Urteil des VGH Baden-Württemberg vom 08.07.2008
VGH Baden-Württemberg: öffentliches recht, versorgung, subjektives recht, berufliche ausbildung, satzung, hörgerät, eng, ausnahmecharakter, integration, ermächtigung
VGH Baden-Württemberg Urteil vom 8.7.2008, 10 S 1087/08
Zur rechtlichen Qualität des Beschlusses 3.1 des Verwaltungsrates der Postbeamtenkrankenkasse - zum subjektiven Recht der Mitglieder
auf ermessensfehlerfreie Entscheidung des Vorstandes
Leitsätze
1. Der Beschluss 3.1 des Verwaltungsrats der Postbeamtenkrankenkassen hat die rechtliche Qualität einer Satzungsbestimmung.
2. Der Beschluss 3.1 vermittelt den Mitgliedern ein subjektives Recht auf ermessensfehlerfreie Entscheidung des Vorstandes, soweit er im Falle
lebensnotwendiger oder lebenswichtiger Maßnahmen Abweichungen von der Satzung und der Leistungsordnung zulässt.
3. Die Tatbestandsvoraussetzungen sind mit Rücksicht auf den Ausnahmecharakter eng auszulegen. Zwischen den Begriffen „lebensnotwendig“
und „lebenswichtig“ ist im Sinne eines Stufenverhältnisses zu differenzieren. Lebenswichtig sind hiernach auch Maßnahmen, die grundsätzlich in
den Leistungskatalog der Beklagten fallen und die die Funktion haben, schwere Gebrechen, wie eine Hörschädigung, auszugleichen mit Ziel, die
Grundbedingungen für eine selbstbestimmte und möglichst ungehinderte Teilnahme am normalen gesellschaftliche Leben, wie den Besuch einer
Regelschule, überhaupt zu ermöglichen und dadurch die Aufnahme in eine Behinderteneinrichtung zu vermeiden.
Tenor
Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 12. März 2008 - 12 K 966/06 - geändert.
Die Beklagte wird verpflichtet, über den Antrag der Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats erneut zu entscheiden. Der Bescheid
der Beklagten vom 16.05.2005 und deren Widerspruchsbescheid vom 26.01.2006 werden aufgehoben, soweit sie dem entgegenstehen.
Im Übrigen wird die Berufung der Klägerin zurückgewiesen.
Die Beteiligten tragen die Kosten des Verfahrens beider Rechtszüge je zur Hälfte
Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
1
Die Klägerin ist B1-Mitglied bei der Beklagten und für ihren Sohn zu 20 % erstattungsberechtigt.
2
Mit Schreiben vom 20.07.2005 beantragte sie unter anderem die Erstattung von Aufwendungen für eine Hörgeräteversorgung ihres Sohnes in
Höhe von 5.228,-- EUR.
3
Mit Bescheid vom 16.08.2005 gewährte die Beklagte hierauf unter Zugrundelegung eines Betrags von 2.050,-- EUR Kassenleistungen in Höhe
von 410,-- EUR und verwies darauf, dass die jeweils erstattungs- bzw. beihilfefähigen Höchstbeträge anerkannt worden seien.
4
Mit Schreiben vom 05.09.2005 erhob die Klägerin Widerspruch und führte aus, dass ihr Sohn auf Grund einer vom Ministerium genehmigten
Integrationsmaßnahme das Gymnasium besuche. Deshalb benötige er Hörgeräte, die technisch auf dem neuesten Stand seien, um dem
Unterricht folgen zu können. Ihr Sohn sei zu 50 % schwerbehindert. Sie verwies zudem auf ein ärztliches Attest vom 06.09.2005, wonach ihr
Sohn an einer Hochtoninnen-ohrschwerhörigkeit mit sehr ausgeprägtem Steilabfall in den Frequenzen oberhalb 1000 Hz leide. Dies mache eine
sehr schwierige Anpassung der Hörgeräte erforderlich. Mit dem nun vorgeschlagenen Hörgerät sei ein ausreichender Hörgewinn insbesondere
auch in der schulischen Situation zu erreichen. In einer Stellungnahme des Hörgeräteversorgers vom 21.09.2005 werde ausgeführt, mit dem
Gerät Phonak Savia 311 dSZ sei nicht nur objektiv das beste Sprachverstehen zu erzielen, vielmehr habe sich auch gezeigt, dass ihr Sohn damit
besonders in seiner schulischen Umgebung am besten zurechtkomme. Die jetzt angepassten Geräte seien zudem die Nachfolgegeräte der
zuvor getragenen. Die gesetzlichen Krankenkassen hätten den unterschiedlichen Anforderungen bei Kindern einerseits und Erwachsenen
andererseits Rechnung getragen, indem sie bei Kindern zusätzlich zum Festbetrag, der für Erwachsene gelte, durchschnittlich pro Ohr 900,--
EUR bezahlten. Auch die Integrationslehrerin hat schriftlich Stellung genommen.
5
Mit am 28.01.2006 zugestelltem Widerspruchsbescheid vom 26.01.2006 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin mit der Begründung
zurück, nach Nr. 5 der Leistungsordnung B ihrer Satzung und Hinweis 3 zu § 6 Abs. 1 Nr. 4 BhV seien Aufwendungen für ein Hörgerät lediglich in
Höhe von 1.025,-- EUR pro Ohr beihilfe- und erstattungsfähig. Hieran ändere auch der Umstand nichts, dass der Sohn trotz seiner
Schwerhörigkeit eine Regelschule besuche.
6
Die Klägerin hat am 22.06.2006 Klage beim Verwaltungsgericht Stuttgart erhoben und ausgeführt: Ihr Antrag auf Erstattung sei dahin
auszulegen, dass eine umfassende Prüfung - auch gemäß Beschluss 3.1 - vorgenommen werde. Die Hörgeräteversorgung sei für ihren Sohn
auch lebenswichtig, denn andernfalls könnte er kein Regelgymnasium besuchen. Auch lägen soziale Gründe vor, die sich aus der Schwere der
Hörstörung ergäben sowie der fehlenden Möglichkeit der Versorgung mit kostengünstigeren, qualitativ gleichwertigen Hörgeräten und dem
Umstand, dass die vorliegende Versorgung zwingend notwendig für die Integration des Kindes in den normalen Alltag sei. Darüber hinaus lägen
wirtschaftliche Gründe vor, denn sie sei Postoberinspektorin mit Besoldungsgruppe A 10; ihr derzeitiges Nettoeinkommen belaufe sich auf ca.
2.080,-- EUR. Ihr Ehemann sei berufsunfähig und beziehe eine Rente in Höhe von 487,-- EUR. Sie sei gegenüber zwei Kindern, 18 und 13 Jahre
alt, unterhaltspflichtig; beide besuchten das Gymnasium. In einem vom Sozialgericht Dresden entschiedenen Fall habe der Betreffende trotz
bestehender Höchstbetragsregelung einen Anspruch auf vollständigen Ausgleich der Behinderung nach dem Stand der Medizintechnik gehabt.
Danach sei ein Festbetrag nicht bindend, wenn es zu diesem Betrag kein Gerät gebe, mit dem der Betroffene im Alltag mit Gesunden
gleichziehen könne. Dieser Gedanke sei auf das Beihilferecht übertragbar. Der Verordnungsgeber habe auch nicht berücksichtigt, dass es
Unterschiede zwischen Kindern und Erwachsenen gebe.
7
Die Klägerin hat beantragt, die Beklagte zur Erstattung weiterer 635,-- EUR zu verurteilen und den Bescheid vom 16.08.2005 sowie den
Widerspruchsbescheid vom 26.01.2006 aufzuheben, soweit diese entgegenstehen.
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Die Beklagte ist der Klage entgegen getreten und hat ausgeführt, eine Entscheidung gemäß Beschluss 3.1 ihrer Satzung komme nicht in
Betracht, da die Klägerin einen Antrag auf Leistungen in besonderen Fällen nicht gestellt habe. Unabhängig hiervon mache der Vorstand von
seiner Ermächtigung nach Beschluss 3.1 regelmäßig dann keinen Gebrauch, wenn Leistungen in der Satzung vorgesehen, jedoch der Höhe
nach begrenzt seien.
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Durch Urteil vom 12.03.2008 hat das Verwaltungsgericht die Klage abgewiesen und ausgeführt: Die Versorgung des Sohnes mit dem hier in
Frage stehenden Hörgerät sei zweifellos medizinisch notwendig gewesen. Sie stelle jedoch weder eine lebensnotwendige noch eine
lebenswichtige Maßnahme im Sinne des Beschlusses 3.1 dar. Nach der Rechtsprechung des Verwaltungsgerichtshofs Baden-Württemberg
könne es sich nur um Maßnahmen handeln, die unmittelbar der medizinischen Versorgung dienten. Schon der Wortlaut der Bestimmung lege es
nahe, hierunter nur Maßnahmen zu verstehen, die notwendig bzw. wichtig bei lebensbedrohenden Erkrankungen seien. Dieses Verständnis
folge auch aus dem Ausnahmecharakter der Vorschrift sowie dem Charakter der Versicherung als lediglich ergänzende Selbstvorsorge. Der
Sohn der Klägerin wäre ohne diese Versorgung zwar aller Voraussicht im sozialen Leben bei einer gewöhnlichen Hörgeräteversorgung
erheblich eingeschränkt und würde keine Regelschule besuchen können. Eine das Leben bedrohende Situation träte aber nicht ein.
10 Das Urteil wurde der Klägerin am 04.04.2008 zugestellt.
11 Am 17.04.2008 hat die Klägerin die vom Verwaltungsgericht zugelassene Berufung eingelegt, die sie am 08.05.2008 unter Stellung eines
Antrags wie folgt begründete: Schon der Wortlaut des Beschlusses 3.1 gebe für die vom Verwaltungsgericht für richtig gehaltene Auslegung nicht
genügend her. Der Be-griff „lebensnotwendig“ sei nicht derart eng im Sinne von „überlebensnotwendig“ zu verstehen. Die Versorgung des
Sohnes mit dem Hörgerät sei für dessen soziale und spätere berufliche Integration unentbehrlich und in diesem Sinne auch lebensnotwendig,
jedenfalls aber lebenswichtig. Deshalb sei auch davon auszugehen, dass das Ermessen auf Null reduziert sei.
12 Die Klägerin beantragt,
13
das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 12. März 2008 zu ändern sowie unter Aufhebung des Bescheids vom 16.08.2005 in
Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 26.01.2006 die Beklagte zu verurteilen, ihr weitere Aufwendungen in Höhe von 635,- EUR zu
erstatten.
14 Die Beklagte verteidigt das angegriffene Urteil.
15 Wegen der weiteren Einzelheiten des Vorbringens der Beteiligten wird auf die gewechselten Schriftsätze verwiesen.
16 Dem Senat liegen die Verwaltungsakten der Beklagten sowie die Akten des Verwaltungsgerichts Stuttgart vor.
Entscheidungsgründe
17 Der Senat entscheidet im Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung (§ 125 Abs. 1 Satz 1, § 101 Abs. 2 VwGO).
18 Die zulässige Berufung der Klägerin ist nur zum Teil begründet.
19 Der Senat geht zunächst davon aus, dass die Klägerin bereits mit ihrem Widerspruch und den weiteren Ausführungen im Widerspruchsverfahren
sinngemäß zum Ausdruck gebracht hatte, ihr weitere Leistungen auf der Grundlage des Beschlusses 3.1. zu bewilligen. Denn sie hatte nicht nur
geltend gemacht, sie beanspruche über die Höchstbetragsregelung hinaus weitere Leistungen, sondern sie hatte darüber hinaus einen
Sachverhalt vorgetragen, der – seine Richtigkeit unterstellt - die tatbestandlichen Voraussetzungen des Beschlusses erfüllen konnte. Unter
diesen Umständen hätte die Beklagte auch aus ihrer maßgeblichen Sicht erkennen können und müssen, dass die Klägerin der Sache nach und
sinngemäß auch unter diesem rechtlichen Gesichtspunkt eine Prüfung der Erstattungsfähigkeit hatte erreichen wollen. Zur Klarstellung weist der
Senat drauf hin, dass insoweit kein eigenständiger weiterer Verfahrens- bzw. Streitgegenstand vorliegt, sondern lediglich ein Fall materieller
Anspruchskonkurrenz gegeben ist (vgl. Rennert, in: Eyermann, VwGO, 12. Aufl., § 12 Rdn. 24 auch zu hier nicht relevanten Ausnahmen, bei
denen von mehreren Streitgegenständen auszugehen wäre).
20 Der Gerichtshof hat bislang, weil regelmäßig nicht entscheidungserheblich, die Frage offen gelassen, ob der Beschluss 3.1, der formell ebenfalls
als Satzung und daher als Rechtsnorm ergangen ist (vgl. Beschluss des Verwaltungsrats zur 40. Änderung der Satzung (GMBl 2001, 794 <796>),
überhaupt ein subjektiv-öffentliches Recht auf ermessensfehlerfreie Entscheidung begründet (vgl. B.v. 25.05.2007 – 4 S 518/07 – juris m.w.N.).
Der Senat beantwortet sie nunmehr dahin, dass der Beschluss im Falle einer lebensnotwendigen oder lebenswichtigen Maßnahme ein subjektiv-
öffentliches Recht auf ermessensfehlerfreie Entscheidung einräumt.
21 Dies ergibt sich aus folgendem: Während die dem Vorstand nach dem Beschluss 3.1 eingeräumte Leistungsmöglichkeit aus „wirtschaftlichen
oder sozialen Gründen“ am Maßstab der Zweckmäßigkeit ausgerichtet ist, weshalb der Gerichtshof in ständiger Rechtsprechung insoweit auch
einen Anspruch auf ermessensfehlerfreie Entscheidung verneint hat (vgl. B.v. 25.05.2007), findet sich eine entsprechende Klausel bei den
beiden anderen Leistungsvoraussetzungen nicht. Nimmt man hinzu, dass es sich hier um Fallgestaltungen handelt, in denen die in Betracht
kommenden Mitglieder existenziell betroffen sein werden, so ist schon deshalb im Zweifel und bei fehlenden klaren und unmissverständlichen in
die andere Richtung weisenden Aussagen davon auszugehen, dass der Normgeber insoweit deren Interessen in subjektiv-rechtlich Hinsicht
ausgestalten und sichern wollte.
22 Der Gerichtshof ist in seiner bisherigen Rechtsprechung davon ausgegangen, dass die Tatbestandsvoraussetzungen des Beschlusses 3.1 mit
Rücksicht auf dessen Ausnahmecharakter eng auszulegen sind (vgl. U.v. 19.03.1996 - 4 S 2188/95 - juris). Hieran ist festzuhalten. Gleichwohl
bedürfen die alternativen Tatbestandsmerkmale „lebensnotwendig“ einerseits und „lebenswichtig“ andererseits einer differenzierenden
Auslegung, was das Verwaltungsgericht nicht hinreichend in den Blick genommen hat. Vom allgemeinen Wortverständnis besteht zwischen den
Begriffen „notwendig“ und „wichtig“ (jeweils für das Leben) ein erheblicher und auch qualitativer Unterschied. Dass dieses allgemeine
Wortverständnis hier nicht gelten soll, lässt sich dem Beschluss 3.1 nicht entnehmen. Danach ist von einem Stufenverhältnis auszugehen.
Lebensnotwendige Maßnahmen sind solche, ohne die schon in naher Zukunft und eher kurzfristig ein physisches Überleben nicht möglich sein
wird, jedenfalls aber eine wesentliche Verschlechterung des körperlichen Zustandes bzw. von wesentlichen Körperfunktionen eintreten würde.
Dem unübersehbar weiter gefassten Begriff der lebenswichtigen Maßnahmen ist eine derart enge Verknüpfung zur physischen Existenz bzw.
dem körperlichen Zustand nicht immanent. Zwar muss es sich selbstverständlich um Maßnahmen der medizinischen bzw. gesundheitlichen
Versorgung handeln, wie sie in die Zuständigkeit der Beklagten fallen. Auch muss in Ansehung des bereits angesprochenen
Ausnahmecharakters der Bestimmung bei deren Auslegung ein strenger Maßstab zugrunde gelegt werden. Nimmt man aber die begriffliche
Differenzierung ernst, so vermag der Senat nicht zu erkennen, dass hierunter nicht auch Maßnahmen fallen können, die in den Leistungskatalog
der Beklagten fallen und die die Funktion haben, schwere und schwerste Gebrechen, wie eine Hörschädigung der beim Sohn der Klägerin
vorliegenden Art, auszugleichen mit dem Ziel, die Grundbedingungen für eine selbstbestimmte und möglichst ungehinderte Teilnahme am
normalen gesellschaftlichen Leben überhaupt zu ermöglichen und damit die wesentlich belastendere Aufnahme in Behinderteneinrichtungen zu
vermeiden. Hierzu kann in einer Zeit, in der eine gute und fundierte schulische und berufliche Ausbildung unerlässlich geworden ist, auch die
Schaffung der Voraussetzungen für den Besuch weiterführender Regelschulen etc. gehören. Soweit der Gerichtshof in den vorgenannten
Entscheidungen die Auffassung vertreten hat, im vorliegenden Zusammenhang könnten ausschließlich Maßnahmen der medizinischen
Versorgung berücksichtigt werden, wird hieran nicht festgehalten.
23 Diese Voraussetzungen liegen im Falle des Sohnes der Klägerin vor. Deren Vortrag, der durch verschiedene fachliche Stellungnahmen
plausibel gemacht wurde, hat die Beklagte in keinem Stadium des Verfahrens in der Sache in Zweifel gezogen. Auch der Senat sieht hierzu
keine Veranlassung.
24 Das jeweils unterschiedliche Gewicht der Gründe bzw. Bewilligungsvoraussetzungen entfaltet seine eigentliche Bedeutung auf einer zweiten
Stufe, nämlich im Rahmen der von der Beklagten zu treffenden Ermessensentscheidung und muss dort seine adäquate Entsprechung finden.
Jedenfalls kann - entgegen der Auffassung der Klägerin - bei (nur) lebenswichtigen Maßnahmen regelmäßig nicht von einer
Ermessensreduzierung ausgegangen werden, und zwar weder hinsichtlich einer Anerkennung dem Grunde noch der Höhe nach. Vielmehr
verbleibt der Beklagten ein weiter Entscheidungs- und Ermessensspielraum, der allerdings durch einzelfallbezogene Erwägungen ausgefüllt
werden muss. Sieht der Beschluss 3.1, wie hier, in einem eigenständigen Satz („Gleiches gilt, wenn Leistungen für Aufwendungen der Höhe
nach begrenzt sind“) ausdrücklich eine positive Entscheidungsmöglichkeit vor, so ist eine Vorabbindung des Ermessens durch den Vorstand in
der Weise, dass in dieser Fallkonstellation generell keine Leistungen bewilligt werden, mit dem Zweck der Ermächtigung zur
Ermessensausübung unvereinbar. Die Beklagte wird daher noch eine diesen Anforderungen genügende Ermessensentscheidung zu treffen
haben.
25 Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO. Die Zulassung der Revision beruht auf § 132 Abs. 2 Nr. 1 VwGO. Die Frage der
Auslegung der hier entscheidungserheblichen Entscheidungsvoraussetzungen des Beschlusses 3.1 hat grundsätzliche Bedeutung.
26
Beschluss vom 8. Juli 2008
27 Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird gem. § 63 Abs. 2 GKG, § 47 GKG und § 52 Abs. 3 GKG auf 635,- EUR festgesetzt.
28 Dieser Beschluss ist unanfechtbar.