Urteil des OLG Stuttgart vom 04.02.2003, 1 U 85/02

Entschieden
04.02.2003
Schlagworte
Verordnung, Medikament, Therapie, Diagnose, Behandlungsfehler, Befund, Verdacht, Verfügung, Müdigkeit, Kopfschmerzen
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OLG Stuttgart Urteil vom 4.2.2003, 1 U 85/02

Arzthaftung: Verneinung eines groben Behandlungsfehlers bei Verabreichung von Tarivid statt Doxycyclin nach einem Zeckenbiss

Leitsätze

1. Bei Feststellung eines handtellergroßen Erythems an einer Zeckenbissstelle ist das Antibiotikum Doxycyclin das Medikament der ersten Wahl.

2. Die positive Diagnose der Borreliose muss sich auf entsprechende Ergebnisse der klinischen Untersuchung, auf reproduzierbare serologische Ergebnisse und auf einen positiven Befund des Liquors stützen können.

Tenor

I. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Landgerichts Stuttgart vom 05.07.2002 (22 O 480/00) wird zurückgewiesen.

II. Die Klägerin hat die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.

III. Das Urteil ist für den Beklagten wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin kann die Vollstreckung des Beklagten gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 11.500,00 EUR abwenden, wenn nicht der Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in derselben Höhe leistet.

Streitwert des Berufungsverfahrens: 76.693,78 EUR

Gründe

Das Landgericht hat im Ergebnis zu Recht die Klage als unbegründet abgewiesen. Die Klägerin hat nicht den ihr obliegenden Beweis geführt, dass die vom Beklagten am 10.8.1995 eingeleitete Behandlung mit dem Antibiotikum Tarivid anstelle von Doxycyclin ursächlich ist für eine Gesundheitsschädigung, insbesondere für die noch heute von ihr geklagten Beschwerden. Die Klägerin kann nicht nachweisen, dass sie bei früherer Verordnung von Doxycyclin heute beschwerdefrei wäre bzw. dass sie heute unter einer Neuroborreliose oder unter einer therapierefraktären chronischen Lyme-Borreliose leidet.

Der Senat folgt den Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. Z.. Dieser hat sich mit allen von der Klägerin in den Rechtsstreit eingeführten Stellungnahmen von Dr. K., auf welche sie sich zur Begründung ihrer Behauptungen wesentlich stützt, eingehend befasst. Er hat die darin aufgeworfenen Fragen in sachlicher und überzeugender Form beantwortet. Seine Ausführungen sind widerspruchsfrei und nachvollziehbar. Sie stehen im Ergebnis im Einklang mit den Bewertungen des Zentralklinikums A. von November 1996 und des Privatgutachters Dr. So. im Oktober 1998. Die Voraussetzungen für die Einholung eines weiteren Gutachtens ( § 412 ZPO ) liegen nicht vor. Die Sachkunde des Gutachters steht außer Zweifel. Nach den überzeugenden Ausführungen von Prof. Dr. Z. ist das Behandlungsgeschehen des Beklagten im August 1995 wie folgt zu bewerten:

Die Verordnung von Tarivid bei Feststellung des handtellergroßen Erythems an der Zeckenbissstelle entsprach nicht den medizinischen Regeln.

Der Beklagte hat mit der Verordnung des Antibiotikums Tarivid nicht zum Mittel der ersten Wahl gegriffen. Zwar gibt es im Hinblick auf das Medikament Tarivid keine Untersuchungen ( vgl. Protokoll vom 10.06.2002, Bl. 151 d. A.), weshalb auch nicht ausgeschlossen werden kann, dass dieses Antibiotikum der Klägerin geholfen hat. Die Behandlung mit dem Antibiotikum Tarivid entsprach aber gleichwohl nicht dem ärztlichen Standard im Jahr 1995 und ist demzufolge als fehlerhafte Behandlung zu werten, weil mit dem Antibiotikum Doxycyclin ein erprobtes Medikament der ersten Wahl zur Verfügung stand (vgl. Protokoll der mündlichen Verhandlung vom 10.06.2002, S. 3, Bl. 151 d. A.; GA vom 04.12. 2001, S. 22, Bl. 115 d. A; Protokoll vom 14.01.2003, S. 4, Bl. 253 d. A.).

Weitere Behandlungsfehler des Beklagten sind nicht bewiesen.

Fehlerhaft war es insbesondere nicht, dass der Beklagte während der 14-tägigen Behandlung im August 1995 weder ein neurologisches Konsil einholte noch eine Liquoruntersuchung veranlasste.

Bei Beginn der Behandlung musste kein neurologisches Konsil eingeholt werden, da bei allgemeinem Krankheitsgefühl und Auftreten eines Erythema migrans (Wanderröte) eine adäquate antibiotische Therapie vollkommen ausreichte (vgl. GA vom 04.12.2001, S. 22, Bl. 115 d. A.).

Zwar ist bei Verdacht auf eine Neuroborreliose eine Liquoruntersuchung durchzuführen, da in diesem Fall eine intravenöse Antibiotika- Therapie der oralen vorzuziehen ist. Da die Symptome, die die Klägerin bei ihren Vorstellungen im August 1995 dem Beklagten schilderte, nicht eindeutig auf eine neurologische Beteiligung hindeuteten, insbesondere im Blick auf die Vorgeschichte der Patientin und die schon früher von ihr seit dem Jahr 1989 wiederholt angegebenen Beschwerden gleicher Art, war konsequenterweise vom Beklagten auch keine Liquorpunktion zu veranlassen (vgl. schriftliches Gutachten vom 04.12. 2001, S. 22, Bl. 115 d. A.). Im Übrigen hat der Neurologe Dr. v. L. selbst Anfang September 1995, also nur wenig später, unter derselben Fragestellung keinen Anlass gehabt, eine Liquoruntersuchung durchzuführen, da es Hinweise auf eine Lyme-Radikulitis oder -Meningitis nicht gab. Entsprechend bestand für den Beklagten auch zu dem etwas früheren Zeitpunkt seiner Behandlung keine Notwendigkeit für eine Liquoruntersuchung, zumal eben die von der Klägerin geschilderten Symptome für den Beklagten nicht neu waren, sondern schon früher, zuletzt im Jahre 1992, aufgetreten waren (vgl. Protokoll vom 14.01.2003, S. 4, Bl. 251 d. A.).

Des weiteren haben spätere Liquoruntersuchungen zu keinem Zeitpunkt die für Borreliose typischen Veränderungen aufgewiesen.

Die Klägerin vermag nicht den Nachweis zu führen, dass die Verordnung von Tarivid bzw. der um 16 Tage verzögerte Einsatz von Doxycyclin ihre Gesundheit geschädigt hat.

Die Klägerin hat auch nicht nachgewiesen, dass ihre derzeitigen Beschwerden, wie sie sie auch anlässlich der Untersuchung durch den gerichtlichen Sachverständigen am 06.11.2001 angegeben hat, insbesondere Gleichgewichtsstörungen, Sehstörungen, Benommenheit, Übelkeit, chronische Müdigkeit, häufige Kopfschmerzen, Kreuzschmerzen, Lichtempfindlichkeit, Grippegefühl, Gliederschmerzen, unter denen sie teilweise seit August 1995 wiederkehrend leidet, auf eine chronisch persistierende Lyme-Borreliose oder Neuroborreliose zurückzuführen sind.

Eine positive Diagnose der Borreliose muss sich auf entsprechende Ergebnisse der Klinik, auf reproduzierbare serologische Ergebnisse und - und dies ist nach dem wissenschaftlichen Standard maßgeblich - auf einen entsprechenden positiven Befund des Liquors stützen ( vgl. Protokoll vom 14.1.2003, Seite 10, Blatt 259 ). Keines dieser drei Kriterien ist hinreichend erfüllt.

Eine beim Stadium II der Lyme-Borreliose nicht selten auftretende Erkrankung des Herzens wurde bei der Klägerin am 13.03.2001 zuletzt anlässlich einer kardiologischen Untersuchung der Klägerin in der L.-M.-Universität M. ausgeschlossen (GA vom 04.12.2001, S. 16, Bl. 109 d. A.).

Es sind auch nicht die für das Stadium II der Lyme-Borreliose typischen Erkrankungen des Nervensystems festzustellen gewesen. Die von der Klägerin verschiedentlich, insbesondere in der Anfangszeit, berichteten reißenden Schmerzen in Armen und Beinen gelten nicht als radikuläre Symptomatik, wie sie als neurologische Manifestation im Stadium II häufig auftritt. Bei einer solchen Symptomatik können periphere, sensible oder motorische Ausfallerscheinungen folgen, wobei es bei einer Mehrzahl zu Nervenausfällen, vorwiegend einseitigen oder auch doppelseitigen Facialis-Paresen kommt. Die Klägerin berichtete jedoch nur über sehr unspezifische neurologische Symptome wie Schwindel, Kopfschmerzen, ausgeprägte Müdigkeit und Sehstörungen mit z. T. Doppelbildern und Fokussierungsschwierigkeiten, die klinisch

nicht fassbar waren (vgl. GA vom 04.12.2001, S. 16, Bl. 109 d. A. und Protokoll vom 14.01.2003, S. 6, Bl. 255 d. A.).

Auch kam es bei der Klägerin nicht zu typischen Gelenkbeschwerden oder Gelenkschwellungen (GA vom 04.12.2001, S. 6, Bl. 99 d. A.; Protokoll vom 10.06.2002, S. 2, Bl. 150 d. A.).

Dieser Bewertung des Sachverständigen widerspricht auch nicht der Umstand, dass sich die Ärzte im Universitätsklinikum T. am 30.10.1995 aufgrund der von der Klägerin dort geschilderten Beschwerden, die einen Verdacht auf Neuroborreliose begründen konnten (vgl. Protokoll vom 14.01.2003, S. 6, Bl. 255 d. A.), trotz des fehlenden, aber an sich zu erwartenden klinischen Befundes, eben einer Nervenlähmung, und trotz einer unauffälligen Liquoruntersuchung zu einer Rocephin-Therapie veranlasst sahen. Diese war - so der Sachverständige für den Senat überzeugend - schon deshalb angezeigt, weil damit der Gefahr vorgebeugt werden sollte, irgendetwas übersehen oder unterlassen zu haben (vgl. Protokoll vom 14.01. 2003, S. 6, Bl. 255 d. A.).

Es fehlt auch an eindeutig reproduzierbaren serologischen Untersuchungsergebnissen, die den hinreichend sicheren Schluss auf eine Borreliose zuließen (vgl. GA vom 04.12.2001, S. 17/18, Bl. 110/111 d. A.). Verdachtsmomente allein reichen hierzu nicht aus.

a) Die laborchemische Feststellung der hochspezifischen Banden 23 allein (GA vom 04.12.2001, S. 13, Bl. 106 d. A.) oder auch der Banden 30 und 39 ( vgl. Gutachten vom 4.12.2001, Seite 18, Blatt 111 ), auf welche das Schreiben des Dr. K. vom 27.6.2002 ( Blatt 179 ) abhebt, reicht zum Nachweis einer chronischen Borreliose-Erkrankung nicht aus (Protokoll vom 10.06.2002, S. 4, Bl. 152 d. A.). Eine sichere positive Diagnose wäre möglich gewesen, wenn höhere Banden, d. h. diejenigen über 90 bzw. 93 hätten festgestellt werden können (Protokoll vom 14.01.2003, S. 9, Bl. 158 u. d. A.). Dies ist jedoch nie der Fall gewesen (GA vom 04.12.2001, S. 17, Bl. 110 d. A.).

Eine Neuroborreliose liegt nicht vor, wenn neben völlig blandem Liquor ( s.u. III. 3 ) u.a. spezifische Banden im Westernblot fehlen ( vgl. Gutachten vom 4.12.2001, Seite 19, Blatt 112 ).

b) Das Ergebnis der von Prof. Dr. H., K., durchgeführten Urinuntersuchung ist auch nach heutigem wissenschaftlichen Stand keine ausreichend gesicherte Auswertungsmethode. Die dabei gewonnenen Erkenntnisse sind nicht aussagekräftig und können deshalb nicht beweisend für das Vorliegen einer Neuroborreliose sein, weil solche Untersuchungen häufig zu falsch positiven Befunden führen (vgl. Protokoll vom 10.06.2002, S. 4/5, Bl. 152/153 d. A.; Protokoll vom 14.01.2003, S. 8, Bl. 257 d. A.).

c) Gleiches gilt für die Ergebnisse des Lymphozytentransformationstests (LTT). Eine solche Austestung wird bis heute nicht empfohlen; den Testergebnissen kommt keine Aussagekraft in der Routinediagnostik zu, da der Test nicht standardisiert ist und es zu positiven Ergebnissen auch in gesunden Kontrollgruppen gekommen ist (vgl. Protokoll vom 14.01. 2003, S. 8 u. 10/11, Bl. 257, 259/260 d. A.).

d) Schließlich kommt auch der in der Stellungnahme von Dr. K. vom 30.12. 2002, vorgelegt von der Klägerin mit Schriftsatz vom 02.01.2003 (Bl. 241 ff d. A.), besonders hervorgehobenen Auswertung der Lymphozyten, Untergruppe CD 57, die bei der Klägerin zu einer extrem niedrigen Lymphozytenzahl kam (vgl. Bl. 245 d. A.), kein Beweiswert im Hinblick auf das Vorliegen einer (Neuro-)Borreliose zu. Bei der von Dr. K. zitierten Arbeit, die der Auswertung der Lymphozytenuntergruppe CD 57 zu Grunde liegt, handelt es sich um eine Einzelfallbeschreibung, weswegen jedenfalls aus wissenschaftlicher Sicht heute hieraus nicht der Schluss gezogen werden kann, dass eine Neuroborreliose vorliegt oder nicht. Insoweit bedarf es noch der Evaluation des Untersuchungsergebnisses durch eine höhere Fallzahl und eindeutige Ergebnisse (vgl. Protokoll vom 14.01.2003, S. 8/9, Bl. 257/258 d. A.). Der von der Klägerin insoweit vorgelegten Auswertung der Lymphozytenuntergruppe CD 57 durch das Labor von Prof. Dr. H. P. S. vom 12.12.2002 (Bl. 245 d. A.) kann zudem entnommen werden, dass die Laborärzte die dort wiedergegebenen Ergebnisse nur mit dem Hinweis verbunden haben, dass „Patienten mit chronischer Borreliose eine selektive Erniedrigung der CD 57 positiven, CD 3 negativen Lymphozyten zeigen können“ .

Von entscheidender Bedeutung ist schließlich, dass bei der Klägerin zu keinem Zeitpunkt ein positiver Liquorbefund erhoben wurde. Der bei den drei durchgeführten Liquoruntersuchungen jeweils negative Liquorbefund ist, weil die Liquoruntersuchung als „golden standard“ bewertet wird, ein stichhaltiges und wegweisendes Argument gegen die Diagnose einer Neuroborreliose bzw. einer chronischen Borreliose (vgl. GA vom 04.12.2001, S. 22/23, Bl. 115/116 d. A.; Protokoll vom 14.01.2003, S. 5-7, 10/11, Bl. 254-256 und 259/260 d. A.).

4. Die widerspruchsfreien und nachvollziehbaren Ausführungen des Sachverständigen lassen den von ihm gezogenen Schluss auch nach Überzeugung des Senats zu, dass bei der Klägerin zwar eine Borreliose im Stadium I vorgelegen hat, heute aber eine Neuroborreliose oder eine chronisch persistierende Lyme-Borreliose nicht vorliegt (vgl. Protokoll vom 14.01.2003, S. 7/8, Bl. 256/257 d. A. und Protokoll vom 10.06.2002, S. 5, Bl. 153 d. A.). Es kann auch nicht festgestellt werden, dass die Gabe des ungeeigneten Antibiotikums Tarivid statt des angezeigten Doxycyclin für die heute von der Klägerin geklagten Beschwerden (mit-)ursächlich ist. Es ist entweder zu einer Spontanheilung, die es in 15 % bis 20 % der Fälle gibt (Protokoll vom 14.01.2003, S. 3, Bl. 252 d. A.), gekommen, oder aber die Heilung ist aufgrund des 16 Tage später vom Krankenhaus Kirchheim verabreichten Doxycyclin oder aber mit Hilfe des von der Universitätsklinik T. verordneten Rocephin eingetreten (vgl. Protokoll vom 10.06.2002, S. 2, Bl. 150 d. A., Protokoll vom 14.01.2003, S. 5, Bl. 254 d. A.).

Der Klägerin kommen im zur Beurteilung stehenden Sachverhalt keine Beweiserleichterungen zugute.

Etwaige, nach Überzeugung des Senats jedoch ausgeräumte Zweifel dahingehend, ob nicht möglicherweise doch bei der Klägerin eine Verzögerung der Heilung der Lyme-borreliose des Stadiums I durch falsche Medikamentengabe eingetreten ist oder doch eine chronisch persistierende Lyme-Borreliose oder eine Neuroborreliose für die von ihr bis heute geklagten Beschwerden ursächlich ist, gehen zu Lasten der auch insoweit beweisbelasteten Klägerin.

Die Verordnung von Tarivid anstelle von Doxycyclin rechtfertigt nicht die Bewertung als grober Behandlungsfehler. Die Ausführungen des Sachverständigen schließen die Annahme eines groben Behandlungsfehlers aus. Dabei legt der Senat zu Grunde, dass ein Behandlungsfehler dann als grob zu bewerten ist, wenn es sich um einen Verstoß gegen bewährte, elementare Behandlungsregeln handelt und ein medizinisches Fehlverhalten vorliegt, das aus objektiver ärztlicher Sicht nicht mehr verständlich erscheint, weil ein solcher Fehler dem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf (vgl. Steffen/Dressler, Arzthaftungsrecht, 9. Auflage, Rz. 522 f. und zuletzt BGH NJW 2002, 2944). Die medizinischen Darlegungen des vom Senat ergänzend mündlich gehörten Sachverständigen lassen eine solche Qualifizierung des unterlaufenen Behandlungsfehlers nicht zu. Da es zu dem Medikament Tarivid keine Untersuchungen gibt, steht nicht einmal fest, dass die Gabe von Tarivid gänzlich nutzlos gewesen ist. Dass der Beklagte statt zu Doxycyclin als Mittel der ersten Wahl zu Tarivid gegriffen hat, ist zwar ein Fehler gewesen, der jedoch nicht gänzlich unverständlich war, zumal die Klägerin eine Empfindlichkeit gegen Penicillin angegeben hatte (vgl. Protokoll vom 14.01.2003, S. 3/4, Bl. 252/253 d. A.).

Die Ausführungen des Sachverständigen und die auf dieser Grundlage vom Senat unter II. ( s.o. ) getroffenen Feststellungen rechtfertigen auch keine Beweislastumkehr in der Kausalitätsfrage zu Gunsten der Klägerin nach den Grundsätzen zur Verletzung einer Befunderhebungspflicht (vgl. bspw. BGH NJW 2001, 2794 f.). Weitere erforderliche Befunde waren vom Beklagten nicht zu erheben (vgl. II).

V. Der nach Schluss der mündlichen Verhandlung von der Klägerin eingereichte Schriftsatz vom 30.1.2003 gibt keinen Anlass zur Wiedereröffnung der mündlichen Verhandlung. Er enthält keine neuen Gesichtspunkte über das vom Sachverständigen bereits berücksichtigte Schreiben des Dr. Kratzsch vom 27.6.2002 hinaus.

VI. Die Berufung ist deshalb mit der Kostenfolge aus § 97 Abs. 1 ZPO und mit der Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit aufgrund der §§ 708 Nr. 10 und 711 ZPO zurückzuweisen.

Gründe für die Zulassung der Revision bestehen nicht. Weder hat die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung noch erfordert die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Revisionsgerichts (vgl. § 549 Abs. 2 ZPO n. F.).

unabhängigkeit des richters, verfügung, wirksame beschwerde, präsidium

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aufschiebende wirkung, unabhängigkeit, vorläufiger rechtsschutz, einzelrichter

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unabhängigkeit, rechtliches gehör, wirksame beschwerde, versuch

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Anmerkungen zum Urteil