Urteil des OVG Niedersachsen vom 12.06.2013, 13 LC 174/10

Vergütungsfähigkeit von in einem "Partnerkrankenhaus" durchgeführten Stentimplantationen

Implantationen von Stents sind bei insoweit gegebenem Versorgungsauftrag auch dann im Erlösbudget berücksichtigungsfähig, wenn diese Leistungen im Rahmen einer Verbringung in einem anderen Krankenhaus erbracht werden.

OVG Lüneburg 13. Senat, Urteil vom 12.06.2013, 13 LC 174/10

§ 14 Abs 1 KHEntgG, § 2 Abs 2 S 2 Nr 2 KHEntgG

Tatbestand

1Die Klägerin begehrt die Aufhebung des Bescheides des Beklagten vom 26. Mai 2008, mit dem dieser den Beschluss der Schiedsstelle für die Festsetzung der Krankenhauspflegesätze vom 25. Februar 2008 für das von der Beigeladenen geführte Krankenhaus in D. für das Jahr 2007 genehmigte. Im Streit stehen - wie in dem von der Beigeladenen betriebenen Krankenhaus in G., dessen Budget für 2007 Gegenstand des gemeinsam verhandelten und parallel entschiedenen Verfahrens 13 LC 173/10 ist - die Berücksichtigung von Leistungen (Wirbelsäulenoperationen) eines als Honorararzt hinzugezogenen Neurochirurgen im Erlösbudget, zusätzlich aber noch Implantationen von Stents bei Patienten des Krankenhauses D., die von (fest angestellten) Ärzten nicht in D., sondern im Krankenhaus G. durchgeführt wurden. Das Krankenhaus D. ist ein kleineres Grundversorgungskrankenhaus, in dem das Konzept einer "Portal- Klinik" verwirklicht wurde, bei der mittels Datentechnik Untersuchungsergebnisse und Befunddemonstrationen live aus dem Operationssaal zur Beratung und Diskussion an Spezialisten online übermittelt werden können. Das Krankenhaus D. ist insbesondere auch mit dem "Partnerkrankenhaus" G. in dieser Weise vernetzt.

2Am 22. November 2006 erließ der Beklagte einen Feststellungsbescheid mit "Krankenhausblatt", in dem für das Krankenhaus D. 20 Betten der Fachrichtung Chirurgie und 50 Betten der Fachrichtung Innere Medizin ausgewiesen waren. Den übrigen im "Krankenhausblatt" aufgeführten Fachrichtungen waren in den dafür vorgesehenen Feldern jeweils keine Betten zugeordnet.

3Die Klägerin hielt hinsichtlich der von einem Neurochirurgen erbrachten Leistungen die Einhaltung des Versorgungsauftrags sowie die Leistungsfähigkeit des Krankenhauses nicht für gegeben. Die von der Klägerin angerufene Schiedsstelle, der Beklagte und die Beigeladene vertraten die gegenteilige Auffassung. Hinsichtlich der Argumentation im Einzelnen wird auf den Tatbestand des Urteils des Senats vom gleichen Tage in der Sache 13 LC 173/10 Bezug genommen.

4Hinsichtlich der im vorliegenden Verfahren zusätzlich streitigen vergütungsmäßigen Berücksichtigungsfähigkeit von Stentimplantationen verhält es sich wie folgt:

5Die von der Klägerin angerufene Schiedsstelle hat im Beschluss vom 25. Februar 2008 die Auffassung vertreten, dass die durchgeführten Stentimplantationen als invasive kardiologische Leistungen im Erlösbudget berücksichtigungsfähig seien. Es handele sich um Leistungen Dritter i. S. v. § 2 Abs. 2 Nr. 2 KHEntgG, die dem veranlassenden Krankenhaus D. zuzurechnen

seien. Die Leistungsfähigkeit des Krankenhauses werde nicht überstiegen. Die Patienten seien nicht verlegt, sondern i. S. d. § 3 Abs. 7 des Sicherstellungsvertrages zu § 112 SGB V lediglich verbracht worden.

6Der Beklagte bejahte im Genehmigungsbescheid vom 26. Mai 2008 den Versorgungsauftrag des Krankenhauses für die Stentimplantationen wegen der Ausweisung von Betten der Inneren Medizin. Es handele sich zudem um vom Krankenhaus veranlasste Leistungen Dritter im Rahmen eines als Verbringung zu wertenden Vorgangs. Eine Verlegung beinhalte, dass die Verantwortung für die Gesamtbehandlung vollständig auf das aufnehmende Krankenhaus übergehe. Eine Verlegung liege hingegen nicht vor, wenn der Patient während des Aufenthaltes zur Mitbehandlung in ein anderes Krankenhaus gebracht werde und am selben Tag wieder zurückkehre.

7Die Klägerin hat am 20. Juni 2008 Klage erhoben. Sie will eine um 12.476,11 EUR verringerte Festsetzung des Erlösbudgets auf insgesamt 7.673.822,90 EUR erreichen. Sie hat hinsichtlich der Stentimplantationen die Auffassung vertreten, dass das Krankenhaus D. nicht leistungsfähig sei, weil es sich um die eigentliche Hauptleistung des jeweiligen stationären Behandlungsfalles handele.

8Die Klägerin hat beantragt,

9den Bescheid des Beklagten vom 26. Mai 2008 aufzuheben.

10Der Beklagte hat beantragt,

11die Klage abzuweisen.

12Die Beigeladene hat ebenfalls beantragt,

13die Klage abzuweisen.

14Die Beigeladene hat die Auffassung vertreten, dass die im Krankenhaus D. durchgeführten Stentimplantationen zutreffend als Verbringungsleistungen des Krankenhauses angesehen worden seien. Einer Verlegung stehe schon § 3 Abs. 7 des Landesvertrages zu § 112 Abs. 2 Nrn. 1, 2, 4 und 5 SGB V entgegen, weil die Patienten am selben Tage wieder nach D. zurückkehrten.

15Das Verwaltungsgericht hat die Klage mit Urteil vom 22. Juli 2010 abgewiesen. Hinsichtlich der von einem hinzugezogenen Neurochirurgen erbrachten Leistungen hat es die Einhaltung des Versorgungsauftrags und die Leistungsfähigkeit des Krankenhauses der Beigeladenen bejaht. Wegen der Einzelheiten der Begründung wird auf die Darstellung im Tatbestand des Urteils des Senats vom gleichen Tage in der Sache 13 LC 173/10 Bezug genommen. Die Implantationen von Stents seien ebenfalls im Erlösbudget berücksichtigungsfähig. Die durchgeführten Stentimplantationen seien zutreffend als Verbringungsleistungen des Krankenhauses D. angesehen worden. Einer Verlegung stehe schon § 3 Abs. 7 des Landesvertrages zu § 112 Abs. 2 Nr. 1, 2, 4 und 5 SGB V entgegen, wonach eine solche nicht vorliege, wenn ein Patient während des stationären Aufenthaltes zur Mitbehandlung in ein anderes Krankenhaus gebracht werde und er an demselben Tag wieder in ersteres zurückkehre. Im Übrigen sei entscheidend, dass die Gesamtverantwortung bei dem Krankenhaus D. verblieben sei.

16Das Verwaltungsgericht hat die Berufung wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zugelassen. Im Berufungsverfahren wiederholen und vertiefen die Beteiligten ihre bisherigen Argumente in Bezug auf die Leistungserbringung durch einen hinzugezogenen Neurochirurgen entsprechend ihrem Vorbringen im Verfahren 13 LC 173/10. Das Thema "Implantation von Stents" ist hingegen in den im Berufungsverfahren erstellten Schriftsätzen nicht vertieft behandelt worden. Zum Thema "Stents" macht schon die Klägerin keiner Ausführungen mehr. Auch der Beklagte spricht die Problematik nicht mehr an. Die Beigeladene

behandelt zwar die Thematik "Verlegung" und "Verbringung", ihre Ausführungen beziehen sich aber nicht auf die Stentimplantationen, sondern lediglich auf die Frage, ob und inwieweit aus der diesbezüglichen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts Schlussfolgerungen für die Leistungserbringung durch hinzugezogene Ärzte gezogen werden können.

17Die Klägerin beantragt,

18das Urteil des Verwaltungsgerichts Hannover - 7. Kammer - vom 22. Juli 2010 zu ändern und den Bescheid des Beklagten vom 26. Mai 2008 aufzuheben.

19Der Beklagte beantragt,

20die Berufung zurückzuweisen.

21Auch die Beigeladene beantragt,

22die Berufung zurückzuweisen.

23Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und den Verwaltungsvorgang des Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

24Die Berufung der Klägerin ist unbegründet. Das Verwaltungsgericht hat die Klage gegen den Genehmigungsbescheid des Beklagten vom 26. Mai 2008 zu Recht abgewiesen. Der angegriffene Genehmigungsbescheid stellt sich hinsichtlich der streitigen Leistungen als rechtmäßig dar und verletzt die Klägerin daher nicht in ihren Rechten (vgl. § 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO). Die in § 14 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG geregelten Voraussetzungen für die Genehmigung der Festsetzungen der Schiedsstelle lagen insoweit vor. Nach dieser Bestimmung erteilt die zuständige Landesbehörde - das ist in Niedersachsen das beklagte Ministerium - die Genehmigung, wenn die Vereinbarung (zwischen dem Krankenhausträger und den Sozialleistungsträgern) oder die Festsetzung (der Schiedsstelle) den Vorschriften des Krankenhausentgeltgesetzes sowie sonstigem Recht entspricht.

251. Die Genehmigungsvoraussetzungen hinsichtlich der erfolgten Berücksichtigung von Leistungen eines Neurochirurgen (Wirbelsäulenoperationen) im Erlösbudget waren gegeben; der Genehmigungsbescheid stellt sich insofern als fehlerfrei dar. Entgegen der Auffassung der Klägerin ist der angegriffene Bescheid nicht schon deshalb aufzuheben, weil der Beklagte die Grenzen der ihm nach § 14 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG zustehenden Rechtskontrolle überschritten hätte. Die Berücksichtigungsfähigkeit der von einem Neurochirurgen im Krankenhaus D. erbrachten Leistungen scheitert auch nicht bereits daran, dass der Versorgungsauftrag nicht eingehalten worden wäre. Es handelt sich bei diesen Leistungen trotz der maßgeblichen Beteiligung eines nicht im Krankenhaus fest angestellten Kooperationsarztes um vergütungsfähige allgemeine Krankenhausleistungen. Hinsichtlich der Einzelheiten der Begründung kann auf die Entscheidungsgründe des Urteils des Senats vom gleichen Tage in der Sache 13 LC 173/10 Bezug genommen werden. Die dort für das Krankenhaus G. und das Budgetjahr 2007 angestellten Erwägungen gelten für das Krankenhaus D. entsprechend.

262. Auch die durchgeführten Implantationen von Stents wurden zutreffend im Erlösbudget berücksichtigt, so dass sich der Genehmigungsbescheid insofern ebenfalls als fehlerfrei darstellt.

27a) Der Versorgungsauftrag sowohl des Krankenhauses D. als auch des Krankenhauses G. für Stentimplantationen wurde zutreffend als unstreitig angesehen. Nach Abschnitt B Nr. 12.2.5 der Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Niedersachsen vom 27. November 2004 (www.aekn.de/weiterbildung/weiterbildungs-ordnung) sind Stentimplantationen als Weiterbildungsinhalt des Facharztes für Innere Medizin und Schwerpunkt Kardiologie vorgesehen. Damit sind sie dieser Facharztkompetenz zugewiesen. Beide Krankenhäuser haben im Gebiet der Inneren Medizin, zu dem diese Facharztkompetenz gehört, ausgewiesene Betten. Beschränkungen aus dem Krankenhausblatt des Feststellungsbescheides bestehen nicht. Trotz des Umstands, dass in D. offenbar nicht die sächlichen und personellen Möglichkeiten vorgehalten werden, um die in Rede stehenden Operationen tatsächlich durchzuführen, kann ein sich auf Stentimplantationen erstreckender Versorgungsauftrag daher auch für dieses "kleinere" Krankenhaus nicht verneint werden.

28b) Die vom Verwaltungsgericht bejahte Berücksichtigungsfähigkeit der Stentimplantationen scheitert auch nicht daran, dass sie nicht von dem (kleineren) Krankenhaus D. - das die Patienten aufgenommen hatte - durchgeführt wurden, sondern vom (größeren) - etwa 22 km entfernt liegenden - "Partnerkrankenhaus" G.. Die Patienten wurden dafür an ein und demselben Tag von D. nach G. und zurück transportiert; die eigentlichen Operationen wurden im Krankenhaus G. von den dortigen Ärzten durchgeführt. Diese Leistungen stellen sich i. S. d. § 2 Abs. 2 KHEntgG als vergütungsfähige allgemeine Krankenhausleistungen des Krankenhauses D. in Gestalt von "vom Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter" dar, für die das Krankenhaus D. zudem als "leistungsfähig" anzusehen ist:

29aa) Für die vorliegend in Rede stehende Abgrenzung der "Verbringung" von der "Verlegung" sind in der sozialgerichtlichen Rechtsprechung bereits Kriterien entwickelt worden: Um eine vom Krankenhaus veranlasste Leistung eines Dritten im Sinne des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG handelt es sich demnach dann, wenn die Leistung im Verhältnis zu der vom Krankenhaus zu erbringenden Hauptbehandlungsleistung lediglich ergänzende oder unterstützende Funktion hat ("Verbringung"). Von einer "Verlegung" (bei der dem zweiten eingeschalteten Krankenhaus ein eigenständiger Vergütungsanspruch zusteht) kann hingegen dann ausgegangen werden, wenn die Verantwortung für die Gesamtbehandlung vollständig auf das eingeschaltete Krankenhaus übergeht und dessen Ärzte über das weitere diagnostische und therapeutische Vorgehen entscheiden. In einem solchen Fall scheidet der Patient aus den stationären Behandlungsabläufen und der Gesamtverantwortung des abgebenden Krankenhauses aus und wird in die stationären Abläufe des aufnehmenden Krankenhauses vollständig integriert (vgl. Hess. LSG, Urt. v. 09.09.2011 - L 8 KR 65/10 -, juris Rdnr. 26; grundlegend: BSG, Urt. v. 28.02.2007 - B 3 KR 17/06 R-, juris Rdnr. 22).

30bb) Die Übertragung der Kriterien auf den vorliegenden Fall führt zu tendenziell gegenläufigen Ergebnissen: Der Gesichtspunkt der "Hauptbehandlungsleistung" könnte eher für die Annahme einer Verlegung sprechen, wenn die Patienten mit Herz- und Gefäßproblemen gerade wegen solcher Krankheitsbilder das Krankenhaus D. aufsuchen, dann allerdings der maßgebliche therapeutische Eingriff im Krankenhaus G. durchgeführt wird. Dass die eigentliche Operation nur ergänzenden oder unterstützenden Charakter einer in D. erbrachten Hauptbehandlungsleistung hätte, erschließt sich nicht ohne weiteres. Dies spricht für die Annahme einer Verlegung. Das Kriterium des Übergangs der Gesamtverantwortung bei gleichzeitiger Integration in die stationären Abläufe des aufnehmenden Krankenhauses spricht hingegen tendenziell für eine bloße Verbringung: Die Verantwortung für den Patienten wird nur für die Dauer des Eingriffs selbst vom Krankenhaus G. und damit temporär übernommen, nicht aber für den übrigen stationären Aufenthalt und die im Rahmen dessen zu

treffenden Maßnahmen. Von einer vollständigen Eingliederung in die stationären Abläufe des Krankenhauses G. kann zudem bei einer Rückkehr nach D. noch am selben Tag schwerlich die Rede sein.

31cc) Durch § 3 Abs. 7 des Landesvertrages zu § 112 Abs. 2 Nr. 1, 2, 4 und 5 SGB V, auf den das Verwaltungsgericht maßgeblich abgestellt hat und wonach eine Verlegung nicht vorliegen soll, wenn ein Patient während des stationären Aufenthaltes zur Mitbehandlung in ein anderes Krankenhaus gebracht wird und er an demselben Tag wieder in ersteres zurückkehrt, wird der vorliegende Fall ebenfalls nicht entschieden: Zwar werden die Maßnahmen in G. an einem Tag "abgewickelt", ob hier allerdings eine bloße "Mitbehandlung" gegeben ist, lässt sich anhand dieser Regelung nicht beantworten. Zudem ist der Landesvertrag ohnehin nur von begrenzter Aussagekraft, wenn es um die Auslegung bundesrechtlicher Bestimmungen geht. Das mithin zunächst verbleibende "Auseinanderlaufen" der skizzierten Kriterien ergab sich bei den von den Sozialgerichten bislang entschiedenen Fällen nicht, weil entweder im zweiten Krankenhaus eine ganz andere Erkrankung abgeklärt/behandelt worden ist, als diejenige, die zur Aufnahme des Patienten geführt hat (Herzinfarktverdacht bei stationärem Aufenthalt in orthopädischer Fachabteilung: BSG, Urt. v. 28.02.2007 - B 3 KR 17/06 R-, juris), oder aber primär diagnostische Maßnahmen in Rede standen ("Linkskatheteruntersuchung": Hess. LSG, Urt. v. 09.09.2011 - L 8 KR 65/10 -, juris; ferner: SG Hannover, Urt. v. 20.05.2010 - S 10 KR 175/09 -, juris).

32dd) In der vorliegenden Konstellation der Durchführung der Operation in einem anderen Krankenhaus erscheint es dem Senat angezeigt, dem Kriterium der Gesamtverantwortung den größeren Stellenwert beizumessen, als der Frage, wo die eigentliche Operation erbracht worden ist. In den von der Sozialgerichtsbarkeit entschiedenen Einzelfällen wird in diesem Zusammenhang etwa darauf abgehoben, ob beim eingeschalteten Krankenhaus ein eigenständiges Konzept für eine Behandlung entwickelt worden ist, die an eine vorangegangene abgeschlossene Behandlung anknüpft (Hess. LSG, Urt. v. 09.09.2011 - L 8 KR 65/10 -, juris Rdnr. 26). Ob eine Maßnahme des vom erstaufnehmenden Krankenhaus eingeschalteten zweiten Krankenhauses bloßen diagnostischen oder aber einen therapeutischen Charakter hat, kann demgegenüber nicht ausschlaggebend sein. Gleiches gilt für die Frage, ob es sich um eine invasive oder nichtinvasive Maßnahme handelt. Eine solche Orientierung an der "Eingriffsintensität" - die der Klägerin aber vorschwebt, wenn sie auf den therapeutisch-invasiven Charakter der Stentimplantationen abstellt - dürfte nach Einschätzung des Senats kaum für eine zutreffende Abgrenzung geeignet sein. Dabei ist in Rechnung zu stellen, dass bei Krankenhausleistungen Diagnostik ebenso invasiv wie Therapie auch nichtinvasiv sein kann. Sind zudem Diagnose und Therapie eng miteinander verknüpft, so wie es gerade auch bei der mit der Herzkatheteruntersuchung oftmals verbundenen Ballondilatation oder Stenteinlegung der Fall ist, wäre es kaum nachvollziehbar, den "Untersuchungsanteil" als im Rahmen einer Verbringung mögliche Leistung nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG anzusehen, den "Behandlungsanteil" davon aber abzuspalten. Dies spricht dafür, die streitigen Stentimplantationen mit einer Herzkatheteruntersuchung gleichzustellen und entsprechend der sozialgerichtlichen Rechtsprechung als mögliche Krankenhausleistung im Rahmen einer Verbringung anzusehen. Wenn man weiterhin davon ausgeht, dass das eigentliche Behandlungskonzept für die in D. aufgenommenen Patienten auch dort entwickelt wird - wenn auch ggf. unter Zuhilfenahme von Konsilien -, kann damit im Ergebnis von einer Gesamtverantwortung dieses Krankenhauses ausgegangen werden. Anders würde es sich nur darstellen, wenn sich das Krankenhaus D. lediglich auf die Erbringung von "Kost und Logis" beschränken würde und alle anderen Maßnahmen und Entscheidungen dem Krankenhaus G. überantwortet wären. Dafür liegen jedoch keine maßgeblichen Anhaltspunkte vor.

33Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 2 VwGO. Die außergerichtlichen

Kosten der Beigeladenen sind nach § 162 Abs. 3 VwGO erstattungsfähig, weil diese die Zurückweisung der Berufung beantragt und sich damit einem Kostenrisiko ausgesetzt hat (§ 154 Abs. 3 VwGO).

34Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO i. V. m. §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.

35Gründe für die Zulassung der Revision gemäß § 132 Abs. 2 VwGO liegen nicht vor. Insbesondere kommt der Rechtssache keine grundsätzliche Bedeutung i. S. d. § 132 Abs. 2 Nr. 1 VwGO zu. Der Frage der Vergütungsfähigkeit von Krankenhausleistungen bei Hinzuziehung eines Honorararztes kann schon deshalb keine grundsätzliche Bedeutung mehr zukommen, weil diese jedenfalls seit dem 1. Januar 2013 als geklärt anzusehen ist. Dem Rechtsstreit liegt mithin insoweit ausgelaufenes Recht zu Grunde. Die Abgrenzung einer Verbringung von einer Verlegung hängt von zahlreichen Einzelfaktoren ab, die einer fallübergreifenden Klärung nicht zugänglich erscheinen.