Urteil des OVG Rheinland-Pfalz vom 15.04.2011, 10 A 11331/10.OVG

Aktenzeichen: 10 A 11331/10.OVG

OVG Koblenz: arzneimittel, beihilfe, medikament, krankenversicherung, besondere härte, versorgung, fürsorgepflicht, bekanntmachung, verordnung, dokumentation

OVG

Koblenz

15.04.2011

10 A 11331/10.OVG

Beihilferecht

Verkündet am: 15.04.2011

gez. ……… Justizbeschäftigte als Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle

Oberverwaltungsgericht Rheinland-Pfalz

Urteil

Im Namen des Volkes

In dem Verwaltungsrechtsstreit

………….

- Kläger und Berufungsbeklagter -

Prozessbevollmächtigter: DGB Rechtsschutz GmbH, Büro Koblenz, Schlossstraße 37, 56068 Koblenz,

gegen

die Bundesrepublik Deutschland, vertreten durch den Präsidenten der Wehrbereichsverwaltung West, Wilhelm-Raabe-Straße 46, 40470 Düsseldorf,

- Beklagte und Berufungsklägerin -

wegen Beihilfe

hat der 10. Senat des Oberverwaltungsgerichts Rheinland-Pfalz in Koblenz aufgrund der mündlichen Verhandlung vom 16. März 2011, an der teilgenommen haben

Vizepräsident des Oberverwaltungsgerichts Steppling Richter am Oberverwaltungsgericht Hennig Richter am Oberverwaltungsgericht Möller ehrenamtlicher Richter Sparkassenbetriebswirt Coßmann ehrenamtlicher Richter Elektromeister Weitzel

für Recht erkannt:

Auf die Berufung der Beklagten wird unter teilweiser Abänderung des Urteils des Verwaltungsgerichts Koblenz vom 27. Oktober 2010 die Klage auch insoweit abgewiesen, als mit dem Bescheid der ….. vom 15. Juni 2009 und dem dazu ergangenen Widerspruchsbescheid vom 16. Februar 2010 die Aufwendungen für das Medikament A…. 40 mg 90 Tabletten nur in Höhe von 90,06 als beihilfefähig anerkannt wurde.

Der Kläger trägt die Kosten beider Rechtszüge.

Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar.

Die Revision wird nicht zugelassen.

T a t b e s t a n d

Der Kläger steht als Beamter im Rang eines ……. im Dienste der Beklagten und ist beim Bundesamt D….. in E….. beschäftigt. Unter dem 5. Mai 2009 beantragte er die Gewährung von Beihilfe unter anderem zu den Aufwendungen für die ihm am 19. März 2009 ärztlich verordneten Medikamente B….. in Höhe von 37,61 - und A….. 40 mg - in Höhe von 135,51 -.

Mit Bescheid vom 15. Juni 2009 gewährte die ….. insoweit eine Beihilfe in Höhe von 40,53 €. Sie erkannte die Aufwendungen für B….. nicht und die Aufwendungen für A….. nur in Höhe eines Betrages von 90,06 als beihilfefähig an. Von diesem Betrag zog sie einen Eigenanteil in Höhe von 9,01 ab, woraus sich unter Berücksichtigung des Beihilfebemessungssatzes von 50 % eine Beihilfe in Höhe von 40,53 errechnete.

Gegen die Versagung einer weitergehenden Beihilfe - in Höhe von 38,54 - legte der Kläger Widerspruch ein, der mit Widerspruchsbescheid der ….. vom 16. Februar 2010 zurückgewiesen wurde. Zur Begründung wurde ausgeführt, das Medikament B….. sei als nicht verschreibungspflichtiges Medikament nicht beihilfefähig; das Medikament A….. sei nur in Höhe des auf der Grundlage des § 22 Abs. 3 der Bundesbeihilfeverordnung bestimmten Festbetrages beihilfefähig.

Darauf hat der Kläger fristgerecht Klage erhoben und vorgetragen: Die Beihilfegewährung richte sich noch nach den übergangsweise anwendbaren Beihilfevorschriften des Bundes. Danach könne er zu den Aufwendungen für das Medikament B….. mit Rücksicht auf deren medizinische Notwendigkeit und wirtschaftliche Angemessenheit und auf die Überschreitung des Gesamtbetrags der Eigenbehalte eine Beihilfe beanspruchen. Ferner seien danach die Aufwendungen für das Medikament A….. in voller Höhe beihilfefähig, da insoweit keine hinreichend vergleichbaren Wirkstoffe ohne Einschränkung der Therapiemöglichkeit zur Verfügung stünden.

Der Kläger hat sinngemäß beantragt,

die Beklagte unter entsprechender teilweiser Aufhebung der ergangenen Bescheide zu verpflichten, ihm eine weitere Beihilfe in Höhe von 38,54 nebst Zinsen in Höhe von 5 % über dem jeweiligen aktuellen Basiszinssatz der Europäischen Zentralbank ab Rechtshängigkeit zu gewähren.

Die Beklagte hat

Klageabweisung

beantragt und im Wesentlichen ihre Darlegungen zur Begründung der Widerspruchsentscheidung wiederholt und vertieft.

Das Verwaltungsgericht hat die Beklagte mit Urteil vom 27. Oktober 2010 unter entsprechender teilweiser Aufhebung der ergangenen Bescheide dazu verpflichtet, dem Kläger eine weitere Beihilfe zu den Aufwendungen für das Medikament A….. in Höhe von 22,23 nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 17. März 2010 zu gewähren. Im Übrigen hat es die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt: Die Aufwendungen für das Medikament A….. seien in voller Höhe beihilfefähig, da es dem Kläger schriftlich verordnet worden sei, die insoweit entstandenen Aufwendungen notwendig und wirtschaftlich angemessen gewesen seien und die Beihilfefähigkeit nicht auf den zur Anwendung gelangten Festbetrag beschränkt sei. Letzteres folge daraus, dass die Einschränkung der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für Medikamente, wie sie in § 22 Abs. 3 der entgegen der Ansicht des Klägers hier bereits heranzuziehenden Bundesbeihilfeverordnung vorgesehen sei, nicht in einer rechtswirksamen Art und Weise erfolgt sei, da die genannte Bestimmung die Begrenzung der Beihilfefähigkeit einer Verwaltungsvorschrift des Bundesministeriums des Innern überlasse; eine solche Begrenzung bedürfe aber in formeller Hinsicht einer ausdrücklichen Rechtsgrundlage. Verwaltungsvorschriften könnten nur norminterpretierend die Beihilfevorschriften

konkretisieren und Zweifelsfälle im Sinne einer einfachen und gleichartigen Handhabung klären oder die Ausübung vorhandener Ermessens- oder Beurteilungsspielräume lenken. Der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für das Medikament B….. stehe dagegen die Vorschrift des § 22 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 der Bundesbeihilfeverordnung entgegen.

Die Beklagte hat gegen das Urteil fristgemäß die vom Verwaltungsgericht zugelassene Berufung eingelegt. Sie tritt der Rechtsauffassung des Verwaltungsgerichts entgegen, dass für die Begrenzung der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für Medikamente auf Festbeträge keine ausreichende rechtliche Grundlage vorhanden sei, und beantragt,

unter teilweiser Abänderung des angefochtenen Urteils die Klage auch insoweit abzuweisen, als der Kläger eine weitere Beihilfe zu den Aufwendungen für das Medikament A….. begehrt.

Der Kläger beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er hält das Urteil des Verwaltungsgerichts in Bezug auf die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für das Medikament A…. für zutreffend.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der von den Beteiligten zu den Prozessakten gereichten Schriftsätze sowie der zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemachten Verwaltungsvorgänge verwiesen.

Entscheidungsgründe

Die Berufung ist zulässig und hat auch in der Sache Erfolg.

Das Verwaltungsgericht hätte die Klage auch insoweit abweisen müssen, als der Kläger die Gewährung einer weiteren Beihilfe in Höhe von 22,23 - zu den Aufwendungen für das Medikament A….. 40 mg begehrt.

Der Kläger hat keinen Anspruch auf eine Beihilfe für dieses Medikament in Höhe von 62,76 €. Für dieses Medikament ist zulässigerweise und rechtswirksam die Beihilfefähigkeit auf den Betrag von 90,06 - für 90 Tabletten - festgesetzt worden.

Zutreffend hat das Verwaltungsgericht festgestellt, dass für die Gewährung einer Beihilfe zu den Aufwendungen in Krankheitsfällen die im Zeitpunkt der Entstehung der geltend gemachten Aufwendungen gegebene Rechtslage maßgeblich ist (vgl. hierzu auch z.B. BVerwG, Urteil vom 28. Mai 2009 - 2 C 28.08 -, NVwZ-RR 2009, 730). Die Beihilfefähigkeit des erst unter dem 19. März 2009 verschriebenen Medikaments A….. beurteilt sich damit - entgegen der vom Kläger vor dem Verwaltungsgericht vertretenen Rechtsauffassung nach der am 14. Februar 2009 in Kraft getretenen Verordnung über Beihilfe in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen (Bundesbeihilfeverordnung - BBhV -). Mit dieser ist aber sowohl in formeller als auch in materieller Hinsicht in nicht zu beanstandender Weise die Beihilfefähigkeit für das Medikament A….. 40 mg 90 Tabletten auf den Betrag von 90,06 festgesetzt worden.

Die Bestimmung von Festbeträgen für Arzneimittel als Obergrenze, wie sie in § 22 Abs. 3 BBhV geregelt ist, entspricht namentlich entgegen der Meinung des Verwaltungsgerichts den Vorgaben des Bundesverwaltungsgerichts in dessen Urteil vom 28. Mai 2009 2 C 28.08 (a.a.O.), dass die Rechtslage vor Erlass der Bundesbeihilfeverordnung nach den nichtigen, aber für eine Übergangszeit weiterhin anwendbaren Beihilfevorschriften des Bundes betrifft. Diese dem verfassungsrechtlichen Gesetzesvorbehalt nicht genügenden Vorschriften selbst sahen nicht die Möglichkeit vor, für die Beihilfefähigkeit von Arzneimitteln Festbeträge als Obergrenze zu bestimmen; sie ergab sich vielmehr nur aus einem Hinweis des Bundesministeriums des Innern zu einer Beihilfevorschrift 6 Abs. 1 Nr. 2). Gegen die in der Bundesbeihilfeverordnung getroffene Regelung bestehen auch nicht etwa die vom Bundesverwaltungsgericht in seinem Urteil vom 18. Februar 2009 2 C 23.08 (NVwZ 2009, 847) geäußerten Bedenken.

Gesetzliche Ermächtigungsgrundlage für den Erlass der Bundesbeihilfeverordnung ist § 80 Abs. 4 des Bundesbeamtengesetzes - BBG -. Danach konnten durch die Bundesbeihilfeverordnung auch Festbeträge - als Obergrenze - für die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für Arzneimittel bestimmt werden. So wird in Absatz 2 der Vorschrift zunächst klargestellt, dass beihilfefähig grundsätzlich nur notwendige und wirtschaftlich angemessene Aufwendungen sind. In Absatz 4 wird sodann das Bundesministerium des Innern ermächtigt, im Einvernehmen mit weiteren Ministerien die Einzelheiten der Beihilfegewährung durch Rechtsverordnung zu regeln. Dass zu diesen Einzelheiten der Beihilfegewährung vor dem Hintergrund der für die Beihilfefähigkeit geforderten wirtschaftlichen Angemessenheit der Aufwendungen gegebenenfalls auch die Bestimmung von Festbeträgen für

Arzneimittel gehört, kann mit Rücksicht darauf nicht zweifelhaft sein, dass Aufwendungen in Krankheitsfällen der Höhe nach angemessen sind, wenn und soweit keine gleich wirksame preisgünstigere Behandlung zur Verfügung steht (vgl. z.B. die oben bereits angeführten Urteile des Bundesverwaltungsgerichts); wie sich aus den nachfolgenden Ausführungen erschließt, geht es bei der Bestimmung dieser Festbeträge gerade hierum.

Mit der Bundesbeihilfeverordnung ist eine ausdrückliche Rechtsgrundlage für die Bestimmung von Festbeträgen für Arzneimittel geschaffen worden, die den Anforderungen des Art. 3 Abs. 1 des Grundgesetzes GG genügt. Mit ihr wurde für den Regelfall - unter Zulassung von Ausnahmen aus Gründen der Fürsorgepflicht im Einzelfall - unter Wahrung der Strukturprinzipien des Beihilferechts, aber in Ausnutzung der im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung insoweit gewonnenen sachverständigen Erkenntnisse, die Bestimmung von Festbeträgen für Medikamente auf eine gesetzliche Grundlage gestellt, ohne dass das Bundesministerium des Innern in diesem Zusammenhang dazu ermächtigt worden wäre, über eine norminterpretierende Konkretisierung der Beihilfevorschriften und die Klärung von Zweifelsfällen im Sinne einer einfachen und gleichartigen Handhabung hinaus eigenständige allgemeinverbindliche Entscheidungen in Bezug auf die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für Medikamente zu Lasten des beihilfeberechtigten Personenkreises zu treffen. Besondere Bedeutung kommt in diesem Rahmen der Bestimmung des § 7 BBhV zu, die in dem angefochtenen Urteil keine Berücksichtigung gefunden hat.

Zunächst wird in § 6 Abs. 1 BBhV der seit jeher als fürsorgegemäß anerkannte beihilferechtliche Grundsatz herausgestellt, dass beihilfefähig in aller Regel nur notwendige und wirtschaftlich angemessene Aufwendungen sind. Wie oben bereits unter Hinweis auf die Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts festgestellt wurde, bedeutet die grundsätzliche Beschränkung der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen auf das wirtschaftlich Angemessene, dass Aufwendungen in Krankheitsfällen regelmäßig der Höhe nach angemessen sind, wenn und soweit keine gleich wirksame preisgünstigere Behandlung zur Verfügung steht. Was in Sonderheit die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für Medikamente anlangt, heißt das, dass diese Aufwendungen grundsätzlich der Höhe nach angemessen sind, wenn und soweit keine gleich wirksamen preisgünstigeren Medikamente auf dem Markt vorhanden sind. Hieraus - insbesondere aus dem „soweit“ - folgt nun aber, dass dann, wenn ein Medikament erworben wird, das teurer ist als ein verfügbares gleich wirksames Mittel, die Kosten in aller Regel nicht in vollem Umfang, sondern nur in Höhe des Kaufpreises für das billigere Medikament beihilfefähig sind.

Von daher ist es aus beihilferechtlicher Sicht nicht zu beanstanden, wenn Regelungen getroffen werden, die dies für den Normalfall sicherstellen sollen. Daran ändert sich nichts dadurch, dass sich diese Regelungen an demselben Zweck dienende Normen aus dem Rechtskreis der gesetzlichen Krankenversicherung anlehnen und die dort insofern maßgeblichen in bewährter Weise gewonnenen sachkundigen Erkenntnisse fruchtbar und auch für das Beihilferecht zur Grundlage gemacht werden. Das gilt jedenfalls, solange zugleich Abweichungen aufgrund von Besonderheiten im Einzelfall aus Gründen der den Dienstherrn treffenden Fürsorgepflicht 78 BBG) zugelassen sind. Letzteres schreibt die Bundesbeihilfeverordnung in § 6 Abs. 1 Satz 2 vor: Danach sind Aufwendungen auch dann abweichend vom hier behandelten Grundsatz beihilfefähig, soweit die Ablehnung der Beihilfe im Hinblick auf die Fürsorgepflicht eine besondere Härte darstellen würde.

Zur Sicherstellung einer Beihilfegewährung allein zu den wirtschaftlich angemessenen Aufwendungen im vorbezeichneten Sinne ordnet § 22 Abs. 3 BBhV in Bezug auf die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für Medikamente an, dass das Bundesministerium des Innern in Verwaltungsvorschriften als Obergrenze für die Beihilfefähigkeit Festbeträge im Sinne von § 35 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch SGB V bestimmt und dass dafür die in der genannten Vorschrift geregelten Grundsätze entsprechend gelten; des Weiteren hat sich die Festlegung der Obergrenzen im dargelegten Sinne an den auf der Grundlage der besagten Vorschrift getroffenen Entscheidungen und Bewertungen zu orientieren und die Fürsorgepflicht zu berücksichtigen. Ergänzend sind hierzu ferner die Regelungen in § 7 BBhV mitzuberücksichtigen. Dort heißt es in Satz 1, dass, soweit sich Inhalt und Ausgestaltung von Leistungen, zu denen Beihilfe gewährt wird, an Vorschriften des Fünften Buches Sozialgesetzbuch anlehnen, die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen voraussetzt, dass für die Leistungen einschließlich der Arzneimittel nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse der diagnostische oder therapeutische Nutzen, die medizinische Notwendigkeit und die Wirtschaftlichkeit nachgewiesen sind sowie insbesondere ein Arzneimittel zweckmäßig ist und keine andere wirtschaftlichere Behandlungsmöglichkeit mit vergleichbarem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen verfügbar ist. Ferner wird in Satz 2 der Vorschrift bestimmt, dass, wenn in der Bundesbeihilfeverordnung auf Vorschriften des Fünften Buches Sozialgesetzbuch verwiesen wird, die ihrerseits auf Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 91 SGB V, Entscheidungen oder Vereinbarungen der Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen oder Satzungsbestimmungen von gesetzlichen Krankenkassen verweisen oder Bezug nehmen, sich die Rechtsanwendung unter Berücksichtigung des Fürsorgegrundsatzes an den in diesen Normen oder Entscheidungen niedergelegten Grundsätzen zu orientieren hat. Klargestellt ist dazu in Satz 3 der Bestimmung, dass dies insbesondere unter anderem für § 22 BBhV gilt.

Was die nach diesen Vorschriften bei der Bestimmung der Festbeträge, wie oben im Einzelnen dargestellt,

zu berücksichtigenden Grundsätze gemäß § 35 SGB V, auf dieser Grundlage getroffenen Entscheidungen und Bewertungen und Grundsätze in den in § 7 Satz 2 BBhV angesprochenen Normen und Entscheidungen angeht, stellt sich die Rechtslage wie folgt dar:

Gemäß § 35 SGB V erfolgt die Festsetzung der Festbeträge für Arzneimittel mit der für die Versicherten ein wirksamer finanzieller Anreiz geschaffen werden soll, sich unter mehreren therapeutisch gleichwertigen Arzneimitteln für die preisgünstigen Mittel zu entscheiden (Hauck/Noftz, SGB V, Stand März 2011, Rdnr. 30 zu § 35) in einem zweistufigen Verfahren.

Auf der ersten Stufe bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss in den Arzneimittel-Richtlinien (Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung in der Fassung vom 18. Dezember 2008/22. Januar 2009 BAnz 2009 Nr. 49 a -, geändert durch Bekanntmachung vom 18. Juni 2009 BAnz Nr. 119 -), die Rechtsnormcharakter haben (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 16. September 1997 - 1 RK 17/95 -, MedR 1998, 230; Hauck/Noftz, a.a.O., Rdnr. 5 zu § 92), für welche Gruppen von Arzneimitteln Festbeträge festgesetzt werden können. In Absatz 1 sind hierzu die Arzneimittel bezeichnet, die in einer Gruppe zusammengefasst werden können. Danach können Arzneimittel mit denselben Wirkstoffen (Stufe 1), mit pharmakologisch-therapeutisch vergleichbaren Wirkstoffen (Stufe 2) und mit therapeutisch vergleichbarer Wirkung (Stufe 3) zusammengefasst werden. Dabei sind die - aus unterschiedlichen galenischen Zubereitungen resultierenden - unterschiedlichen Bioverfügbarkeiten wirkstoffgleicher Arzneimittel zu berücksichtigen, sofern sie für die Therapie bedeutsam sind, und muss sichergestellt sein, dass Therapiemöglichkeiten nicht eingeschränkt werden und medizinisch notwendige Verordnungsalternativen zur Verfügung stehen. Diese Grundsätze sind nahezu wortgleich in die seitens des Bundesministeriums des Innern erlassene Allgemeine Verwaltungsvorschrift zur Bundesbeihilfeverordnung vom 14. Februar 2009, geändert durch Verwaltungsvorschrift vom 17. Dezember 2009 - im Folgenden nur: Allgemeine Verwaltungsvorschrift -, die Verwaltungsvorschrift zu § 22 Abs. 3 (Textziffer 22.3.1), übernommen worden. Des Weiteren ermittelt der Gemeinsame Bundesausschuss auch die für die Festbetragsfestsetzung benötigten geeigneten Vergleichsgrößen 35 Abs. 1 SGB V). Der Gemeinsame Bundesausschuss ist gebildet von den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen 91 Abs. 1 SGB V). Er beschließt die zur Sicherung der ärztlichen Versorgung erforderlichen Richtlinien über die Gewährung für eine ausreichende zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten 92 Abs. 1 SGB V). Die Arzneimittel-Richtlinien haben Arzneimittel so zusammenzustellen, dass dem Arzt die wirtschaftliche und zweckmäßige Auswahl der Arzneimitteltherapie ermöglicht wird 92 Abs. 2 SGB V). Vor der Entscheidung über die Arzneimittel- Richtlinien ist unter anderem Sachverständigen der medizinischen und pharmazeutischen Wissenschaft und Praxis Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben 92 Abs. 3 a SGB V); das gilt namentlich auch für die Bestimmung der Arzneimittelgruppen, für die Festbeträge festgesetzt werden können 35 Abs. 2 SGB V). Die vom Gemeinsamen Bundesausschuss insoweit festgelegten Gruppen sowie die jeweiligen Vergleichsgrößen ergeben sich aus der Anlage IX zu den Arzneimittel-Richtlinien 42 der Richtlinien); die Vergleichsgrößen werden nach Maßgabe des § 43 der Arzneimittel-Richtlinien aktualisiert.

Auf der zweiten Stufe werden die jeweiligen Festbeträge durch den Spitzenverband Bund der Krankenkassen auf der Grundlage geeigneter Vergleichsgrößen festgesetzt 35 Abs. 3 SGB V). Vor der Festsetzung der Festbeträge ist wiederum unter anderem Sachverständigen der medizinischen und pharmazeutischen Wissenschaft und Praxis Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben 35 Abs. 3 i.V.m. Abs. 2 SGB V). Bei der Bestimmung der Festbeträge ist der Spitzenverband an die Festbetragsgruppenbildung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss gebunden (Hauck/Noftz, a.a.O., Rdnr. 80 zu § 35). Die Festbeträge sind so festzusetzen, dass sie im Allgemeinen eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche sowie in der Qualität gesicherte Versorgung gewährleistet; sie haben sich an möglichst preisgünstigen Versorgungsmöglichkeiten auszurichten. Der Festbetrag für Arzneimittel soll den höchsten Abgabepreis des unteren Drittels des Intervalls zwischen dem niedrigsten und dem höchsten Preis einer Standardpackung nicht übersteigen; dabei müssen mindestens 1/5 aller Verordnungen und mindestens 1/5 aller Packungen zum Festbetrag verfügbar sein. Die Festbeträge sind mindestens einmal im Jahr zu überprüfen und in geeigneten Zeitabständen an eine veränderte Marktlage anzupassen 35 Abs. 5 SGB V). An die gesetzlichen Vorgaben zur Bestimmung der Höhe ist der Spitzenverband gebunden; im Übrigen steht ihm bei der Benennung der Festbeträge ein Beurteilungsspielraum zu (vgl. Hauck/Noftz, a.a.O., Rdnr. 93 zu § 35). Die Festsetzung der Festbeträge ist ein gestaltender Verwaltungsakt in Form der Allgemeinverfügung (vgl. BVerfG, Urteil vom 17. Dezember 2002 - 1 BvL 28/95 -, BVerfGE 106, 275). Die Festbeträge sind im Bundesanzeiger bekanntzumachen 35 Abs. 7 SGB V). Schließlich erstellt und veröffentlicht der Spitzenverband Bund der Krankenkassen Übersichten über sämtliche Festbeträge und die betreffenden Arzneimittel und übermittelt diese im Wege der Datenübertragung dem Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information zur abruffähigen Veröffentlichung im Internet; die Übersichten sind vierteljährlich zu aktualisieren 35 Abs. 8 SGB V). Auf diese Übersicht wird in der Allgemeinen Verwaltungsvorschrift zu § 22 Abs. 3 (Textziffer 22.3.2) unter Angabe der Internetveröffentlichung durch das besagte Institut als Grundlage für die Ermittlung des beihilfefähigen Festbetrags verwiesen. Zitiert wird insoweit allerdings noch § 35 a Abs. 5 SGB V; diese Vorschrift enthielt im Zeitpunkt des Erlasses der Allgemeinen Verwaltungsvorschrift die

Regelung, wie sie heute in § 35 Abs. 8 SGB V niedergelegt ist.

Das Medikament A…., um das es im vorliegenden Verfahren geht, gehört zur Gruppe der sogenannten Protonenpumpenhemmer und enthält den Wirkstoff E….. Am 15. Juni und 20. Juli 2004 beschloss der Gemeinsame Bundesausschuss insgesamt vier neue Festbetragsgruppen, unter anderem die Festbetragsgruppe Protonenpumpenhemmer einschließlich des Wirkstoffs E….. (BAnz S. 21085, 21086). Für diese Gruppen setzte sodann der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit Bekanntmachung vom 29. Oktober 2004 (BAnz S. 22602) die Festbeträge fest. Der Festbetrag für die Protonenpumpenhemmer wurde in der Folgezeit gemäß § 35 Abs. 5 SGB V in geeigneten Zeitabständen der veränderten Marktlage angepasst (vgl. hierzu beispielsweise die Bekanntmachung des Spitzenverbandes vom 29. Juni 2010 BAnz S. 2338). Die für das 1. Quartal 2009 geltende Übersicht über sämtliche Festbeträge und die betreffenden Arzneimittel gemäß § 35 Abs. 8 SGB V weist unter Nummer 7276 für das Medikament A….. 40 mg 90 Tabletten den Festpreis 90,06 aus, wie er auch der dem Kläger gewährten Beihilfe zugrunde gelegt wurde.

Wie sich aus den vorstehenden Ausführungen erschließt, konstituieren die in den §§ 7 und 22 Abs. 3 BBhV für die „beihilferechtliche“ Festbetragsbestimmung in Bezug genommenen Vorschriften des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, Richtlinien, Entscheidungen und Bewertungen, deren Grundsätze insoweit entsprechend gelten sollen bzw. an die sich die Festsetzung anzulehnen hat, ein komplexes Verfahren zur Ermittlung von Festbeträgen für Medikamente, in das in ganz erheblichem Umfang besondere Sachkunde sowohl in medizinischer als auch in pharmazeutischer wissenschaftlicher und praktischer Hinsicht und nicht zuletzt auch in Bezug auf die Marktlage eingebunden ist. Dabei steht zudem nicht nur die einmalige Festsetzung von Festbeträgen, sondern auch die notwendige ständige Anpassung und Ergänzung der Festlegungen inmitten.

Wie oben bereits ausgeführt wurde, ist die Festsetzung von Festbeträgen als Obergrenze für die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für Medikamente dem Beihilferecht keineswegs fremd, da die Fürsorgepflicht den Dienstherrn keineswegs dazu verpflichtet, den Beamten von allen Behandlungskosten freizustellen, und dementsprechend anerkannt ist, dass eine Beihilfe nur zu den wirtschaftlich angemessenen Aufwendungen gewährt zu werden braucht wie das die Festsetzung von Festbeträgen für Arzneimittel bewirkt. Unter der Festsetzung von Festbeträgen darf dabei selbstverständlich nicht die Qualität der medizinischen Versorgung der Beamten leiden.

Demselben Zweck dienen nun aber auch die in den §§ 7 und 22 Abs. 3 BBhV angesprochenen Regularien, ohne dass insoweit strukturelle Unterschiede zwischen den Systemen der Beihilfe und der gesetzlichen Krankenversicherung zum Tragen kämen. Insbesondere ist auch bei der Festsetzung von Festbeträgen im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung zufolge der obigen Darlegungen zwingend darauf Bedacht zu nehmen, dass eine ausreichende und in der Qualität gesicherte Versorgung gewährleistet ist.

Von daher ist es mit Blick auf die Komplexität der Ermittlung von Festbeträgen für Arzneimittel, die diesen Anforderungen im Normalfall, wie er hier in Rede steht in jeder Hinsicht gerecht werden, und die hierzu benötigte besondere Sachkunde in gleich mehreren Bereichen nicht zu beanstanden, dass der Beihilfeverordnungsgeber die für die Festbetragsfestsetzung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung geltenden Grundsätze und insoweit maßgeblichen von besonderer Sachkunde geprägten Entscheidungen und Bewertungen mit unterschiedlichem Verbindlichkeitsgrad zur Grundlage für die „beihilferechtliche“ Festbetragsfestsetzung erklärt hat. Da der Verordnungsgeber so nicht die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für Arzneimittel „starr“ an die Festbetragsfestsetzungen im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung gebunden hat, bestehen dieser Regelung gegenüber auch nicht die in den oben bereits angeführten Entscheidungen des Bundesverwaltungsgerichts vom 18. Februar und 28. Mai 2009 geäußerten rechtlichen Bedenken an einer Übertragung der Entscheidungskompetenz vom Dienstherrn auf die Selbstverwaltungsorgane der gesetzlichen Krankenversicherung. Der Dienstherr hat vielmehr lediglich aus diesem Rechtskreis Grundsätze und „Richtwerte“ für die „eigene“ Festbetragsfestsetzung übernommen und damit vor allem die dort gewonnenen sachverständigen Erkenntnisse auch für das Beihilferecht fruchtbar gemacht. Sonst hätte es für die Bestimmung von Arzneimittelfestbeträgen im Beihilferecht eines Aufwandes, namentlich was die Gewinnung sachverständiger Erkenntnisse betrifft, bedurft, der dem insoweit in der gesetzlichen Krankenversicherung betriebenen Aufwand in etwa vergleichbar gewesen wäre. Darüber hinaus hätten dann auch noch die Festbeträge fortlaufend durch „eigene“ Sachverständige unter Kontrolle gehalten werden müssen.

Andererseits ist aufgrund der angeordneten entsprechenden Geltung bestimmter Grundsätze der Festbetragsfestsetzung in der gesetzlichen Krankenversicherung und der vorgeschriebenen Anlehnung an bestimmte öffentlich bekanntgemachte Entscheidungen und Bewertungen in diesem Zusammenhang in Verbindung mit den grundlegenden Aussagen in § 7 Satz 1 BBhV in der Bundesbeihilfeverordnung selbst alles Wesentliche in Bezug auf die Festbetragsbestimmung in Verwaltungsvorschriften des Bundesministeriums des Innern geregelt, wie sie in § 22 Abs. 3 BBhV vorgesehen ist. Die dort insofern getätigten Aussagen stellen sich so letztendlich als bloße norminterpretierende Konkretisierung der Beihilfevorschriften und Handreichung zur Gewährleistung einheitlicher Maßstäbe bei der Gewährung von Beihilfen dar. Jedenfalls kann aufgrund der Regelungen in

§§ 7 und 22 Abs. 3 BBhV nicht davon ausgegangen werden, dass das Bundesministerium des Innern auch dazu befugt sein soll, für andere Medikamente als in der gesetzlichen Krankenversicherung Festbeträge oder für Arzneimittel, zu denen in der gesetzlichen Krankenversicherung Festbeträge festgelegt wurden, niedrigere Festbeträge als daselbst zu bestimmen. So beschränkt sich denn auch die Allgemeine Verwaltungsvorschrift unter den Textziffern 22.3.1 und 22.3.2 zur Bestimmung von Festbeträgen für Arzneimittel darauf, die in § 35 Abs. 1 SGB V aufgeführten Grundsätze für die Bildung von Festbetragsgruppen durch den Gemeinsamen Bundesausschuss zu wiederholen und im Übrigen auf die vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information veröffentlichte Übersicht über sämtliche Festbeträge und die betroffenen Arzneimittel zu verweisen. Dass das Bundesministerium des Innern allerdings mit Blick auf die sowohl in § 7 als auch in § 22 Abs. 3 BBhV hervorgehobene Berücksichtigung des Fürsorgegrundsatzes gemäß § 78 BBG zum Zwecke der Vermeidung besonderer Härten, wie sie in § 6 Abs. 1 BBhV angesprochen ist, allgemeine Anweisungen zu möglichen Abweichungen von den Festbetragsfestsetzungen in der gesetzlichen Krankenversicherung zugunsten der Beihilfeberechtigten in die Verwaltungsvorschriften wird aufnehmen können, ist im hier behandelten Zusammenhang unschädlich.

Nach alledem erweisen sich die in der Bundesbeihilfeverordnung getroffenen Regelungen zur Begrenzung der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für Medikamente sowohl in formeller als auch in materieller Hinsicht als rechtlich unbedenklich.

Damit ist auf die Berufung die Klage auch insoweit abzuweisen, als der Kläger die Gewährung einer höheren Beihilfe für das Medikament A….. begehrt.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 der Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO -.

Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit des Urteils wegen der Kosten beruht auf § 167 VwGO.

Die Revision ist nicht zuzulassen, weil Gründe der in § 132 Abs. 2 VwGO genannten Art nicht vorliegen.

Rechtsmittelbelehrung

gez. Steppling gez. Möller

gez. Hennig

B e s c h l u s s

Der Wert des Streitgegenstandes wird für das Berufungsverfahren auf 22,23 festgesetzt (§§ 52 Abs. 3, 47 des Gerichtskostengesetzes - GKG -).

gez. Steppling gez. Hennig gez. Möller

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