Urteil des OLG Oldenburg, Az. 5 U 113/95

OLG Oldenburg: persönliche anhörung, operation, schmerzensgeld, einwilligung, hausarzt, komplikationen, urkunde, behandlung, beweislast, druck
Gericht:
OLG Oldenburg, 05. Zivilsenat
Typ, AZ:
Urteil, 5 U 113/95
Datum:
06.02.1996
Sachgebiet:
Normen:
BGB § 847
Leitsatz:
Umfassende Aufklärung bei neuartiger Behandlungsmethode - endoskopische Blinddarmnoperation
Volltext:
T a t b e s t a n d
Die Klägerin nimmt den Beklagten wegen einer ambulanten laparo-
skopischen Appendektomie in Anspruch.
Die Klägerin wurde wegen unklarer anhaltender Bauchbeschwerden von
ihrem Hausarzt Dr. ... zunächst zu dem Facharzt für innere
Medizin Dr. ... überwiesen, der eine abdominelle Tastunter-
suchung, eine Ultraschalluntersuchung und eine Ileocoloskopie so-
wie laborchemische Untersuchungen vornahm. In seinem Arztbrief vom
7.·Oktober 1991 an den Hausarzt Dr. ... kam er zu der Beurtei-
lung, daß sich kein organ-pathologischer Befund ergeben habe und
die Untersuchungen das Vorliegen einer entzündlichen Darmerkran-
kung ausschließen. Die Klägerin wurde außerdem behandelt von dem
Gynäkologen Dr. ..., der sie bei weiterhin unklaren Bauch-
beschwerden zu dem Beklagten, Facharzt für Gynäkologie, zur Durch-
führung einer Bauchspiegelung überwies, die am 29.·Oktober 1991
durchgeführt werden sollte.
Die Klägerin unterzeichnete eine vorgedruckte Einverständnis-
erklärung mit der Überschrift "Einverständniserklärung bezüglich
Bauchspiegelung". Unmittelbar über den Unterschriften der Klägerin
und des Beklagten war handschriftlich folgender Zusatz eingefügt:
"Die Pat. wurde über die Möglichkeiten der ambulanten und stat.
Behandlung informiert; P. ist ausdrücklich mit dem amb. Vorgehen
einverstanden." Die Parteien streiten darüber, ob dieser hand-
schriftliche Zusatz sich bereits auf der Urkunde befand, als die
Beklagte ihre Unterschrift leistete. Streitig ist zwischen den
Parteien ferner, ob die Klägerin mündlich aufgeklärt worden ist
und ggfls. in welchem Umfang.
Bei der Bauchspiegelung diagnostizierte der Beklagte eine "akute
Appendicitis".
Der Operationsbericht lautet auszugsweise wie folgt: ...
Das Operationspräparat wurde pathologisch mit folgendem Ergebnis
begutachtet: "Es handelt sich um eine beginnende akute Appendici-
tis. Kein Anhalt für eine spezifische Entzündung oder ein bös-
artiges Zellwachstum."
In den Tagen nach der ambulanten Operation war die Klägerin zu-
nächst beschwerdefrei. Am 8.·November traten bei ihr starke Be-
schwerden im Unterbauch auf. Sie wurde an demselben Tag unter dem
Bild einer akuten Bauchfellentzündung stationär in die Städtischen
Kliniken in aufgenommen und notfallmäßig operiert. Nach
ihrer Entlassung am 18.·November 1991 mußte die Klägerin für die
Zeit vom 12. bis 15.·Dezember 1991 und vom 20.·Januar bis 27.·Ja-
nuar 1992 erneut stationär in die Städtischen Kliniken aufgenommen
werden, im Januar 1992 mit dem Vollbild eines Darmverschlusses,
der eine sofortige Re-Laparatomie erforderlich machte. Laut Unter-
suchungsbefund hatte sich nach einer Voroperation ein Ver-
wachsungsstrang gebildet. Vom 8. bis 13.·Mai 1992 wurde die Kläge-
rin erneut stationär in der Klinik behandelt. Es wurde ein be-
ginnender Darmverschluß bei Zustand nach laparoskopischer Appen-
dektomie festgestellt.
Die Klägerin verlangt von dem Beklagten Schmerzensgeld und die
Feststellung seiner Einstandspflicht für Zukunftsschäden.
Sie hat behauptet, die Appendektomie sei ohne ihre Einwilligung
durchgeführt worden. Sie sei nur mit einer Bauchspiegelung einver-
standen gewesen. Nur zur Durchführung dieser Maßnahme habe sie
sich in die Behandlung des Beklagten begeben und sich auch zuvor
bei ihrem Hausarzt Dr. ... vergewissert, ob gegen eine solche
Maßnahme bei ambulanter Durchführung Bedenken bestünden. Als sie
die Einwilligungserklärung unterzeichnet habe, sei der hand-
schriftliche Zusatz oberhalb der Unterschriften noch nicht einge-
fügt gewesen. Sie sei auch über die Risiken einer ambulanten
Appendektomie nicht aufgeklärt worden.
Es habe auch keine ausreichende Indikation für die Appendektomie
bestanden. Insbesondere sei es nicht erforderlich gewesen, den
Blinddarm notfallmäßig zu entfernen. Es habe lediglich ein Zustand
vorgelegen, der voll reversibel sei.
Die Appendektomie sei auch fehlerhaft durchgeführt worden. Die
Naht- bzw. Stumpfversorgung sei unzureichend gewesen. Dadurch sei
es zu postoperativen Komplikationen gekommen.
...
Das Landgericht hat Beweis erhoben durch Vernehmung der Zeugin
Dr.·med. ... sowie durch Einholung eines Sachverständigengut-
achtens, das von dem Sachverständigen Prof. Dr. ..., Medizini-
sche Universität zu ... , schriftlich erstattet und mündlich er-
läutert worden ist.
Durch das angefochtene Urteil hat das Landgericht die Klage abge-
wiesen mit der Begründung, aufgrund der Aussage der Zeugin Dr. ... müsse davon ausgegangen werden, daß die
Klägerin nach Auf-
klärung über die möglichen Behandlungsalternativen in die Ent-
fernung des Blinddarms eingewilligt habe. Die Operation sei auch
indiziert gewesen.
Gegen dieses Urteil richtet sich die Berufung der Klägerin, mit
der sie ihre erstinstanzlichen Anträge weiterverfolgt.
...
E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e
Die Berufung der Klägerin ist zulässig. In der Sache selbst hat
das Rechtsmittel teilweise Erfolg.
Der Klägerin steht ein Anspruch auf Schmerzensgeld (§§·823, 847
BGB) zu, weil der Beklagte ohne wirksame Einwilligung eine endo-
skopische Appendektomie vorgenommen hat. Wie die Klägerin zutref-
fend ausführt, liegt eine schriftliche Einwilligungserklärung zu
einer ambulanten Appendektomie nicht vor. Die Urkunde vom 29.·Ok-
tober 1991 bezieht sich ihrem Wortlaut nach überhaupt nicht auf
eine Appendektomie. Die Überschrift lautet "Einverständnis-
erklärung bezüglich Bauchspiegelung". Auch der übrige Inhalt weist
nicht darauf hin, daß eine Appendektomie auch nur erörtert worden
ist. Der Begriff taucht in der gesamten Urkunde an keiner Stelle
auf. Es mag deshalb dahingestellt bleiben, ob der handschriftliche
Zusatz, der oberhalb der Unterschriften eingefügt worden ist, sich
bereits bei Unterschriftsleistung durch die Klägerin dort befand.
Denn soweit in dem handschriftlichen Zusatz von einem Einverständ-
nis mit einem ambulanten Vorgehen die Rede ist, wird nicht deut-
lich, daß sich dies auf eine Appendektomie bezieht. Auch eine
Bauchspiegelung kann entweder ambulant oder stationär durchgeführt
werden. Wie die Klägerin in der mündlichen Verhandlung erklärt
hat, ist bei ihr bereits früher einmal eine Bauchspiegelung sta-
tionär durchgeführt worden.
Die Klägerin hat auch nicht mündlich wirksam in die hier durch-
geführte ambulante Appendektomie eingewilligt. Selbst wenn man die
Aussage der Zeugin Dr.·med. ... als richtig zugrundelegt, ist
eine Einwilligung zur Appendektomie für die hier konkret gegebene
Situation überhaupt nicht erklärt worden. Denn die Klägerin hatte
die Einwilligung selbst nach der Darstellung der Ärztin Dr. ...
jedenfalls nur für den Fall einer klar erforderlichen Appen-
dektomie gegeben. Nach Aussage der Zeugin hatte sie die Klägerin
-·das stimmt auch mit dem Beklagtenvortrag überein·- dahin infor-
miert, daß durch eine Laparoskopie klare Erkenntnisse zu erwarten
seien. Im Rahmen der ohnehin geplanten Laparoskopie solle geklärt
werden, ob es sich tatsächlich um eine Blinddarmentzündung hande-
le. "Sollte dies der Fall sein" -·so die weitere Aussage der Zeu-
gin·- "so werde der Arzt den Blinddarm sogleich entfernen." Die
Zeugin hat ferner angegeben, sie habe der Klägerin die endoskopi-
sche Operationsmethode mit dem Trokar erläutert, wobei sie aber
vor allem die Vorteile herausgestellt hat und sich auch nicht an
den Hinweis erinnern konnte, daß die eine Methode ambulant, die
andere stationär durchgeführt wird. Danach hat die Zeugin der Klä-
gerin nicht klargemacht, daß es mehrere echte Alternativen gibt
und der Patientin eine echte Entscheidung abverlangt wird. Die
Zeugin hat offensichtlich die Frage, ob auch bei zweifelhafter
oder relativer Indikation vorsorglich sogleich eine Appendektomie
vorgenommen werden sollte, ebensowenig mit der Klägerin erörtert
wie die mit den einzelnen Operationsmethoden verbundenen Risiken.
Nach dem Befundbericht des Pathologen lag nur eine "beginnende
akute Appendicitis" vor. Unabhängig davon, ob mit dieser Um-
schreibung das Zustandsbild sprachlich zutreffend eingeordnet ist,
bestand jedenfalls der Sache nach laut Gutachten des Sachverstän-
digen ein Zustand, der voll reversibel war. Darauf, ob das mit
Sicherheit zu erwarten war, kommt es entgegen der Auffassung des
Beklagten nicht an. Bei relativer Indikation ist es allein Sache
des Patienten zu entscheiden, ob er lieber abwarten und dabei das
Risiko einer plötzlichen Verschlimmerung eingehen will oder ob er
eine Operation mit den damit jeweils verbundenen Risiken vorzieht.
Es lag nach dem Ergebnis der Laparoskopie kein eindeutiger Fall
und erst recht kein Notfall vor, allenfalls war eine relative In-
dikation gegeben. Wie der Sachverständige ausgeführt hat und dem
Senat auch aus anderen Prozessen bekannt war, ist für die Diagnose
einer akuten Appendicitis der Druck- und Loslaßschmerz bei der
Palpation von ganz wesentlicher Bedeutung. Eine solche Unter-
suchung hat der Beklagte nicht vorgenommen. Auch von den vorbe-
handelnden Ärzten ist bei entsprechenden Untersuchungen ein Druck-
und Loslaßschmerz nicht festgestellt worden. Die anderen Para-
meter, zu denen auch pathologische Laborwerte gehören, sind aber
weniger aussagekräftig. Sie begründen allein keine absolute Indi-
kation. Selbst unter Berücksichtigung der dem Beklagten angeblich
von Dr.·... fernmündlich mitgeteilten pathologischen Laborwerte
und des anhaltenden Leidensdrucks der Klägerin kommt der Sach-
verständige nur zu einer relativen Indikation. Für einen solchen
Fall hat die Klägerin jedoch nicht in die sofortige Operation ein-
gewilligt.
Die Einwilligung ist aber unabhängig von der Frage der Indikation
in jedem Fall unwirksam, weil die Klägerin nicht ordnungsgemäß
über die verschiedenen Operationsmethoden aufgeklärt worden ist.
Es handelte sich bei der von dem Beklagten durchgeführten ambu-
lanten Appendektomie nicht um eine allseits anerkannte Standard-
methode, sondern um eine relativ neue Methode mit neuen, noch
nicht abschließend geklärten Risiken. Das hat der Sachverständige
unmißverständlich ausgeführt. Die endoskopische Appendektomie war
seinerzeit -·wie auch der vorgelegten Literatur zu entnehmen ist·-
u.a. wegen der mit der Einführung des Trokars verbundenen Risiken
wie auch wegen der Problematik der Stumpfversorgung umstritten.
Beispielsweise war auch noch nicht abschließend geklärt, welches
Vorgehen im Rahmen der neuen Operationsart im einzelnen vorzu-
ziehen war. Nach der Auffassung des Sachverständigen, die -·wie er
hervorhebt·- allerdings nicht allgemein geteilt wurde, war ins-
besondere die hier durchgeführte Koagulation verbunden mit der An-
wendung der Röderschlinge nicht empfehlenswert, weil sich unbe-
merkt Nekrosen und in der Folge dann Fistel bilden können. Tat-
sächlich hat die von dem Beklagten durchgeführte Operation auch
wahrscheinlich deshalb, weil ein Loch entstanden war, die Folge-
operationen erforderlich gemacht, wie aus dem Gutachten des Sach-
verständigen hervorgeht und auch unstreitig ist. Dabei ist uner-
heblich, ob der Beklagte sich seinerzeit für eine vertretbare Ope-
rationstechnik im Rahmen der endoskopischen Appendektomie ent-
schieden hat. Entscheidend ist, daß die endoskopische Appendekto-
mie als solche sich noch nicht als Standardoperation durchgesetzt
hatte.
Der Senat hat keine Bedenken, sich den überzeugenden Ausführungen
des Sachverständigen, wonach die Meinungen zur ambulanten Appen-
dektomie so unterschiedlich sind, daß man nicht von einer generell
akzeptierten Methode sprechen kann, vollen Umfangs anzuschließen.
An der Sachkunde des Sachverständigen hat der Senat keinen Zwei-
fel. Dabei berücksichtigt der Senat durchaus, daß sich der Beklag-
te mit der neuen Methode wesentlich intensiver befaßt und sogar
eine Promotionsarbeit darüber geschrieben hat. Festzuhalten bleibt
aber, daß die Meinungen eben kontrovers waren und die von dem Be-
klagten favorisierte Methode nicht allgemein akzeptiert war. Dar-
über muß ein Patient aufgeklärt werden. Ganz allgemein gilt der
Grundsatz, daß die Aufklärung besonders umfassend sein muß, wenn
der behandelnde Arzt sich auf Neuland mit ungeklärten Risiken be-
gibt (Laufs, Arztrecht, 5.·Aufl., Rz.·487 und 489). Der Patient
hat dann eine echte Alternative und muß durch die Aufklärung in
die Lage versetzt werden, selbst eigenverantwortlich zu ent-
scheiden, ob er sich auf das neue Verfahren einlassen will.
Der Senat kann nicht davon ausgehen, daß die Klägerin bei ord-
nungsgemäßer Aufklärung in die ambulante Appendektomie einge-
willigt hätte. Sie hat einen Entscheidungskonflikt nachvollziehbar
dargelegt. Wie ihre persönliche Anhörung ergeben hat, trug sie be-
reits Bedenken, die Laparoskopie ambulant vornehmen zu lassen und
nahm deshalb Rücksprache mit ihrem Hausarzt, der sie insoweit be-
ruhigte. Es ist nachvollziehbar, daß sie gegen eine ambulante
Appendektomie, die sich noch nicht als Standardverfahren dar-
stellte, erst recht Bedenken gehabt hätte. Es kommt noch hinzu,
daß für eine Appendektomie bei herkömmlicher Methode nur ein recht
kleiner Bauchschnitt erforderlich ist, so daß die Vorteile der
neuen endoskopischen Operationsmethode speziell bei der Appen-
dektomie verhältnismäßig gering sind. Es ist deshalb zumindest
offen, wie die Klägerin sich entschieden hätte. Da der Beklagte
insoweit die volle Beweislast trägt, ist zu seinen Lasten davon
auszugehen, daß die Klägerin nach Aufklärung über die bestehenden
Alternativen nicht in die ambulante Appendektomie eingewilligt
hätte (zur Beweislast BGH NJW·1980, 1333; BGH NJW·1994, 2414).
Die Kausalität zwischen der Operation und den von der Klägerin
vorgetragenen Komplikationen und Folgeoperationen ist unstreitig.
Danach steht der Klägerin ein Schmerzensgeld zu (§§·823, 847 BGB).
Bei der Schmerzensgeldbemessung ist zu unterstellen, daß die Klä-
gerin bei entsprechender Aufklärung schon die Appendektomie als
solche überhaupt nicht hätte durchgeführen lassen und ihr die da-
mit verbundenen Schmerzen erspart geblieben wären. Entscheidend
ist für die Höhe des Schmerzensgeldes aber vor allem, daß die Klä-
gerin danach noch mehrfach notfallmäßig in die Städtischen Klini-
ken in aufgenommen und zweimal operiert werden mußte.
Zunächst hatte sich am 8.·November 1991 eine akute Peritonitis
ausgebildet, die eine Operation mit stationärem Aufenthalt bis zum
18.·November 1991 erforderlich machte. Bereits am 12.·Dezember
1991 mußte die Klägerin erneut mit krampfartigen Bauchschmerzen in
die Städtischen Kliniken eingewiesen werden und verblieb dort sta-
tionär bis zum 15.·Dezember 1991. Am 20.·Januar 1992 war nochmals
eine notfallmäßige Aufnahme wegen krampfartiger Bauchschmerzen und
Erbrechen erforderlich. Nach einer notfallmäßigen Laparatomie mit
dem Vollbild eines Ileus wurde die Klägerin am 27.·Januar 1992
wieder aus der stationären Behandlung entlassen. Ursache für den
Ileus war ein Verwachsungsstrang. Danach war eine Verlaufs-
kontrolle erforderlich. Schließlich ist die Klägerin auch noch in
der Zeit vom 8. bis 13.·Mai 1992 in der Klinik behandelt worden.
Diese wiederholten Krankenhausaufenthalte nach massiven Bauch-
beschwerden stellten eine erhebliche körperliche und seelische Be-
lastung für die Klägerin dar und rechtfertigen ein erhebliches
Schmerzensgeld. Zu berücksichtigen ist ferner, daß die Klägerin
nunmehr mit der Sorge leben muß, daß sich aufgrund von Verwachsun-
gen auch in Zukunft Komplikationen ergeben können. Dieser Umstand
ist unabhängig davon, ob sich diese Gefahr realisiert, schon jetzt
bei der Zuerkennung des Schmerzensgeldes von Bedeutung. Zu beden-
ken ist auch, daß die Klägerin eine große Narbe zurückbehalten
hat. Weitere Dauerfolgen liegen jedoch nicht vor. Nach alledem er-
scheint ein Schmerzensgeld in Höhe von 30.000,-·DM angemessen. Das
von der Klägerin verlangte Schmerzensgeld in Höhe von mindestens
100.000,-·DM ist bei weitem übersetzt, weil Schmerzensgeldbeträge
in dieser Größenordnung bei Verletzungen mit verhältnismäßig ge-
ringen Dauerfolgen nicht zuerkannt werden.
Der Feststellungsantrag ist ebenfalls zulässig und begründet, weil
die naheliegende Möglichkeit von Spätfolgen besteht, die dann noch
weitere materielle Ansprüche und ggfls. auch ein weiteres
Schmerzensgeld auslösen können.
Der Zinsanspruch ist nach §·291 BGB begründet.
Die Kostenentscheidung beruht auf §§·92, 97 ZPO, die übrigen
Nebenentscheidungen auf §§·708 Nr.·10, 711, 713, 546 Abs.·2 ZPO.
Der Schriftsatz der Klägerin vom 1.·Februar 1996 gibt dem Senat
keine Veranlassung zur Wiedereröffnung der mündlichen Verhandlung
(§·156 ZPO).