Urteil des OVG Nordrhein-Westfalen vom 24.05.2006, 1 A 3633/04

Aktenzeichen: 1 A 3633/04

OVG NRW: fürsorgepflicht, beihilfe, programm, krasses missverhältnis, medizinische indikation, zahnarzt, prothese, gerätschaften, konkretisierung, materialien

Oberverwaltungsgericht NRW, 1 A 3633/04

Datum: 24.05.2006

Gericht: Oberverwaltungsgericht NRW

Spruchkörper: 1. Senat

Entscheidungsart: Urteil

Aktenzeichen: 1 A 3633/04

Vorinstanz: Verwaltungsgericht Köln, 16 K 4270/01

Tenor: Die Berufung wird auf Kosten des Klägers zurückgewiesen.

Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollstreckbar. Der Kläger darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe des jeweils beizutreibenden Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte zuvor Sicherheit in entsprechender Höhe leistet.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand: 1

2Der Kläger ist Ruhestandsbeamter und als solcher beihilfeberechtigt nach den Beihilfevorschriften des Bundes.

3Im Zusammenhang mit einer umfangreichen Zahnbehandlung seiner Ehefrau beantragte der Kläger unter dem 8. Februar 1999 eine Beihilfe zu der Rechnung des Zahnarztes Dr. M. vom 4. Februar 1999 über implantologische Leistungen in einer Gesamthöhe von 11.499,80 DM. Bestandteil dieser Rechnung ist auch ein Eigenbeleg über Leistungen des Praxislabors des behandelnden Zahnarztes in Höhe von 4.527,33 DM, wobei u.a. anteilige Kosten für die bei der Implantierung benutzten und verbrauchten Gerätschaften, wie Pilotkreissäge, Perimatexsäge, Blattimplantat-Fräsen, Messimplantat, Bohrersatz etc. in Rechnung gestellt werden.

4Laut des zuvor erstellten Behandlungsplans von Dr. M. sollten im Oberkiefer der Ehefrau des Klägers insgesamt acht Implantate eingesetzt werden (Zähne: 12, 13, 14, 16, 22, 23, 34 und 26). Diesen Behandlungsplan übersandte der Kläger der Beihilfestelle der Beklagten mit der Bitte um Überprüfung auf die Beihilfefähigkeit.

Die Beklagte ließ daraufhin die geplanten implantologischen Leistungen durch das 5

Institut für medizinische Begutachtung auf ihre Notwendigkeit überprüfen. In einem Gutachten vom 22. Februar 1999 führte der Zahnarzt C. I. , Gutachter der ZÄK/X. -M1. , Obergutachter Implantologie BdiZ, aus, dass in den Kostenvoranschlägen für die Versorgung des Oberkiefers sechs Implantate aufgeführt seien, die über sechs Teleskopkronen und Stege der Fixierung einer herausnehmbaren Prothese dienen sollten. Laut dem OPG-Röntgenbild vom 27. Januar 1999 und der Rechnung vom 4. Februar 1999 seien über die geplanten sechs Implantate hinaus zwei weitere Implantate inseriert. Laut den Konsensuserklärungen der relevanten wissenschaftlichen Fachgesellschaften seien bei vorliegender Zahnlosigkeit für die Fixierung einer Prothese im Oberkiefer im Regelfall nur sechs Implantate notwendig. Die Fixierung an weniger als sechs Implantaten sei im vorliegenden Fall wegen der geringen Knochendichte im Oberkiefer aus fachlicher Sicht als kontraindiziert einzustufen, da eine zu geringe Implantatzahl nicht mit einer dauerhaft günstigen Prognose verbunden sei. Die medizinische Notwendigkeit für mehr als sechs Implantate für die Befestigung einer herausnehmbaren Prothese könne gutachterlicherseits nicht anerkannt werden.

6In den Beihilfevorschriften seien weniger als sechs Implantate in einem Kiefer vorgesehen. Daher könnten nur (maximal) vier Implantate erstattet werden.

7In seiner „medizinischen Begründung für die Implantation im Oberkiefer mit acht Implantaten bei Frau H. G. vom 11. Mai 1999 trug der die Ehefrau des Klägers behandelnde Zahnarzt zu den geplanten implantologischen Leistungen vertiefend vor, dass aufgrund der starken Kieferatrophie sowohl in vertikaler als auch in transversaler Dimension aus statischen Gründen eine distale Abstützung im Molarenbereich unverzichtbar gewesen sei. Um eine Sinus-Augmentation zu vermeiden, sei im Bereich des 1. und 2. Moralen auf beiden Seiten jeweils ein Osteoplat (zweiphasiges titanplasmabeschichtetes Blattimplantat) eingesetzt worden. Zusammenfassend könne gesagt werden, dass eine Implantation im Oberkiefer mit vier Implantaten, so wie von der Beihilfe allgemein vorgesehen, einen Misserfolg aufgrund statischer Unterdimensionierung darstellen würde. Die im Falle von Frau G. durchgeführte Implantation habe jedoch eine absolut hervorragende Erfolgsprognose und stelle somit langfristig die wirtschaftlich günstigere Lösung dar.

8In ihrer Leistungsabrechnung vom 26. Mai 1999 lehnte die Postbeamtenkrankenkasse (PBeaKK), Bezirksstelle L. , eine Beihilfe zu den Aufwendungen für implantologische Leistungen über den beihilferechtlichen Höchstsatz von vier Implantaten nebst der dazu notwendigen Materialien hinaus sowie zu den in Rechnung gestellten Instrumenten ab und setzte den beihilfefähigen Betrag für die Rechnung des Herrn Dr. M. vom 4. Februar 1999 auf 6.007,04 DM fest, wobei 70 %, mithin 4.204,93 DM erstattet wurden. Zur Begründung wurde ausgeführt, dass aufgrund der beihilfe- und erstattungsrechtlichen Vorgaben nur Aufwendungen für vier Implantate anerkannt werden könnten. Außerdem seien gemäß § 4 Abs. 3 GOÄ/GOZ mit den Gebühren für die ärztlichen und zahnärztlichen Leistungen die Praxiskosten einschließlich des Sprechstundenbedarfs abgegolten. Folgende Aufwendungen hätten daher keine Anerkennung finden können: Pilotkreissäge, Perimatexsäge, Fräsen, Bohrersätze.

9Auf Bitten des Klägers erfolgten in der Folgezeit verschiedene Nacherstattungen, wodurch sich die Beihilfeleistungen noch leicht erhöhten.

10Mit weiterem Beihilfeantrag vom 22. Juli 1999 begehrte der Kläger die Erstattung einer weiteren Zahnarztrechnung des Herrn Dr. M. für die Behandlung seiner Ehefrau vom 14.

Juli 1999 in Höhe von insgesamt 40.097,94 DM. Diese Rechnung umfasste nach den Angaben des Klägers die noch ausstehenden Behandlungen für die Implantatfreilegung, den Ober- und Unterkieferzahnersatz.

11Mit Leistungsabrechnung der PBeaKK vom 13. August 1999 erkannte die Beklagte von der Rechnung des Herrn Dr. M. vom 14. Juli 1999 einen Betrag in Höhe von 23.456,67 DM als beihilfefähig an und gewährte eine Beihilfe in Höhe von 70 %, mithin 16.419,67 DM. Zur Begründung wurde ausgeführt, dass aufgrund der beihilfe- und erstattungsrechtlichen Vorgaben nur Aufwendungen für vier Implantate anerkannt werden könnten. Auch hier erfolgten in der Folgezeit geringfügige Nacherstattungen.

12Gegen die Erstattung der Kosten für nur vier Implantate und die Nichtberücksichtigung der bei der Implantatbehandlung in Rechnung gestellten Kosten für Bohrer, Fräsen etc. wandte sich der Kläger mit Schreiben vom 24. Juni 1999 und 20. August 1999. Zur Begründung trug er im Wesentlichen vor:

13In § 4 Abs. 3 GOZ sei nicht festgelegt, dass Einmalinstrumente zu den Praxiskosten gehörten. Eine solche Festlegung sei auch nicht möglich. So würden z.B. Implantatfräsen nur bei einem Patienten, und zwar unabhängig von der Zahl der Implantate, verwendet. Außerdem sei nicht § 9 GOZ, sondern § 10 GOÄ anzuwenden. Dort werde in § 10 Abs. 1 Nr. 1 GOÄ bestimmt, dass Kosten für Materialien, die mit einer einmaligen Anwendung verbraucht seien, berechnet werden könnten. Die Kosten für die Materialien, die nicht berechnet werden könnten, seien in Abs. 2 aufgeführt. Darüber hinaus enthielten die im Gebührenverzeichnis genannten zahnärztlichen Leistungen nicht so hohe Sachkostenanteile, wie sie im Bereich der Implantologie anfielen.

14Die Beschränkung der Erstattungsfähigkeit von Implantaten in den Beihilfevorschriften sei mit der Fürsorgepflicht des Dienstherrn nicht vereinbar. Bei größeren implantologischen Leistungen werde die zumutbare Eigenvorsorge des Beihilfeberechtigten überschritten, weil auch eine angemessene Krankenversicherung durch die Postbeamtenkrankenkasse nicht gegeben sei. Ferner stelle die von dem behandelnden Zahnarzt angewandte Operationsmethode der „Sinus-Implantat- Stabilisator" eine Weltneuheit dar. Im Seitenzahnbereich des Oberkiefers würden bei reduziertem Kieferkammprofil die Implantate, nach Einbringung der biologischen Knochenmasse, mit Hilfe des Sinus-Implantat- Stabilisators in nur einer einzigen Sitzung fixiert. Man benötige daher nur eine Operation, halbiere die Behandlungszeit und verursache dadurch weniger Kosten.

15Mit Bescheid vom 23. März 2001 lehnte die Deutsche Telekom AG eine weitere Beihilfeleistung zu den implantologischen Leistungen hinsichtlich der Ehefrau des Klägers ab. Zur Begründung führte sie aus, dass es nach Anlage 2 Ziffer 4 zu § 6 Abs. 1 Nr. 1 BhV nur möglich sei, Aufwendungen für maximal vier Implantate pro Kiefer inklusive der damit verbundenen zahnärztlichen Leistungen sowie der Labor- und Materialkosten als beihilfefähig anzuerkennen. Darüber hinaus seien nach § 4 Abs. 3 GOZ mit den Gebühren die Praxiskosten einschließlich der Kosten für Füllungsmaterial, für den Sprechstundenbedarf sowie für die Anwendung von Instrumenten und Apparaten abgegolten, soweit nicht im Gebührenverzeichnis etwas anderes bestimmt sei. Eine gesonderte Abrechnung jener Kosten dürfe nach Abs. 4 nicht erfolgen. In Anwendung dieser Bestimmungen seien die Aufwendungen für Pilotkreissäge, Fräsen, Bohrer usw. nach der Gebührenordnung nicht berechnungsfähig und damit auch nicht beihilfefähig.

16Gegen diesen Bescheid legte der Kläger mit Schreiben vom 20. April 2001 Widerspruch ein. Zur Begründung führte er vertiefend aus, dass die beamtenrechtliche Fürsorgepflicht die Übernahme der Aufwendungen für alle implantologischen Leistungen gebiete. Die Ablehnung der Auslagen für Pilotkreissäge, Fräsen, Bohrer usw. entspreche darüber hinaus nicht den heutigen aus medizinischer Sicht gebotenen Erkenntnissen.

17Mit Widerspruchsbescheid vom 17. Mai 2001 wies die Deutsche Telekom AG den Widerspruch des Klägers unter Wiederholung und Vertiefung der bisherigen Ausführungen zurück.

18Am 7. Juni 2001 hat der Kläger Klage erhoben. Zur Begründung hat er vorgetragen: Die Ausschlussregelung in Nr. 4 (hier: Satz 2) der Anlage 2 zu § 6 Abs. 1 Nr. 1 BhV nehme keinerlei Rücksicht auf die jeweiligen fachlichen und medizinischen Besonderheiten. Ein dahingehender Ausschluss der Beihilfefähigkeit bestimmter Maßnahmen - völlig losgelöst von der medizinischen Notwendigkeit - sei rechtswidrig und verstoße gegen den Grundsatz der beamtenrechtlichen Fürsorgepflicht aus § 79 BBG. Die Beihilfevorschriften als bloße Verwaltungsvorschriften stellten keine Rechtsnormen dar. Sie seien zwar für die Verwaltung verbindlich, würden allerdings das Gericht nicht binden. Ob der generelle Ausschluss der Beihilfefähigkeit von mehr als vier Implantaten pro Kiefer eine zulässige Konkretisierung der Fürsorgepflicht darstelle oder ob dieser voraussetzungslose Ausschluss von Mehr-Leistungen die Fürsorge- und Schutzpflichten in ihrem Wesenskern verletze, sei fraglich. Es sei jedenfalls nicht zulässig, ohne Rücksicht auf jedwede medizinische Indikation und Notwendigkeit von Behandlungsmaßnahmen die Beihilfefähigkeit für anerkannte Verfahren pauschal zu limitieren, soweit ein bestimmter „Aufwand" überschritten werde. Die medizinische Notwendigkeit sei im Falle der Ehefrau bescheinigt. In diesem Zusammenhang werde auf das zahnärztlich-implantologische Gutachten des Zahnarztes Dr. E. vom 22. Februar 1999 verwiesen und auf die eigene Beurteilung der Postbeamtenkrankenkasse nach sachverständiger Beratung, derzufolge im Falle seiner Ehefrau die Fixierung an weniger als sechs Implantaten wegen der geringen Knochendichte im Oberkiefer aus fachlicher Sicht als contraindiziert einzustufen sei. Aus der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts lasse sich der Grundsatz ableiten, dass jedenfalls (alles) das beihilfefähig sein müsse, was für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sei. Es gehe insbesondere nicht an, Bestandteile einer medizinischen Versorgung, die sich aus medizinischen Gründen als notwendig erwiesen, von der Beihilfefähigkeit auszuschließen.

19Die in Rechnung gestellten Kosten hinsichtlich der Einmal-Gerätschaften für die Implantatversorgung seien ebenfalls beihilfefähig. Diese Ansicht vertrete auch das Landgericht Hamburg in seinem Urteil vom 18. August 1995 (302 S 47/95). Der Begriff „Instrument" in § 4 Abs. 3 GOZ stehe nicht isoliert, sondern im Zusammenhang mit „Anwendung". Nicht gesondert berechnungsfähig sei demnach der Aufwand für die Anwendung von Instrumenten. Dies gelte etwa für den üblichen Fall der Benutzung von Schleifinstrumenten, Bohrern etc. in der zahnärztlichen Praxis, diese nutzten sich naturgemäß bei der Anwendung ab und seien, wenn ihre Lebensdauer erschöpft sei, zu ersetzen. Etwas anderes gelte aber, wenn es sich - wie vorliegend - um Gerätschaften handele, die von vornherein für die einmalige Benutzung bestimmt seien. Diese Kosten ließen sich unmittelbar einer ganz bestimmten, konkreten Behandlung zuordnen, sodass sich schon nicht das Problem der „Verteilung" auf eine Vielzahl von Patienten

stelle. Es handele sich auch nicht um einen Materialaufwand, der bei der Kalkulation der Gebührensätze der Ziffern 900 ff. GOZ erfasst sein könne. Gerätschaften, die sich bei dem einmaligen Gebrauch zugleich „verbrauchten", würden nicht im Sinne von § 4 Abs. 3 GOZ „angewendet"; sie würden „verwendet" oder - genauer gesagt - sogar „verbraucht". Dieser Fall werde von § 4 Abs. 3 GOZ nicht umfasst. Unabhängig hiervon verbliebe ihm, dem Kläger, auch in finanzieller Hinsicht ein großer „Selbstbehalt", nämlich ein Betrag von rund 19.000 DM, der es notwendig mache, über eine Verletzung der beamtenrechtlichen Fürsorgepflicht nachzudenken.

Der Kläger hat beantragt, 20

21die Beklagte unter teilweiser Aufhebung des Bescheides der Deutschen Telekom vom 23. März 2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17. Mai 2001 zu verpflichten, auf seine Anträge vom 8. Februar 1999 und vom 22. Juli 1999 zu den Rechnungen des Herrn Dr. M. vom 4. Februar 1999 und vom 14. Juli 1999 eine weitere Beihilfe in Höhe von 8.763,55 DM (4.480,73 Euro) zu gewähren.

Die Beklagte hat beantragt, 22

die Klage abzuweisen. 23

Zur Begründung hat sie vorgetragen, dass dann, wenn die Beihilfevorschriften für bestimmte Aufwendungen die Gewährung einer Beihilfe beschränkten oder ausschlössen, ein Beihilfeanspruch nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts nicht ohne weiteres unmittelbar aus der Fürsorgepflicht gemäß § 79 abgeleitet werden könnte. Eine andere Entscheidung sei nur im Falle der Verletzung der Fürsorgepflicht in ihrem Wesenskern gerechtfertigt. Die Begrenzung der Beihilfegewährung durch Einführung einer Obergrenze hinsichtlich der Implantatanzahl sei rechtlich - auch unter dem Aspekt haushaltswirtschaftlicher Überlegungen - nicht zu beanstanden. Dem Kläger stehe auch - wie bereits vorgetragen - kein Anspruch auf Beihilfe zu Aufwendungen für Pilotkreissäge, Fräse, Bohrersatz usw. zu.

25Durch das angefochtene Urteil, auf dessen Entscheidungsgründe wegen der Einzelheiten Bezug genommen wird, hat das Verwaltungsgericht die Klage abgewiesen. Im Kern hat es die Auffassung vertreten, dass die durch Nr. 4 der Anlage 2 zu § 6 Abs. 1 Nr. 1 BhV u.a. erfolgte zahlenmäßige Begrenzung der Implantate (auf vier pro Kiefer) mit höherrangigem Recht vereinbar sei. Die Begrenzung sei insbesondere nicht willkürlich vorgenommen worden und verletze damit nicht den Gleichbehandlungsgrundsatz. Vor dem Hintergrund bestehender, zumutbarer alternativer Behandlungsformen eines zahnlosen Kiefers werde auch die Fürsorgepflicht des Dienstherrn jedenfalls nicht in ihrem Wesenskern verletzt. Schließlich ergebe sich auch nicht aus dem „Programm" der Beihilfevorschriften selbst, dass Aufwendungen der in Rede stehenden Art unbeschränkt beihilfefähig sein müssten. Betreffend die (gesonderte) Erstattung der bei der Implantierung verwendeten bzw. verbrauchten Gerätschaften fehle es an einer durchgreifenden Rechtsgrundlage; aus § 4 Abs. 3 GOZ ergebe sich vielmehr gerade Gegenteiliges.

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Hiergegen richtet sich die vom Senat zugelassene Berufung des Klägers. Zur Begründung führt dieser - unter vertiefender Bezugnahme auf sein Vorbringen im Zulassungsverfahren - im Wesentlichen aus: Auch nachdem die als Verwaltungsvorschriften ergangenen Beihilfevorschriften des Bundes im Gefolge der 24

Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts nur noch für eine Übergangszeit Geltung beanspruchten, bleibe es bei folgendem Grundsatz: Der Beihilfegeber müsse, wenn er hinsichtlich des Rahmens für die Bereitstellung von Beihilfen ein „Programm" vorgebe, dieses in sich konsistent und konsequent umsetzen. Es sei dann nicht statthaft, Einzelregelungen zu treffen, die dieses „Programm" nicht erfüllten. Vorliegend sei das „Programm" des Beihilfegebers dadurch gekennzeichnet, im Krankheitsfall Aufwendungen anteilig zu übernehmen, wenn sie dem Grunde nach notwendig und der Höhe nach angemessen seien. Für die Angemessenheit sei dabei ausschließlich der Gebührenrahmen der jeweils anzuwendenden Gebührenordnung (hier: der GOZ) maßgeblich. In Konsequenz dessen stehe dem Beamten und seinen Angehörigen für GOZ-Leistungen eine Beihilfe zu, sobald sich diese als medizinisch notwendig und wirtschaftlich angemessen erwiesen. Ein derartiger Fall sei vorliegend belegt und werde auch nicht in Zweifel gezogen. Die in der Anlage 2 zu § 6 Abs. 1 Nr. 1 BhV zusätzlich eingeführte Limitierung löse sich in rechtswidriger Weise von diesem Ansatz. Sie beschränkten sich nicht auf eine inhaltliche Ausschärfung und Präzisierung der BhV selbst, sondern schafften eine Vorgabe, die im Widerspruch zu dem dort aufgestellten Programm stehe. Was die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für die Implantatbohrsätze betreffe, werde ergänzend auf die inzwischen geänderten Hinweise des BMI zu den Beihilfevorschriften (Rundschreiben vom 15. Dezember 2004) und das dem zugrunde liegende Urteil des Bundesgerichtshofs vom 27. Mai 2004 - III ZR 264/03 - verwiesen. Dort werde eine gesonderte Berechnungsfähigkeit anerkannt; auch insoweit erweise sich mithin das Urteil des Verwaltungsgerichts als fehlerhaft und korrekturbedürftig.

Der Kläger beantragt (sinngemäß), 27

das angefochtene Urteil zu ändern und nach seinem Klageantrag erster Instanz zu erkennen. 28

Die Beklagte beantragt, 29

die Berufung zurückzuweisen. 30

31Sie verteidigt das angefochtene Urteil und bezieht sich im Übrigen auf ihr bisheriges Vorbringen sowie den Beschluss des Senats vom 6. Mai 2004 - 1 A 1160/03 -.

32Die Beteiligten haben übereinstimmend auf die Durchführung einer mündlichen Verhandlung verzichtet.

33Wegen der Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Verfahrensakte sowie der beigezogenen Verwaltungsvorgänge (2 Bände) ergänzend Bezug genommen.

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e 34

35Der Senat entscheidet über die Berufung ohne mündliche Verhandlung, weil die Beteiligten hierzu ihr Einverständnis erklärt haben (§§ 125 Abs. 1 Satz 1, 101 Abs. 2 VwGO).

Die (fristgerecht begründete) Berufung ist zulässig. 36

37Zwar enthält die Berufungsbegründungsschrift keinen ausdrücklich ausformulierten „förmlichen" Antrag. Gleichwohl genügt dies im Ergebnis noch den Anforderungen des § 124 a Abs. 6 Satz 3 i.V.m. Abs. 3 Satz 4 VwGO. Es reicht in diesem Zusammenhang aus, dass sich der beabsichtigte Berufungsantrag im Wege der Auslegung den Ausführungen zu den Berufungsgründen entnehmen lässt.

Vgl. etwa Kopp/Schenke, VwGO, § 14. Aufl. 2005, § 124 a Rn. 32, m.w.N. 38

39Solches ist hier der Fall. Namentlich hat der Kläger als Berufungsführer hinreichend zum Ausdruck gebracht, dass er das Urteil des Verwaltungsgerichts, nicht nur teilweise, sondern in vollem Umfang angreifen und zur Überprüfung des Senats stellen möchte.

40Die Berufung ist insgesamt nicht begründet. Der Kläger hat keinen Anspruch darauf, dass ihm die Beklagte zu den Rechnungen seines Zahnarztes Dr. M. vom 4. Februar 1999 und vom 14. Juli 1999 weitere Beihilfe gewährt.

411. Was die Aufwendungen für die bisher von der Beklagten beihilferechtlich nicht anerkannten und dementsprechend in den für die umfangreiche Zahnbehandlung der Ehefrau des Klägers lt. Rechnungen ihres Zahnarztes Dr. M. vom 4. Februar und 14. Juli 1999 bereits erbrachten Beihilfeleistungen nicht berücksichtigten vier weiteren Implantate im Oberkiefer betrifft, ergibt sich dies aus Folgendem:

42a) Ein Anspruch des Klägers lässt sich in diesem Zusammenhang zunächst nicht unmittelbar auf die von der Beklagten allgemein angewendete Allgemeine Verwaltungsvorschrift für Beihilfen in Krankheits-, Pflege-, Geburts- und Todesfällen (Beihilfevorschriften - BhV), hier anwendbar in der Fassung vom 1. Juli 1997 (GMBl. S. 186), stützen. Allein auf der Grundlage der dort enthaltenen Bestimmungen in den durch den (hier) eindeutigen Wortlaut gesetzten Auslegungsgrenzen ergibt sich für die im Streit stehende Fallkonstellation kein Anspruch auf die begehrten weiteren Beihilfeleistungen.

43Dem steht allerdings nicht entgegen, dass die betreffenden Beihilfevorschriften des Bundes, die in der Gestalt einer Verwaltungsvorschrift erlassen worden sind, nicht den Anforderungen des verfassungsrechtlichen Gesetzesvorbehalts genügen, wie das Bundesverwaltungsgericht im Urteil vom 17. Juni 2004

44- 2 C 50.02 -, BVerwGE 121, 103 = DVBl. 2004, 1420 = DÖV 2005, 24 = ZBR 2005, 42 (Juris Rn. 16 ff.)

45ausgeführt hat. Für Aufwendungen, die - wie hier - in der Zeit vor dem Ergehen des genannten Urteils entstanden sind, kann dies nicht zum Nachteil der Beihilfeberechtigten berücksichtigt werden; um dem Gesetzgeber Gelegenheit zu geben, seiner Normierungspflicht nachzukommen, sind die Beihilfevorschriften sogar für die Zeit nach dem Erlass des Urteils des Bundesverwaltungsgerichts noch für einen Übergangszeitraum anzuwenden (BVerwG, a.a.O. und Juris Rn. 20). Da die Beihilfevorschriften grundsätzlich ein einheitliches, geschlossenes Handlungsprogramm darstellen, kann sich diese vorübergehende Fortgeltung auch nicht etwa nur auf die „begünstigenden" Regelungen beziehen, sodass Ausschluss- und Begrenzungsregelungen von ihr nicht ausgenommen sind.

Ferner ist der Kläger auch grundsätzlich beihilfeberechtigt 2 Abs. 1 Nr. 2 BhV) und 46

geht es um Aufwendungen einer berücksichtigungsfähigen Angehörigen, nämlich seiner Ehefrau 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 BhV).

47Jedoch ist die Beihilfefähigkeit der konkret in Rede stehenden Aufwendungen nach Maßgabe der BhV vom Vorliegen bestimmter weiterer, eingrenzender Voraussetzungen abhängig, die hier - wie es auch dem Kläger bewusst ist - schon nach dem Wortlaut eindeutig nicht gegeben sind.

48Nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 Satz 1 BhV sind Aufwendungen aus Anlass einer Krankheit u.a. auch zahnärztliche Leistungen prinzipiell beihilfefähig. (U.a.) für zahnärztliche und kieferorthopädische Leistungen enthält der Satz 2 der Vorschrift indes eine wesentliche Ergänzung und zugleich Begrenzung. Danach bestimmen sich „Voraussetzungen" und „Umfang" der Beihilfefähigkeit der diesbezüglichen Aufwendungen nach (der) Anlage 2 (zu § 6 Abs. 1 Nr. 1 BhV). Diese Anlage 2 enthält in ihrer Nr. 4 spezielle Maßgaben für „Implantologische Leistungen". Zum einen werden die diesbezüglichen (einschließlich aller damit verbundenen weiteren) zahnärztlichen Leistungen vom Vorliegen einer der nachfolgend unter a) bis c) bestimmten Indikationen abhängig gemacht (Satz 1). Zum anderen wird zusätzlich bestimmt, dass Aufwendungen für mehr als zwei Implantate pro Kiefer, einschließlich vorhandener Implantate, nur bei Einzelzahnlücken oder mit besonderer Begründung zur Fixierung von Totalprothesen beihilfefähig sind; Aufwendungen für mehr als vier Implantate pro Kiefer, einschließlich vorhandener Implantate, sind von der Beihilfefähigkeit (ganz) ausgeschlossen (Satz 2). Vorliegend kommt dabei - wegen des unstreitigen Vorliegens der Indikation nach der Alternative c (Fixierung einer Totalprothese) allein dem Satz 2 Bedeutung zu; die dort klar bestimmte zahlenmäßige Begrenzung auf höchstens vier Implantate pro Kiefer ist im Fall der Ehefrau des Klägers - Einbringung von insgesamt acht Implantaten in den Oberkiefer - unstreitig überschritten.

49Ist keine der Indikationen der Nr. 4 der Anlage 2 zu § 6 Abs. 1 Nr. 1 BhV erfüllt bzw. - wie hier - die Obergrenze der insgesamt pro Kiefer berücksichtigungsfähigen Implantate überschritten, so scheidet insoweit die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für - weitergehende - implantologische Leistungen grundsätzlich und in aller Regel aus.

50Insbesondere ist der Weg versperrt, gewissermaßen auf einer zweiten Stufe der Prüfung den jeweiligen Fall zusätzlich an den Voraussetzungen des § 5 Abs. 1 Satz 1 BhV zu messen und einen Anspruch zuzuerkennen, wenn nur dessen generelle Voraussetzungen - die Notwendigkeit und Angemessenheit der Aufwendungen - erfüllt sind. § 5 Abs. 1Satz 1 BhV enthält eine (gewissermaßen vor die Klammer gezogene) „Generalklausel" für die spezielleren nachfolgenden Vorschriften der BhV betreffend die einzelnen Leistungsarten. Die Konkretisierung dessen, was der Dienstherr mit Blick auf die verschiedenen Leistungsarten jeweils für notwendig und insbesondere für angemessen erachtet, wird i.d.R. abschließend in den §§ 6 ff. BhV bestimmt. Soweit der Gesichtspunkt der Notwendigkeit dort keine nähere Konkretisierung erfahren hat, ist er zwar zusätzlich zu prüfen, aber nicht in dem Sinne, dass er einer nach den §§ 6 ff. BhV von der Beihilfefähigkeit ausgeschlossenen Maßnahme unmittelbar und allein am Ende doch zur Anerkennung der Beihilfefähigkeit verhelfen könnte, sondern vielmehr umgekehrt in seiner allgemeinen, vor die Klammer gezogenen Begrenzungsfunktion für im Sinne der §§ 6 ff. BhV grundsätzlich beihilfefähige Aufwendungen/Leistungen. Das „Programm" der Beihilfeleistungen wird dementsprechend nicht allein durch die in § 5 Abs. 1 Satz 1 BhV niedergelegten allgemeinen Grundsätze - mag diesen auch eine hervorgehobene Bedeutung zukommen -, sondern letztlich durch die jeweils

anwendbaren Beihilfevorschriften in ihrer Gesamtheit bestimmt. Es widerspricht diesem „Programm" insbesondere nicht von vornherein, wenn von in den BhV ausdrücklich bestimmten Leistungsausschlüssen und -begrenzungen auch solche Aufwendungen erfasst werden, die medizinisch erforderliche Behandlungen betreffen. Dies gilt jedenfalls solange, wie derartige Ausschlüsse und Begrenzungen nicht insgesamt gesehen einen solchen Umfang und ein solches Gewicht erreichen, dass auch bei typisierender Betrachtung die Beihilfegewährung den Vorgaben des höherrangigen Rechts wie insbesondere der Fürsorgepflicht des Dienstherrn als solche nicht mehr gerecht würde. Diese Frage bedarf indes aus Anlass der Würdigung des sehr begrenzten Bereichs der Erstattungsfähigkeit der Aufwendungen für implantologische Leistungen, um den es hier allein geht, keiner grundsätzlichen und abschließenden Klärung.

Vgl. hierzu auch Urteil vom heutigen Tage in der Sache 1 A 3706/04. 51

52Dies zugrunde gelegt, kommt auch dem Umstand, dass die im vorliegenden Fall konkret in Rede stehenden Leistungsbegrenzungen „nur" in einer Anlage zu den BhV näher geregelt und ausgestaltet worden sind, letztlich keine entscheidende, eine andere Bewertung rechtfertigende Bedeutung zu. Hierbei handelt es sich um einen rein rechtstechnischen Vorgang, der erkennbar lediglich bezweckt, angesichts des schon vorhandenen beträchtlichen Regelungsumfangs einzelner Bestimmungen der BhV die dortigen Absätze und Sätze nicht noch umfangreicher und damit zugleich unübersichtlicher werden zu lassen. Die Bestimmungen der „Anlage" werden hierdurch aber nicht zu solchen einer anderen, niedrigeren Ebene bzw. Stufe; das wird durch § 6 Abs. 1 Satz 2 BhV im Wege der dortigen (direkten) Inbezugnahme der Anlage 2 zusätzlich verdeutlicht. Anders als etwa bei vorschriftenausfüllenden Erlassen oder Hinweisen zu als Gesetz oder Rechtsverordnung erlassenen Beihilfebestimmungen stellt sich daher die Frage, inwiefern solche - im Verhältnis zu den Beihilfevorschriften - „unterrangige" Ausführungsbestimmungen bzw. Auslegungshilfen ihrerseits noch hinreichend von dem „Programm" der (etwa in Gestalt einer Rechtsverordnung erlassenen) Beihilfevorschriften selbst getragen werden,

53vgl. in jenem Zusammenhang etwa BVerwG, Urteil vom 30. Oktober 2003 - 2 C 26.02 -, BVerwGE 119, 168 = NJW 2004, 1339 = ZBR 2004, 172,

54bezogen auf die Anlage 2 zu § 6 Abs. 1 Nr. 1 BhV - und damit den hier zu entscheidenden Fall - nicht. Auch der Hinweis des Klägers darauf, dass es sich bei den hier (noch) zur Anwendung gelangenden Beihilfevorschriften insgesamt nur um Verwaltungsvorschriften handelt, hilft in diesem Zusammenhang nicht weiter. Denn er übersieht, dass das - übrigens nicht von der Vollerstattung sämtlicher medizinisch notwendiger krankheitsbedingter Aufwendungen ausgehende - „Programm" des Beihilfegebers nicht nur in den wenigen Generalklauseln der BhV, sondern im Prinzip in der Gesamtheit dieser Verwaltungsvorschriften seinen maßgeblichen Niederschlag gefunden hat.

b) Dieses grundsätzlich abschließende Verständnis der sich aus der Anlage 2 55

56- hier bezogen auf deren Nr. 4 Satz 2 Halbsatz 2 - zu § 6 Abs. 1 Nr. 1 BhV ergebenden Leistungsbegrenzungen steht mit höherrangigem Recht im Einklang. Auch nach neuerlicher Überprüfung hält der Senat in diesem Zusammenhang an seiner bereits mit Beschluss vom 6. Mai 2004

- 1 A 1160/03 -, Juris, 57

58geäußerten Rechtsauffassung fest, dass die im Rahmen der Indikationen sowie (aus entsprechenden Gründen auch) der Festlegung von Obergrenzen nach Nr. 4 der Anlage 2 zu § 6 Abs. 1 Nr. 1 BhV erfolgte Begrenzung der Beihilfefähigkeit ggf. auch medizinisch notwendiger Aufwendungen prinzipiell mit höherrangigem Recht vereinbar ist und insbesondere weder gegen den Gleichbehandlungsgrundsatz noch gegen die Fürsorgepflicht des Dienstherrn verstößt.

59Das Verwaltungsgericht hat insoweit in dem angefochtenen Urteil zu Recht hervorgehoben, dass sich die in der Nr. 4 der Anlage 2 getroffenen Festlegungen

60- auch zur Obergrenze der Zahl der beihilfefähigen Implantate - im Ergebnis als eine Art „Kompromiss" auf der Grundlage eines Spannungsverhältnisses darstellen. Auf dessen einer Seite steht die grundsätzliche Bereitschaft des Dienstherrn, die in Rede stehende neue Form prothetischer Zahnbehandlung in einem angemessenen Umfang zu unterstützen. Auf der anderen Seite steht die - auch von der Zahnärzteschaft gesehene - Notwendigkeit, der drohenden Gefahr einer Ausuferung der durch diese prinzipiell recht teure Behandlungsart für die öffentlichen Kassen entstehenden Kosten angemessen entgegenzutreten, Letzteres auch vor dem Hintergrund, dass in aller Regel neben der Einbringung von Implantaten zugleich die Möglichkeit einer (grundsätzlich kostenschonenderen) Alternativversorgung auf „herkömmliche" Art und Weise gegeben ist. Auch bei der Ausgestaltung der Begrenzungen im Einzelnen hat der Beihilfegeber - wie in dem angefochtenen Urteil auf den Seiten 11 ff. des Abdrucks ausführlich dargestellt - nicht etwa willkürliche Anknüpfungspunkte gewählt. Er hat sich hierbei vielmehr jedenfalls im Grundsatz auch an den Vorgaben der Zahnärzteschaft sowie den zu dem jeweiligen Zeitpunkt anerkannt gewesenen wissenschaftlichen Standards orientiert, hat also nicht schlechthin oder auch nur grob einseitig das Interesse an einer Kostenbegrenzung über alle damit konfligierenden anderen Interessen, etwa diejenigen der Beihilfeberechtigten, gestellt. Das betrifft im Speziellen auch die Festlegung auf eine beihilferechtliche Obergrenze von „vier Implantaten" pro Kiefer, auf welche das vorinstanzliche Gericht auf Seiten 13/14 seines Urteils substanziiert eingegangen ist. Die dortigen überzeugenden Ausführungen werden mit Blick auf die im Beihilferecht grundsätzlich gebotene „typisierende" Betrachtungsweise (die mögliche „Härten" in Einzelfällen zwangsläufig einschließt) durch das Berufungsvorbringen nicht durchgreifend in Frage gestellt. Das als Inhalt des Verwaltungsvorgangs dem Senat vorliegende „zahnärztliche implantologische Gutachten" des Dr. E. vom 22. Februar 1999, auf das sich der Kläger u.a. bezieht, geht zwar - ohne weitere Belegstellen - davon aus, schon seinerzeit seien nach den Konsensuserklärungen der relevanten wissenschaftlichen Fachgesellschaften zur Fixierung einer (Total- )Prothese im Oberkiefer sechs Implantate medizinisch notwendig gewesen. Ob darin ein Widerspruch zu den vom vorinstanzlichen Gericht herangezogenen Belegstellen zu sehen ist, bedarf indes keiner weiteren Ermittlung und Vertiefung. Denn die Begrenzung der beihilfefähigen Aufwendungen unter dem Gesichtspunkt der Angemessenheit der Leistungen kann jedenfalls in gewissem - hier bei typisierender Betrachtung nicht überschrittenen Maße - auch medizinisch notwendige Aufwendungen umfassen. Das Verwaltungsgericht hat insoweit (beispielhaft) zutreffend auf die nur anteilige Erstattung der Kosten zahntechnischer Leistungen hingewiesen. Auch die diesbezüglich eingreifende Begrenzung der beihilfefähigen Aufwendungen gilt grundsätzlich umfassend und insbesondere unabhängig davon, welche Art von (in vielen Fällen für

die Erhaltung der Kaufunktion medizinisch notwendigem) Zahnersatz der Betroffene wählt; von Kürzungen erfasst wird dementsprechend bereits das „Standardmodell" und nicht erst die „Luxusausführung".

c) Schließlich ergibt sich ein Anspruch des Klägers auf Beihilfeleistungen seines Dienstherrn, soweit die in den BhV bestimmte Obergrenze für die Beihilfefähigkeit implantologischer Leistungen überschritten ist, auch nicht unmittelbar aus der Fürsorgepflicht des § 79 BBG als Anspruchsgrundlage. Besonderheiten gerade dieses Einzelfalles, welche es ausnahmsweise gerechtfertigt erscheinen lassen würden, mit Blick auf ein ansonsten der Fürsorgepflicht grob widersprechendes Ergebnis den vom Kläger geltend gemachten Anspruch auf weitere Beihilfe unmittelbar aus der Fürsorgepflicht des Dienstherrn herzuleiten, sind hier nicht gegeben.

62Vgl. zur Abgrenzung etwa Urteil des Senats vom heutigen Tage in der Sache 1 A 3706/04.

63Die Beihilfevorschriften des jeweiligen Dienstherrn - hier in Gestalt der BhV - enthalten im Grundsatz eine abschließende Konkretisierung dessen, was der Dienstherr für diesen Rechtsbereich aufgrund seiner Fürsorgepflicht an - den diesbezüglichen Anteil in der Besoldung ergänzenden - Leistungen u.a. in Krankheitsfällen für geboten und angemessen ansieht. Auch verlangt die Fürsorgepflicht keine „lückenlose" Erstattung sämtlicher krankheitsbedingter Aufwendungen des Beamten und seiner berücksichtigungsfähigen Angehörigen. Unbeschadet dessen kann es in gewissen, entscheidend durch „atypische" Besonderheiten des jeweiligen Einzelfalls geprägten Ausnahmekonstellationen allerdings geboten sein, einen „Beihilfeanspruch" unmittelbar auf der Grundlage der Fürsorgepflicht zu gewähren. Das setzt voraus, dass diese ansonsten in ihrem Wesenskern verletzt würde.

64Vgl. in diesem Zusammenhang BVerwG, z.B. Urteile vom 10. Juni 1999 - 2 C 29.88 -, ZBR 2000, 46 = DÖD 2000, 39 (Juris Rn. 21, 22), und vom 31. Januar 2002 - 2 C 1.01 -, ZBR 2002, 401 = DÖD 2002, 172 (Juris Rn. 17); zu implantologischen Leistungen etwa VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 17. September 2003 - 4 S 1869/02 -, IÖD 2004, 22 (Juris Rn. 13, 14).

65Diese Voraussetzungen sieht der Senat hier aber nicht als gegeben an. Schon aus Gründen grundsätzlich gebotener Gleichbehandlung aller einem bestimmten Dienstherrn zugehörigen Beihilfeberechtigten kann die Abweichung von im Rahmen der Beihilfevorschriften typisierend vorgenommenen Leistungsausschlüssen bzw. - begrenzungen zugunsten einzelner Beihilfeberechtigter unter unmittelbarer Anknüpfung an den Gesichtspunkt der Fürsorgepflicht höchstens in seltenen Ausnahmefällen in Betracht kommen, in denen sich - atypischerweise - die Verweigerung der Beihilfeleistung aufgrund ganz besonderer Fallumstände schlechterdings als grob fürsorgepflichtwidrig darstellen würde. Auf der Grundlage der insoweit gebotenen Gesamtwürdigung der Fallumstände kann hier ein solcher Ausnahmefall nicht bejaht werden:

66

In die Betrachtung einzustellen ist zunächst schon, dass der Ehefrau des Klägers nicht etwa die Beihilfefähigkeit für eine Implantatversorgung ihres Oberkiefers insgesamt versagt worden ist. Vielmehr ist den Vorschriften entsprechend für vier Implantate Beihilfe gewährt worden. In Rede steht somit kein (den Betroffenen grundsätzlich härter treffender) Leistungsausschluss, sondern lediglich eine Begrenzung des Umfangs bzw. 61

der Höhe gewährter Beihilfeleistungen. Dass es sich gleichwohl um einen ansehnlichen Betrag handelt, verkennt der Senat dabei nicht. Dieser Umstand ist indes gerade der kostenmäßigen Aufwändigkeit der im Streit stehenden Behandlungsart immanent.

67Besonderheiten bestehen hier auch nicht insoweit, als es medizinisch gesehen praktisch keine sinnvolle und zumutbare Alternative zu der tatsächlich durchgeführten Behandlung gegeben hätte. Zunächst hätte neben einer durch Implantate am Kierferknochen fixierten Prothese (festsitzendem Zahnersatz) grundsätzlich auch eine herausnehmbare Prothese als Alternative zur Verfügung gestanden, um in der Situation des Totalverlusts der Zähne im Oberkiefer die Kaufähigkeit wiederherzustellen. Dies ggf. ausschließende Unverträglichkeiten der Patientin sind hier weder vorgetragen noch ersichtlich. Beschränkt man demgegenüber den Blick auf die sicher „optimalere" und dem heutigen Stand der Zahntechnik eher entsprechende Alternative festsitzenden Zahnersatzes, welche das Beihilferecht - wie Buchstabe c des Satzes 1 der Nr. 4 der Anlage 2 zu § 6 Abs. 1 Nr. 1 BhV gerade zeigt - in Grenzen durchaus anerkennen will, so mag es zwar sein, dass wegen zu geringer Knochendichte im Oberkiefer der Ehefrau des Klägers eine Einbringung von weniger als sechs Implantaten (jedenfalls in diesem speziellen Fall) „aus fachlicher Sicht als kontraindiziert einzustufen" und „nicht mit einer dauerhaft günstigen Prognose verbunden" gewesen ist (vgl. Gutachten Dr. E. ; ähnlich auch die medizinische Begründung des behandelnden Zahnarztes). Es spricht jedoch auch im Lichte der übrigen Argumentation des Klägers und des o.g. Gutachters - Erforderlichkeit von sechs Implantaten im Oberkiefer gewissermaßen als medizinisch indizierter Regelfall - nichts dafür, dass es sich hierbei um eine völlig außergewöhnliche, atypische Fallkonstellation handeln würde, für welche die (Grund- )Intention der Nr. 4 der Anlage 2, nämlich die allgemein-typisierende Beschränkung der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für implantologische Leistungen, nicht zutrifft. Ferner sind hier elementare Interessen der Patientin auch nicht etwa in vergleichbarer Weise mit dem Fall betroffen, dass diese bei einer Alternativbehandlung mit dem Verlust weiterer, gesunder Zähne hätte rechnen müssen oder aber auf eine Wiederherstellung der Kaufähigkeit hätte verzichten müssen.

68Vgl. zu einem derartigen Fall konkret: Urteil des Senats vom heutigen Tage in dem Verfahren 1 A 3706/04.

69Bei einer Reduzierung der Implantatzahl hätte aus medizinisch-fachlicher Sicht vielmehr im Wesentlichen „nur" für die Dauerhaftigkeit des Zahnersatzes in dem sowieso bereits zahnlosen Oberkiefer der Ehefrau des Klägers keine so günstige Prognose bestanden wie bei der Verwendung von sechs Implantaten.

70Schließlich besteht hier ersichtlich auch keine Vergleichbarkeit mit Fallkonstellationen, in denen es mit Blick auf die deutliche Einsparung von Kosten gerade im Falle der Entscheidung für das Implantat als Behandlungsmethode zu eine „Verkehrung" der wesentlichen Ziele und Zwecke der durch die Indikationen und Höchstzahlen der Nr. 4 der Anlage 2 zu § 6 Abs. 1 Nr. 1 BhV geschaffenen Beihilfebegrenzungen „in ihr Gegenteil" kommen würde. Die „Kappung" der Beihilfeleistungen ab einer bestimmten Zahl von Implantaten entspricht vielmehr auch vorliegend „typischerweise" dem Grundgedanken der mit der Nr. 4 der Anlage 2 geschaffenen Begrenzungen der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen. Dieser geht namentlich dahin, vor dem Hintergrund eines stetigen Anstiegs implantatversorgter Patienten eine allgemeine Begrenzung der Kosten bezogen auf die betreffende, grundsätzlich kostenintensive Art der Behandlung zu erzielen.

Vgl. etwa Beschluss des Senats vom 6. Mai 2004 - 1 A 1160/03 - (Juris Rn. 6); VGH Baden-Württemberg, Beschluss vom 26. Oktober 1999 - 4 S 1700/98 - (Juris Rn. 6)

722. Der Kläger kann aber auch keine Beihilfeleistungen seines Dienstherrn beanspruchen, soweit er mit seiner Klage die anteilige Erstattung der Aufwendungen für den Bohrersatz bzw. die Fräsen, Sägen etc. begehrt, wie sie in dem Praxislabor- Eigenbeleg zu der Zahnarztrechnung vom 4. Februar 1999 näher aufgeführt sind. Nach dem Vorstehenden kommt dabei ein solcher Anspruch allenfalls in Bezug auf vier Implantate in Betracht, weil unter Beachtung der in der Nr. 4 der Anlage 2 zu § 6 Abs. 1 Nr. 1 BhV bestimmten Obergrenzen überhaupt nur in diesem Umfang ein Zusammenhang des Bohrens, Fräsens etc. mit einer beihilfefähigen implantologischen Leistung des Zahnarztes gegeben sein kann. Im Ergebnis besteht aber auch diesbezüglich kein Anspruch auf weitere Leistungen, weil es für die vom Zahnarzt vorgenommene gesonderte Berechnung der in Rede stehenden Aufwendungen an der erforderlichen rechtlichen Grundlage mangelt.

73Der Senat hält in diesem Zusammenhang im Grundsatz an seiner bisherigen Rechtsprechung

74

Urteil vom 11. Juni 2003 - 1 A 358/01 -, NVwZ-RR 2004, 123; vgl. auch OVG NRW, Beschluss des 6. Senats vom 14. Februar 2002 - 6 A 2978/98 -, NWVBl. 2003, 185 71

fest. Soweit der Bundesgerichtshof (BGH) in seinem Urteil vom 27. Mai 2004 75

- III ZR 264/03 -, NJW-RR 2004, 1198 = VersR 2004, 1138 (Juris Rn. 13 ff.), 76

77auf welches sich der Kläger bezogen hat, zu einem anderen Ergebnis gelangt ist, liegen dem spezifische Besonderheiten des dort entschiedenen Falles zugrunde, an denen es hier indes fehlt. Der Umstand, dass für die Entscheidung, ob nach den Maßstäben des Beihilferechts Aufwendungen für ärztliche Leistungen angemessen sind, die Auslegung des ärztlichen Gebührenrechts durch die Zivilgerichte maßgeblich ist,

vgl. BVerwG, Urteil vom 28. Oktober 2004 - 2 C 34.03 -, ZBR 2005, 169, 78

wirkt sich demzufolge hier nicht unmittelbar zugunsten des Klägers aus. 79

Im Einzelnen gilt: 80

Die in Rede stehenden anteiligen Kosten für bestimmte, bei der implantologischen Behandlung verwendete bzw. verbrauchte Materialien können beihilferechtlich - wie andere Aufwendungen des behandelnden Arztes auch - nur dann im Sinne des § 5 Abs. 1 Satz 1 BhV als notwendig und angemessen anerkannt werden, wenn sie der Arzt zu Recht gesondert abrechnen durfte. Dies bestimmt sich maßgeblich und grundsätzlich abschließend nach dem zahnärztlichen sowie ggf. ergänzend dem ärztlichen Gebührenrecht. Dieses bietet für die konkret im Streit stehenden Leistungen aber keine einschlägige Grundlage.

82

Die Vergütung des Zahnarztes bestimmt sich im Prinzip nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ), § 1 Abs. 1 GOZ. Bestimmte Leistungen können ggf. auch nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) abgerechnet werden, § 6 GOZ. Die Voraussetzungen 81

der insoweit in Betracht zu ziehenden Gebührentatbestände sind indes betreffend die Bohrerkosten etc. nicht erfüllt.

83Um Auslagenersatz im Sinne des § 9 GOZ geht es nicht. Diese Vorschrift meint allein Kosten, die bei der Inanspruchnahme des praxiseigenen Labors oder eines Fremdlabors anfallen (sog. zahntechnische Leistungen); bei der Implantatbehandlung benutzte Bohrersätze, Fräsen o.ä. werden davon nicht umfasst.

Vgl. Urteil des Senats vom 11. Juni 2003 - 1 A 358/01 -, a.a.O. 84

§ 3 GOZ ist keine eigenständige Anspruchsgrundlage für Gebühren oder Auslagenersatz, sondern beinhaltet lediglich eine Aufzählung der dem Zahnarzt zustehenden Gebührenarten.

86§ 4 Abs. 1 GOZ in Verbindung mit dem der Gebührenordnung für Zahnärzte zugehörigen Gebührenverzeichnis scheidet als Grundlage für die besondere Berechnungsfähigkeit der in Rede stehenden Leistungen/Aufwendungen des Zahnarztes aus, weil sich dort kein geeigneter Anknüpfungspunkt für eine gesonderte Vergütung finden lässt. Namentlich in dem thematisch einschlägigen Abschnitt K des Gebührenverzeichnisses („Implantologische Leistungen") ist für die Kosten der bei der betreffenden Behandlung verwendeten Bohrer, Fräsen, Sägen etc. kein eigener Gebührentatbestand vorgesehen. Nr. 2 der dortigen, den einzelnen Gebührentatbeständen vorangestellten „Allgemeinen Bestimmungen" befasst sich - im bejahenden Sinne - ausschließlich mit der Frage, ob die bei den Leistungen nach Abschnitt K verwendeten Implantate und Implantatteile gesondert berechnungsfähig sind. Zu jenen gehören aber die in Rede stehenden Werkzeuge bzw. Werkzeugteile nicht. Das gilt unabhängig davon, ob sie nur zur einmaligen Verwendung bestimmt sind.

87Der geltend gemachte Anspruch ergibt sich schließlich auch nicht aus § 6 Abs. 1 GOZ i.V.m. § 10 GOÄ. Zwar werden durch § 6 Abs. 1 GOZ die Abrechnungsmöglichkeiten des Zahnarztes betreffend die dort aufgezählten, der Gebührenordnung für Ärzte bzw. dem Gebührenverzeichnis für ärztliche Leistungen unterfallenden Leistungen dahin erweitert, dass er die Möglichkeit erhält, nach den Bestimmungen der GOÄ abzurechnen. Würde der vorliegende Fall in den Anwendungsbereich dieser Vorschrift fallen, so würde etwa auch § 10 GOÄ Anwendung finden. Dieser sieht in Absatz 1 Satz 1 Nr. 1 - neben den für die einzelnen ärztlichen Leistungen vorgesehenen Gebühren - Auslagenersatz u.a. betreffend die Kosten für solche Arzneimittel, Verbandmittel und sonstige Materialen vor, die mit einer einmaligen Anwendung verbraucht sind (soweit sie nicht, wie etwa Kleinmaterialien, Einmalspritzen etc., dem Absatz 2 unterfallen).

88

Vorliegend ist jedoch ein Zugriff auf die Regelung des § 10 GOÄ schon deshalb versperrt, weil § 6 Abs. 1 GOZ die dort bestimmte Rechtsfolge ausschließlich für diejenigen Leistungen bzw. Leistungsbereiche eröffnet, die in dem grundsätzlich abschließenden Katalog jener Vorschrift auch aufgeführt sind. Hierzu gehören insbesondere die dem Abschnitt K des Gebührenverzeichnisses für zahnärztliche Leistungen zugeordneten implantologischen Leistungen nicht. Soweit in der Rechnung des Zahnarztes Dr. M. vom 4. Februar 1999 auch einzelne Gebührenpositionen der GOÄ bzw. des zugehörigen Gebührenverzeichnisses in Ansatz gebracht wurden, darunter mit den Nrn. Ä2442, Ä2730 und Ä2675 solche des - von § 6 Abs. 1 GOZ u.a. in Bezug genommenen - Abschnitts L jenes Verzeichnisses („Chirurgie, Orthopädie"), ist ein Zusammenhang der anteiligen Kosten für Bohrer, Fräsen, Sägen etc. (= Nrn. BLA 2 85

und PIT 2 des Praxislabor- Eigenbelegs zu der Rechnung) weder in der Zahnarztrechnung verdeutlicht worden noch unter Berücksichtigung der Leistungsbeschreibungen der vorgenannten, dem Abschnitt L des Gebührenverzeichnisses für ärztliche Leistungen entnommenen Gebührenpositionen - abgrenzbar von den Leistungen nach den Nrn. 900 bis 903 im Abschnitt K des Gebührenverzeichnisses für Zahnärzte - aus sich heraus ersichtlich.

Für die vom BGH in diesem Zusammenhang vertretene erweiternde Auslegung der - zuvor bereits erwähnten - Allgemeinen Bestimmung Nr. 2 des Abschnitts K 89

Urteil vom 27. Mai 2004 - III ZR 264/03 -, a.a.O., 90

91ist vorliegend kein Raum, weil die besonderen Voraussetzungen, unter denen sich der BGH ausnahmsweise zu einer solchen, die Grenze des Wortlauts („Implantate", „Implantatteile") erkennbar überschreitenden Auslegung entschlossen hat, nicht in vergleichbarer Weise gegeben sind.

92In dem vom BGH entschiedenen Fall stand ganz im Vordergrund der Gesichtspunkt der weitestgehenden Aufzehrung der Gebühr(en) für die zahnärztlichen (hier: implantologischen) Leistungen durch die Höhe der Kosten der Implantatbohrersätze. In jenem Fall machten die Bohrerkosten immerhin zwischen (rund) 50 und 58 v.H. der nach dem 3,5-fachen Satz berechneten Gebühren für die implantologischen Leistungen aus. Gerade mit Blick auf die dortige außergewöhnliche Konstellation eines sofort ins Auge springenden Missverhältnisses zwischen den Kosten der Einmalwerkzeuge und den Gebühren hat es der BGH als nicht (mehr) für zumutbar angesehen, die Zahnärzte auf eine Neuregelung durch den Verordnungsgeber zu verweisen, und ist in Konsequenz dessen von einer im Wege der erweiternden Auslegung zu schließenden objektiven, unbeabsichtigten Regelungslücke im System der Gebührengestaltung ausgegangen.

93Dafür, wie zu entscheiden ist, wenn kein vergleichbar krasses Missverhältnis in Rede steht, gibt die angesprochene Entscheidung indes keine klare Vorgabe. Der Senat vermag ihr insbesondere nicht mit der nötigen Deutlichkeit zu entnehmen, dass Implantatbohrerkosten generell, d.h. unabhängig davon, wie sich das Kosten- /Gebührenverhältnis im jeweiligen Einzelfall darstellt, gesondert berechnungsfähig sein sollen. Eine erweiternde Auslegung des Gebührenrechts hält er deshalb in diesem Zusammenhang nur dann für angezeigt, wenn ansonsten die bisher vorliegende Gebührengestaltung zu einem erkennbar sachwidrigen Ergebnis führen würde. Das ist hier indes (noch) nicht der Fall.

94Auf der Grundlage der Angaben in der Zahnarztrechnung vom 4. Februar 1999 (Praxislabor-Eigenbeleg) ist das Verhältnis der auch hier mit dem 3,5-fachen Steigerungssatz berechneten Gebühren für die implantologischen Leistungen nach Nrn. 900 bis 903 des Gebührenverzeichnisses für zahnärztliche Leistungen zu den in Ansatz gebrachten Kosten für den Bohrersatz etc. deutlich günstiger als in dem vom BGH entschiedenen Fall: Bezogen auf sämtliche acht Implantate standen hier den Gebühren in Höhe von (1.478,40+346,50+1.478,40=) 3.303,30 DM Kosten für Bohrerset, Fräsen, Sägen etc. in Höhe von (426,30+159,00=) 585,30 DM gegenüber; die Kosten haben demnach zwischen 17 und 18 % der Gebührenhöhe aufgezehrt. Bezogen auf die vier beihilfefähigen Implantate ergibt sich bei einer „Durchschnittsbetrachtung" der hier verwendeten unterschiedlichen Werkzeuge ein vergleichbarer Wert des betreffenden

Kostenanteils an den Gebühren. Bei Berücksichtigung allein des (hier bei sechs Implantaten zur Anwendung gekommenen) kostengünstigeren Pitt-Easy-Bohrersatzes läge er sogar noch deutlich darunter; dort lagen die Kosten der Einmalwerkzeuge pro Implantat nur bei 26,50 DM (entspricht 106,00 DM bei vier Implantaten bzw. zwischen 6 und 7 % der - auf die Obergrenze vier bezogenen - Gebührenhöhe ). In einer solchen Konstellation erscheinen dem Senat die Voraussetzungen für eine „Korrektur" des eindeutigen Wortlauts der Nr. 2 der Allgemeinen Bestimmungen zum Abschnitt K des Gebührenverzeichnisses für zahnärztliche Leistungen („Implantate und Implantatteile") mit dem Mittel der erweiternden Auslegung noch nicht erreicht. Ein unbeabsichtigtes Regelungsdefizit liegt insoweit jedenfalls nicht gleichermaßen auf der Hand wie in dem vom BGH entschiedenen Fall. Vorliegend fallen die Kosten der Einmalwerkzeuge nämlich noch nicht so sehr ins Gewicht, dass von einer schweren und nachhaltigen, ja schlechterdings nicht mehr sachgerechten Aufzehrung der Gebühren für die zahnärztlichen Leistungen ausgegangen werden könnte. Zugleich ist es hier noch zumutbar, die Zahnärzte auf eine evtl. Neuregelung durch den Verordnungsgeber zu verweisen.

Im Gefolge dieser Überlegungen verbleibt es letztlich dabei, dass die betreffenden Kosten - Entsprechendes gilt hier zudem für das OP-Set - in Ermangelung einer (etwa dem § 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 GOÄ vergleichbaren) rechtlichen Grundlage für ihre gesonderte Abrechnung als oder jedenfalls wie Praxiskosten im Sinne des § 4 Abs. 3 Satz 1 GOZ mit der Gebühr für die jeweilige zahnärztliche Leistung - hier für die implantologischen Leistungen nach dem Abschnitt K des Gebührenverzeichnisses - bereits abgegolten sind, sodass in (zumindest entsprechender) Anwendung des § 4 Abs. 4 Satz 1 GOZ ihre gesonderte Abrechnung nicht erlaubt ist.

96Vgl. auch bereits Urteil des Senats vom 11. Juni 2003 - 1 A 358/01 -, sowie OVG NRW, Beschluss vom 14. Februar 2002 - 6 A 2978/99 -, jeweils a.a.O.; weitere Nachweise bei BGH, Urteil vom 27. Mai 2004 - III ZR 264/03 -, a.a.O. (Juris Rn. 16).

97Ob eine Zuordnung der Bohrersätze zum Begriff der „Instrumente" im Sinne des § 4 Abs. 3 Satz 1 GOZ möglich ist, was das LG Hamburg in dem vom Kläger angeführten Urteil vom 18. August 1995 - 302 S 47/95 - bezweifelt, spielt hierfür keine maßgebliche Rolle. Es würde nämlich auch bei fehlender (unmittelbarer) Zuordnung zur Regelung des § 4 Abs. 3 Satz 1 GOZ an einer erforderlichen einschlägigen „positiven" Anknüpfung in den Vergütungsbestimmungen für die Zahnärzte fehlen. Dementsprechend leitet letztlich auch das LG Hamburg sein für den dortigen Kläger (Zahnarzt) günstiges Ergebnis jedenfalls nicht allein aus der Auslegung des § 4 Abs. 3 Satz 1 GOZ, sondern zumindest ergänzend aus einer entsprechenden Anwendung des § 10 GOÄ bzw. einem - nach der Ansicht jenes Gerichts - in dieser Vorschrift enthaltenen allgemeinen Rechtsgedanken ab. Nach Auffassung des Senats steht indes § 6 Abs. 1 GOZ mit den dort ausdrücklich normierten Anwendungsbegrenzungen der letztgenannten Sichtweise für den Bereich des zahnärztlichen Gebührenrechts zwingend entgegen.

98

Schließlich folgt ein Anspruch des Klägers auf eine beihilferechtliche (anteilige) Erstattung der Kosten für die Bohrersätze, Fräsen, Sägen etc. auch nicht aus dem Gleichbehandlungsgrundsatz des Art. 3 Abs. 1