Urteil des OVG Niedersachsen, Az. 13 LC 174/10

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Vergütungsfähigkeit von in einem
"Partnerkrankenhaus" durchgeführten
Stentimplantationen
Implantationen von Stents sind bei insoweit gegebenem Versorgungsauftrag
auch dann im Erlösbudget berücksichtigungsfähig, wenn diese Leistungen
im Rahmen einer Verbringung in einem anderen Krankenhaus erbracht
werden.
OVG Lüneburg 13. Senat, Urteil vom 12.06.2013, 13 LC 174/10
§ 14 Abs 1 KHEntgG, § 2 Abs 2 S 2 Nr 2 KHEntgG
Tatbestand
Die Klägerin begehrt die Aufhebung des Bescheides des Beklagten vom 26. Mai
2008, mit dem dieser den Beschluss der Schiedsstelle für die Festsetzung der
Krankenhauspflegesätze vom 25. Februar 2008 für das von der Beigeladenen
geführte Krankenhaus in D. für das Jahr 2007 genehmigte. Im Streit stehen - wie
in dem von der Beigeladenen betriebenen Krankenhaus in G., dessen Budget
für 2007 Gegenstand des gemeinsam verhandelten und parallel entschiedenen
Verfahrens 13 LC 173/10 ist - die Berücksichtigung von Leistungen
(Wirbelsäulenoperationen) eines als Honorararzt hinzugezogenen
Neurochirurgen im Erlösbudget, zusätzlich aber noch Implantationen von Stents
bei Patienten des Krankenhauses D., die von (fest angestellten) Ärzten nicht in
D., sondern im Krankenhaus G. durchgeführt wurden. Das Krankenhaus D. ist
ein kleineres Grundversorgungskrankenhaus, in dem das Konzept einer "Portal-
Klinik" verwirklicht wurde, bei der mittels Datentechnik
Untersuchungsergebnisse und Befunddemonstrationen live aus dem
Operationssaal zur Beratung und Diskussion an Spezialisten online übermittelt
werden können. Das Krankenhaus D. ist insbesondere auch mit dem
"Partnerkrankenhaus" G. in dieser Weise vernetzt.
Am 22. November 2006 erließ der Beklagte einen Feststellungsbescheid mit
"Krankenhausblatt", in dem für das Krankenhaus D. 20 Betten der Fachrichtung
Chirurgie und 50 Betten der Fachrichtung Innere Medizin ausgewiesen waren.
Den übrigen im "Krankenhausblatt" aufgeführten Fachrichtungen waren in den
dafür vorgesehenen Feldern jeweils keine Betten zugeordnet.
Die Klägerin hielt hinsichtlich der von einem Neurochirurgen erbrachten
Leistungen die Einhaltung des Versorgungsauftrags sowie die
Leistungsfähigkeit des Krankenhauses nicht für gegeben. Die von der Klägerin
angerufene Schiedsstelle, der Beklagte und die Beigeladene vertraten die
gegenteilige Auffassung. Hinsichtlich der Argumentation im Einzelnen wird auf
den Tatbestand des Urteils des Senats vom gleichen Tage in der Sache 13 LC
173/10 Bezug genommen.
Hinsichtlich der im vorliegenden Verfahren zusätzlich streitigen
vergütungsmäßigen Berücksichtigungsfähigkeit von Stentimplantationen verhält
es sich wie folgt:
Die von der Klägerin angerufene Schiedsstelle hat im Beschluss vom 25.
Februar 2008 die Auffassung vertreten, dass die durchgeführten
Stentimplantationen als invasive kardiologische Leistungen im Erlösbudget
berücksichtigungsfähig seien. Es handele sich um Leistungen Dritter i. S. v. § 2
Abs. 2 Nr. 2 KHEntgG, die dem veranlassenden Krankenhaus D. zuzurechnen
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seien. Die Leistungsfähigkeit des Krankenhauses werde nicht überstiegen. Die
Patienten seien nicht verlegt, sondern i. S. d. § 3 Abs. 7 des
Sicherstellungsvertrages zu § 112 SGB V lediglich verbracht worden.
Der Beklagte bejahte im Genehmigungsbescheid vom 26. Mai 2008 den
Versorgungsauftrag des Krankenhauses für die Stentimplantationen wegen der
Ausweisung von Betten der Inneren Medizin. Es handele sich zudem um vom
Krankenhaus veranlasste Leistungen Dritter im Rahmen eines als Verbringung
zu wertenden Vorgangs. Eine Verlegung beinhalte, dass die Verantwortung für
die Gesamtbehandlung vollständig auf das aufnehmende Krankenhaus
übergehe. Eine Verlegung liege hingegen nicht vor, wenn der Patient während
des Aufenthaltes zur Mitbehandlung in ein anderes Krankenhaus gebracht
werde und am selben Tag wieder zurückkehre.
Die Klägerin hat am 20. Juni 2008 Klage erhoben. Sie will eine um 12.476,11
EUR verringerte Festsetzung des Erlösbudgets auf insgesamt 7.673.822,90
EUR erreichen. Sie hat hinsichtlich der Stentimplantationen die Auffassung
vertreten, dass das Krankenhaus D. nicht leistungsfähig sei, weil es sich um die
eigentliche Hauptleistung des jeweiligen stationären Behandlungsfalles handele.
Die Klägerin hat beantragt,
den Bescheid des Beklagten vom 26. Mai 2008 aufzuheben.
Der Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beigeladene hat ebenfalls beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beigeladene hat die Auffassung vertreten, dass die im Krankenhaus D.
durchgeführten Stentimplantationen zutreffend als Verbringungsleistungen des
Krankenhauses angesehen worden seien. Einer Verlegung stehe schon § 3
Abs. 7 des Landesvertrages zu § 112 Abs. 2 Nrn. 1, 2, 4 und 5 SGB V
entgegen, weil die Patienten am selben Tage wieder nach D. zurückkehrten.
Das Verwaltungsgericht hat die Klage mit Urteil vom 22. Juli 2010 abgewiesen.
Hinsichtlich der von einem hinzugezogenen Neurochirurgen erbrachten
Leistungen hat es die Einhaltung des Versorgungsauftrags und die
Leistungsfähigkeit des Krankenhauses der Beigeladenen bejaht. Wegen der
Einzelheiten der Begründung wird auf die Darstellung im Tatbestand des Urteils
des Senats vom gleichen Tage in der Sache 13 LC 173/10 Bezug genommen.
Die Implantationen von Stents seien ebenfalls im Erlösbudget
berücksichtigungsfähig. Die durchgeführten Stentimplantationen seien
zutreffend als Verbringungsleistungen des Krankenhauses D. angesehen
worden. Einer Verlegung stehe schon § 3 Abs. 7 des Landesvertrages zu § 112
Abs. 2 Nr. 1, 2, 4 und 5 SGB V entgegen, wonach eine solche nicht vorliege,
wenn ein Patient während des stationären Aufenthaltes zur Mitbehandlung in ein
anderes Krankenhaus gebracht werde und er an demselben Tag wieder in
ersteres zurückkehre. Im Übrigen sei entscheidend, dass die
Gesamtverantwortung bei dem Krankenhaus D. verblieben sei.
Das Verwaltungsgericht hat die Berufung wegen grundsätzlicher Bedeutung der
Rechtssache zugelassen. Im Berufungsverfahren wiederholen und vertiefen die
Beteiligten ihre bisherigen Argumente in Bezug auf die Leistungserbringung
durch einen hinzugezogenen Neurochirurgen entsprechend ihrem Vorbringen
im Verfahren 13 LC 173/10. Das Thema "Implantation von Stents" ist hingegen
in den im Berufungsverfahren erstellten Schriftsätzen nicht vertieft behandelt
worden. Zum Thema "Stents" macht schon die Klägerin keiner Ausführungen
mehr. Auch der Beklagte spricht die Problematik nicht mehr an. Die Beigeladene
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behandelt zwar die Thematik "Verlegung" und "Verbringung", ihre Ausführungen
beziehen sich aber nicht auf die Stentimplantationen, sondern lediglich auf die
Frage, ob und inwieweit aus der diesbezüglichen Rechtsprechung des
Bundessozialgerichts Schlussfolgerungen für die Leistungserbringung durch
hinzugezogene Ärzte gezogen werden können.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Verwaltungsgerichts Hannover - 7. Kammer - vom 22. Juli
2010 zu ändern und den Bescheid des Beklagten vom 26. Mai 2008
aufzuheben.
Der Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Auch die Beigeladene beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der
Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und den Verwaltungsvorgang
des Beklagten Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Berufung der Klägerin ist unbegründet. Das Verwaltungsgericht hat die
Klage gegen den Genehmigungsbescheid des Beklagten vom 26. Mai 2008 zu
Recht abgewiesen. Der angegriffene Genehmigungsbescheid stellt sich
hinsichtlich der streitigen Leistungen als rechtmäßig dar und verletzt die Klägerin
daher nicht in ihren Rechten (vgl. § 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO). Die in § 14 Abs. 1
Satz 2 KHEntgG geregelten Voraussetzungen für die Genehmigung der
Festsetzungen der Schiedsstelle lagen insoweit vor. Nach dieser Bestimmung
erteilt die zuständige Landesbehörde - das ist in Niedersachsen das beklagte
Ministerium - die Genehmigung, wenn die Vereinbarung (zwischen dem
Krankenhausträger und den Sozialleistungsträgern) oder die Festsetzung (der
Schiedsstelle) den Vorschriften des Krankenhausentgeltgesetzes sowie
sonstigem Recht entspricht.
1. Die Genehmigungsvoraussetzungen hinsichtlich der erfolgten
Berücksichtigung von Leistungen eines Neurochirurgen
(Wirbelsäulenoperationen) im Erlösbudget waren gegeben; der
Genehmigungsbescheid stellt sich insofern als fehlerfrei dar. Entgegen der
Auffassung der Klägerin ist der angegriffene Bescheid nicht schon deshalb
aufzuheben, weil der Beklagte die Grenzen der ihm nach § 14 Abs. 1 Satz 2
KHEntgG zustehenden Rechtskontrolle überschritten hätte. Die
Berücksichtigungsfähigkeit der von einem Neurochirurgen im Krankenhaus D.
erbrachten Leistungen scheitert auch nicht bereits daran, dass der
Versorgungsauftrag nicht eingehalten worden wäre. Es handelt sich bei diesen
Leistungen trotz der maßgeblichen Beteiligung eines nicht im Krankenhaus fest
angestellten Kooperationsarztes um vergütungsfähige allgemeine
Krankenhausleistungen. Hinsichtlich der Einzelheiten der Begründung kann auf
die Entscheidungsgründe des Urteils des Senats vom gleichen Tage in der
Sache 13 LC 173/10 Bezug genommen werden. Die dort für das Krankenhaus
G. und das Budgetjahr 2007 angestellten Erwägungen gelten für das
Krankenhaus D. entsprechend.
2. Auch die durchgeführten Implantationen von Stents wurden zutreffend im
Erlösbudget berücksichtigt, so dass sich der Genehmigungsbescheid insofern
ebenfalls als fehlerfrei darstellt.
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a) Der Versorgungsauftrag sowohl des Krankenhauses D. als auch des
Krankenhauses G. für Stentimplantationen wurde zutreffend als unstreitig
angesehen. Nach Abschnitt B Nr. 12.2.5 der Weiterbildungsordnung der
Ärztekammer Niedersachsen vom 27. November 2004
(www.aekn.de/weiterbildung/weiterbildungs-ordnung) sind Stentimplantationen
als Weiterbildungsinhalt des Facharztes für Innere Medizin und Schwerpunkt
Kardiologie vorgesehen. Damit sind sie dieser Facharztkompetenz zugewiesen.
Beide Krankenhäuser haben im Gebiet der Inneren Medizin, zu dem diese
Facharztkompetenz gehört, ausgewiesene Betten. Beschränkungen aus dem
Krankenhausblatt des Feststellungsbescheides bestehen nicht. Trotz des
Umstands, dass in D. offenbar nicht die sächlichen und personellen
Möglichkeiten vorgehalten werden, um die in Rede stehenden Operationen
tatsächlich durchzuführen, kann ein sich auf Stentimplantationen erstreckender
Versorgungsauftrag daher auch für dieses "kleinere" Krankenhaus nicht verneint
werden.
b) Die vom Verwaltungsgericht bejahte Berücksichtigungsfähigkeit der
Stentimplantationen scheitert auch nicht daran, dass sie nicht von dem
(kleineren) Krankenhaus D. - das die Patienten aufgenommen hatte -
durchgeführt wurden, sondern vom (größeren) - etwa 22 km entfernt liegenden -
"Partnerkrankenhaus" G.. Die Patienten wurden dafür an ein und demselben
Tag von D. nach G. und zurück transportiert; die eigentlichen Operationen
wurden im Krankenhaus G. von den dortigen Ärzten durchgeführt. Diese
Leistungen stellen sich i. S. d. § 2 Abs. 2 KHEntgG als vergütungsfähige
allgemeine Krankenhausleistungen des Krankenhauses D. in Gestalt von "vom
Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter" dar, für die das Krankenhaus D.
zudem als "leistungsfähig" anzusehen ist:
aa) Für die vorliegend in Rede stehende Abgrenzung der "Verbringung" von der
"Verlegung" sind in der sozialgerichtlichen Rechtsprechung bereits Kriterien
entwickelt worden: Um eine vom Krankenhaus veranlasste Leistung eines
Dritten im Sinne des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG handelt es sich demnach
dann, wenn die Leistung im Verhältnis zu der vom Krankenhaus zu
erbringenden Hauptbehandlungsleistung lediglich ergänzende oder
unterstützende Funktion hat ("Verbringung"). Von einer "Verlegung" (bei der
dem zweiten eingeschalteten Krankenhaus ein eigenständiger
Vergütungsanspruch zusteht) kann hingegen dann ausgegangen werden, wenn
die Verantwortung für die Gesamtbehandlung vollständig auf das eingeschaltete
Krankenhaus übergeht und dessen Ärzte über das weitere diagnostische und
therapeutische Vorgehen entscheiden. In einem solchen Fall scheidet der
Patient aus den stationären Behandlungsabläufen und der
Gesamtverantwortung des abgebenden Krankenhauses aus und wird in die
stationären Abläufe des aufnehmenden Krankenhauses vollständig integriert
(vgl. Hess. LSG, Urt. v. 09.09.2011 - L 8 KR 65/10 -, juris Rdnr. 26; grundlegend:
BSG, Urt. v. 28.02.2007 - B 3 KR 17/06 R-, juris Rdnr. 22).
bb) Die Übertragung der Kriterien auf den vorliegenden Fall führt zu tendenziell
gegenläufigen Ergebnissen: Der Gesichtspunkt der "Hauptbehandlungsleistung"
könnte eher für die Annahme einer Verlegung sprechen, wenn die Patienten mit
Herz- und Gefäßproblemen gerade wegen solcher Krankheitsbilder das
Krankenhaus D. aufsuchen, dann allerdings der maßgebliche therapeutische
Eingriff im Krankenhaus G. durchgeführt wird. Dass die eigentliche Operation nur
ergänzenden oder unterstützenden Charakter einer in D. erbrachten
Hauptbehandlungsleistung hätte, erschließt sich nicht ohne weiteres. Dies
spricht für die Annahme einer Verlegung. Das Kriterium des Übergangs der
Gesamtverantwortung bei gleichzeitiger Integration in die stationären Abläufe
des aufnehmenden Krankenhauses spricht hingegen tendenziell für eine bloße
Verbringung: Die Verantwortung für den Patienten wird nur für die Dauer des
Eingriffs selbst vom Krankenhaus G. und damit temporär übernommen, nicht
aber für den übrigen stationären Aufenthalt und die im Rahmen dessen zu
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treffenden Maßnahmen. Von einer vollständigen Eingliederung in die stationären
Abläufe des Krankenhauses G. kann zudem bei einer Rückkehr nach D. noch
am selben Tag schwerlich die Rede sein.
cc) Durch § 3 Abs. 7 des Landesvertrages zu § 112 Abs. 2 Nr. 1, 2, 4 und 5
SGB V, auf den das Verwaltungsgericht maßgeblich abgestellt hat und wonach
eine Verlegung nicht vorliegen soll, wenn ein Patient während des stationären
Aufenthaltes zur Mitbehandlung in ein anderes Krankenhaus gebracht wird und
er an demselben Tag wieder in ersteres zurückkehrt, wird der vorliegende Fall
ebenfalls nicht entschieden: Zwar werden die Maßnahmen in G. an einem Tag
"abgewickelt", ob hier allerdings eine bloße "Mitbehandlung" gegeben ist, lässt
sich anhand dieser Regelung nicht beantworten. Zudem ist der Landesvertrag
ohnehin nur von begrenzter Aussagekraft, wenn es um die Auslegung
bundesrechtlicher Bestimmungen geht. Das mithin zunächst verbleibende
"Auseinanderlaufen" der skizzierten Kriterien ergab sich bei den von den
Sozialgerichten bislang entschiedenen Fällen nicht, weil entweder im zweiten
Krankenhaus eine ganz andere Erkrankung abgeklärt/behandelt worden ist, als
diejenige, die zur Aufnahme des Patienten geführt hat (Herzinfarktverdacht bei
stationärem Aufenthalt in orthopädischer Fachabteilung: BSG, Urt. v. 28.02.2007
- B 3 KR 17/06 R-, juris), oder aber primär diagnostische Maßnahmen in Rede
standen ("Linkskatheteruntersuchung": Hess. LSG, Urt. v. 09.09.2011 - L 8 KR
65/10 -, juris; ferner: SG Hannover, Urt. v. 20.05.2010 - S 10 KR 175/09 -, juris).
dd) In der vorliegenden Konstellation der Durchführung der Operation in einem
anderen Krankenhaus erscheint es dem Senat angezeigt, dem Kriterium der
Gesamtverantwortung den größeren Stellenwert beizumessen, als der Frage,
wo die eigentliche Operation erbracht worden ist. In den von der
Sozialgerichtsbarkeit entschiedenen Einzelfällen wird in diesem Zusammenhang
etwa darauf abgehoben, ob beim eingeschalteten Krankenhaus ein
eigenständiges Konzept für eine Behandlung entwickelt worden ist, die an eine
vorangegangene abgeschlossene Behandlung anknüpft (Hess. LSG, Urt. v.
09.09.2011 - L 8 KR 65/10 -, juris Rdnr. 26). Ob eine Maßnahme des vom
erstaufnehmenden Krankenhaus eingeschalteten zweiten Krankenhauses
bloßen diagnostischen oder aber einen therapeutischen Charakter hat, kann
demgegenüber nicht ausschlaggebend sein. Gleiches gilt für die Frage, ob es
sich um eine invasive oder nichtinvasive Maßnahme handelt. Eine solche
Orientierung an der "Eingriffsintensität" - die der Klägerin aber vorschwebt, wenn
sie auf den therapeutisch-invasiven Charakter der Stentimplantationen abstellt -
dürfte nach Einschätzung des Senats kaum für eine zutreffende Abgrenzung
geeignet sein. Dabei ist in Rechnung zu stellen, dass bei
Krankenhausleistungen Diagnostik ebenso invasiv wie Therapie auch
nichtinvasiv sein kann. Sind zudem Diagnose und Therapie eng miteinander
verknüpft, so wie es gerade auch bei der mit der Herzkatheteruntersuchung
oftmals verbundenen Ballondilatation oder Stenteinlegung der Fall ist, wäre es
kaum nachvollziehbar, den "Untersuchungsanteil" als im Rahmen einer
Verbringung mögliche Leistung nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG
anzusehen, den "Behandlungsanteil" davon aber abzuspalten. Dies spricht
dafür, die streitigen Stentimplantationen mit einer Herzkatheteruntersuchung
gleichzustellen und entsprechend der sozialgerichtlichen Rechtsprechung als
mögliche Krankenhausleistung im Rahmen einer Verbringung anzusehen.
Wenn man weiterhin davon ausgeht, dass das eigentliche Behandlungskonzept
für die in D. aufgenommenen Patienten auch dort entwickelt wird - wenn auch
ggf. unter Zuhilfenahme von Konsilien -, kann damit im Ergebnis von einer
Gesamtverantwortung dieses Krankenhauses ausgegangen werden. Anders
würde es sich nur darstellen, wenn sich das Krankenhaus D. lediglich auf die
Erbringung von "Kost und Logis" beschränken würde und alle anderen
Maßnahmen und Entscheidungen dem Krankenhaus G. überantwortet wären.
Dafür liegen jedoch keine maßgeblichen Anhaltspunkte vor.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 2 VwGO. Die außergerichtlichen
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Kosten der Beigeladenen sind nach § 162 Abs. 3 VwGO erstattungsfähig, weil
diese die Zurückweisung der Berufung beantragt und sich damit einem
Kostenrisiko ausgesetzt hat (§ 154 Abs. 3 VwGO).
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO i.
V. m. §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.
Gründe für die Zulassung der Revision gemäß § 132 Abs. 2 VwGO liegen nicht
vor. Insbesondere kommt der Rechtssache keine grundsätzliche Bedeutung i. S.
d. § 132 Abs. 2 Nr. 1 VwGO zu. Der Frage der Vergütungsfähigkeit von
Krankenhausleistungen bei Hinzuziehung eines Honorararztes kann schon
deshalb keine grundsätzliche Bedeutung mehr zukommen, weil diese jedenfalls
seit dem 1. Januar 2013 als geklärt anzusehen ist. Dem Rechtsstreit liegt mithin
insoweit ausgelaufenes Recht zu Grunde. Die Abgrenzung einer Verbringung
von einer Verlegung hängt von zahlreichen Einzelfaktoren ab, die einer
fallübergreifenden Klärung nicht zugänglich erscheinen.