Urteil des VGH Baden-Württemberg vom 19.01.2010, 4 S 1070/08
VGH Baden-Württemberg: bvo, beihilfe, stationäre behandlung, dienstleistungsfreiheit, beschränkung, eugh, treu und glauben, versorgung, freizügigkeitsabkommen, notfall
VGH Baden-Württemberg Urteil vom 19.1.2010, 4 S 1070/08
Beschränkung der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für medizinische Leistungen im Ausland bei Notfallbehandlungen in der Schweiz
Tenor
Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Verwaltungsgerichts Freiburg vom 13. März 2008 - 6 K 1409/07 - geändert. Der Beklagte wird verpflichtet, der Klägerin eine weitere Beihilfe in Höhe von 5.578,44 EUR zuzüglich Prozesszinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab dem 10.07.2007 zu gewähren. Der Bescheid des Landesamts für Besoldung und Versorgung Baden-Württemberg vom 24.04.2007 sowie dessen Widerspruchsbescheid vom 22.06.2007 werden aufgehoben, soweit sie dem entgegenstehen.
Im Übrigen wird die Berufung der Klägerin zurückgewiesen.
Der Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.
Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
1 Die Klägerin begehrt eine weitere Beihilfe zu Aufwendungen für eine Krankenhausbehandlung in der Schweiz.
2 Die Klägerin steht als Richterin im Dienst des Beklagten und ist mit einem Bemessungssatz von 50% beihilfeberechtigt. Am 27.02.2007 erlitt sie im Skigebiet Jakobshorn in Davos/Schweiz bei einem Skiunfall eine Femurfraktur (Bruch des Oberschenkelknochens). Sie wurde in der Zeit vom 27.02.2007 bis 08.03.2007 stationär im Spital Davos behandelt.
3 Mit Beihilfeantrag vom 11.04.2007 - eingegangen am 13.04.2007 - machte sie Aufwendungen in Höhe von insgesamt 34.223,20 CHF (nach von der Klägerin nicht beanstandeter Umrechnung des Beklagten 21.085,08 EUR) geltend. Davon entfielen 32.878,10 CHF (umgerechnet 20.256,35 EUR; Rechnung vom 29.03.2007) sowie 172,-- CHF (= 105,97 EUR; Rechnung vom 26.03.2007/03.04.2007) auf die Krankenhausbehandlung, 506,10 CHF (= 311,81 EUR; Beleg vom 08.03.2007) auf ein Rezept und 667,-- CHF (= 410,95 EUR; Rechnung vom 29.03.2007) auf den Rettungsdienst.
4 Mit Bescheid vom 24.04.2007 bewilligte das Landesamt für Besoldung und Versorgung Baden-Württemberg (im Folgenden: Landesamt) der Klägerin eine Beihilfe in Höhe von insgesamt 4.288,56 EUR. Dabei wurden von den - hier nur streitgegenständlichen - Aufwendungen von (umgerechnet) 20.256,35 EUR für die stationäre Behandlung (Rechnung vom 29.03.2007) lediglich 7.774,86 EUR als beihilfefähig anerkannt und entsprechend dem Bemessungssatz von 50% Beihilfe in Höhe von 3.887,43 EUR gewährt. Zur Begründung wurde insoweit im vorgedruckten Hinweis Nr. 9990 ausgeführt, außerhalb der Europäischen Gemeinschaft entstandene Aufwendungen aus Anlass eines stationären Krankenhausaufenthaltes seien nur insoweit und bis zu der Höhe beihilfefähig, wie sie in der Bundesrepublik Deutschland am Sitz der Beihilfestelle (Landesamt) oder deren nächster Umgebung entstanden und beihilfefähig gewesen wären. Dementsprechend seien die Fallpauschalen/Pflegesätze der Vergleichskrankenhäuser in Stuttgart (hier: des Katharinenhospitals) zugrunde gelegt und bis zu deren Höhe Beihilfe gewährt worden. Den von der Klägerin am 10.05.2007 eingelegten Widerspruch wies das Landesamt mit Widerspruchsbescheid vom 22.06.2007 zurück.
5 Am 10.07.2007 hat die Klägerin Klage beim Verwaltungsgericht Freiburg erhoben und beantragt, den Beklagten zu verpflichten, ihr eine weitere Beihilfe in Höhe von 5.578,44 EUR zu bewilligen und den Bescheid des Landesamts für Besoldung und Versorgung vom 24.04.2007 - soweit er dem entgegen- steht - und den Widerspruchsbescheid vom 22.06.2007 aufzuheben, und den Beklagten zu verurteilen, ihr gesetzliche Zinsen aus 5.578,44 EUR ab dem 24.04.2007 zu zahlen.
6 Das Verwaltungsgericht hat die Klage mit Urteil vom 13.03.2008 abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, nach § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO seien außerhalb der Bundesrepublik Deutschland entstandene Aufwendungen nur beihilfefähig, wenn es sich um Aufwendungen nach § 6, § 7 Abs. 1 Nr. 1 und §§ 9 bis 12 handele und nur insoweit und bis zu der Höhe, wie sie in der Bundesrepublik Deutschland am Sitz der Beihilfestelle oder deren nächster Umgebung entstanden und beihilfefähig gewesen wären. Gemessen daran sei die stationäre Behandlung der Klägerin im vorliegenden Fall zwar dem Grunde nach beihilfefähig gewesen, da es sich um eine Aufwendung nach § 6 Abs. 1 Nr. 6 i.V.m. § 6 BVO gehandelt habe. Die Beihilfefähigkeit sei der Höhe nach jedoch auf das begrenzt, was bei einer Behandlung am Sitz der Beihilfestelle (Katharinenhospital in Stuttgart) angefallen wäre. Die Krankenhausbehandlung der Klägerin habe in der Schweiz stattgefunden und somit nicht innerhalb der Europäischen Gemeinschaft (§ 13 Abs. 1 Satz 3 BVO). Eine Gleichstellung sei insoweit auch nicht im Hinblick auf das Freizügigkeitsabkommen zwischen der Europäischen Gemeinschaft und ihren Mitgliedstaaten und der Schweiz vom 21.06.1999 geboten (VG Freiburg, Urteil vom 24.10.2006 - 6 K 683/06 -, Juris). Die für die stationäre Behandlung in Davos angefallenen Kosten seien auch nicht im Hinblick auf § 13 Abs. 2 Nr. 3 2. Alt. BVO in vollem Umfang beihilfefähig. Danach werde kein Kostenvergleich vorgenommen, wenn bei Aufenthalt in der Nähe der Grenze aus akutem Anlass das nächstgelegene Krankenhaus aufgesucht werden müsse. Diese Voraussetzungen seien hier jedoch nicht erfüllt, obwohl bei der Klägerin auf Grund ihrer unfallbedingten Verletzung unzweifelhaft ein akuter Anlass vorgelegen habe, der sie dazu gezwungen habe, das nächstgelegene Krankenhaus aufzusuchen. Diese akute Behandlungsbedürftigkeit sei jedoch nicht „in der Nähe der Grenze“ im Sinne des § 13 Abs. 2 Nr. 3 2. Alt. BVO aufgetreten. Zwar falle auch ein grenznaher Aufenthalt jenseits der Grenze, also außerhalb des deutschen Hoheitsgebiets, unter diese Bestimmung (VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 20.02.2006 - 4 5 2954/04 -, VBIBW 2006, 315). Der akute Notfall sei jedoch in Davos und somit nicht mehr in der Nähe der Grenze aufgetreten. Das ergebe sich aus einer Gesamtschau von Fahrtdauer und Fahrtstrecke bis zum nächstgelegenen Grenzübergang in Lindau. Nach der Entscheidung des Verwaltungsgerichtshofs werde durch § 13 Abs. 2 Nr. 3 BVO dem Beihilfeberechtigten die Gewähr gegeben, dass eine private Absicherung nicht beispielsweise für jeden Ausflug, jeden Einkauf oder jeden Erholungsaufenthalt im Ausland, sondern nur für diejenigen Fälle empfehlenswert sei, in denen bei nötig werdender medizinischer Behandlung hohe Kosten anfielen und er deutsches Staatsgebiet nicht mehr rechtzeitig erreichen könne. Dabei sei angesichts zunehmender - auch grenzüberschreitender - Mobilität kein enger Maßstab anzulegen. Der Verwaltungsgerichtshof habe daher das Erfordernis der Grenznähe in einem Fall als erfüllt angesehen, in dem sich der Beihilfeberechtigte bei Eintritt der notfallbedingten Behandlungsnotwendigkeit maximal 56 km vom nächsten Grenzübergang entfernt aufgehalten habe und die Fahrtzeit bis zur Grenze nicht länger als etwa eine Stunde gedauert habe. Im vorliegenden Fall dauere die Fahrt vom Aufenthaltsort der Klägerin zur Zeit ihres Unfalls (Davos) bis zur Grenze in Lindau mindestens 1 Stunde 33 Minuten (Opel-Routenplaner), nach anderen Routenplanern 1 Stunde 49 Minuten (FaIk-Routenplaner) bzw. 1 Stunde 43 Minuten (viamichelin.com) oder 2 Stunden 15 Minuten (Reiseplanung.de). Diese Fahrtzeiten überstiegen die Fahrtzeit von (etwa) einer Stunde bis zur Grenze, bei der ein Aufenthalt nach der Rechtsprechung des Verwaltungsgerichtshofs Baden-Württemberg noch als grenznah angesehen werden könne, um mindestens 50%. Bereits dies spreche gegen die Anwendbarkeit des § 13 Abs. 2 Nr. 3 2. Alt. BVO. Hinzu komme, dass hier auch zwischen dem Ort, an dem der Behandlungsbedarf aufgetreten sei, und der Grenze eine wesentlich größere Entfernung bestanden habe als in dem vom Verwaltungsgerichtshof entschiedenen Fall. Dort sei es um einen Unfall in Damüls/Vorarlberg gegangen; die Entfernung von dort bis zum nächsten deutschen Grenzübergang betrage ausweislich der Entscheidung des Verwaltungsgerichtshofs nach verschiedenen Routenplanern zwischen 46 km und 56 km. Auch wenn für die Auslegung des Begriffs der Grenznähe die zunehmende Mobilität und die Üblichkeit weiter Tagesausflüge zu berücksichtigen sei, so bleibe der Begriff doch ein geografischer. Die Frage, wann ein Ort in der Nähe der Grenze liege, könne angesichts des Wortlauts des § 13 Abs. 2 Nr. 3 2. Alt. BVO nicht völlig unabhängig von der räumlichen Entfernung beurteilt werden. Allein die geänderten Lebensgewohnheiten, bei denen Fahrten von zwei Stunden und mehr im Rahmen von Tagesausflügen oder auch von Berufspendlern in Kauf genommen würden, könnten zu keinem anderen Ergebnis führen, da insoweit der Wortlaut der Bestimmung eine Grenze der Auslegung bilde. Die Fahrtdauer allein sei daher nicht zur Ermittlung der Grenznähe geeignet. Zwar hänge die Fahrtdauer auch von der Entfernung ab, daneben seien jedoch noch weitere Faktoren wie die Streckenführung und der Ausbauzustand der Straßen von Bedeutung. Auf diesen - räumlichen - Aspekt der Voraussetzung „in der Nähe der Grenze“ habe der Verwaltungsgerichtshof in seiner Entscheidung auf Grund der anderen Fallgestaltung nicht eingehen müssen. Daher sei jedenfalls in Fällen, in denen die Entfernung zum nächsten deutschen Grenzübergang wesentlich größer sei als in dem vom Verwaltungsgerichtshof entschiedenen Fall (56 km), eine Fahrtzeit von einer Stunde als regelmäßig äußerste Grenze für die Annahme der „Grenznähe“ anzusehen. Im vorliegenden Fall falle daher neben der um 50% längeren
Fahrtdauer ins Gewicht, dass die Fahrtstrecke von Davos nach Lindau nach den genannten Routenplanem zwischen 126,62 km und 131 km betrage und somit mehr als doppelt so groß sei wie in dem vom Verwaltungsgerichtshof entschiedenen Fall. Insgesamt könne der Aufenthaltsort zum Zeitpunkt des Eintritts des Behandlungsbedarfs daher nicht als grenznah angesehen werden. Die Berechnung der Kosten, die bei einer Behandlung am Sitz der Beihilfestelle angefallen wären, begegne keinen rechtlichen Bedenken. Die Ablehnung der Gewährung einer weiteren Beihilfe verletze auch nicht die Fürsorgepflicht des Beklagten. Die Beschränkung der Beihilfefähigkeit für eine Krankenhausbehandlung im Ausland auf die fiktiven Kosten einer im Inland vorgenommenen Behandlung halte sich im Rahmen der mit der Regelung der Beihilfeansprüche notwendigerweise verbundenen typisierenden Betrachtungsweise und sei mit der Fürsorgepflicht vereinbar. Selbst wenn diese Beschränkung - wie im vorliegenden Fall - dazu führe, dass der Beamte mit erheblichen Kosten belastet bleibe, so verletze dies im Hinblick darauf, dass zumindest ein Teil der Kosten erstattet werde und im Übrigen die Möglichkeit bestehe, diese Risiken durch eine zusätzliche Versicherung abzudecken, die Fürsorgepflicht nicht in ihrem Kern.
7 Gegen dieses - am 22.03.2008 zugestellte - Urteil hat die Klägerin am 17.04.2008 die vom Verwaltungsgericht zugelassene Berufung eingelegt. Sie trägt innerhalb der Begründungsfrist vor, ein Kostenvergleich hätte gemäß § 13 Abs. 2 Nr. 3 2. Alt. BVO nicht vorgenommen werden dürfen. Dem Urteil des Verwaltungsgerichtshofs Baden-Württemberg vom 20.02.2006 - 4 S 2954/04 - sei weder eine Obergrenze für die geografische Entfernung noch für die Fahrtzeit zu entnehmen. Vielmehr müsse die - hier nicht überschrittene - Obergrenze nach der durch den Verwaltungsgerichtshof entwickelten Definition des Begriffs der „Grenznähe“ und den Kriterien, aus denen diese Definition abgeleitet worden sei, bestimmt werden. Danach umfasse der Begriff der „Grenznähe“ das Grenzgebiet jedenfalls so weit, wie man, wenn sich eine nicht notfallbedingte Behandlungsnotwendigkeit abzeichne, problemlos wieder in Deutschland eintreffen könne. Die Begriffe „Grenzgebiet“ und „Grenznähe“ würden damit entsprechend der Intention der Bestimmungen der Beihilfeverordnung über den allgemeinen Sprachgebrauch hinaus ausgedehnt. Wenn darauf abgestellt werde, bis zu welcher Entfernung bzw. Fahrzeit man davon ausgehen könne, „problemlos“ wieder in Deutschland eintreffen zu können, so werde dem Umstand Rechnung getragen, dass im Hinblick auf die erweiterte Mobilität auch bei einem Auslandsaufenthalt in einer Grenzentfernung, die im allgemeinen Sprachgebrauch möglicherweise nicht eindeutig als „nah“ bezeichnet würde, gar nicht das Bewusstsein aufkomme, man bewege sich - vom Notfall abgesehen - außerhalb des deutschen medizinischen Versorgungsbereichs, so dass an das eventuelle Erfordernis einer Eigenvorsorge durch Abschluss einer Auslandskrankenversicherung nicht gedacht werden müsse. § 13 Abs. 2 Nr. 3 2. Alt. BVO befreie nämlich von der Obliegenheit zur Eigenvorsorge für dringliche im Ausland eintretende Krankenhausbehandlungen und relativiere die Warnfunktion, die von § 13 Abs. 1 BVO ausgehe. In dem dargestellten Sinn liege Davos durchaus noch in Grenznähe. Bei einer Fahrzeit von 1 ½ bis 1 ¾ Stunden handele es sich noch um eine Fahrzeit, die von Berufspendlern oder Ausflüglern für Hin- und Rückfahrt (insgesamt also etwa 3 Stunden) an einem Tag „problemlos“ bewältigt werde. Niemand werde bei einer solchen Entfernung - vom Notfall abgesehen - das Gefühl haben, eine etwa erforderliche medizinische Behandlung nicht an seinem Ausgangsort in Anspruch nehmen zu können. Ganz konkret sei auf die absolut üblichen Skitagesausflüge aus dem Bodenseegebiet nach Davos zu verweisen. Das Gefühl der Nähe zu Deutschland lasse den Gedanken an das eventuelle Erfordernis einer Auslandskrankenversicherung nicht aufkommen. So habe es etwa bei Betriebsausflügen des Landgerichts Freiburg nach Solothurn und Luzern schon vor der Entscheidung des Verwaltungsgerichtshofs keine Empfehlung für die durchweg beihilfeberechtigten Teilnehmer gegeben, eine Auslandskrankenversicherung abzuschließen. Luzern und Solothurn lägen zwar näher an der Grenze als Davos. Die „Tagesausflugsentfernung“, die das Empfinden, im Ausland zu sein und entsprechend Vorsorge für den Krankheitsfall treffen zu müssen, relativiere, sei jedoch auch bei der Entfernung Davos-Lindau noch gegeben. Wieso sie im konkreten Fall bei einer noch gängigen Ausflugsentfernung zur Grenze nicht davon hätte ausgehen dürfen, Deutschland bei sich abzeichnendem Erfordernis einer teuren medizinischen Behandlung schnell und problemlos erreichen zu können, begründe das Verwaltungsgericht nicht. Mit dem apodiktischen Kernargument, wonach der Begriff der Grenznähe ein geografischer sei und daher in Fällen, in denen die Entfernung zum nächsten deutschen Grenzübergang wesentlich größer sei als 56 km, eine Fahrzeit von einer Stunde als regelmäßig äußerste Grenze für die Annahme von „Grenznähe“ angesehen werden müsse, verzichte das Verwaltungsgericht auf eine Begründung, die sich mit Zweck und Wirkung der einschlägigen Bestimmungen der Beihilfeverordnung, so wie sie in der zitierten Entscheidung des Verwaltungsgerichtshofs dargestellt seien, auseinandersetze. Kilometerentfernungen seien geografisch bestimmt, der Begriff der Nähe sei jedoch immer relativ, nämlich abhängig davon, wie die jeweilige Entfernung zurückgelegt werden solle (zu Fuß, mit dem Fahrrad‚ mit dem Auto) und zu welchem Zweck der Weg erforderlich sei (z.B. wäre für einen Tagesausflug zum Skilaufen oder Bergwandern ein 1,5 Fahrstunden entferntes Ziel relativ nah‚ für einen Besuch im Schwimmbad eher weit). Der im Normtext verwendete Begriff der „Nähe“ werde relativiert durch den Gesetzeszweck. Eine unangemessene Ausuferung von Beihilfeansprüchen, der das Verwaltungsgericht ersichtlich habe begegnen wollen, sei auch bei uneingeschränkter Anwendung der vom Verwaltungsgerichtshof gefundenen Definition nicht zu befürchten, etwa indem man, was nach der Entscheidung nahe liege, eine nachweislich noch „normale“ Tagesausflugsentfernung als Beschränkung nehme.
8 Die Klägerin beantragt (sachdienlich),
9 das Urteil des Verwaltungsgerichts Freiburg vom 13. März 2008 - 6 K 1409/07 - zu ändern und den Beklagten zu verpflichten, ihr weitere Beihilfe in Höhe von 5.578,44 EUR zuzüglich Zinsen in gesetzlicher Höhe aus 5.5784,44 EUR ab dem 24.04.2007 zu gewähren, und den Bescheid des Landesamts für Besoldung und Versorgung vom 24.04.2007 sowie dessen Widerspruchsbescheid vom 22.06.2007 aufzuheben, soweit sie dem entgegenstehen.
10 Der Beklagte beantragt,
11 die Berufung zurückzuweisen.
12 Er verteidigt das angefochtene Urteil und führt ergänzend aus, das Verwaltungsgericht habe den Begriff der Grenznähe zu Recht anhand einer Gesamtschau von Fahrtdauer und Fahrtstrecke bis zum nächstgelegenen Grenzübergang in Lindau ausgelegt. Entgegen der Auffassung der Klägerin sei der genannten Entscheidung des Verwaltungsgerichtshofs Baden-Württemberg eine Obergrenze für die Fahrtdauer zu entnehmen. Indem der Verwaltungsgerichtshofs bei einer Fahrtdauer von einer Stunde das Merkmal der Grenznähe noch als gegeben ansehe, bringe er gleichzeitig zum Ausdruck, dass er diese Fahrtzeit als Obergrenze betrachte. Das Verwaltungsgericht habe zusätzlich auch die räumliche Entfernung im Rahmen seiner Entscheidung berücksichtigt, die vorliegend (je nach Routenplaner) zwischen 126,62 km und 130 km liege. Eine solche Distanz habe das Verwaltungsgericht zu Recht nicht als „nah“ bezeichnet. Dies ergebe sich auch aus dem von der Klägerin vorgebrachten Argument der Berufspendler. Vollzeittätige Pendler, zwischen deren Wohn- und Arbeitsort eine Distanz von 130 km liege, würden in der Regel nur zeitlich befristet pendeln oder aber - bei längerer Dauer - eine Zweitwohnung am Arbeitsort beziehen. Grund hierfür sei die nicht unerhebliche räumliche Entfernung. Schließlich könne für die Bestimmung der Grenznähe entgegen dem Vorbringen der Klägerin nicht das subjektive Empfinden des Einzelnen ausschlaggebend sein. Für die Bestimmung dieses Begriffs seien vielmehr objektive Merkmale heranzuziehen.
13 Die Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts vom 19.02.2009 - 2 CN 1.07 - sei nicht einschlägig. Vorliegend sei keine Ausschlussnorm einschlägig, sondern die Regelung des § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO a.F., nach der außerhalb der Bundesrepublik entstandene Aufwendungen nur beihilfefähig seien, wenn es sich um Aufwendungen nach §§ 6, 7 Abs. 1 Nr. 1 BVO sowie nach §§ 9 bis 12 BVO handele und nur insoweit und bis zu der Höhe, wie sie in der Bundesrepublik Deutschland am Sitz der Beihilfestelle oder deren nächster Umgebung entstanden und beihilfefähig gewesen wären. Infolge dessen sei vorliegend gerade nicht über einen Ausschluss, sondern über eine Begrenzung zu entscheiden. Soweit das Bundesverwaltungsgericht ausführe, dass die Ausschlussregelung das Abkommen der Europäischen Gemeinschaft und ihrer Mitgliedstaaten mit der Schweizerischen Eidgenossenschaft vom 21.06.1999 verletze, sei diese Begründung auf die vorliegend einschlägige Regelung nicht übertragbar; es finde vorliegend kein Ausschluss, sondern eine Begrenzung der Kosten dergestalt statt, dass in der Schweiz entstandene Aufwendungen nur in der Höhe beihilfefähig seien, in der sie in Deutschland entstanden und beihilfefähig wären. In diesem Zusammenhang werde auch auf das Urteil des Verwaltungsgerichts Freiburg vom 24.10.2006 - 6 K 683/06 - verwiesen, das die Kostenvergleichsregelung des § 13 Absatz 1 Satz 1 BVO ebenfalls an dem Freizügigkeitsabkommen vom 21.06.1999 messe und zu dem Ergebnis komme, dass bei Krankenhauskosten in der Schweiz ein Kostenvergleich nicht deshalb entbehrlich sei, weil die Schweiz aufgrund dieses Freizügigkeitsabkommens den Mitgliedern der Europäischen Gemeinschaft gleichgestellt wäre. Für das Verwaltungsgericht Freiburg sei fraglich gewesen, ob die Überwälzung des staatlichen Förderanteils der Kantone an der Krankenhausfinanzierung auf den aus der Europäischen Gemeinschaft stammenden ausländischen Patienten ihrerseits mit dem Koordinierungsgebot bei der sozialen Sicherung und Krankenversorgung im genannten Freizügigkeitsabkommen in Einklang stehe. Art. 3 Abs. 1 GG sei vorliegend nicht verletzt. Nach den Ausführungen des Bundesverwaltungsgerichts sei der allgemeine Gleichheitssatz dann verletzt, wenn eine bestimmte Regelung im beihilferechtlichen Sinne notwendige und angemessene Aufwendungen von der Beihilfe ausschließe und dabei die im Beihilfesystem angelegte
Sachgesetzlichkeit ohne zureichenden Grund verlasse. Weiter führe das Gericht aus, dass dies bei der zu prüfenden Ausschlussregelung zu bejahen sei, da der Ausschluss den Grundsatz verletzte, dass Beihilfe zu gewähren sei, soweit die Kosten der Behandlung notwendig und angemessen seien. Die Rechtsprechung greife mangels eines hier einschlägigen Ausschlusstatbestandes nicht; vielmehr werde davon ausgegangen, dass die Aufwendungen, wie sie in Deutschland angefallen wären, auch im Ausland für eine notwendige und angemessene Behandlung grundsätzlich ausreichend sein müssten und sich der Beihilfeberechtigte ansonsten für den überschießenden Teil selbst - ggf. durch eine Auslandsreisekrankenversicherung - absichern müsse, wenn er sicherstellen wolle, dass keine Aufwendungen bei ihm verblieben, die nicht von der Beihilfe übernommen würden. Wie man auch an der Höhe der Differenz der Aufwendungen in der Schweiz zu den Aufwendungen in Deutschland in diesem Verfahren erkennen könne, sei eine Anpassung bzw. eine Koordination der Systeme der sozialen Sicherheit gerade nicht erfolgt, wenngleich dies das Ziel des Abkommens vom 21.06.1999 habe sein sollen. Bereits dies sei ein sachlicher Differenzierungsgrund dafür, anders als in den EG-Mitgliedstaaten noch einen Kostenvergleich mit der Schweiz vorzunehmen, so dass Art. 3 Abs. 1 GG nicht verletzt sei. Auch in diesem Zusammenhang - insbesondere zu der mangelnden Umsetzung des Freizügigkeitsabkommens - werde auf das o.g. Urteil des Verwaltungsgerichts Freiburg verwiesen. Bedenken hinsichtlich der geltend gemachten Kosten bestünden im Hinblick auf die Positionen „Schuhlöffel“ (6 CHF) und „Schuhgumminesteln“ (4 CHF) auf der Honorarrechnung vom 26.03.2007, da diese Dinge letztlich geeignet seien, Güter des täglichen Bedarfs zu ersetzen.
14 Dem Senat liegen die einschlägigen Akten des Verwaltungsgerichts und des Beklagten vor. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird hierauf und auf die gewechselten Schriftsätze verwiesen.
Entscheidungsgründe
15 Der Senat entscheidet mit Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung (§§ 125 Abs. 1, 101 Abs. 2 VwGO).
16 Die nach Zulassung durch das Verwaltungsgericht statthafte und auch im Übrigen zulässige Berufung der Klägerin ist ganz überwiegend - mit Ausnahme eines Teils des geltend gemachten Zinsanspruchs - begründet.
17 Die Klägerin hat Anspruch auf Gewährung weiterer Beihilfe in Höhe von 5.578,44 EUR nebst Prozesszinsen ab Rechtshängigkeit (10.07.2007). Der Bescheid des Landesamts für Besoldung und Versorgung vom 24.04.2007 sowie dessen Widerspruchsbescheid vom 22.06.2007 sind - soweit sie dem entgegenstehen - rechtswidrig und verletzen die Klägerin daher in ihren Rechten (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO). Ein weitergehender Zinsanspruch (bereits ab dem 24.04.2007) besteht dagegen nicht.
18 Für die rechtliche Beurteilung beihilferechtlicher Streitigkeiten ist die Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen (hier: Februar/März 2007) maßgeblich, für die Beihilfe verlangt wird (vgl. BVerwG, Urteil vom 15.12.2005 - 2 C 35.04 -, Buchholz 270 § 5 BhV Nr. 17, m.w.N.). Anspruchsgrundlage sind danach § 5 Abs. 1 Satz 1, § 6 Abs. 1, § 7 Abs. 1 Nr. 1 und § 13 der - auf der Grundlage von § 101 LBG erlassenen - Verordnung des Finanzministeriums über die Gewährung von Beihilfe in Geburts-, Krankheits-, Pflege- und Todesfällen (Beihilfeverordnung - BVO) vom 28.07.1995 (GBl. S. 561) in der zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen geltenden Fassung vom 17.02.2004 (GBl. S. 66). Streitig ist hier allein, ob die anlässlich der Krankenhausbehandlung der Klägerin in der Schweiz entstandenen Aufwendungen in voller Höhe beihilfefähig sind oder nur in Höhe der Kosten, die in Deutschland angefallen wären. Insoweit regelt § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO, dass außerhalb der Bundesrepublik Deutschland entstandene Aufwendungen nur beihilfefähig sind, wenn es sich um Aufwendungen nach § 6, § 7 Abs. 1 Nr. 1 und §§ 9 bis 12 handelt und nur insoweit und bis zu der Höhe, wie sie in der Bundesrepublik Deutschland am Sitz der Beihilfestelle oder deren nächster Umgebung entstanden und beihilfefähig gewesen wären. Eine Ausnahme gilt nach § 13 Abs. 1 Satz 3 BVO für innerhalb der Europäischen Gemeinschaft entstandene Aufwendungen für ambulante Behandlungen und für stationäre Leistungen in öffentlichen Krankenhäusern. Hier ist regelmäßig ein Kostenvergleich nicht erforderlich, es sei denn, dass gebietsfremden Personen regelmäßig höhere Preise als ansässigen Personen berechnet werden. Weitere Ausnahmen vom Grundsatz des Kostenvergleichs nach § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO finden sich in § 13 Abs. 2 und 3 BVO. Hier kommt allein § 13 Abs. 2 Nr. 3 2. Alt. BVO in Betracht, wonach Aufwendungen nach Absatz 1 ohne Beschränkung auf die Kosten in der Bundesrepublik Deutschland beihilfefähig sind, wenn bei Aufenthalt in der Nähe der Grenze aus akutem Anlass (der hier unstreitig gegeben war) das nächstgelegene Krankenhaus aufgesucht werden muss.
19 Entgegen der Auffassung der Klägerin gebietet nicht bereits § 13 Abs. 2 Nr. 3 2. Alt. BVO, dass eine Vergleichsberechnung und eine Beschränkung der Beihilfegewährung auf die in Deutschland beihilfefähigen Kosten (fiktive Inlandskosten) zu unterbleiben hätten. Mit dem Verwaltungsgericht ist auch der Senat der Auffassung, dass sich der Unfall der Klägerin nicht „in der Nähe der Grenze“ ereignet hat. Angesichts einer Fahrtstrecke zwischen Davos und dem nächsten Grenzübergang bei Lindau von ca. 130 km und einer Fahrtzeit von ca. anderthalb Stunden kann nach dem Wortlaut des § 13 Abs. 2 Nr. 3 2. Alt. BVO nicht mehr von „Grenznähe “ gesprochen werden. Wie das Verwaltungsgericht zutreffend ausgeführt hat, ist der Wortlaut einer Norm die äußerste Grenze der Auslegung. Sie kann auch durch das - in Zusammenhang mit den Besonderheiten des damals vom Senat entschiedenen Falls (Urteil vom 20.02.2006 - 4 S 2954/04 -, VBlBW 2006, 315) zu sehende - Kriterium, ob man, wenn sich eine nicht notfallbedingte Behandlung abzeichne, „problemlos wieder in Deutschland eintreffen“ könne, nicht relativiert werden. Die Klägerin räumt insoweit selbst ein, dass die Begriffe „Grenzgebiet“ und „Grenznähe“ bei der von ihr vorgenommenen Auslegung „über den allgemeinen Sprachgebrauch hinaus ausgedehnt“ würden. Auch der Hinweis auf Berufspendler führt zu keinem anderen Ergebnis. Denn auch bei vergleichbaren Entfernungen/Fahrtzeiten von Pendlern käme man nicht auf den Gedanken, deren Wohnort als „in der Nähe“ des Arbeitsorts gelegen zu bezeichnen. Entsprechendes gilt mit Blick auf die Tatsache, dass Tagesausflüge von Deutschland aus nach Davos unternommen werden: auch dies führt nicht dazu, Davos noch als „grenznah“ im allgemeinen Sprachgebrauch einzustufen. Bei einer Entfernung von deutlich mehr als 100 km (ca. 130 km) und einer Fahrtzeit von ca. anderthalb Stunden kann von einer „Grenznähe“ auch bei einer weiten Auslegung des Begriffs nicht mehr gesprochen werden. Vor diesem Hintergrund bedarf keiner Vertiefung, ob - wie der Beklagte annimmt - die im Senatsurteil vom 20.02.2006 (a.a.O.) zu bewertende Entfernung/Fahrtzeit bereits eine „Obergrenze“ dessen darstellt, was noch als „Grenznähe“ bezeichnet werden kann.
20 Es bedarf keiner Entscheidung, ob die Beschränkung auf die in Deutschland anfallenden Kosten in § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO auf einer ausreichenden gesetzlichen Grundlage beruht. Gemäß Art. 61 Abs. 1 der Landesverfassung Baden-Württemberg (der der Regelung in Art. 80 Abs. 1 GG entspricht) sind in der Ermächtigungsgrundlage Inhalt, Zweck und Ausmaß der Ermächtigung anzugeben. Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (BVerwG, Urteile vom 19.02.2009 - 2 CN 1.07 -, Juris, und vom 17.06.2004 - 2 C 50.02 - BVerwGE 121, 103) hat der Gesetzgeber im Beihilferecht u.a. festzulegen, nach welchen Grundsätzen Leistungen erbracht und bemessen oder ausgeschlossen werden. Regelungen, die einen Leistungsausschluss oder jedenfalls eine erhebliche Erschwerung der Leistung zum Gegenstand haben, bedürfen daher einer ausdrücklichen gesetzlichen Verordnungsermächtigung (BVerwG, Urteil vom 19.02.2009, a.a.O.). Welche Leistungsausschlüsse oder Einschränkungen danach in Baden-Württemberg durch Verordnung geregelt werden dürfen, ergibt sich aus § 101 LBG. Diese Norm besagt nicht ausdrücklich, dass die Beihilfefähigkeit im Ausland entstandener Aufwendungen auf die in Deutschland entstehenden Kosten begrenzt werden kann. Diese Einschränkung könnte auch gegen den allgemeinen Gleichheitssatz (Art. 3 Abs. 1 GG) verstoßen. Da die Beihilfe ihre Grundlage in der Fürsorgepflicht des Dienstherrn hat, ist diese bei der Prüfung eines Verstoßes gegen den Gleichheitssatz in ihrem verfassungsrechtlich geschützten Kernbereich einzubeziehen. Die vom Normgeber für eine Differenzierung im Beihilfesystem angeführten Gründe müssen hiervor Bestand haben. Solange der Gesetzgeber am gegenwärtig praktizierten „Mischsystem“ aus privat finanzierter Vorsorge und ergänzender Beihilfe festhält, ist der allgemeine Gleichheitssatz dann verletzt, wenn eine bestimmte Regelung im beihilferechtlichen Sinne notwendige und angemessene Aufwendungen von der Beihilfe ausschließt und dabei die im Beihilfesystem angelegte Sachgesetzlichkeit ohne zureichenden Grund verlässt (vgl. BVerwG, Urteile vom 19.02.1009, a.a.O., und vom 12.11.2009 - 2 C 61.08 -, Juris). § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO könnte den im Beihilfesystem normativ verankerten Grundsatz, dass die Beihilfe die notwendigen und angemessenen Aufwendungen decken soll (§ 101 Satz 3 Nr. 4 LBG), verletzen. Hier kommt nur in Betracht, dass § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO als eine normative Konkretisierung der „Angemessenheit“ (zur Auslegung des Begriffs vgl. BVerwG, Urteil vom 12.11.2009 - 2 C 61.08 -, a.a.O.) der Aufwendungen im Sinne von § 101 Satz 3 Nr. 4 LBG zu verstehen sein könnte. Ob die Regelung des § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO, die die beihilfefähigen Kosten auf die (fiktiven) Inlandskosten beschränkt, noch von der Ermächtigung des § 101 LBG gedeckt ist (dies für eine entsprechende Regelung in Nordrhein-Westfalen bejahend: BVerwG, Beschluss vom 20.09.1988 - 2 B 91.88 -, ZBR 1989, 175; offen gelassen von BVerwG, Urteil vom 19.02.2009, a.a.O.), kann jedoch dahinstehen.
21 Denn jedenfalls verletzt die in § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO normierte Beschränkung der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für medizinische Leistungen im Ausland auf die in Deutschland anfallenden und beihilfefähigen Kosten in Fällen, in denen - wie hier - ein Beihilfeberechtigter
aufgrund eines akuten Notfalls eine (medizinisch gebotene) sofortige ärztliche (Krankenhaus-)Behandlung in der Schweiz in Anspruch genommen hat, das kraft Ratifikation durch den Deutschen Bundestag durch Gesetz vom 02.09.2001 (BGBl. II S. 810) in den Rang einfachen Bundesrechts überführte Abkommen der Europäischen Gemeinschaft und ihrer Mitgliedstaaten mit der Schweizerischen Eidgenossenschaft über die Freizügigkeit vom 21.06.1999 (im Folgenden: Freizügigkeitsabkommen), weil sie den freien Dienstleistungsverkehr zwischen Deutschland und der Schweiz in unzulässiger Weise behindert.
22 Das Freizügigkeitsabkommen bestimmt in Art. 1 Buchst. b) als sein Ziel u.a. die „Erleichterung der Erbringung von Dienstleistungen im Hoheitsgebiet der Vertragsparteien, insbesondere (die) Liberalisierung kurzzeitiger Dienstleistungen“. Nach Art. 5 Abs. 1 wird einem Dienstleistungserbringer gemäß Anhang I das Recht eingeräumt, Dienstleistungen im Hoheitsgebiet der anderen Vertragspartei zu erbringen, deren tatsächliche Dauer 90 Arbeitstage pro Kalenderjahr nicht überschreitet. Nach Absatz 3 dieser Bestimmung wird natürlichen Personen, die Staatsangehörige eines Mitgliedstaates der Europäischen Gemeinschaft oder der Schweiz sind und sich nur als Empfänger einer Dienstleistung in das Hoheitsgebiet einer Vertragspartei begeben, das Einreise- und Aufenthaltsrecht eingeräumt. Nach Absatz 4 werden die in diesem Artikel genannten Rechte gemäß den Bestimmungen der Anhänge I, II und III eingeräumt. Anhang I bestimmt in Art. 17 Buchst. a), dass hinsichtlich der Erbringung von Dienstleistungen gemäß Art. 5 dieses Abkommens Beschränkungen grenzüberschreitender Dienstleistungen im Hoheitsgebiet einer Vertragspartei, deren Dauer 90 tatsächliche Arbeitstage pro Kalenderjahr nicht überschreitet, untersagt sind.
23 Das Freizügigkeitsabkommen erklärt durch Art. 8 („Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit“) i.V.m. Anhang II Art. 1 und Abschnitt A Nr. 1 auch die Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 des Rates vom 14.06.1971 über die Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und Selbständige sowie deren Familienangehörige, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern (mit den dort genannten nachfolgenden Änderungen sowie den dort normierten Modifikationen), für anwendbar. Deren Art. 22 regelt (u.a.) die Erstattung von Kosten medizinischer Behandlungen im Ausland. Art. 22 findet jedoch nach Art. 89 i.V.m. Anhang VI Buchst. C. Nr. 21 Buchst. a) der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 auf beihilfeberechtigte Beamte und diesen gleichgestellte Personen (hierunter fallen Richter) keine Anwendung (vgl. Senatsbeschluss vom 04.06.2002 - 4 S 844/02 -). Die in Bezug genommene Verordnung (die damit ebenfalls Bestandteil des Freizügigkeitsabkommens ist) stellt andererseits aber auch keine abschließende Spezialregelung dar, die den Rückgriff auf die im Freizügigkeitsabkommen normierte Dienstleistungsfreiheit ausschließen würde. Auch der Europäische Gerichtshof misst nationale Regelungen sowohl an der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 als auch an den (primärrechtlichen) Vorschriften (Art. 49, 50 EG) zur Dienstleistungsfreiheit (vgl. EuGH, Urteile vom 12.07.2001 - C 368/98 -
24 Medizinische Leistungen sind Dienstleistungen im Sinne des Freizügigkeitsabkommens. Was unter Dienstleistung zu verstehen ist, ist zwar weder im Abkommen noch im Ratifizierungsgesetz definiert, ergibt sich jedoch aus dem EG-Vertrag, auf den das Freizügigkeitsabkommen in seiner Einleitungsformel („entschlossen, diese Freizügigkeit zwischen ihnen auf der Grundlage der in der Europäischen Gemeinschaft geltenden Bestimmungen zu verwirklichen“) Bezug nimmt. Art. 49 EG (der zum Zeitpunkt des Entstehens des Aufwendungen noch galt; jetzt Art. 56 des Vertrags über die Arbeitsweise der Europäischen Union - AEUV -) gewährleistet den freien Dienstleistungsverkehr innerhalb der Gemeinschaft. Art. 50 EG (jetzt Art. 57 AEUV) beschreibt den Begriff der Dienstleistung als „Leistungen, die in der Regel gegen Entgelt erbracht werden, soweit sie nicht den Vorschriften über den freien Waren- und Kapitalverkehr und über die Freizügigkeit der Personen unterliegen. Als Dienstleistungen gelten insbesondere […] freiberufliche Tätigkeiten“, worunter auch die Tätigkeit der Ärzte fällt. Nach ständiger Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs fallen medizinische Tätigkeiten unter Art. 50 EG, ohne dass danach zu unterscheiden wäre, ob die Behandlung im klinischen Rahmen oder außerhalb davon erfolgt (vgl. EuGH, Urteile vom 28.04.1998 - C-158/96 -
25 Die Dienstleistungsfreiheit schließt die Befugnis der Leistungsempfänger ein, sich zur Inanspruchnahme einer medizinischen Behandlung in einen anderen Mitgliedstaat zu begeben (EuGH, Urteile vom 19.04.2007
26 Eine medizinische Leistung verliert, wie der Europäische Gerichtshof mehrfach entschieden hat, auch nicht deshalb ihren Charakter als Dienstleistung, weil der Patient, nachdem er den ausländischen Dienstleistungserbringer für die erhaltene Behandlung bezahlt hat, später die Übernahme der Kosten dieser Behandlung durch einen nationalen Gesundheitsdienst oder - als Beamter oder Richter - durch die Beihilfestelle beantragt (vgl. EuGH, Urteile vom 13.05.2003
27 Bei ärztlichen Dienstleistungen, die in der Schweiz gegenüber einem deutschen Staatsangehörigen erbracht worden sind, handelt es sich danach um grenzüberschreitende Dienstleistungen im Sinne des Freizügigkeitsabkommens (BVerwG, Urteil vom 19.02.2009, a.a.O.).
28 Gegen die Dienstleistungsfreiheit, die der Europäische Gerichtshof mittlerweile nach ständiger Rechtsprechung als Beschränkungsverbot versteht, verstößt jede nationale Regelung, die die Leistung von Diensten zwischen Mitgliedstaaten im Ergebnis gegenüber der Leistung von Diensten im Inneren eines Mitgliedstaates erschwert (vgl. EuGH, Urteile vom 05.10.1994 - C-381/93 -
29 Da der genannte Art. 17 Buchst. a) des Anhangs I des Freizügigkeitsabkommens ausdrücklich „Beschränkungen grenzüberschreitender Dienstleistungen“ untersagt, und auch die entsprechende Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs bis zum Abschluss des Freizügigkeitsabkommens heranzuziehen ist (Art. 16 Abs. 2 des Freizügigkeitsabkommens), ist auch im Verhältnis zur Schweiz die dargestellte Auslegung der Dienstleistungsfreiheit als Beschränkungsverbot vorzunehmen (vgl. BVerwG, Urteil vom 19.02.2009, a.a.O.; dies bezweifelnd: Kahil-Wolff, SZS 2004, 578).
30 Eine Beschränkung der Dienstleistungsfreiheit liegt im medizinischen Bereich vor, wenn der Versicherte oder Beihilfeberechtigte davon abgeschreckt oder daran gehindert wird, sich an Erbringer von Krankenhausdienstleistungen im Ausland zu wenden. In derartigen Fällen wird sowohl in die passive Dienstleistungsfreiheit des Versicherten oder Beihilfeberechtigten als auch in die aktive Dienstleistungsfreiheit des medizinischen Dienstleistungserbringers eingegriffen (EuGH, Urteile vom 31.01.1984
31 Eine Beihilferegelung, die die Erstattung im Ausland entstandener Aufwendungen für medizinische Dienstleistungen ausschließt oder auch nur begrenzt und gegenüber der Beihilfegewährung für ärztliche Behandlungen im Inland ungünstiger ist, ist grundsätzlich geeignet, einen Beihilfeberechtigten von einer medizinischen Behandlung in der Schweiz abzuschrecken (vgl. BVerwG, Urteil vom 19.02.2009, a.a.O., zum EG- Ausland: EuGH, Urteil vom 18.03.2004
32 Zwar gibt es auch in Deutschland Krankenhäuser, bei deren Leistungen die Kosten nur nach Maßgabe einer Vergleichsberechnung (und aufgrund dessen ggf. gekürzt) erstattet werden. Dies ist nach § 6a Abs. 3 BVO bei zugelassenen Krankenhäusern der Fall, die nicht nach der
Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltgesetz vergütet werden. Diesbezüglich ist die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen begrenzt auf die Kosten, die für Leistungen in zugelassenen Krankenhäusern im Sinne von § 6a Abs. 1 BVO, die nach der Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltgesetz vergütet werden, beihilfefähig wären. Für nicht zugelassene Krankenhäuser nach § 7 Abs. 1 Nr. 1 i.V.m. Abs. 2 BVO gelten noch weitergehende Einschränkungen bei der Beihilfegewährung. Dabei handelt es sich aber um Ausnahmefälle, die nicht als Vergleichsmaßstab heranzuziehen sind (vgl. EuGH, Urteil vom 12.07.2001
33 Bei der Prüfung, ob medizinische Dienstleistungen in der Schweiz nach den Erstattungsvorschriften der Beihilfeverordnung einer ungünstigeren Regelung unterliegen als solche in Deutschland, ist auch nicht etwa der zahlenmäßig bezifferte Erstattungsbetrag zu betrachten. Denn dieser ist bei einer Beihilfegewährung nach Durchführung eines Kostenvergleichs für Behandlungen im In- und Ausland typischerweise gleich (wobei der Beklagte bei seiner hier vorgenommenen Vergleichsberechnung Pflegekosten des Katharinenhospitals mit - um 25% nach § 6a GOÄ gekürzten - Arztkosten, die in der Schweiz tatsächlich angefallen sind, vermengt hat, so dass unklar ist, welche Gesamtkosten bei einer Behandlung im Katharinenhospital tatsächlich angefallen wären). Für den Patienten ist aber nicht entscheidend, in welcher zahlenmäßigen Höhe ihm Beihilfe gewährt wird, sondern die Frage, ob sämtliche angefallenen Kosten beihilfefähig sind. Auch die Regelung des § 13 Abs. 1 BVO knüpft nicht an (bezifferte) Erstattungsbeträge an, sondern es wird differenziert zwischen der (grundsätzlich) vollständigen Beihilfefähigkeit bei Leistungen in öffentlichen Krankenhäusern im Inland und im EG-Ausland (letztere nach § 13 Abs. 1 Satz 3 BVO) einerseits und der auf die Inlandskosten begrenzten Beihilfefähigkeit bei Aufwendungen, die außerhalb der EG-Staaten entstanden sind (§ 13 Abs. 1 Satz 1 BVO), andererseits.
34 Somit ist eine Begrenzung der beihilfefähigen Aufwendungen auf die (fiktiven) Inlandskosten grundsätzlich als Beschränkung der Dienstleistungsfreiheit anzusehen.
35 Die Frage, ob eine Beschränkung der Dienstleistungsfreiheit vorliegt, hängt auch nicht davon ab, ob sich der Betreffende mit der Absicht, im Ausland eine medizinische Behandlung in Anspruch zu nehmen, dorthin begeben hat oder ob sich die Notwendigkeit der Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen erst nach der Einreise ergeben hat. Eine Beschränkung der Dienstleistungsfreiheit ist insbesondere auch - wie hier - bei einer sich zu touristischen Zwecken bereits im Ausland aufhaltenden Person, die aufgrund eines Notfalls einen dortigen Arzt aufsucht, möglich (vgl. BVerwG, Urteil vom 19.02.2009, a.a.O.; VG Aachen, Urteil vom 10.01.2008 - 1 K 339/05 -, Juris). Dies wird von Teilen der Rechtsprechung zum einen mit der Begründung in Frage gestellt, dass sich der Betreffende in derartigen Fällen nicht mit dem Ziel der (noch nicht absehbaren) medizinischen Behandlung in den anderen Staat begeben habe (so VG Düsseldorf, Urteil vom 29.11.2005 - 26 K 327/05 -, Juris), zum anderen damit, dass er bei einem Notfall gezwungen sei, die medizinische Dienstleistung in Anspruch zu nehmen und insoweit keine Wahl habe (so VG Sigmaringen, Urteil vom 28.10.2004 - 6 K 1122/03 -, Juris - aufgehoben durch Senatsurteil vom 20.02.2006, a.a.O.). Beide Argumente überzeugen indes nicht. Voraussetzung der (passiven) Dienstleistungsfreiheit ist es nicht, dass der Dienstleistungsempfänger zum Zeitpunkt des Grenzübertritts schon alle Dienstleistungen benennen kann, die er im Zielstaat in Anspruch zu nehmen gedenkt. Es genügt, dass er sich zur Entgegennahme ihm noch unbekannter Dienstleistungen vorübergehend in den anderen Staat begibt (vgl. EuGH, Urteil vom 31.01.1984
36 Nach alldem ist die in § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO normierte Begrenzung der Beihilfefähigkeit auf die im Inland anfallenden Kosten geeignet, die Dienstleistungsfreiheit zu beschränken.
37 Diese Beschränkung der Dienstleistungsfreiheit ist auch nicht gerechtfertigt.
38 Nach der Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs können rein wirtschaftliche Gründe eine Beschränkung des elementaren Grundsatzes des freien Dienstleistungsverkehrs nicht rechtfertigen (EuGH, Urteil vom 28.04.1998
39 Jedoch kann nach der Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs eine erhebliche Gefährdung des finanziellen Gleichgewichts des Systems der sozialen Sicherheit einen zwingenden Grund des Allgemeininteresses darstellen, der eine Beschränkung des freien Dienstleistungsverkehrs zu rechtfertigen vermag (vgl. EuGH, Urteile vom 28.04.1998
40 Der Europäische Gerichtshof hat weiter anerkannt, dass das Ziel, eine ausgewogene, allen zugängliche ärztliche und klinische Versorgung aufrechtzuerhalten, zwar eng mit der Finanzierung des Systems der sozialen Sicherheit verbunden ist, aber auch zu den Ausnahmen aus Gründen der öffentlichen Gesundheit nach Art. 46 EG (jetzt Art. 52 AEUV) zählen kann, soweit es zur Erzielung eines hohen Gesundheitsschutzes beiträgt (vgl. EuGH, Urteile vom 28.04.1998
41 Schließlich hat der Europäische Gerichtshof auch entschieden, dass Art. 46 EG es den Mitgliedstaaten erlaubt, den freien Dienstleistungsverkehr im Bereich der medizinischen Versorgung einzuschränken, soweit die Erhaltung eines bestimmten Umfangs der medizinischen und pflegerischen Versorgung oder eines bestimmten Niveaus der Heilkunde für die Gesundheit oder sogar für das Überleben der Bevölkerung erforderlich ist (vgl. EuGH, Urteile vom 28.04.1998
42 Keiner der genannten Gründe kann jedoch die in § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO geregelte Begrenzung der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für Notfallbehandlungen in der Schweiz auf die fiktiven Inlandskosten rechtfertigen. Es ist nach der Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs zunächst Sache des betreffenden Mitgliedstaats, anhand entsprechender Untersuchungen zur Geeignetheit und zur Verhältnismäßigkeit einer die Dienstleistungsfreiheit beschränkenden Regelung den Nachweis zu erbringen, dass diese aus einem der grundsätzlich zur Rechtfertigung geeigneten Gründe erforderlich ist (EuGH, Urteile vom 28.04.1998
43 Was eine mögliche erhebliche Gefährdung des finanziellen Gleichgewichts des Systems der sozialen Sicherheit anbelangt, ist darüber hinaus zweifelhaft, ob das deutsche Institut der beamtenrechtlichen Beihilfe überhaupt als ein System der sozialen Sicherheit anzusehen ist (vgl. BVerwG, Urteil vom 23.05.2002, a.a.O.). Selbst wenn man dies bejahte, dürften notfallmäßige Behandlungen deutscher Beihilfeberechtigter im Ausland und insbesondere in der Schweiz zu selten sein, um eine finanzielle Gefährdung sowohl des Instituts der Beihilfe einerseits als auch des gesamten Gesundheitssystems andererseits verursachen zu können. Dagegen spricht vor allem auch, dass der Verordnungsgeber selbst mehrere Ausnahmen vom Grundsatz des Kostenvergleichs und der Beschränkung der Beihilfe auf die (fiktiven) Inlandskosten normiert hat, ohne dass er hierin eine finanzielle Gefahr für das Beihilfe- oder gar das Gesundheitssystem gesehen hätte. Denn weder bei Unfällen in der Schweiz in Grenznähe (nach § 13 Abs. 2 Nr. 3 2. Alt. BVO) noch (grundsätzlich) bei Behandlungen im EG-Ausland (nach § 13 Abs. 1 Satz 3 BVO, der nicht nur Notfälle, sondern z.B. auch geplante Krankenhausaufenthalte erfasst) wird ein Kostenvergleich durchgeführt.
44 Der Beklagte hat auch nicht nachgewiesen, dass § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO dem Ziel diente, eine ausgewogene, allen zugängliche ärztliche und klinische Versorgung aufrechtzuerhalten. Hinter diesem Rechtfertigungsgrund steht der Gedanke, dass sich Patienten grundsätzlich in dem Staat ihres gewöhnlichen Aufenthalts medizinisch behandeln lassen sollen, um eine bessere Auslastung (und damit auch Finanzierung) der dortigen Krankenhäuser zu erreichen, damit die staatlichen Planungs- und Rationalisierungsanstrengungen im Gesundheitsbereich nicht konterkariert werden, die dazu dienen, die Überkapazität von Krankenanstalten, Ungleichgewichtigkeiten im Angebot an medizinischer Krankenhausversorgung und logistische wie auch finanzielle Verschwendung und Verluste zu verhindern (vgl. EuGH, Urteil vom 12.07.2001
45 Bei Notfällen im Ausland - wie hier - kann diese Steuerungsfunktion aber keine Wirkung entfalten, weil der Verunglückte (oder plötzlich Erkrankte) grundsätzlich sofortiger Behandlung vor Ort bedarf. Gleiches gilt für den - hiermit in Zusammenhang stehenden - möglichen Rechtfertigungsgrund der Erhaltung eines bestimmten Umfangs der medizinischen und pflegerischen Versorgung oder eines bestimmten Niveaus der Heilkunde.
46 Soweit der Europäische Gerichtshof in der Vergangenheit eine Beschränkung der Erstattung von Kosten