Urteil des OVG Nordrhein-Westfalen vom 24.05.2002

OVG NRW: angemessenheit der kosten, ärztliche verordnung, krankengymnastik, physikalische therapie, ärztliche behandlung, heilbehandlung, höchstbetrag, bauer, unfall, versorgung

Oberverwaltungsgericht NRW, 1 A 5564/99

Datum:

24.05.2002

Gericht:

Oberverwaltungsgericht NRW

Spruchkörper:

1. Senat

Entscheidungsart:

Urteil

Aktenzeichen:

1 A 5564/99

Vorinstanz:

Verwaltungsgericht Aachen, 1 K 751/97

Tenor:

Die Berufung wird auf Kosten des Klägers zurückgewiesen.

Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollstreckbar.

Der Kläger darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder

Hinterlegung in Höhe des jeweils beizutreibenden Betrags abwenden,

wenn nicht der Beklagte zuvor Sicherheit in derselben Höhe leistet.

Die Revision wird nicht zugelassen.

T a t b e s t a n d

Der 1961 geborene Kläger wurde mit Ablauf des 30. September 1995 aus dem zum

Beklagten bestehenden Beamtenverhältnis auf Widerruf entlassen. Am 20. Juni 1994

hatte er infolge seines Dienstes einen Unfall erlitten und sich ein Schädelhirntrauma

sowie eine Unterschenkelfraktur links zugezogen. Diesen Unfall hatte der Präsident des

Justizvollzugsamts R. mit Bescheid vom 17. November 1994 als Dienstunfall i.S.d. § 31

BeamtVG anerkannt.

Unter dem 17. Oktober 1996 beantragte der Kläger Unfallfürsorgeleistungen für

Behandlungen der Praxis für Krankengymnastik A. T. in Höhe von 2.163,72 DM.

Ausweislich der Rechnung vom 14. Oktober 1996 setzte sich der Rechnungsbetrag aus

"12 x Krankengymnastik auf neurophysiologischer Basis als Doppelbehandlung a 75,78

DM" sowie "12 x gezielte Niederfrequenzstrom bei spastischen oder schlaffen

Lähmungen a 28.75 DM" zusammen. Die Behandlungen erfolgten aufgrund einer

ärztlichen Verordnung des Dr. B. vom 19. August 1996 der "12 x KG auf

neurophysiologischer Basis als Doppelstunden" und "12 x Elektrotherapie" verordnet

hatte.

Unter dem 17. November 1996 beantragte der Kläger Unfallfürsorgeleistungen für

weitere Behandlungen durch die Praxis für Krankengymnastik A. T. in Höhe von

1.681,40 DM. Dieser unter dem 5. November 1996 in Rechnung gestellte Betrag setzte

sich aus "10 x Krankengymnastik auf neurophysiologischer Basis als

Doppelbehandlung a 77,05 DM" sowie "10 x gezielte Niederfrequenzstrom bei

spastischen oder schlaffen Lähmungen a 14,04 DM" zusammen. Die diesen

Behandlungen zugrunde liegende ärztliche Verordnung war von Dr. B. am 9. Oktober

1996 ausgestellt worden.

Nachdem der Kläger vom Landesamt für Besoldung und Versorgung NRW - im

Folgenden: LBV - aufgefordert worden war, eine ärztliche Bescheinigung über die

Gründe für die jeweils verordneten Doppelbehandlungen an Krankengymnastik

vorzulegen, übersandte der Kläger eine Bescheinigung der Ärztin für Orthopädie Dr. L.

vom 20. November 1996, nach der eine regelmäßige Fortführung der

krankengymnastischen Therapie in Form von Doppelbehandlungen erforderlich sei, um

weitere Schädigungen des Achsskeletts, bedingt durch die muskulären Dysbalancen,

zu verhindern.

Mit Bescheid vom 4. Dezember 1996 erstattete das LBV dem Kläger für die geltend

gemachten Kosten einen Betrag in Höhe von 2.396,40 DM. Im Einzelnen wurden aus

der Rechnung vom 14. Oktober 1996 für Krankengymnastik 1.080,00 DM und für

Elektrotherapie 276,00 DM sowie aus der Rechnung vom 5. November 1996 für

Krankengymnastik 900,00 DM und für Elektrotherapie 140,40 DM erstattet. Zur

Erläuterung führte das LBV aus: Die in Rechnung gestellten Heilbehandlungen

überschritten die vom Finanzministerium festgesetzten Höchstbeträge. Es seien deshalb

lediglich die Kosten bis zu den höchstmöglichen beihilfefähigen Beträgen berücksichtigt

worden. Der Höchstbetrag für krankengymnastische Behandlungen auf

neurophysiologischer Grundlage bei nach Abschluss der Hirnreife erworbenen

zentralen Bewegungsstörungen belaufe sich als Einzelbehandlung und bei einer

Mindestbehandlungsdauer von 30 Minuten auf 45,00 DM. Kosten für eine

Doppelbehandlung könnten daher im Rahmen der Unfallfürsorge bis zu einen Betrag

von 90,00 DM erstattet werden. Bei einer Niederfrequenz-Strombehandlung seien nur

Kosten bis zu einem Betrag von 23,00 DM pro Behandlung erstattungsfähig.

Den dagegen erhobenen Widerspruch wies das LBV mit Widerspruchsbescheid vom

11. Februar 1997 zurück und führte zur Begründung im Wesentlichen an: Der Anspruch

eines durch Dienstunfall Verletzten auf ein Heilverfahren werde nach § 1 Abs. 1 der

Heilverfahrensverordnung - HeilvfV - dadurch erfüllt, dass die notwendigen und

angemessenen Kosten erstattet würden. Die Merkmale "notwendig und angemessen"

beinhalteten eine Begrenzung der erstattungsfähigen Kosten sowohl dem Grunde als

auch der Höhe nach. Die Notwendigkeit und Angemessenheit der Aufwendungen seien,

soweit - wie hier - die Heilverfahrensverordnung keine besonderen Vorschriften

enthielte, grundsätzlich ebenso zu beurteilen wie im Beihilferecht. Dort sei für die

Feststellung der beihilferechtlichen Angemessenheit der von selbständigen

Angehörigen der Heilhilfsberufe in Rechnung gestellten Aufwendungen sowie im

Interesse einer einheitlichen Verfahrensweise vom Bundesminister des Innern in

Abstimmung mit dem Verband physikalische Therapie und dem Zentralverband der

Krankengymnasten ein Leistungsverzeichnis erstellt worden. Nach Nr. II 5 dieses - hier

in der Fassung vom 28. Dezember 1995 anzuwendenden - Leistungsverzeichnisses sei

für eine krankengymnastische Behandlung auf neurophysiologischer Basis bei einer

Mindestbehandlungsdauer von 30 Minuten ein Höchstbetrag von 45,00 DM

erstattungsfähig. Die ärztlich verordnete "Doppelstunde" sei daher als

"Doppelbehandlung" im Umfang der Nr. II 5 zu bewerten und deshalb lediglich mit

einem Höchstbetrag von 90,00 DM erstattungsfähig. Kosten der zusätzlich verordneten

"Elektrotherapie" seien zugunsten des Klägers mit dem Höchstbetrag gemäß der Nr. VI

38 des Leistungsverzeichnisses, d. h. in Höhe von 23,00 DM pro Behandlung,

anerkannt und erstattet worden, obwohl die ärztliche Verordnung keine dem

Leistungsverzeichnis entsprechende genaue Differenzierung der notwendigen

Maßnahme enthalte und deshalb davon auszugehen sei, dass die Physiotherapeutin

eine eigenständige Zuordnung der erbrachten Leistung vorgenommen habe.

Daraufhin hat der Kläger am 11. März 1997 mit dem Antrag Klage erhoben,

den Beklagten unter Änderung des Bescheides des Landesamts für Besoldung und

Versorgung NRW vom 4. Dezember 1996 und unter Aufhebung dessen

Widerspruchsbescheids vom 11. Februar 1997 zu verpflichten, ihm weitere Leistungen

der Unfallfürsorge in Höhe von 1.448,72 DM zu bewilligen.

Durch das angefochtene Urteil hat das Verwaltungsgericht die Klage unter Hinweis auf

die Ausführungen in den angefochtenen Bescheiden abgewiesen und ergänzend

dargelegt: Bei der Beurteilung von Notwendigkeit und Angemessenheit der

Krankengymnastik und der Elektrotherapie könne sich der Beklagte durchaus an den

vergleichbaren Kriterien im Beihilferecht orientieren. In diesem Zusammenhang sei

auch nicht zu beanstanden, dass das Finanzministerium zur Gewährleistung einer

möglichst einheitlichen Handhabe durch die zahlreichen Behörden des Landes im

Einvernehmen mit Standesorganisationen der Ärzte und der Heilhilfsberufe in einem

Leistungsverzeichnis Höchstbeträge mit Blick auf die Erstattungsfähigkeit von

Heilbehandlungskosten festlege. Eine Verletzung der Fürsorgepflicht des Dienstherrn

könne allenfalls dann angenommen werden, wenn der durch einen Dienstunfall

verletzte Beamte eine notwendige und angemessene Heilbehandlung zu den in dem

Leistungsverzeichnis enthaltenen Höchstbeträgen nicht bekommen könne. Derartiges

sei weder vom Kläger vorgetragen noch anderweitig ersichtlich.

Mit der zugelassenen und fristgerecht begründeten Berufung macht der Kläger im

Wesentlichen geltend: Weder im Beamtenversorgungsgesetz noch in der

Heilverfahrensverordnung sei eine höhenmäßige Begrenzung des Anspruchs auf

Unfallfürsorgeleistungen vorgesehen. Die Angemessenheit der Kosten könne nicht

durch eine Richtlinie des Finanzministeriums bestimmt werden. Die Richtlinie stelle

lediglich eine Entscheidungshilfe bei der Ausübung des Ermessens dar. Ein darüber

hinaus gehender Regelungscharakter könne ihr nicht zukommen. Das

Verwaltungsgericht sei deshalb zu Unrecht davon ausgegangen, dass die Richtlinie die

Verwaltung binde. Zudem sei die Darlegungs- und Beweislast verkannt worden. Es

obliege nicht ihm darzulegen, dass kein anderer Krankengymnast zur Behandlung zu

den durch das Finanzministerium vorgegebenen Sätzen bereit gewesen sei. Vielmehr

sei der Beklagte verpflichtet, andere Krankengymnasten im örtlichen Bereich zu

benennen, die auf der Grundlage dieser Höchstsätze zu einer Behandlung bereit

gewesen wären. Zudem habe auch tatsächlich keine Möglichkeit bestanden, die

Behandlung in seinem örtlichen Bereich zu einem günstigeren Preis zu erhalten.

Außerdem sei in der zivilgerichtlichen Rechtsprechung anerkannt, dass

Physiotherapeuten und Krankengymnasten bei der Behandlung von Privatpatienten für

eigene Leistungen den 2,3-fachen Satz verglichen mit einer Leistung im Rahmen einer

kassenärztlichen Behandlung abrechnen könnten.

Der Kläger beantragt,

das angefochtene Urteil zu ändern und dem erstinstanzlichen Antrag zu entsprechen.

Der Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Zur Begründung verweist er auf das angefochtene Urteil und sein bisheriges

Vorbringen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf den Inhalt der

Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge (ein Band) Bezug

genommen.

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e

Die zulässige Berufung ist unbegründet.

Das Verwaltungsgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen. Dem Kläger steht der

geltend gemachte Anspruch auf weitere Leistungen der Unfallfürsorge in Höhe von

1.448,72 DM nicht zu. Der Bescheid des LBV vom 4. Dezember 1996 in der Gestalt

dessen Widerspruchsbescheids vom 11. Februar 1997 ist insoweit rechtmäßig und

verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten.

Als Anspruchsgrundlage für das vom Kläger geltend gemachte Begehren kommt allein §

30 Abs. 1 und 2 Nr. 2 und § 33 Abs. 1 und 5 BeamtVG i.V.m. § 1 Abs. 1 der Verordnung

zur Durchführung des § 33 des Beamtenversorgungsgesetzes

(Heilverfahrensverordnung - HeilvfV -) vom 25. April 1979, BGBl. I S. 502, in Betracht.

Danach wird einem Beamten, der durch ein Dienstunfall verletzt wird, Unfallfürsorge

gewährt. Die Unfallfürsorge umfasst das Heilverfahren, zu dem u. a. die notwendige

ärztliche Behandlung gehört. Der Anspruch eines durch Dienstunfall Verletzten auf ein

Heilverfahren wird dadurch erfüllt, dass ihm die notwendigen angemessenen Kosten

erstattet werden, soweit die Dienstbehörde das Heilverfahren nicht selbst durchführt

oder durchführen lässt.

Der geltend gemachte Anspruch des Klägers scheitert vorliegend daran, dass die

Kosten für die unter dem 14. Oktober und 5. November 1996 in Rechnung gestellten

Heibehandlungen, soweit sie den vom Beklagten erstatteten Betrag überschreiten, nicht

angemessen sind.

Die Begriffe der Notwendigkeit und Angemessenheit eines Heilverfahrens unterliegen

der uneingeschränkten gerichtlichen Kontrolle, da es sich um unbestimmte

Rechtsbegriffe handelt.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 7. Juli 1966 - VIII C 134.63 -, Buchholz 232 § 134 BBG Nr. 2 =

ZBR 1966, 370; OVG Berlin, Urteil vom 29. Juni 1999 - 4 B 46.96 -.

Während durch das Merkmal der Notwendigkeit der Anspruch auf ein Heilverfahren dem

Grunde nach dahingehend begrenzt wird, dass notwendig ist, was getan werden muss,

um den angestrebten Erfolg zu erreichen, also die Folgen des Dienstunfalls zu

beseitigen oder soweit als möglich zu mindern,

vgl. Brockhaus in Schütz/Maiwald, BeamtR, § 33 BeamtVG Rn. 13;

Stegmüller/Schmalhofer/ Bauer, BeamtVG, VO zu § 33 Rn. 2; jeweils m.w.N.,

wird der Anspruch durch den Begriff der Angemessenheit seinem Umfang nach

beschränkt. Insofern handelt es sich der Sache nach nicht um ein zusätzliches

tatbestandliches Erfordernis, sondern um einen klarstellenden Hinweis darauf, dass die

getroffenen Maßnahmen nicht nur dem Grunde, sondern auch dem Umfang nach

"notwendig" sein müssen.

Vgl. Schütz/Maiwald, a.a.O, § 33 BeamtVG Rn. 14.

Als angemessen gelten die Kosten, die zum einen zu dem angestrebten Heilerfolg in

einem den Aufwand rechtfertigenden vernünftigen Verhältnis stehen,

so ausdrücklich und in Anlehnung an die frühere Rechtslage die amtliche Begründung

in BR-Drucks. 42/79, abgedruckt in Stegmüller/ Schmalhofer/Bauer, a.a.O., VO zu § 33

vor Rn. 1,

und die zum anderen den üblichen Liquidationsrahmen nicht übersteigen.

Vgl. Stegmüller/Schmalhofer/Bauer, a.a.O., VO zu § 33 Rn. 2.

Bestehen im Rahmen der Unfallfürsorge Zweifel an der Notwendigkeit und

Angemessenheit von Kosten kann zum Vergleich vom Grundsatz her das Beihilferecht

herangezogen werden, da die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen ebenfalls deren

Notwendigkeit und Angemessenheit voraussetzt (so für den Bundesbereich § 5 Abs. 1

Satz 1 BhV und für den Bereich des Landes NRW § 3 Abs. 1 BVO).

Vgl. Stegmüller/Schmalhofer/Bauer, a.a.O., VO zu § 33 Rn. 2.

Allerdings ist zu berücksichtigen, dass die Beihilfe eine nach der ihr zugrunde liegenden

Konzeption die Alimentation des Beamten lediglich ergänzende Fürsorgeleistung

darstellt

- vgl. BVerfG, Urteil vom 13. November 1990 - 2 BvF 3/88 -, BVerfGE 83, 89 = DÖV

1991, 245 = DVBl. 1991, 201 = NJW 1991, 743 = ZBR 1991, 82 -

und der Beamte wegen des ergänzenden Charakters der Beihilfe Härten und Nachteile

hinnehmen muss, die sich aus der pauschalierenden und typisierenden Konkretisierung

der Fürsorgepflicht durch die Beihilferegelungen ergeben und keine unzumutbare

Belastung bedeuten.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 18. Juni 1980 - 6 C 19/79 -, BVerwGE 60, 212 = Buchholz 232

§ 79 BBG Nr. 75 = DÖV 1981, 101 = ZBR 1980, 349.

Demgegenüber ist Zweck der Unfallfürsorge, den Beamten rechtlich und wirtschaftlich

bei solchen Schadensfällen zu sichern, die im Dienst ihren Ursprung haben. Die dem

Dienstherrn obliegende Pflicht, die Folgen der durch den Unfall herbeigeführten

Schädigung im Rahmen des objektiv Möglichen zu beheben, findet ihre Grundlage

unmittelbar in dem Alimentationsprinzip. Der diesbezügliche Anspruch des Beamten ist

rechtstechnisch als beamtenrechtlicher Versorgungsanspruch gestaltet und trägt der

Tatsache, dass der Beamte den Gesundheitsschaden bei Ausübung des Dienstes

erlitten hat, durch eine verhältnismäßig großzügige Ausgestaltung Rechnung. Dies ist

auch bei der Prüfung der Frage zu beachten, ob im Einzelfall die Kosten notwendig und

angemessen sind.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 7. Juli 1966 - VIII C 134.63 -, a.a.O.

Auf der Grundlage dieser Erwägungen begegnet es keinen Bedenken, hinsichtlich der

Frage der Angemessenheit der Kosten für eine ärztlich verordnete Heilbehandlung

durch selbständige Angehörige von Heilhilfsberufen auf das Leistungsverzeichnis

zurückzugreifen, das für den Beihilfebereich im Bund auf der Grundlage des § 6 Abs. 1

Nr. 3 BhV und im Land NRW auf der Grundlage des § 4 Nr. 9 Satz 1 BVO angewandt

wird.

Das Leistungsverzeichnis enthält eine Festschreibung der beihilfefähigen

Höchstbeträge für Heilbehandlung durch selbständige Angehörige von Heilhilfsberufen.

Mit diesen Höchstbeträgen soll - wie es in dem das Leistungsverzeichnis einführende

Rundschreiben des BMI vom 7. Juni 1983 - D III 5 - 213103 - 2/1 - (GMBl. 1983, 287)

ausdrücklich heißt - insbesondere auch ein angemessener Ausgleich des

Kostengefälles zwischen Landgemeinden und Großstädten gewährleistet werden. Im

Zusammenhang mit dem Umstand, dass das Leistungsverzeichnis in Abstimmung mit

dem Verband Physikalischer Therapie und dem Zentralverband der Krankengymnasten

erstellt worden ist, belegt dieser Gesichtspunkt, dass beihilfeberechtigte Beamte

regelmäßig Heilbehandlungen zu Entgelten erhalten können, die die im

Leistungsverzeichnis festgeschriebenen Obergrenzen nicht überschreiten.

Mit Blick auf diese Tatsache begegnet es keinen Bedenken, die in dem für den

Beihilfebereich erstellten Leistungsverzeichnis enthaltenen Höchstbeträge auch für die

Frage der Angemessenheit von Heilbehandlungen im Rahmen der Unfallfürsorge

zugrunde zu legen. Denn es besteht kein Anhalt für die Annahme, dass es einem

Beamten für eine infolge eines Dienstunfalls notwendig gewordenen Heilbehandlung

nicht möglich sein könnte, diese für dasselbe Entgelt zu erhalten, wie es erhoben würde,

wenn die Heilbehandlung sich nicht als Folge eines Dienstunfalls darstellen würde.

Dies wird auch durch das Vorbringen des Klägers nicht durchgreifend in Frage gestellt.

Er beschränkt sich auf die pauschale Behauptung, ihm sei es für seinen örtlichen

Bereich nicht möglich gewesen, eine günstigere Behandlungsmöglichkeit zu erlangen.

Unabhängig davon, ob für die Frage der Angemessenheit lediglich auf den jeweiligen

örtlichen Bereich des Beamten abgestellt werden darf, lässt das Vorbringen des Klägers

jegliche Substantiierung seines Vorbringens vermissen. Sein allein vorgebrachter

Verweis auf eine Preisübersicht unter der Internetadresse "www.p. .de" ist nicht

nachvollziehbar. Unter dieser Adresse befindet sich ausweislich eines am 17. Mai 2002

erfolgten Aufrufs durch den Berichterstatter die zuletzt am 14. August 2000 aktualisierte

Homepage der Praxis für Krankengymnastik und Physiotheraphie M. G. in 6. E. . Diese

Homepage enthält zwar eine Auflistung der in dieser Praxis angewendeten

krankengymnastischen Techniken. Angaben zu den dafür erhobenen Entgelten sind

dort jedoch nicht zu finden. Im Übrigen würden auch allein der Umstand, dass von einer

einzelnen Krankengymnastikpraxis ein über den Höchstbeträgen des

Leistungsverzeichnisses liegendes Entgelt erhoben wird, nicht ausreichen, die

Anwendbarkeit dieses Leistungsverzeichnisses im Rahmen der Unfallfürsorge

durchgreifend in Frage zu stellen.

Es besteht auch keine Veranlassung zu weiter gehenden gerichtlichen

Aufklärungsmaßnahmen, ob eine günstigere Behandlungsmöglichkeit für den Kläger

vorhanden gewesen ist. Angesichts des Erfahrungssatzes, dass es beihilfeberechtigten

Beamten regelmäßig möglich ist, Heilbehandlungen zu einem Entgelt zu erhalten, das

die im Leistungsverzeichnis festgeschriebenen Obergrenzen nicht überschreitet, obliegt

es dem Kläger, überhaupt Umstände darzutun, die Anlass geben könnten, eine

Behandlungsmöglichkeit zu einem solchen Entgelt für den Fall in Zweifel zu ziehen,

dass es sich um eine Maßnahme im Rahmen der Unfallfürsorge handelt. Daran fehlt es

jedoch angesichts des nicht näher substantiierten Vorbringens des Klägers.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 2 VwGO und der Ausspruch über ihre

vorläufige Vollstreckbarkeit aus § 167 VwGO i.V.m. §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.

Die Revision ist nicht zuzulassen, weil ein Zulassungsgrund nach § 132 Abs. 2 VwGO

i.V.m. § 127 BRRG nicht vorliegt.