus.
Nach vorheriger Anhörung der Beteiligten genehmigte der Beklagte mit Bescheid vom
21.5.2002 die Schiedsstellenfestsetzung und lehnte den gegenläufigen Antrag der
Kostenträger ab. Zur Begründung ist ausgeführt, bei der Genehmigung handele es sich um
einen auf eine Rechtskontrolle beschränkten Akt der gebundenen Verwaltung, bei dem die
Entscheidung der Schiedsstelle darauf hin zu überprüfen sei, ob diese die ihr gesetzten
gesetzlichen Vorgaben beachtet habe, ob sie von einem zutreffend und vollständig
ermittelten Sachverhalt ausgegangen sei, ob sie alle wesentlichen
entscheidungserheblichen Gesichtspunkte berücksichtigt habe und ob sie sich nicht von
sachfremden Erwägungen habe leiten lassen. Hiervon ausgehend führe die Überprüfung zu
dem Ergebnis, dass die Festsetzung der Schiedsstelle vom 29.11.2001 den obigen
Vorgaben entspreche und damit nicht zu beanstanden sei. Im Verlauf des
Schiedsstellenverfahrens sei den Kostenträgern hinreichend Gelegenheit gegeben worden,
sowohl schriftsätzlich als auch mündlich vorzutragen, aus welchen Gründen und mit
welchem Betrag ein medizinisch leistungsgerechtes Budget festzusetzen sei, das unter der
Obergrenze liege. Die Schiedsstelle habe hierzu festgestellt, dass dies den Kostenträgern
nicht gelungen sei. Für die Schiedsstelle sei damit die Notwendigkeit entfallen, ein
medizinisch leistungsgerechtes Budget unterhalb der Obergrenze betragsmäßig zu
bestimmen, da nach ihrer Auffassung die Obergrenze als maßgebliche Bezugsgröße
festzusetzen sei. Soweit die Kostenträger die Nichtberücksichtigung ihres methodischen
Ansatzes zur Ermittlung der maßgeblichen Budgetgrenze beanstandeten, sei der Ansicht
der Schiedsstelle, eine Methode, nach der das medizinisch leistungsgerechte Budget des
Folgejahres auf der Grundlage des Budgets des Vorjahres berechnet werde, stehe mit dem
geltenden Recht nicht in Einklang, zwar nicht zu folgen. Denn es erscheine durchaus
sachgerecht, zur Durchführung einer Plausibilitätskontrolle eine Rechenmethode zu
entwickeln, die auf dem Vereinbarungs- und Festsetzungsergebnis des Vorjahres aufbaue.
Die Rechenmethode der Kostenträger sei in ihrem methodischen Aufbau jedoch fehlerhaft
und daher von der Schiedsstelle zu Recht verworfen worden. Das gelte aus folgenden
Gründen: Die Rechenmethode der Kostenträger berücksichtige nicht die Veränderungen
der gesetzlichen Rahmenbedingungen im Jahr 2000 zur Ermittlung des medizinisch
leistungsgerechten Budgets. Beispielhaft sei insoweit auf den Wegfall des pauschalen
Fehlbelegungsabzugs hinzuweisen. Zudem seien in unzulässiger Weise Elemente des § 6
Abs. 1 BPflV mit Elementen des § 6 Abs. 4 BPflV – Abzug eines Kürzungspotentials wegen
Rückgangs der Verweildauer von der Obergrenze – vermischt worden. Der Einwand der
Kostenträger, die Auswirkungen von Fallzahlrückgängen, Verkürzungen der Verweildauer
und Anstieg der Kurzliegerzahlen seien nicht berücksichtigt worden, treffe nicht zu. Das
Krankenhaus habe in seiner Stellungnahme vom 22.11.2001 und in der Anhörung geltend
gemacht, dass der Fallzahlrückgang überwiegend auf die Leistungsentwicklung in der
Abteilung Gynäkologie/Geburtshilfe entfallen sei und dort wegen der Notwendigkeit einer
Rund-um-die-Uhr-Versorgung ein Personalabbau nicht habe erfolgen können. Als
Einsparpotential bei den variablen Kosten sei ein Betrag von 87.000,-- DM angegeben
worden. Auch habe das Krankenhaus auf den Zusammenhang zwischen Kurzliegerzahl und
Verweildauerkürzungen hingewiesen, der eine Doppelberücksichtigung ausschließe. Das
Krankenhaus habe insoweit ein Einsparpotential von 65.000,-- DM, insgesamt also von
152.000,-- DM genannt. Hierauf seien die Kostenträger nicht eingegangen, die auf der
Grundlage eines theoretischen Ansatzes losgelöst von den tatsächlichen Gegebenheiten
und Zusammenhängen des Krankenhauses ein Einsparpotential von insgesamt
1.130.000,-- DM errechnet und gefordert hätten. Die Auffassung der Schiedsstelle, die
Kostenträger hätten sich nicht ausreichend mit dem vorgelegten Zahlenwerk des
Krankenhauses auseinandergesetzt, erscheine daher begründet. Auch im Rahmen der
Anhörung habe der Sachvortrag der Kostenträger nicht überzeugt. Für die Schiedsstelle
habe kein Anlass bestanden, den Gesamtbetrag unter der Obergrenze festzusetzen, da
das Einsparpotential von 152.000,-- DM durch kompensationsfähige Faktoren überdeckt
werde. Den Kostenträgern sei es nicht gelungen, Schiedsstelle und Genehmigungsbehörde
von der wirklichkeitsnahen Ermittlung eines Einsparpotentials von 1.130.000,-- DM zu
überzeugen; folgerichtig sei dieser Kürzungsbetrag ohne Ansatz geblieben. Insgesamt
hätten sich danach keine Anhaltspunkte ergeben, die rechtlich verpflichtend die
Festsetzung eines medizinisch leistungsgerechten Budgets unterhalb der Obergrenze
erforderlich gemacht hätten. Durch die Festlegung des Budgets in Höhe der Obergrenze
bleibe der besondere Wirtschaftlichkeitsstandard des Krankenhauses, wie er durch die
Vereinbarung der Vertragsparteien unterhalb der Obergrenze für das Jahr 1999 seinen
Ausdruck gefunden habe, erhalten. Er werde über die Veränderungsrate fortgeschrieben.
Gegen den am 28.5.2002 zugestellten Bescheid haben die Kläger am 26.6.2002 beim
Verwaltungsgericht Klage erhoben. Sie haben unter Wiederholung und Vertiefung ihres
Vorbringens im Genehmigungsverfahren ausgeführt, die Genehmigungsbehörde habe zu
Unrecht angenommen, dass die Schiedsstelle ihrer Pflicht zur Ermittlung des Sachverhaltes
hinreichend Rechnung getragen und ihren Beurteilungsspielraum ausgeschöpft habe. Aus
dem Wort „vereinbaren“ in § 6 Abs. 1 Satz 1 BPflV, der Bezugnahme auf § 3 Abs. 1 BPflV
und dem darin statuierten Wirtschaftlichkeitsgebot sowie dem Umkehrschluss, der sich aus
der Erwähnung der Abzugspositionen in § 6 Abs. 1 Satz 2 BPflV ergebe, folge, dass die
Angabe in der sogenannten Forderungsspalte des Formblattes K5, Nr. 9, Spalte 3, der LKA
nicht die Bedeutung einer den Vertragsparteien beziehungsweise der Schiedsstelle
vorgegebenen Größe habe und es dann den Kassen obliege, diese Größe durch
Geltendmachung von Abzugspositionen zu bestreiten. Die Forderungsspalte gebe lediglich
die Maximalposition des Krankenhauses für die Verhandlungen vor, und es sei dessen
Sache, insbesondere in Fällen, in denen wie hier die Forderung nicht unerheblich von dem
im Vorjahr vereinbarten Budget abweiche, den Mehrbedarf zu begründen. Trotz der von
ihnen aufgezeigten erheblichen Mehrforderungen habe die Schiedsstelle diesen Punkt nicht
erörtert und habe sich auch nicht mit den von ihnen angeführten Abzugspositionen –
Fallzahlminderung, Verweildauerkürzung, Anstieg der Kurzliegerquote - auseinandergesetzt.
Die insoweit von der Schiedsstelle zu fordernde weitere Sachaufklärung sei auch nicht
dadurch entbehrlich geworden, dass sie zu einer weiteren Substanziierung nicht fähig
gewesen seien. Die ihnen von der Schiedsstelle auferlegte Substanziierungspflicht
überfordere ihr Wissen über die Bedingungen der Leistungserbringung des Krankenhauses,
da sie die einzelnen Organisationsabläufe und den Ressourcenverbrauch nur schwer auf
Notwendigkeit hin überprüfen könnten. Letztlich führe der Weg über das substanziierte
Bestreiten einzelner Forderungspositionen zu dem vom Gesetzgeber gerade aufgegebenen
Prinzip der Selbstkostendeckung. Durch die unterbliebene Auseinandersetzung mit ihren
Argumenten habe die Schiedsstelle den ihr zustehenden Beurteilungsspielraum verletzt.
Klarzustellen sei, dass sie bei dem von ihnen entwickelten Schema zur Ermittlung des
Gesamtbetrages keine Abzüge von der Obergrenze vornähmen, sondern die von ihnen
angeführten Einsparpotentiale von dem als medizinisch leistungsgerecht anzusehenden
vereinbarten Budget des Jahres 1999 abzögen, das im übrigen unter der Obergrenze jenes
Jahres gelegen habe. Abgesehen hiervon seien auch in einem Doppelbudget für die
Folgejahre Vereinbarungen unter der Obergrenze getroffen worden. Grundsätzlich würden
in allen Bundesländern Budgetverhandlungen in der Form geführt, dass vom
leistungsgerechten Budget des Vorjahres ausgegangen und dann budgetmindernde und
budgeterhöhende Faktoren berücksichtigt würden.
Die Kläger haben beantragt,
den Bescheid des Beklagten vom 21.5.2002 aufzuheben.
Der Beklagte und die Beigeladene haben beantragt,
die Klage abzuweisen.
Der Beklagte hat den angefochtenen Bescheid verteidigt und ergänzend ausgeführt, es
entspreche der ständigen Spruchpraxis der Schiedsstellen, dass es Sache der
Krankenkassen sei, die durch die LKA belegte Budgetforderung des Krankenhauses zu
hinterfragen und darzutun, dass die Forderung nicht berechtigt sei. Die Kläger hätten
mehrfach Gelegenheit erhalten darzulegen, aus welchen Gründen ein medizinisch
leistungsgerechtes Budget festzusetzen sei, das unter der Obergrenze liege. Da dies nicht
geschehen sei, sei es nicht rechtsfehlerhaft, dass die Schiedsstelle die Obergrenze
festgesetzt habe.
Die Beigeladene hat vorgetragen, die Kläger übersähen, dass im Pflegesatzrecht in erster
Linie das Verhandlungsprinzip gelte und das Schiedsstellenverfahren kein Verwaltungs-
sondern ein internes Streitschlichtungsverfahren sei. Hiervon ausgehend gelte für das
Schiedsstellenverfahren nicht der Untersuchungs-, sondern der Beibringungsgrundsatz. Das
bedeute, dass es Sache der Parteien der Pflegesatzvereinbarung sei, die
Entscheidungsgrundlage für die Schiedsstelle aufzubereiten, zumal für die Entscheidung der
Schiedsstelle ein enger zeitlicher Rahmen gesetzt sei. Vorliegend habe die Schiedsstelle
ihrer Entscheidung den von den Pflegesatzparteien unterbreiteten Streitgegenstand
zugrunde gelegt und sachgerecht mit nachvollziehbaren Argumenten ihre Entscheidung
getroffen, die sich innerhalb des ihr zustehenden Gestaltungsspielraumes bewege. Die
Kostenträger hätten trotz mehrfacher Aufforderung die Forderung in K5, Nr. 9, Spalte 3,
der LKA nicht substanziiert bestritten. Die Schiedsstelle habe daher von pflegesatzfähigen
Kosten in Höhe von 36.148.254,-- DM (ohne Ausgleich) ausgehen dürfen. Auch die
Berücksichtigung der von den Klägern geltend gemachten Abzugspositionen von insgesamt
1.130.410,-- DM hätte zur Folge, dass das medizinisch leistungsgerechte Budget 2000
immer noch über der Obergrenze läge. Das geltend gemacht Kürzungspotential liefe
demnach leer. Von den Klägern werde verkannt, dass nicht auf dem vereinbarten Betrag
für das Jahr 1999 aufzusetzen und von diesem die Kürzungsbeträge abzusetzen seien. Das
medizinisch leistungsgerechte Budget müsse jedes Jahr neu kalkuliert werden. Dem diene
die LKA. Die Ausgestaltung der LKA wäre entbehrlich, wenn immer wieder auf die
Vereinbarung des Vorjahres zurückzugreifen wäre. Das Krankenhaus habe gemäß § 3 BPflV
einen Anspruch auf ein medizinisch leistungsgerechtes Budget. Zu berücksichtigen seien
bei dessen Ermittlung nicht nur Veränderungen der Leistungen, sondern auch
Veränderungen der Kosten. So sei es allein aus tariflichen Gründen zu
Personalkostensteigerungen von 2,48 Prozent gekommen. Bei den Sachkosten betrage die
statistische Preisentwicklung 2,3 Prozent. Die Berechnungsmethode der Kläger lasse die
Berücksichtigung solcher Kostenentwicklungen nicht zu. Auch der Wandel der
medizinischen Leistungserbringung, der zu höheren Kosten führe, bleibe unberücksichtigt.
Das Interesse der Krankenkassen, vor überhöhten Kostenforderungen verschont zu
bleiben, werde durch die Kappungswirkung der Obergrenze gewahrt, die den Grundsatz
der Beitragsstabilität verwirkliche.
Das Verwaltungsgericht hat der Klage durch aufgrund der mündlichen Verhandlung vom
13.12.2006 ergangenes Urteil stattgegeben und den Bescheid des Beklagten vom
21.5.2002 aufgehoben. In den Entscheidungsgründen ist ausgeführt, der Beklagte habe die
Schiedsstellenfestsetzung zu Unrecht genehmigt, weil die Schiedsstelle bei ihrer
Entscheidung den ihr zustehenden Beurteilungs- und Gestaltungsspielraum unterschritten
habe, indem sie wesentliche Gesichtspunkte nicht berücksichtigt habe.
Mit der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts sei davon auszugehen, dass die
Schiedsstelle dieselben rechtlichen Grenzen zu beachten habe, die für die
Pflegesatzparteien selbst im Falle einer Regelung durch Vereinbarung maßgeblich seien.
Innerhalb dieser Grenzen habe die Schiedsstelle die ansonsten den Vertragsparteien
zukommenden Gestaltungsmöglichkeiten. Die genehmigungsbehördliche Kontrolle der
Schiedsstellenfestsetzung habe sich auf die Frage zu beschränken, ob die Vorschriften des
Krankenhausfinanzierungsgesetzes und des sonstigen Rechts eingehalten seien. In diesem
Rahmen bewege sich dann auch die gerichtliche Überprüfungsbefugnis.
Rechtliche Maßstäbe seien zunächst das Krankenhausfinanzierungsgesetz und die
Bundespflegesatzverordnung. Nach Aufgabe des Selbstkostendeckungsprinzips und der
Entscheidung des Normgebers, auf den Nachweis der Ist-Kosten zu verzichten, habe sich
die LKA verändert. Für den Pflegesatzzeitraum würden nunmehr Forderungen des
Krankenhauses vorgelegt. Dabei würden die Ergebnisse der letzten Pflegesatzvereinbarung
als Basis- und Bezugsdaten für die Verhandlungen ausgewiesen. Nach dem im Jahr 2000
maßgeblichen Pflegesatzrecht werde das Budget in einem zweistufigen Verfahren
festgesetzt. Im ersten Schritt erfolge die Ermittlung eines medizinisch leistungsgerechten
Budgets, das nach § 6 Abs. 1 BPflV die Vorgaben des § 3 BPflV – etwa
Leistungsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit des Krankenhauses – zu beachten habe und
bei dem nach § 6 Abs. 1 Satz 2 BPflV unter anderem Verweildauerkürzungen und
Fehlbelegungen abzusetzen seien. Diesem leistungsgerechten Budget sei in einem zweiten
Schritt die Erlösobergrenze gegenüberzustellen, die eine Kappungsgrenze bilde. Bleibe das
Budget unter der Erlösobergrenze, sei es von den Pflegesatzparteien zu vereinbaren
beziehungsweise von der Schiedsstelle festzusetzen. Bei Überschreitung der
Erlösobergrenze sei diese maßgeblich. Da Einsparpotentiale bei der Ermittlung des
medizinisch leistungsgerechten Budgets zu berücksichtigen seien, seien die von den
Klägern geltend gemachten Einsparpotentiale auf der ersten Stufe zum Ansatz zu bringen
und nicht von der Erlösobergrenze abzusetzen. Die Schiedsstelle habe vorliegend ihren
Beurteilungs- und Gestaltungsspielraum verletzt, indem sie einseitig den Klägern die
Darlegungslast dafür aufgebürdet habe, dass das gerechtfertigte Budget die
Erlösobergrenze unterschreite. Mit Blick auf den Beurteilungsspielraum sei die
Schiedsstellenentscheidung nur daraufhin zu überprüfen, ob die gesetzlichen Vorgaben
beachtet, ein zutreffend und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde gelegt, alle
wesentlichen entscheidungserheblichen Gesichtspunkte berücksichtigt und keine
sachfremden Erwägungen angestellt worden seien. Hieran sei auch mit Blick auf den im
Schiedsstellenverfahren geltenden Beibringungsgrundsatz festzuhalten. Beachtlich seien
insoweit das Willkürverbot, das Verbot der Einseitigkeit und das Gebot der
Waffengleichheit. Das aus dem Beibringungsgrundsatz abzuleitende Erfordernis der
substanziierten Darstellung der streitigen Gründe dürfe nicht einseitig einer Partei
aufgebürdet werden. Die Grenze sei dort zu ziehen, wo von einer Partei vernünftigerweise
ein substanziiertes Vorbringen nicht mehr verlangt werden könne, zum Beispiel weil die
betreffenden Umstände der Sphäre der anderen Partei zuzurechnen seien. Zwar habe das
Krankenhaus seine Darlegungspflicht zunächst durch Vorlage der LKA erfüllt. Es treffe
jedoch nicht zu, dass die Kläger die Forderungen nicht substanziiert bestritten hätten.
Vielmehr hätten die Kläger in ihren Schriftsätzen vom 6.9.2001 und vom 24.10.2001
aufgrund von Fallzahlrückgang, Verkürzung der Verweildauern und Anstieg von Kurzliegern
ein Einsparpotential von 1.130.410,-- DM errechnet. Damit habe sich die Schiedsstelle in
ihrem Beschluss nicht auseinandergesetzt und damit ihren Beurteilungsspielraum
unterschritten. Insoweit sei unerheblich, dass die Kläger dieses Einsparpotential auf der
zweiten Stufe von der Obergrenze zum Abzug gebracht hätten. Das habe die Schiedsstelle
nicht davon entbunden, die Argumente der Kläger an der richtigen Stelle zu
berücksichtigen. Dieser Fehler werde durch den Genehmigungsbescheid, der sich inhaltlich
mit den Einwänden befasse, diese aber im Ergebnis nicht als berücksichtigungsfähig
angesehen habe, nicht geheilt, da der Beklagte auf eine Rechtskontrolle beschränkt sei. Die
Auswirkungen der von den Klägern angeführten Einsparpotentiale seien auch nicht
unerheblich. Zwar verbleibe auch dann, wenn diese Einsparsumme von 1.130.410,-- DM
von der Forderung von 36.148.245,-- DM zum Abzug gebracht werde, noch ein Betrag
über der Obergrenze von 34.243.448,-- DM (ohne Ausgleiche und Berichtigungen). Die
Schiedsstelle sei jedoch nicht berechtigt gewesen, bei ihren Erwägungen allein von der LKA
auszugehen. Sie habe vielmehr, indem sie den Forderungskatalog des Krankenhauses
ungeprüft übernommen habe, ihren Beurteilungsspielraum unterschritten. Die Kläger
hätten substanziiert vorgetragen, dass der geforderte Betrag um 2.706.758,-- DM oder
8,09 Prozent über dem Budget des Vorjahres liege, obwohl es zur Absenkung der
Fallzahlen, einem Anstieg der Kurzlieger und einer Verkürzung der Verweildauern
gekommen sei. Angesichts der Diskrepanz zwischen der Kostenforderung des
Krankenhauses und dem Budget des Vorjahres bei zugleich geltend gemachtem
Einsparpotential hätte die Schiedsstelle die LKA nicht ungeprüft übernehmen dürfen. Die
Schiedsstelle hätte sich um weitere Sachaufklärung bemühen und dem Krankenhaus
aufgeben müssen, im Einzelnen darzulegen, worauf die erheblichen Steigerungen
zurückzuführen seien. Insoweit sei der Schiedsstellenbeschluss zudem in sich
widersprüchlich. Zum einen werde eingeräumt, dass die Krankenkassen nicht in der Lage
seien, zu jedem Detail der LKA Stellung zu nehmen. Im Anschluss daran werde aber von
den Kostenträgern verlangt, aus den zahlreichen Positionen der LKA diejenigen
herauszugreifen, die als streitig erklärt werden sollten, und zudem Anhaltspunkte dafür zu
geben, warum diese Positionen als fraglich anzusehen seien. Wie das ohne
Detailkenntnisse möglich sein solle, sei nicht erkennbar. Die Schiedsstelle sei weder auf das
von den Klägern errechnete Einsparpotential eingegangen noch habe sie sich mit dem
unter anderem auch durch die Vergleichsbetrachtung der Unterschiede zwischen
gefordertem und vereinbarten Budget der Jahre 1997 bis 2000 untermauerten Einwand
der erheblichen Steigerung der Forderung gegenüber der im Vorjahr getroffenen
Vereinbarung auseinandergesetzt. Die Schiedsstelle hätte hier Veranlassung gehabt, die
erhobene Forderung in Frage zu stellen. Werde generell die in der LKA erhobene Forderung
zugrunde gelegt, hätten es die Krankenhäuser in der Hand, durch von vornherein
überhöhte Festsetzungen immer einen Abschluss in Höhe der Obergrenze herbeizuführen.
Die Schiedsstelle habe es versäumt, den Sachverhalt offen zu ermitteln, sondern einseitig
den Klägern eine Darlegungslast auferlegt. Zwar habe das Krankenhaus mit Schriftsatz
vom 22.11.2001 den Versuch unternommen, die Kostenforderung näher zu erläutern.
Auch dieses Vorbringen sei jedoch unabhängig von seiner sachlichen Berechtigung nicht in
die Entscheidung eingeflossen. Im Übrigen lägen auch die vereinbarten Budgets der Jahre
2001 und 2002 trotz zu vermutenden Kostensteigerungen zum Beispiel für Personal
immer noch deutlich unter der Forderung für das Jahr 2000. Zudem sei in den beiden
Folgejahren die Obergrenze unterschritten worden.
Das Urteil ist der Beigeladenen am 27.12.2006 zugestellt worden. Dem am 18.1.2007
gestellten und am 16.2.2007 mit einer Begründung versehenen Antrag der Beigeladenen
auf Zulassung der Berufung gegen dieses Urteil hat der Senat mit Beschluss vom
17.8.2007 – 3 A 11/07 – entsprochen. Der Zulassungsbeschluss ist der Beigeladenen am
22.8.2007 zugestellt worden. Die Berufungsbegründungsfrist ist auf entsprechenden
Antrag hin bis zum 24.10.2007 verlängert worden. Am 19.10.2007 ist die
Berufungsbegründung bei Gericht eingegangen.
Die Beigeladene trägt vor, das Verwaltungsgericht habe zu Unrecht angenommen, dass die
Kläger die von dem Krankenhaus erhobene Forderung im Schiedsstellenverfahren
substanziiert bestritten hätten. Die Kläger hätten sich mit der LKA, die in den Formblättern
K2 bis K5 die einzelnen Positionen der Forderung darstelle, nicht auseinandergesetzt. Ihnen
sei im Schiedsstellenverfahren sogar mehrfach Gelegenheit gegeben worden darzutun,
welche Beträge von der Forderung abzuziehen seien, so dass die Obergrenze
unterschritten werde. Dem seien die Kläger nicht nachgekommen, sondern hätten
ausgehend von der Vereinbarung des Vorjahres ein medizinisch leistungsgerechtes Budget
aus ihrer Sicht ermittelt. Einwände gegen die Forderung hätten sie hingegen gerade nicht
erhoben, sondern erklärt, hierzu nicht in der Lage zu sein. Der Ansatz der Schiedsstelle, die
Kläger hätten aus den zahlreichen Positionen der LKA zumindest diejenigen herausgreifen
müssen, die sie streitig stellen wollten, sei nicht zu beanstanden. Das Krankenhaus sei
nicht verpflichtet, ohne dass die Krankenkassen sich geäußert und verschiedene Positionen
substanziiert bestritten hätten, im Verfahren vor der Schiedsstelle „ins Blaue hinein“ alle
Positionen der LKA zu erläutern. Das Bundesministerium für Gesundheit habe dargestellt,
dass mit der Ausweisung von Abteilungspflegesätzen und dem Basispflegesatz in der LKA
zusätzliche Transparenz geschaffen und dem Informationsinteresse der Kassen Rechnung
getragen sei. Hiervon ausgehend sei die Ansicht des Verwaltungsgerichts nicht haltbar, es
wäre Aufgabe der Schiedsstelle gewesen, sich um weitere Sachaufklärung zu bemühen.
Nach Auffassung des Verwaltungsgerichts hätte die Schiedsstelle dem Krankenhaus
aufgeben müssen, im Einzelnen darzulegen, woraus sich die erhebliche Steigerung
gegenüber dem Budget des Vorjahres ergebe. Diese Ansicht könne vor dem Hintergrund
der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts, wonach auch im
Schiedsstellenverfahren der Beibringungsgrundsatz gelte, keinen Bestand haben. Es sei
vielmehr Aufgabe der jeweiligen Partei, die für sie günstigen Positionen darzulegen. Die
Kläger hätten den ihrer Ansicht nach zutreffenden Gesamtbetrag ermittelt, indem sie
ausgehend von dem vereinbarten Budget des Vorjahres die angeblich zu
berücksichtigenden Einsparpotentiale zum Abzug gebracht hätten. Diese Vorgehensweise
stehe im Widerspruch zur Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts, wonach
Einsparpotentiale auf der ersten Stufe bei der Ermittlung des medizinisch
leistungsgerechten Budgets zu berücksichtigen seien. Die Kläger hätten die von ihnen
ermittelten Einsparpotentiale von der Erlösobergrenze abgesetzt. Hiervon ausgehend sei
der Vorwurf des Verwaltungsgerichts schwer verständlich, die Schiedsstelle habe nicht
nach beiden Seiten offen ermittelt und insbesondere die LKA nicht hinterfragt. Die
Schiedsstelle habe nicht mehr tun können, als die Kläger auf ihren falschen Ansatz
aufmerksam zu machen und ihnen Gelegenheit zu geben, substanziierte Einwände gegen
die Forderungen zu erheben. Die Ausführungen des Verwaltungsgerichts seien zudem
die Forderungen zu erheben. Die Ausführungen des Verwaltungsgerichts seien zudem
widersprüchlich. Auf der einen Seite werde beanstandet, dass die Schiedsstelle einseitig
den Klägern aufgegeben hätte, Abzugspositionen darzutun. Auf der anderen Seite werde
festgestellt, dass das Krankenhaus von sich aus den Versuch unternommen habe, die
Forderung näher zu erklären – zum Beispiel mit Personalkostensteigerungen -. Der
Schiedsstelle hätten auch diese Erkenntnisse vorgelegen, und es wäre Sache der Kläger
gewesen, gegen die Begründung der Forderung mit Personalkostensteigerungen
substanziiert Einwände zu erheben. Den Klägern sei immerhin bekannt, dass zwei Drittel
der Krankenhauskosten Personalkosten seien. Auch der Vorwurf, die Schiedsstelle hätte
das geltend gemachte Kürzungspotential an der zutreffenden Stelle berücksichtigen
müsse, erstaune. Gerade dies sei geschehen: Das Kürzungspotential sei bei der Forderung
berücksichtigt worden, habe aber nicht zu einem Unterschreiten der Obergrenze geführt.
Dass die Schiedsstelle das Kürzungspotential gedanklich in ihren Beschluss aufgenommen
habe, zeige ihre Aussage, den Klägern sei es nicht gelungen, sie davon zu überzeugen,
dass das leistungsgerechte Budget unter der Obergrenze liege. Die einzelnen
Rechenschritte, die zu dieser Folgerung geführt hätten, hätten im Beschluss nicht
wiedergegeben werden müssen. Im Übrigen stünden die Krankenkassen den Forderungen
der Krankenhäuser nicht hilflos gegenüber. Sie könnten zum Beispiel nach § 17 Abs. 5 Satz
1 BPflV zusätzliche Unterlagen und Auskünfte verlangen oder einen Krankenhausvergleich
in die Verhandlungen einführen. Auch diese Möglichkeiten habe die Schiedsstelle
angesprochen.
Die Beigeladene beantragt,
unter Abänderung des aufgrund der mündlichen Verhandlung vom
13. Dezember 2006 ergangenen Urteils des Verwaltungsgerichts des
Saarlandes – 3 K 136/02 – die Klage abzuweisen.
Die Kläger beantragen,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie verteidigen das angefochtene Urteil und verweisen auf ihr erstinstanzliches Vorbringen.
Außerdem machen sie geltend, das Krankenhaus habe in den Jahren 1997 bis 2000 stets
Forderungen gestellt, die erheblich über dem dann vereinbarten Budget gelegen hätten,
wobei die vereinbarten Gesamtbeträge in den Jahren 1998 und 1999 zugleich unter der
Obergrenze gelegen hätten. Klarzustellen sei, dass sie die ihrer Ansicht nach
abzusetzenden Einsparpotentiale im Jahr 2000 nicht als Abzugspositionen von der
Obergrenze, sondern im Rahmen der Ermittlung des leistungsgerechten Budgets
berücksichtigt hätten. Ihr Anknüpfungspunkt sei das vereinbarte Budget des Vorjahres
gewesen, was auch systemgerecht sei, da dessen Angabe in K5, Nr. 9, Spalte 2, der LKA
nur dann Sinn mache, wenn es als Vergleichsgröße herangezogen werden könne. Die
Forderungsspalte in K5, Nr. 9, Spalte 3, der LKA habe hingegen nicht die Bedeutung einer
vorgegebenen Größe, von der die Parteien in ihren Verhandlungen beziehungsweise im
Schiedsstellenverfahren auszugehen und die die Krankenkassen substanziiert zu bestreiten
hätten. Würde das laufende Budget keine Rolle spielen und wäre die Forderung des
Krankenhauses die alleinige Ausgangsgröße, wären die Krankenkassen gezwungen, jegliche
übersetzte Forderung substanziiert zu bestreiten. Im Ergebnis führte das dazu, dass es nur
noch zu Abschlüssen in Höhe der Obergrenze käme. Das Verwaltungsgericht habe
überzeugend dargelegt, dass die Schiedsstelle ihren Gestaltungs- und
Beurteilungsspielraum unterschritten habe. Auch im Zivilprozess gelte der
Beibringungsgrundsatz nicht uneingeschränkt, sondern werde durch das Kriterium der
Zumutbarkeit begrenzt. Zu der von dem Beklagten geforderten Kostendiskussion sei zu
bemerken, dass es nur um eine Leistungsdiskussion gehen könne, da das
Selbstkostendeckungsprinzip abgeschafft sei. Die mangelnde Berücksichtigung der
eingeführten Abzugspositionen könne auch nicht durch Verweis auf den
Krankenhausvergleich geheilt werden. Dieser sei nur eine der in § 6 Abs. 1 Satz 2 BPflV
aufgeführten Positionen, indes keineswegs gefordert oder normativ als Mittel der Wahl
vorgegeben. Die Betrachtungen der Beigeladenen zur Relevanz der von ihnen geltend
gemachten Einsparpositionen gingen davon aus, dass die Forderung des Krankenhauses
eine feststehende Größe sei. Das Verwaltungsgericht habe hingegen die Ansicht vertreten,
dass das Budget des Vorjahres zu berücksichtigen sei. Nehme man dieses als Maßstab,
liege das medizinisch leistungsgerechte Budget für das Jahr 2000 unter der Obergrenze.
Der Beklagte stellt keinen Antrag und sieht von einer in Einzelne gehenden Stellungnahme
im Berufungsverfahren ab.
Wegen des Sachverhalts im Übrigen wird auf den Inhalt der Gerichtsakten beider Instanzen
und der in dieser Angelegenheit entstandenen Behördenakten Bezug genommen. Er war
Gegenstand der mündlichen Verhandlung.
Entscheidungsgründe
Die Berufung ist zulässig; insbesondere wird die Beigeladene als Rechtsmittelführerin durch
das erstinstanzliche Urteil auch materiell beschwert, das heißt nachteilig in ihren rechtlichen
Interessen betroffen
zur materiellen Beschwer als Voraussetzung für die Zulässigkeit eines
Beigeladenenrechtsmittels vgl. zum Beispiel Kopp/Schenke, VwGO,
14. Auflage 2005, § 124 Rdnr. 46 m.w.N. aus der Rechtsprechung.
Das Verwaltungsgericht hat mit dem angefochtenen Urteil die behördliche Genehmigung
des unter dem 29.11.2001 ergangenen Beschlusses der Schiedsstelle betreffend unter
anderem die Festsetzung des Gesamtbetrages der Erlöse des von der Beigeladenen
betriebenen St. M in V für den Pflegesatzzeitraum vom 1.1. bis 31.12.2000 aufgehoben.
Da diese Genehmigung Voraussetzung dafür ist, dass diese Schiedsstellenfestsetzung als
Zahlungsgrundlage Verbindlichkeit erlangt
vgl. Tuschen/Quaas, BPflV, 5. Auflage 2001, vor Erläuterung 1 zu §
20 BPflV, S. 390,
und gemäß den §§ 18 Abs. 5 KHG, 20 Abs. 1 BPflV, jeweils in der Fassung des – soweit
hier wesentlich gemäß seinem Art. 22 Abs. 5 zum 1.1.2000 in Kraft getretenen –
Gesetzes zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahre 2000 vom
22.12.1999 – BGBl. I S. 2626, 2648 und 2649 -, auf Antrag einer der Parteien der
Pflegesatzvereinbarung zu erteilen ist, wenn die vereinbarten oder festgesetzten
Pflegesätze den Vorschriften des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und dem sonstigen
Recht entsprechen, besteht die Möglichkeit, dass die Beigeladene als Trägerin des
Krankenhauses, dessen Pflegesätze mit der in Rede stehenden Schiedsstellenentscheidung
festgesetzt werden und das die umstrittene Genehmigung beantragt hat, in eigenen
Rechten verletzt ist, wenn sich die Kassation dieser Genehmigung durch das
Verwaltungsgericht als rechtswidrig erweist. Das vermittelt der Beigeladenen die Befugnis,
das erstinstanzliche Urteil in einem Rechtsmittelverfahren zur Nachprüfung zu stellen.
Die danach zulässige Berufung der Beigeladenen ist auch begründet. Entgegen der Ansicht
des Verwaltungsgerichts erweist sich die von den Klägern angefochtene Genehmigung als
rechtmäßig.
Rechtsgrundlagen der Genehmigungserteilung sind für den hier maßgeblichen
Pflegesatzzeitraum vom 1.1. bis 31.12.2000 die bereits angeführten Bestimmungen der
§§ 18 Abs. 5 Satz 1 KHG und 20 BPflV in der Fassung des Gesetzes zur Reform der
gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 vom 22.12.1999 – BGBl. I S. 2626,
2648 und 2649 -. Nach der erstgenannten Vorschrift werden die von der Schiedsstelle
festgesetzten Pflegesätze von der zuständigen Landesbehörde genehmigt, wenn sie den
Bestimmungen des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und dem sonstigen Recht
entsprechen. Nach § 20 Abs. 1 BPflV setzt die Genehmigung ferner einen dahingehenden
Antrag einer der in den §§ 16 und 17 BPflV genannten Vertragsparteien der
Pflegesatzvereinbarung voraus.
Die Genehmigungsbehörde hat bei ihrer Entscheidung nach der Rechtsprechung des
Bundesverwaltungsgerichts nur die Alternative, die Pflegesatzvereinbarung oder -
festsetzung zu genehmigen, wenn sie sie für rechtmäßig hält, oder die Genehmigung zu
versagen, wenn ihrer Ansicht nach ein Rechtsverstoß zu beanstanden ist. Ein gestaltender
Eingriff in die Vereinbarung oder in die Schiedsstellenfestsetzung ist ihr hingegen ebenso
verwehrt wie eine teilweise Genehmigung oder die Versagung der Genehmigung einzelner
als rechtswidrig erkannter Elemente der Vereinbarung oder der Festsetzung. Denn sowohl
den Vertragsparteien bei ihrer Vereinbarung als auch der Schiedsstelle bei ihrer
Festsetzung kommt ein prinzipiell behördlicher Nachprüfung entzogener
Gestaltungsspielraum zu, in den eingegriffen würde, wenn das Gesamtgefüge der
Vereinbarung oder Festsetzung durch inhaltliche Modifizierung oder durch Teilgenehmigung
oder Teilversagung verändert würde
vgl. in diesem Zusammenhang BVerwG, Urteile vom 21.1.1993 – 3
C 66.90 – E 96, 363, 366, 368, und vom 22.6.1995 – 3 C 34.93 –
Buchholz 451.74 § 18 KHG Nr. 5.
Die Beschränkung der Befugnisse der Genehmigungsbehörde auf eine bloße
Rechtskontrolle gilt gleichermaßen für die gerichtliche Überprüfung einer erteilten
Genehmigung. Der danach genehmigungsbehördlich und gerichtlich zu respektierende
Gestaltungsspielraum der Schiedsstelle unterliegt denselben rechtlichen Grenzen wie
derjenige der Vertragsparteien bei Vereinbarung der Pflegesätze (§ 19 Abs. 1 Satz 2
BPflV), wobei allerdings § 19 Abs. 3 BPflV eine Reihe von Vereinbarungsmöglichkeiten der
Vertragsparteien aufführt, die nicht Gegenstand einer Schiedsstellenfestsetzung sein
können, die mithin nicht „schiedsstellenfähig“ sind.
Die Genehmigungserteilung setzt demnach voraus, dass die Schiedsstellenfestsetzung den
im Krankenhausfinanzierungsgesetz und in der Bundespflegesatzverordnung
vorgegebenen, aber auch gegebenenfalls sonstigem Recht zu entnehmenden
verfahrensrechtlichen und materiell-rechtlichen Anforderungen genügt. Bei Zugrundelegung
dieser Maßstäbe erweist sich die angefochtene Genehmigung als rechtmäßig, weil der in
Rede stehende Schiedsstellenbeschluss vom 29.11.2001 rechtlich nicht zu beanstanden
ist.
Dass dieser Schiedsstellenbeschluss, indem er bestimmt
„1. hinsichtlich des BAT-Ausgleichs 1998 für die Jahre 1998 und
1999 ist Bezugszeitraum das Pflegesatzjahr 1998. Bezugsgröße ist
das Gesamtbudget 1998. Der BAT-Ausgleich für die Jahre 1998 und
1999 beläuft sich auf je 55.102,-- DM,
2. hinsichtlich des BAT-Ausgleichs 1999 ist Bezugszeitraum das
Pflegesatzjahr 1999; Bezugsgröße ist das Gesamtbudget laut EBG
abzüglich der Fallpauschalen und Sonderentgelte. Der BAT-Ausgleich
beträgt – korrigiert durch Berichtigungsbeschluss vom 21.3.2002 –
85.724,-- DM,
3. ein pauschaler Fehlbelegungsabzug von 1 Prozent ist nicht wieder
in das Budget einzustellen,
4. die mit dem Gesundheitsreformgesetz 2000 eingeführte
Ausgleichsquote für Mindererlöse des Budgetjahres 1999 beträgt 50
Prozent,
5. der Gesamtbetrag gemäß § 6 Abs. 1 BPflV beträgt 37.063.273,--
DM,
6. den Vertragsparteien wird aufgegeben, das sich aus dem
Beschluss der Schiedsstelle ergebende Budget des Krankenhauses
und die daraus resultierenden Pflegesätze einvernehmlich
festzusetzen und der Schiedsstelle mitzuteilen,“
inhaltlich gegen zwingende Vorschriften des Krankenhausfinanzierungsgesetzes oder der
Bundespflegesatzverordnung verstieße, mithin von seinem Inhalt her nicht Gegenstand
einer rechtmäßigen Pflegesatzvereinbarung zwischen den Vertragsparteien sein könnte,
wird von den Klägern nicht geltend gemacht und ist auch sonst nicht erkennbar.
Die Kläger sind vielmehr der Ansicht, die Schiedsstelle habe bei ihrer Entscheidung von dem
ihr zustehenden Beurteilungs- und Gestaltungsspielraum fehlerhaft Gebrauch gemacht. Sie
habe, ohne sich mit der von ihnen in das Schiedsstellenverfahren eingebrachten
Berechnungsmethode für die Ermittlung des Gesamtbetrages näher auseinanderzusetzen,
die in der Leistungs- und Kalkulationsaufstellung im Formblatt 5 unter Nr. 9, Spalte 3,
erhobene Budgetforderung des Krankenhauses ungeprüft übernommen und einseitig ihnen
die Darlegungslast dafür aufgebürdet, dass sich diese Forderung als nicht gerechtfertigt
erweise und das medizinisch leistungsgerechte Budget in Wirklichkeit unter der
Erlösobergrenze liege. Dabei habe sie sich zudem nicht mit den von ihnen aufgezeigten
Einsparpotentialen befasst und davon abgesehen, das gegebenenfalls der Erlösobergrenze
gegenüberzustellende medizinisch leistungsgerechte Budget selbst zu ermitteln. Wegen
dieser rechtlichen Mängel der Schiedsstellenfestsetzung könne auch deren Genehmigung
keinen Bestand haben.
Diese Einwände greifen nicht durch.
Festzuhalten ist für die insoweit vorzunehmende Beurteilung zunächst, dass – was auch
das Verwaltungsgericht zutreffend gesehen hat – das Schiedsstellenverfahren nach der
Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts
Urteil vom 8.9.2005 – 3 C 41.04 – Buchholz 451.74 § 18 a KHG Nr.
3, zitiert nach Juris,
der der Senat folgt, nicht dem Amtsermittlungsgrundsatz unterliegt, sondern durch den
Beibringungsgrundsatz geprägt ist. Hiervon ausgehend setzt die Rechtmäßigkeit einer
Schiedsstellenfestsetzung jedenfalls nicht voraus, dass die Schiedsstelle von sich aus den
Sachverhalt umfassend ermittelt hat. Das leitet über zu der Frage – was die Kläger geltend
machen, indem sie den Vorwurf der Einseitigkeit erheben –, ob die Schiedsstelle bei der
Ausübung des ihr zustehenden Beurteilungs- und Gestaltungsspielraumes rechtlichen
Bindungen unterliegt, die nicht – ausdrücklich – in Bestimmungen des
Krankenhausfinanzierungsgesetzes, der Bundespflegesatzverordnung oder auch der
Krankenhauspflegesatz-Schieds-stellenverordnung (vom 7.4.1986 – Amtsbl. 1986, 349, in
der für den hier in Rede stehenden Pflegesatzzeitraum maßgeblichen Fassung der
Verordnung vom 24.2.1994 – Amtsbl. S. 607 – i.V.m. Anlage Nr. 819 zum Gesetz Nr.
1327 vom 26.1.1994, Amtsbl. S. 509) normiert sind, sondern sich aus allgemeinen
(Verfahrens-)Grundsätzen etwa, wie vom Verwaltungsgericht angeführt, aus dem
Willkürverbot, dem Verbot der Einseitigkeit, dem Gebot der Waffengleichheit oder auch aus
dem Anspruch auf ein faires Verfahren ergeben.
Das Bundesverwaltungsgericht hat in seinem Urteil vom 8.9.2005
– 3 C 41.04 – a.a.O.,
die Frage offen gelassen, ob angesichts der eingehenden Normierung des Pflegesatzrechts,
die bei Nichteinigung der Pflegesatzparteien unter anderem eine Festsetzung durch die
paritätisch besetzte Schiedsstelle vorsieht, überhaupt Raum und Bedürfnis für die
Annahme besteht, zumindest willkürliche und völlig unhaltbare Entscheidungen der
Schiedsstelle seien auch dann rechtswidrig, wenn sie nicht gegen Vorschriften des
Krankenhausfinanzierungsgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung verstießen. Auch
aus Anlass des vorliegenden Rechtsstreits bedarf diese Frage keiner abschließenden
Beantwortung, weil die Rüge, die umstrittene Schiedsstellenfestsetzung sei in einem von
Einseitigkeit oder gar Willkür geprägten, das Fairnessgebot verletzenden Verfahren
zustande gekommen, nicht gerechtfertigt ist. Vorliegend stellt sich der Ablauf des
Schiedsstellenverfahren wie folgt dar: Das Krankenhaus hat das Verfahren mit seiner
Antragsschrift vom 23.5.2001 eingeleitet und – soweit hier wesentlich – die Festsetzung
des Gesamtbetrages der Erlöse nach § 6 Abs. 1 Satz 1 BPflV auf zunächst 37.402.608,--
DM, der aus dem Gesamtbetrag hergeleiteten pflegesatzfähigen Kosten auf 34.206.512,--
DM und des Budgets nach § 12 Abs. 1 BPflV einschließlich Instandhaltungspauschale sowie
Ausgleichen und Berichtigungen auf 30.293.171,-- DM beantragt. Zur Begründung der
erhobenen Forderung waren der Antragsschrift eine Leistungs- und Kalkulationsaufstellung
nach dem Muster der Anlage 1 zur Bundespflegesatzverordnung beigefügt, die im
Formblatt K5 unter der Nr. 9, Spalte 3, der sogenannten Forderungsspalte,
pflegesatzfähige Kosten in Höhe von 36.148.254,-- DM ausweist. Außerdem legte das
Krankenhaus mit seiner Antragsschrift ein „Berechnungsschema zur Ermittlung der
Obergrenze für den Gesamtbetrag der Erlöse im Jahr 2000 sowie zur Ermittlung des
Budgets und der Pflegesätze 2000 unter Berücksichtigung der Obergrenze“ sowie eine
weitere Anlage „Vergleich Obergrenze-LKA“ vor. In der letztgenannten Unterlage wurde der
ermittelte Gesamtbetrag der Erlöse aus Forderung der LKA (mit Ausgleichen und
Berichtigungen) in Höhe von 39.365.709,93 DM der Obergrenze der Erlöse von
37.402.608,-- DM gegenübergestellt, wobei letztere als maßgeblicher Gesamtbetrag
gefordert wurde. Aufgrund von Korrekturen während des Schiedsstellenverfahrens wurden
das medizinisch leistungsgerechte Budget (einschließlich Ausgleichen und Zuschlägen) dann
zuletzt mit 39.288.357,-- DM und die Erlösobergrenze (vor Ausgleichen und
Berichtigungen) mit 34.243.848,-- DM sowie unter Berücksichtigung von Ausgleichen und
Berichtigungen mit 37.063.273,-- DM angegeben.
Die Kostenträger sind diesen Ansätzen im Schiedsstellenverfahren entgegengetreten und
haben mit ihrem Gegenantrag vom 6.9.2001 ein – im weiteren Verlauf des
Schiedsstellenverfahrens ebenfalls punktuell aktualisiertes – Berechnungsschema vorgelegt,
das den vereinbarten – im Übrigen unter der damaligen Obergrenze liegenden -
Gesamtbetrag der pflegesatzfähigen Kosten für den vorangegangen Pflegesatzzeitraum
1999 in Höhe von 33.471.259,-- DM zugrunde legt, hiervon - abgesehen von weiteren
Berichtigungspositionen - so weit hier wesentlich Abzüge in Höhe von 244.946,-- DM für die
Verkürzung von Verweildauern, von 425.546,-- DM für die Erhöhung der Anzahl der
Kurzlieger und in Höhe von 459.918,-- DM für die Verringerung von Fallzahlen vornimmt
und nach Hinzurechnung der Veränderungsrate nach § 71 Abs. 3 SGB-V (466.613,-- DM)
zu einem Gesamtbetrag der Erlöse in Höhe von 33.096.972,-- DM gelangt.
Dass sich die Schiedsstelle bei der von ihr vorgenommenen Festsetzung des
Gesamtbetrages nicht das von den Kostenträgern eingeführte Berechnungsschema zu
eigen gemacht hat, ist rechtlich nicht zu beanstanden. Klarzustellen ist hierbei zunächst,
dass die Schiedsstelle keineswegs verpflichtet war, von dem Berechnungsschema der
Kostenträger auszugehen. Weder den §§ 3 und 6 BPflV noch § 17 BPflV, der unter
anderem die „verfahrensrechtliche“ Seite der Pflegesatzverhandlungen regelt, noch einer
sonstigen Vorschrift des Pflegesatzrechts lässt sich eine bindende Vorgabe für die
Vertragsparteien oder für die Schiedsstelle dahin entnehmen, dass bei der Ermittlung des
gemäß § 6 Abs. 1 Satz 1 BPflV zu vereinbarenden Gesamtbetrages der Erlöse auf dem für
den vorangehenden Pflegesatzzeitraum vereinbarten Gesamtbetrag aufzusetzen und
dieser dann gegebenenfalls nach – budgetmindernder - Berücksichtigung von
Auswirkungen, die sich in Folge des Vorliegens von in § 6 Abs. 1 Satz 2 BPflV aufgeführten
Tatbeständen – hier die von den Klägern geforderten Abzüge wegen der geltend
gemachten Einsparpotentiale aufgrund von Veränderungen des Leistungsgeschehens – um
die Veränderungsrate nach § 71 Abs. 3 SGB-V und gegebenenfalls weitere Positionen nach
§ 6 Abs. 3 und 4 BPflV zu erhöhen beziehungsweise zu berichtigen oder zu verändern ist.
Zwar eröffnet § 3 Abs. 2 Satz 4 BPflV den Pflegesatzparteien die Möglichkeit, das Budget
mit Ausnahme der Ausgleiche und Zuschläge mit der Veränderungsrate nach § 6 BPflV
fortzuschreiben. Hierbei handelt es sich jedoch um eine – im Übrigen gemäß § 19 Abs. 3
BPflV nicht schiedsstellenfähige – Ausnahme von dem den §§ 3, 6 und 17 BPflV zu
entnehmenden Grundsatz der individuellen leistungsorientierten Pflegesatzverhandlungen
vgl. Tuschen/Quaas, BPflV, 5. Auflage 2001, Erläuterungen zu § 3
Abs. 2, Seite 186; außerdem BVerwG, Beschluss vom 6.11.2006 –
3 B 71/06 – zitiert nach Juris Rdnr. 5, wonach das medizinisch
leistungsgerechte Budget für jedes Pflegesatzjahr neu ermittelt und
festgelegt werden muss.
Ebenso wenig wie danach aus § 3 Abs. 2 Satz 4 BPflV ergibt sich aus § 6 Abs. 4 Satz 1
BPflV, dass der Vereinbarung des Gesamtbetrages nach § 6 Abs. 1 Satz 1 BPflV der
vereinbarte Gesamtbetrag für den vorherigen Pflegesatzzeitraum zugrunde zu legen ist.
Soweit es in § 6 Abs. 4 Satz 1 BPflV heißt, Grundlage der Budgetbegrenzung nach Abs. 1
Satz 4 für das Jahr 2000 sei der Gesamtbetrag nach Art. 7 § 1 Abs. 1 GKV-
Solidaritätsstärkungsgesetz für das Jahr 1999, ist ersichtlich die Ermittlung der Obergrenze,
nicht aber die Vereinbarung des Gesamtbetrages nach § 6 Abs. 1 Satz 1 BPflV
angesprochen.
Zwar mag es systemgerecht sein, das einem Krankenhaus zustehende Budget aus dem
Budget des Vorjahres zu entwickeln
vgl. BVerwG, Urteil vom 20.1.2005 – 3 C 1/04 –, zitiert nach Juris,
Rdnr. 23.
Ein Automatismus dahin, dass der Gesamtbetrag der Erlöse des Vorjahres, gegebenenfalls
nach Berücksichtigung der Auswirkungen, die sich aus der Erfüllung von Tatbeständen des
§ 6 Abs. 1 Satz 2 BPflV ergeben, erhöht um die Veränderungsrate nach den §§ 6 Abs. 1
Satz 3 BPflV, 71Abs. 3 SGB-V das medizinisch leistungsgerechte Budget des Folgejahres
ausmacht, lässt sich den Bestimmungen des Pflegesatzrechts jedoch nicht entnehmen.
Denn das Merkmal der medizinischen Leistungsgerechtigkeit ermöglicht keine
abschließende und alternativlose Bestimmung des dem Krankenhaus zustehenden
Budgets. Es ist vielmehr gerade Aufgabe der Pflegesatzverhandlungen, den
Leistungsumfang des Krankenhauses und die Höhe des angemessenen Entgelts
festzulegen. Der Umstand, dass im Vorjahr eine Vergütung vereinbart oder festgesetzt
worden ist, die dem Gebot der medizinischen Leistungsgerechtigkeit genügte, besagt
daher nicht, dass diese Vergütung auch der unverrückbare Grundstein der für das Folgejahr
zu treffenden Vereinbarung ist
so ausdrücklich BVerwG, Beschluss vom 6.11.2006 – 3 B 71/06 –,
zitiert nach Juris, Rdnr. 5.
Ebenso wenig wie die Schiedsstelle danach rechtlich dahin gebunden war, bei der
Bestimmung des Gesamtbetrages der Erlöse nach dem von den Kostenträgern ins
Schiedsstellenverfahren eingeführten Berechnungsschema vorzugehen, war sie freilich
rechtlich gehalten, ihrer Entscheidung die in der Leistungs- und Kalkulationsaufstellung des
Krankenhauses formulierten Forderungen zugrunde zu legen. Letzteres ergibt sich schon
aus dem Umstand, dass die LKA nicht zwingend Bestandteil der Pflegesatzverhandlungen
ist, sondern vom Krankenhausträger gemäß § 17 Abs. 4 Satz 2 BPflV nur dann zur
Vorbereitung der Pflegesatzverhandlungen zu übermitteln ist, wenn eine Vertragspartei
dies verlangt. Gleichwohl bleibt es jedoch dem Krankenhaus unbenommen, im
Schiedsstellenverfahren zur Substanziierung seiner Forderungen eine solche LKA
einzureichen
vgl. Tuschen/Quaas, BPflV, 5. Auflage 2001, Erläuterungen zu § 17
S. 375.
Liegt demnach die Vorgehensweise der Schiedsstelle bei der Ermittlung des
Gesamtbetrages der Erlöse mangels bindender rechtlicher Vorgaben im Rahmen ihres
pflichtgemäß wahrzunehmenden Beurteilungs- und Gestaltungsspielraumes, so kann
zunächst weder Einseitigkeit oder gar Willkür noch eine Verletzung des Anspruchs auf ein
faires Verfahren darin gesehen werden, dass die Schiedsstelle vorliegend der von den
Kostenträgern eingeführten Berechnungsweise nicht gefolgt ist. Ihre insoweit im
Schiedsstellenbeschluss angestellte Erwägung, das medizinisch leistungsgerechte Budget
könne nicht ebenso wie die Obergrenze nach § 6 Abs. 1 Satz 4 BPflV berechnet werden,
indem zum Budget 1999 die BAT-Berichtigungen für 1998 und 1999 sowie die
Veränderungsrate nach § 71 Abs. 3 SGB-V addiert und die Verweildauerkürzungen
abgezogen würden, gibt zwar den „Rechengang“ der von den Kostenträgern eingeführten
Methode insofern nicht in jeder Hinsicht zutreffend wieder, als nach deren Vorgehensweise
die Abzüge für Verkürzung der Verweildauern und für Leistungsverlagerungen in Struktur
und Volumen von dem Gesamtbetrag der pflegesatzfähigen Kosten des Jahres 1999
vorgenommen und erst der danach als „Berechnungsgrundlage“ verbleibende Betrag um
die auf seiner Grundlage ermittelte Veränderungsrate nach § 71 Abs. 3 SGB-V erhöht
wurde, lässt aber in ihrer Kernaussage keinen durchgreifenden Rechtsfehler erkennen.
Denn wie bereits unter Hinweis auf entsprechende Rechtsprechung des
Bundesverwaltungsgerichts dargelegt, ist das medizinisch leistungsgerechte Budget gemäß
§ 6 Abs. 1 Satz 1 BPflV unter Beachtung der einschlägigen rechtlichen Vorgaben zu
vereinbaren und nicht im Wege eines Rechenvorganges auf der Grundlage des für das
Vorjahr vereinbarten medizinisch leistungsgerechten Budgets zu ermitteln. Die medizinisch
leistungsgerechte Vergütung des Vorjahres ist gerade nicht der unverrückbare Grundstein
der Regelungen für das Folgejahr. Vielmehr muss das medizinisch leistungsgerechte
Budget prinzipiell für jedes Pflegesatzjahr neu ermittelt und festgelegt werden
vgl. BVerwG, Beschluss vom 6.11.2006 – 3 B 71/06 – zitiert nach
Juris.
Das wird auch von der Schiedsstelle so gesehen wie ihr Hinweis auf die durch § 17 Abs. 5
Satz 2 BPflV begründete Verpflichtung des Krankenhausträgers zeigt, auf Verlangen einer
Vertragspartei eine LKA zu übermitteln. Dieser Aussage liegt erkennbar die zutreffende
Vorstellung zugrunde, dass für die gegebenenfalls für jeden Pflegesatzzeitraum zu
erfüllende Pflicht, auf Verlangen eine LKA zu erstellen und vorzulegen, kein Grund bestünde,
wenn das Budget jeweils aus dem Gesamtbetrag des Vorjahres zu errechnen wäre.
Hinzu kommt, dass die von den Kostenträgern eingeführte Berechnungsmethode mögliche
Mehrforderungen des Krankenhauses, die zum Beispiel in gestiegenen, nicht durch
anderweitige Erhöhungs- und/oder Ausgleichstatbestände abgedeckten Kosten für Personal
oder geänderte Behandlungs- und Diagnosemethoden ihre Ursache haben können,
zumindest weitgehend ausklammert
vgl. zum Beispiel dazu dass über die Veränderungsraten nach § 6
Abs. 1 Satz 3 BPflV hinausgehende Tarifanhebungen nicht vollständig
über den Pflegesatz (§ 6 Abs. 3 BPflV) ausgeglichen werden,
Tuschen/Quaas, BPflV, 5. Auflage 2001, Erläuterungen zu § 6 Abs. 3
Satz 1, Seite 230; sowie ferner BVerwG, Urteil vom 7.7.2005 – 3 C
23/04 – zitiert nach Juris Rdnrn. 27 und 28.
Jedenfalls sind im von der Krankenkassenseite vorgelegten Berechnungsschema keine
Positionen für die Berücksichtigung solcher Mehrforderungen vorgesehen. Dem lässt sich
nicht mit Erfolg entgegenhalten, durch Kostensteigerungen begründeten Mehrforderungen
werde in der von den Kostenträgern vorgelegten Berechnung dadurch Rechnung getragen,
dass der Gesamtbetrag des Jahres 1999 nach Abzug der geltend gemachten Ersparnisse
wegen Verkürzung von Verweildauern und Leistungsverlagerungen in Struktur und Volumen
um die Veränderungsrate nach § 71 Abs. 3 SGB-V erhöht werde und über die
Veränderungsrate hinausgehende Mehrforderungen wegen der Obergrenze des § 6 Abs. 1
Satz 4 BPflV ohnehin nicht durchgesetzt werden könnten, sofern nicht die Erfüllung eines
der in dieser Bestimmung aufgeführten Ausdeckelungstatbestände dies erforderlich
machte. Bei einer solchen Argumentation bliebe zum einen unbeachtet, dass es nach der
zitierten Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts
Beschluss vom 6.11.2006 – 3 B 71/06 – a.a.O.
einen Automatismus dahin, dass als medizinisch leistungsgerecht der Gesamtbetrag der
Erlöse des Vorjahres erhöht um die Veränderungsrate nach § 71 Abs. 3 SGB-V anzusehen
ist, nicht gibt und im Übrigen auch keinen Anspruch auf Ausschöpfung der
Veränderungsrate
vgl. Tuschen/Quaas, BPflV, 5. Auflage 2001, Erläuterungen zu § 6
Abs. 1 Satz 2, Seite 214.
Zum anderen lässt sich der normativen Regelung, nach der ein Gesamtbetrag zu
vereinbaren ist (§ 6 Abs. 1 Satz 1 BPflV) und bei dieser Vereinbarung budgetmindernd
insbesondere die Auswirkungen des Vorliegens von in den Nrn. 1 bis 5 des § 6 Abs. 1 Satz
2 BPflV aufgeführten Tatbeständen zu berücksichtigen sind, keine Aussage dahin
entnehmen, wie nun das Budget zu ermitteln ist, gegenüber dem die Erfüllung eines oder
mehrerer Tatbestände des § 6 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 bis 5 BPflV zur Geltung zu bringen ist
vgl. Tuschen/Quaas, a.a.O., Seite 214.
Dass dieses „Basisbudget“ nicht - zwingend – durch den für das Vorjahr vereinbarten
Gesamtbetrag der Erlöse gebildet wird, wurde bereits dargelegt. Dem Krankenhaus
beziehungsweise dem Krankenhausträger bleibt es demnach unbenommen, in die
Pflegesatzverhandlungen Forderungen einzubringen, die den vereinbarten Gesamtbetrag
des Vorjahres um mehr als die Veränderungsrate nach den §§ 6 Abs. 1 Satz 3 BPflV, 71
Abs. 3 SGB-V übersteigen mit der Folge, dass sich die Auswirkungen von nach Maßgabe
von § 6 Abs. 1 Satz 2 BPflV zu berücksichtigenden budgetmindernden Tatbeständen auf
einen Bereich jenseits der Obergrenze des § 6 Abs. 1 Satz 4 BPflV beschränken und im
Ergebnis zur Vereinbarung oder Festsetzung eines Gesamtbetrages in Höhe der
Obergrenze führen können, sofern das Krankenhaus seine Forderungen in den
Verhandlungen durchsetzen kann oder diese Forderungen von der Schiedsstelle für
angemessen erachtet werden. Den Klägern ist zuzugeben, dass diese Konsequenz die
Pflegesatzverhandlungen in gewissem Maße „strategieanfällig“ macht, indem sie ein
Krankenhaus oder einen Krankenhausträger dazu verleiten kann, in der LKA übersetzte
Forderungen zu erheben, um auf diese Weise die budgetmindernden Folgen einer nach § 6
Abs. 1 Satz 2 BPflV gebotenen Berücksichtigung von Einsparpotentialen „zu unterlaufen“.
Dies ist freilich die Konsequenz der normativen Regelung, die es zunächst einmal den
Vertragsparteien überlässt, sich über ein medizinisch leistungsgerechtes Budget zu einigen
und die Berücksichtigung von Einsparpotentialen nach Maßgabe von § 6 Abs. 1 Satz 2 BPflV
im Rahmen der – als erster Schritt – zu treffenden Vereinbarung beziehungsweise der von
der Schiedsstelle vorzunehmenden Ermittlung eines medizinisch leistungsgerechten
Budgets vorsieht, das dann erst in einem zweiten Schritt der Obergrenze nach § 6 Abs. 1
Satz 4 BPflV gegenüberzustellen ist
vgl. in diesem Zusammenhang BVerwG, Urteil vom 8.9.2005 – 3 C
41.04 – zitiert nach Juris.
Damit werden – wie nicht zuletzt die Verwendung des Begriffes „Berücksichtigung“ in § 6
Abs. 1 Satz 2 BPflV zeigt – sich nach näherer Maßgabe der letztgenannten Bestimmung
ergebende Einsparpotentiale gewissermaßen „Verhandlungsmasse“ und müssen sich
gegebenenfalls in der Verhandlung gegen – möglicherweise mit gestiegenen, anderweitig
nicht gedeckten Kosten begründete – Mehrforderungen des Krankenhauses „behaupten“.
Solche – vorliegend von dem Krankenhaus im Rahmen der LKA, aber auch im weiteren
Verlauf des Schiedsstellenverfahrens zum Beispiel mit Schriftsatz vom 22.11.2001 näher
erläuterte Mehrforderungen - sind in der von den Kostenträgern eingeführten
Berechnungsmethode nicht berücksichtigt.
Im Übrigen kann schon nach dem eigenen Vorbringen der Kläger keine Rede davon sein,
dass die von ihnen beanstandete Vorgehensweise (Strategie) des Krankenhauses stets zu
Abschlüssen in Höhe der Obergrenze führe, denn sie haben selbst – wenn auch in anderem
Zusammenhang – darauf hingewiesen, dass die Abschlüsse für die beiden Folgejahre 2001
und 2002 unter der Obergrenze gelegen hätten.
War es danach rechtlich nicht zu beanstanden, dass die Schiedsstelle bei der Ermittlung
des Gesamtbetrages nicht nach der von den Kostenträgern eingeführten
Berechnungsmethode vorgegangen ist, insbesondere der Berechnung nicht den für 1999
vereinbarten Gesamtbetrag als Ausgangspunkt zugrunde gelegt hat, so ist ihr ferner weder
Einseitigkeit oder gar Willkür oder eine Verletzung des Fairnessgebotes deshalb anzulasten,
weil sie den Kostenträgern aufgegeben hat, substanziiert darzutun, dass das medizinisch
leistungsgerechte Budget unter der Obergrenze liegt. Wie bereits ausgeführt bewegt sich
die Entschließung der Schiedsstelle, die von den Kostenträgern eingeführte
Berechnungsmethode für das medizinisch leistungsgerechte Budget zu verwerfen, im
Rahmen des ihr zustehenden Beurteilungs- und Gestaltungsspielraumes. Insbesondere war
sie nicht gehalten, das medizinisch leistungsgerechte Budget des Jahres 2000 aus dem für
das Jahr 1999 vereinbarten Gesamtbetrag abzuleiten. Ferner ist dargestellt, dass das
Krankenhaus beziehungsweise der Krankenhausträger rechtlich nicht gehindert ist, in die
Pflegesatzverhandlungen und auch in das Schiedsstellenverfahren – gegebenenfalls in der
LKA näher dargelegte – Forderungen einzubringen, die die Summe aus Gesamtbetrag des
Vorjahres und Veränderungsrate nach §§ 6 Abs. 1 Satz 3 BPflV, 71 Abs. 3 SGB-V
beziehungsweise die Obergrenze nach § 6 Abs. 1 Satz 4 BPflV überschreiten. Hiervon
ausgehend ergibt sich für das vorliegend in Rede stehende Schiedsstellenverfahren
folgendes: Das Krankenhaus hat das Schiedsstellenverfahren eingeleitet und eine oberhalb
der Obergrenze liegende Forderung erhoben, zu deren Begründung es insbesondere auf die
der Antragsschrift beigefügte LKA verwiesen hat. Die Kostenträger sind dieser Forderung
mit einem eigenen Antrag entgegengetreten, mit dem nicht nur auf dem vereinbarten
Gesamtbetrag des Jahres 1999 als Grundlage für die Ermittlung des medizinisch
leistungsgerechten Budgets des Jahres 2000 aufgesetzt wurde, sondern auch
gegebenenfalls nach Maßgabe von § 6 Abs. 1 Satz 2 BPflV zu berücksichtigende
Einsparpotentiale unter den Gesichtspunkten Verkürzung von Verweildauern, Verlagerung
von Budgetfällen in den Bereich der Kurzlieger und Rückgang von Fallzahlen näher
dargelegt und geltend gemacht wurden. In dem dem Gegenantrag beigefügten
Berechnungsschema sind insoweit wegen Verkürzung von Verweildauern 244.946,-- DM,
wegen Leistungsverlagerungen in der Struktur („Kurzlieger“) 425.546,-- DM und wegen
Leistungsverlagerungen im Volumen (Verringerung der Fallzahlen) 459.918,-- DM,
insgesamt mithin 1.130.410,-- DM als Abzugsbeträge eingestellt. Die Berechtigung dieser
Abzugspositionen wiederum wurde von dem Krankenhaus substanziiert bestritten, das
zuletzt mit Schriftsatz vom 22.11.2001 im Schiedsstellenverfahren unter Bezugnahme auf
vorherige Stellungnahmen vom 20.9. und 12.10.2001 zum Gegenantrag der Kostenträger
näher ausgeführt hat, bereits der von den Kostenträgern für Verweildauerkürzungen
eingestellte variable Kostenansatz von 37,5 Prozent sei zu hoch. Die fallfreien Kosten wie
zum Beispiel Aufnahme, Entlassung, Operation und Diagnostik fielen unabhängig davon an,
ob ein Patient 3, 5 oder 7 Tage im Krankenhaus verweile. Realistisch und bisher in
Schiedsstellenentscheidungen angewendet worden sei ein Ansatz von 10 Prozent. Der
Anstieg der Kurzlieger sei ein Effekt, der sich aus der Verkürzung der Verweildauern
ergebe, da Kurzlieger im Sinne der LKA Patienten seien, die spätestens am vierten Tag
nach der Aufnahme entlassen würden. Das Einsparpotential in diesem Bereich dürfe nicht
doppelt unter den Gesichtspunkten Erhöhung der Kurzliegerzahlen und
Verweildauerkürzungen zum Ansatz gebracht werden. Hinzu komme, dass es gerade bei
den Kurzliegern zu einer Leistungsverdichtung komme, wie der Anstieg der Operationen bei
Patienten mit bis zu vier Behandlungstagen von 1999 auf 2000 um 62 Prozent zeige;
zudem finde sich der stärkste Anstieg der Zahl der Kurzlieger (plus 50 Prozent) im
Intensivbereich. Hieraus ergebe sich zugleich, dass ein Kurzlieger kein potentiell ambulant
zu behandelnder Fall und auch kein billiger Patient sei. Zu dem von den Kostenträgern
angeführten Rückgang der Fallzahlen sei es fast ausschließlich in der Abteilung Gynäkologie
und Geburtshilfe gekommen, in der wegen der zu gewährleistenden Rund-um-die-Uhr-
Versorgung ein Personalabbau nicht erfolgen könne. Der Anteil der variablen Kosten in
diesem Bereich betrage lediglich 10,26 Prozent. Insgesamt belaufe sich das
Einsparpotential aufgrund von Verweildauerkürzungen und Leistungsverlagerungen in
Struktur und Volumen auf allenfalls 152.275,-- DM. Diesem Betrag stünden durch die
Steigerungsrate nach § 71 Abs. 3 SGB-V nicht abgedeckte zusätzliche Kosten gegenüber,
die neben den kostenmäßigen Auswirkungen des medizinischen Fortschritts (Einführung
beziehungsweise verstärkter Einsatz neuer und aufwendiger moderner Diagnose-,
Behandlungs- und Therapieverfahren) nicht finanzierte Personalkostensteigerungen für
1999 und 2000 im Umfang von 716.000,-- DM, nicht finanzierte, das heiße über die
Steigerungsrate hinausgehende Sachkostensteigerungen in Höhe von 207.000,-- DM,
Aufwendungen für die Anpassung des Pflegepersonals an den nach der
Pflegepersonalregelung ermittelten Bedarf im Umfang von 641.000,-- DM sowie
Aufwendungen für die Bearbeitung einer gegenüber dem Vorjahr mehr als doppelt so
hohen Anzahl von Anfragen seitens der Krankenkassen und des medizinischen Dienstes der
Krankenkassen sowie für die Einführung neuer Diagnose- und Operationsverschlüsselungen
und die Kosten erforderlicher Instandhaltungsmaßnahmen umfassten. Dieser Ablauf des
Schiedsstellenverfahrens zeigt, dass sich zwar das Krankenhaus auf eine ins einzelne
gehende Auseinandersetzung mit den von den Kostenträgern geltend gemachten
Einsparpotentialen eingelassen hat, letztere hingegen zu keinem Zeitpunkt die in der LKA
im Einzelnen dargestellten und im Übrigen auch in der Erwiderung auf den Gegenantrag der
Kostenträger zumindest in einer ganzen Reihe von Punkten näher erläuterten Forderungen
des Krankenhauses substanziiert in Frage gestellt haben. Die Kostenträger haben sich
vielmehr im Wesentlichen darauf beschränkt, die Berechtigung der Forderungen des
Krankenhauses pauschal unter Hinweis auf einen Vier-Jahres-Vergleich der Diskrepanzen
zwischen den Forderungen des Krankenhauses und vereinbarten Erlösen und auf die
absolute Höhe der geltend gemachten Budgetsteigerung von 2.706.758,-- DM
beziehungsweise die prozentuale Zunahme des Budgets verglichen mit dem vereinbarten
Gesamtbetrag des Vorjahres um 8,09 Prozent anzuzweifeln. Außerdem haben die
Krankenhausträger einen Krankenhausbetriebsvergleich vorgelegt, aus dem sie hergeleitet
haben, das Budget des Krankenhauses liege deutlich höher als dasjenige der als
Vergleichsgruppe herangezogenen Krankenhäuser. Dass die Schiedsstelle dieses
Vorbringen nicht als substanziiertes Infragestellen der Forderungen des Krankenhauses
gewertet hat, lässt keinen Rechtsfehler erkennen. Der pauschale Hinweis auf die
Diskrepanzen zwischen den innerhalb von vier Jahren erhobenen Forderungen des
Krankenhauses und den jeweils in diesem Zeitraum vereinbarten Budgets bot der
Schiedsstelle ebenso wenig einen Ansatz, konkrete Positionen der Forderungen des
Krankenhauses einer näheren Überprüfung zu unterziehen wie die Angabe der absoluten
und der prozentualen Höhe der Zunahme des geforderten Budgets verglichen mit
demjenigen des Vorjahres. Der Vierjahresvergleich liefert keinen Ansatz, die
Angemessenheit der für das Jahr 2000 erhobenen Forderung konkret in Frage zu stellen.
Die Schlussfolgerung, die aufgelaufene Diskrepanz von rund 9.000.000,-- DM hätte den
Ruin des Krankenhauses bedeuten müssen, wenn die geforderten Beträge zur
Patientenversorgung benötigt worden wären, lässt schon unberücksichtigt, dass das
Kostendeckungsprinzip nicht mehr maßgeblich ist und eine Forderung auch dann
angemessen sein kann, wenn sie sich nicht auf das zur Kostendeckung Unerlässliche
beschränkt. Letztlich handelt es sich bei den Forderungen des Krankenhauses um
Verhandlungspositionen, und es ist Sache der Kostenträger, deren Angemessenheit in
einer einen Anstoß zu einer näheren Überprüfung durch die Schiedsstelle liefernden Weise
in Frage zu stellen.
Dass die Schiedsstelle den von den Kostenträgern vorgelegten
Krankenhausbetriebsvergleich nicht für aussagekräftig erachtet hat, ist aus den von ihr
angegebenen Erwägungen zu billigen. Die Schiedsstelle hat sich der Berücksichtigung eines
solchen Krankenhausvergleichs nicht generell verschlossen; sie hat bezogen auf den
konkreten Fall jedoch darauf hingewiesen, dass jegliche Angaben dazu fehlten, welche
Krankenhäuser zum Vergleich herangezogen worden seien, und von daher dem
Krankenhaus, das dies gerügt habe, die Möglichkeit fehle, zu dem Vergleich Stellung zu
nehmen. Zudem fehlten Ausführungen der Kostenträger dazu, warum der
Krankenhausvergleich des Jahres 1999 Rückschlüsse auf das Budget des Jahres 2000
erlaube. Auch diese Erwägungen erscheinen sachgerecht und keineswegs von Einseitigkeit
geprägt.
Hiervon ausgehend war die Schiedsstelle nach Ansicht des Senats aufgrund dieses
Vorbringens auch nicht gehalten, gleichsam „von Amts wegen“ die LKA umfassend in ihren
einzelnen Positionen einer näheren Überprüfung zu unterziehen, um die Angemessenheit
der zum Ansatz gebrachten Forderungen zu ermitteln. Wie bereits ausgeführt, wird das
Schiedsstellenverfahren vom Beibringungsgrundsatz beherrscht. Dazu gehört, dass es
zunächst einmal Sache einer jeden Partei ist, ihre Positionen darzulegen und zu belegen.
Hinzu kommt, dass die Schiedsstelle nach § 19 Abs. 2 BPflV nur über diejenigen
Gegenstände entscheidet, über die keine Einigung erreicht werden konnte. Das setzt
voraus, dass der Schiedsstelle die streitigen Punkte unterbreitet werden. Das beinhaltet
notwendiger Weise deren substanziierte Darlegung. Schließlich ist zu berücksichtigen, dass
die Schiedsstelle ihre Entscheidung innerhalb von sechs Wochen zu fällen hat (§ 19 Abs. 2
BPflV). Eine derart schnelle Entscheidung ist ausgeschlossen, wenn die Schiedsstelle
verpflichtet sein soll, ohne substanziierte Beanstandungen der Gegenseite die LKA des
Krankenhauses – umfassend – zu überprüfen und eigenständig das medizinisch
leistungsgerechte Budget zu ermitteln
vgl. so ausdrücklich BVerwG, Urteile vom 8.9.2005 – 3 C 41/04 -,
zitiert nach Juris und vom 10.7.2008 – 3 C 7.07 -.
Sind danach im Verlaufe des Schiedsstellenverfahrens von den Kostenträgern keine
substanziierten Einwände gegen die in der LKA erhobenen und zumindest zum Teil
schriftsätzlich weiter erläuterten Forderungen des Krankenhauses vorgebracht worden und
war die Schiedsstelle nicht gehalten, aufgrund der mit lediglich pauschaler Argumentation
vorgebrachten Zweifeln an der Angemessenheit dieser Forderungen in eine ins Einzelne
gehende Nachprüfung der LKA einzutreten, so kann das Verlangen der Schiedsstelle
gegenüber den Kostenträgern, ausgehend von dem in der Forderungsspalte des
Formblattes 5, Nr. 9, der LKA zum Ansatz gebrachten Betrag von 36.148.254,-- DM
darzutun, welche Beträge abzuziehen seien, so dass die Obergrenze überschritten werde,
nicht als einseitig oder gar willkürlich angesehen werden. Denn wie bereits ausgeführt,
hatte – auf der einen Seite – das Krankenhaus zuvor seine Forderung durch Vorlage der
LKA und schriftsätzlichen Vortrag näher dargelegt und erläutert und war auch den von den
Kostenträgern geltend gemachten Abzugspositionen im Einzelnen entgegen getreten. Auf
der anderen Seite fehlte es hingegen an einer substanziierten Auseinandersetzung der
Krankenkassen mit den in der LKA erhobenen und schriftsätzlich zumindest teilweise näher
erläuterten Forderungen in einer Weise, die der Schiedsstelle hätte Veranlassung geben
müssen, die Berechtigung beziehungsweise Angemessenheit einzelner der in der LKA
enthaltenen Positionen und damit auch die Gesamtforderung zu hinterfragen. So gesehen
lief das Verlangen der Schiedsstelle letztlich darauf hinaus, dieses „Defizit“ zu beseitigen.
Den gegenüber diesem Verlangen der Schiedsstelle vorgebrachten Einwand der
Kostenträger, sie seien mangels hinreichender Kenntnisse der internen Abläufe des
Krankenhauses nicht in der Lage, die LKA und die darin enthaltenen Positionen im Einzelnen
in Frage zu stellen, hat die Schiedsstelle zu Recht nicht für durchgreifend erachtet. Sie hat
den Kostenträgern zwar zugestanden, dass sie mangels eines ins Einzelne gehenden
Einblicks in das Krankenhaus nicht im Stande sein würden, jeweils im Detail zu den
Forderungen Stellung zu nehmen. Sie hat sich jedoch auf den Standpunkt gestellt, von den
Kostenträgern könne erwartet werden, dass sie aus den zahlreichen Positionen der LKA
diejenigen herausgriffen, die streitig gestellt werden sollten, und zumindest Anhaltspunkte
dafür lieferten, warum sie diese Position in Frage stellten. Das überzeugt und macht im
Übrigen deutlich, dass die Schiedsstelle keine überzogenen Anforderungen an die
geforderte Substanziierung gestellt hat.
Denn zum einen wäre kein sachlicher Grund dafür erkennbar, dass der Normgeber letztlich
im Informationsinteresse der Kostenträger dem Krankenhausträger in § 17 Abs. 4 Satz 2
BPflV aufgibt, auf Verlangen eine – aufwendige – LKA, die im Übrigen auch eine Diagnose-
und eine Operationsstatistik zur Darstellung der Leistungsseite des Krankenhauses
umfasst, zu erstellen und vorzulegen, wenn diese Unterlagen den Krankenkassen keine
Ansätze dafür böten, sich mit den Forderungen des Krankenhauses auseinanderzusetzen
und diese zu hinterfragen
vgl. zur Bedeutung der LKA für die Pflegesatzverhandlungen und das
Schiedsstellenverfahren Tuschen/Quaas, BPflV, 5. Auflage 2001,
Erläuterungen zu § 17 Abs. 2 BPflV, Seite 374.
Zudem hat das Krankenhaus gemäß § 17 Abs. 5 Sätze 1 und 2 BPflV, wenn auch unter
näheren einschränkenden Maßgaben, auf gemeinsames Verlangen der anderen
Vertragsparteien zusätzliche Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen. Wird mit
den durch § 17 Abs. 4 Satz 2 und Abs. 5 Sätze 1 und 2 BPflV begründeten Pflichten des
Krankenhauses beziehungsweise seines Trägers nach den Intentionen des Normgebers
gerade der Zweck verfolgt, die Kostenträger in die Lage zu versetzen, sich in den
Pflegesatzverhandlungen und in Schiedsstellenverfahren mit den Forderungen des
Krankenhauses auseinanderzusetzen, so besteht kein Grund zu der Annahme, dass die
Erfüllung des Verlangens der Schiedsstelle, die erhobene Forderung des Krankenhauses auf
der Grundlage der vorgelegten LKA substanziiert in Frage zu stellen, den Kostenträgern
unzumutbar oder gar unmöglich sein könnte, zumal das Krankenhaus vorliegend im
Verlaufe des Schiedsstellenverfahrens seine Forderungen zudem schriftsätzlich hinsichtlich
einer ganzen Reihe von Einzelpositionen näher erläutert hatte. In diesem Zusammenhang
ist ferner darauf hinzuweisen, dass die LKA, indem darin jeweils hinsichtlich der einzelnen
Positionen die Forderungen für den zu regelnden Pflegesatzzeitraum den Vereinbarungen
für den laufenden Pflegesatzzeitraum beziehungsweise die Ist-Daten des abgelaufenen
Geschäftsjahres gegenüber gestellt werden, den Kostenträgern zumindest die Möglichkeit
eröffnet, „auffällige“ Mehrforderungen zu erkennen, gegebenenfalls zusätzlichen
Erläuterungsbedarf geltend zu machen und/oder die Berechtigung beziehungsweise
Angemessenheit der Mehrforderungen in Frage zu stellen. Dass die Möglichkeiten einer
substanziierten Auseinandersetzung mit den in der LKA dargestellten Forderungen des
Krankenhauses nur in eingeschränktem Umfang bestehen, ist zumindest teilweise in dem
System der normativen Regelungen begründet, die Auskunftsansprüchen der Kostenträger
Grenzen setzen, liegt zudem in der Natur der Sache, da – was auch die Schiedsstelle
gesehen hat – die Kostenträger einen allenfalls begrenzten Einblick in die Struktur und die
Abläufe des individuellen Krankenhauses haben und würde im Übrigen in vergleichbarer
Weise für die Schiedsstelle selbst gelten, würde man von ihr verlangen, auch bei Fehlen
hinreichend substanziierter Darlegungen der Kostenträger gleichsam von sich aus innerhalb
der ihr normativ zugebilligten Sechs-Wochen-Frist die in der LKA formulierten Forderungen
zu hinterfragen. Diese Erschwernisse für die Kostenträger erscheinen jedoch im Hinblick
darauf hinnehmbar, dass den Möglichkeiten des Krankenhauses in den
Pflegesatzverhandlungen und im Schiedsstellenverfahren überzogene Forderungen
durchzusetzen, durch die eingehende Normierung des Pflegesatzrechts, insbesondere
durch die Regelungen des § 6 BPflV und dem darin konkretisierten zwingend zu
beachtenden Grundsatz der Beitragsstabilität Grenzen gesetzt sind.
Hinzu kommt, dass sich die Kostenträger in den Pflegesatzverhandlungen und im
Schiedsstellenverfahren durch mit der Materie vertraute und entsprechend erfahrene
Personen vertreten lassen können, und von daher besteht kein Grund zu der Annahme,
dass ihnen mit dem Verlangen, auf der Grundlage der vorgelegten LKA und gegebenenfalls
auf entsprechenden Antrag vorgelegten ergänzenden Unterlagen und Auskünften des
Krankenhauses Gegenpositionen zu formulieren, die zumindest einen Anstoß für die nähere
Überprüfung der (Angemessenheit der) betreffenden Forderung(en) durch die Schiedsstelle
liefern, Unzumutbares oder gar Unmögliches abverlangt wird. Im Übrigen geht auch das
Bundesverwaltungsgericht in seiner Rechtsprechung davon aus, dass den Kostenträgern
eine substanziierte Auseinandersetzung mit den in der LKA erhobenen Forderungen
prinzipiell möglich ist und auch von ihnen verlangt werden kann
vgl. z.B. BVerwG, Urteil vom 8.9.2005 – 3 C 41.04 -, zitiert nach
Juris Rdnr. 25.
Entgegen der Ansicht der Kläger läuft die Aufforderung, substanziiert auf der Grundlage der
in der LKA erhobenen Forderung darzulegen, dass das medizinisch leistungsgerechte
Budget unter der Obergrenze liegt, nicht der Sache nach auf eine Rückkehr zu dem
aufgegebenen Kostendeckungsprinzip hinaus. Im Ansatz gilt insoweit, dass die Erhöhung
einer Forderung gegenüber dem Vorjahr verschiedene Ursachen haben kann. Sie kann auf
den Wunsch des Krankenhausträgers zurückgehen, einen (größeren) Überschuss oder ein
angemessenes Entgelt für eine gegenüber dem Vorjahr verbesserte Leistung zu erzielen.
Sie kann aber auch ihren Grund darin haben, und das wurde vorliegend vom Krankenhaus
im Schiedsstellenverfahren zumindest in einzelnen Punkten geltend gemacht, dass
anderweitig nicht gedeckte (Mehr-)Kosten bestritten werden müssen, die Leistung letztlich
„teurer“ geworden ist. Der letztgenannte Grund verleiht der auf ihn gestützten (Mehr-
)Forderung für die erbrachte(n) Leistung(en) zumindest dann beachtliches Gewicht, wenn
die Kostensteigerung unausweichlich ist und nicht durch dem Krankenhaus belassene
Einsparungen an anderer Stelle kompensiert werden kann. Auf der anderen Seite wird eine
mit Kostensteigerungen begründete (Mehr-)Forderung in aller Regel dann nicht
durchsetzbar sein, wenn aufgezeigt und gegebenenfalls belegt werden kann, dass die
geltend gemachten (Mehr-)Kosten überhaupt nicht oder nicht in der behaupteten Höhe
anfallen oder ganz oder teilweise vermieden werden könnten. Hiervon ausgehend läuft das
Verlangen, in der LKA erhobene Forderungen substanziiert in Frage zu stellen, soweit es
sich auf mit Kostensteigerungen begründete Forderungen bezieht, nicht auf eine Rückkehr
zum Kostendeckungsprinzip hinaus, sondern zielt auf die Klärung der Berechtigung
beziehungsweise Angemessenheit der (Mehr-)Forderung ab. Auch wenn das
Kostendeckungsprinzip aufgegeben ist und es nunmehr auf medizinische
Leistungsgerechtigkeit ankommt, lässt sich die Frage, zu welchen Kosten die Leistung
erbracht wird, nicht ausklammern.
Hat die Schiedsstelle danach, indem sie von den Kostenträgern verlangt hat, substanziiert
auf der Grundlage der in der LKA erhobenen Forderungen darzulegen, dass das medizinisch
leistungsgerechte Budget unter der Obergrenze liegt, weder einseitig oder gar willkürlich
gehandelt noch den Anspruch auf ein faires Verfahren verletzt, so ist im weiteren ihre
Entscheidung, mangels substanziierter Einwände gegen die Forderung des Krankenhauses
von dessen Angaben über das medizinisch leistungsgerechte Budget auszugehen und – da
der geforderte Betrag die Obergrenze nach § 6 Abs. 1 Sätze 3 und 4 BPflV überschritten
hatte - diese als maßgeblichen Gesamtbetrag festzusetzen, rechtlich nicht zu
beanstanden. Es liegt insoweit prinzipiell in der Konsequenz eines vom
Beibringungsgrundsatz geprägten Verfahrens, dass Positionen, die nicht substanziiert
bestritten werden, der Entscheidung zugrunde gelegt werden dürfen. Zum anderen
bestand für die Schiedsstelle keine Veranlassung, in Auseinandersetzung mit den von den
Kostenträgern geltend gemachten und im Übrigen von dem Krankenhaus substanziiert in
Frage gestellten Budgetabsenkungen nach § 6 Abs. 1 Satz 2 BPflV einen Gesamtbetrag
nach § 6 Abs. 1 Satz 1 BPflV ausdrücklich festzusetzen, da dieser Gesamtbetrag auch bei
vollständiger Anerkennung der geltend gemachten Einsparungen in jedem Falle über der
Obergrenze gelegen hätte. Ausgehend von einem vom Krankenhaus angegebenen Budget
von 36.148.254,-- DM ohne und 39.288.357,-- DM mit Ausgleichen und Zuschlägen
führten die von den Kostenträgern geforderten Abzüge in Höhe von (244.946,-- DM +
425.546,-- DM + 459.918,-- DM =) 1.130.410,-- DM, ihre Berechtigung einmal unterstellt,
zu Gesamtbeträgen von 35.017.844,-- DM beziehungsweise 38.157.947,-- DM. Diese
lägen immer noch eindeutig über den Obergrenzen von 34.243.448,-- DM ohne sowie
37.063.273,-- DM mit Ausgleichen und Zuschlägen
vgl. zur Entbehrlichkeit der Festlegung eines Gesamtbetrages nach §
6 Abs. 1 Satz 1 BPflV in derartigen Fällen BVerwG, Urteil vom
8.9.2005 – 3 C 41.04 -, zitiert nach Juris, Rdnr. 25, und vom
10.7.2008 – 3 C 7.07 -.
Steht die umstrittene Schiedsstellenfestsetzung danach im Einklang mit
Krankenhauspflegesatz- und sonstigem Recht, so hat sie der Beklagte zu Recht genehmigt
und kann die Aufhebung dieser Genehmigung durch das Verwaltungsgericht keinen
Bestand haben.
Die Kostenentscheidung folgt aus den §§ 154 Abs. 1, 159 Satz 1, 162 Abs. 3 VwGO i.V.m
§ 100 Abs. 1 ZPO. Der Senat sah dabei keine Möglichkeit auf der Grundlage der §§ 159
VwGO, 100 Abs. 2 ZPO für die einzelnen Kläger unterschiedliche Kopfteile entsprechend
ihrer Beteiligung an der Belegung des St. M in V auszuweisen
vgl. hierzu OVG des Saarlandes, Urteil vom 7.7.2004 – 3 R 3/03 -,
da sich die Kläger auf entsprechende Nachfrage des Gerichts außer Stande sahen, für das
hier in Rede stehende Jahr 2000 Angaben über ihre Belegungsanteile zu machen. Auf der
anderen Seite erscheint es auch nicht möglich, aus den vorgelegten Angaben über die
Belegungsanteile der Jahre 2007 und 2008 mit hinreichender Verlässlichkeit auf die Anteile
des Jahres 2000 zu schließen. Der Kostenausspruch zugunsten der Beigeladenen
entspricht billigem Ermessen im Sinne von § 162 Abs. 3 VwGO, da sie im erstinstanzlichen
Verfahren einen Antrag gestellt und damit ihrerseits ein Kostenrisiko (§ 154 Abs. 3 VwGO)
übernommen hatte. Im Berufungsverfahren war sie Rechtsmittelführerin.
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit ergibt sich aus den §§ 167 VwGO,
708 Nr. 10 ZPO.
Die Voraussetzungen des § 132 Abs. 2 VwGO für die Zulassung der Revision sind nicht
erfüllt.