Urteil des OLG Oldenburg vom 01.10.1997, 2 U 185/97

Entschieden
01.10.1997
Schlagworte
Treu und glauben, Versicherungsnehmer, Heilbehandlung, Arbeitsunfähigkeit, Krankenversicherung, Nichtigkeit, Aufenthalt, Versicherer, Bach, Avb
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Gericht: OLG Oldenburg, 02. Zivilsenat

Typ, AZ: Urteil, 2 U 185/97

Datum: 01.10.1997

Sachgebiet: Kein Sachgebiet eingetragen

Normen: MBKT § 78 4 ABS 9, MBKT § 78 5 ABS ., MBKK § 76 4 ABS 5, MBKK § 76 5 ABS .

Leitsatz: Die Risikoausschlüsse in § 4 Abs. 9 und 5 Abs. 1 (g) MBKT 78 halten der Inhaltskontrolle nach § 9 AGBG nicht stand und sind unwirksam.

Volltext:

Der Anspruch des Klägers ist nicht gemäß § 4 Abs. 9 MBKT 78 ausgeschlossen. Zwar liegen die Voraussetzungen der in dieser Klausel bestimmten Leistungsfreiheit vor; denn der Kläger hat sich in einer sogenannten gemischten Anstalt aufgehalten und es versäumt, eine schriftliche Leistungszusage der Beklagten vor Beginn der Behandlung einzuholen. Die Klausel des § 4 Abs. 9 MBKT 76 ist jedoch unwirksam. Sie hält einer Inhaltskontrolle gemäß § 9 Abs. 1 und Abs. 2 Nr. 2 AGBG nicht stand, weil sie den Versicherungsnehmer in rechtlicher und wirtschaftlicher Hinsicht unangemessen benachteiligt.

Die Frage, ob eine Bestimmung in Allgemeinen Versicherungsbedingungen (im folgenden: AVB) den Versicherungsnehmer entgegen den Geboten von Treu und Glauben benachteiligt und eine Gefährdung des Zwecks des Versicherungsvertrags darstellt, ist grundsätzlich danach zu beurteilen, ob der Versicherungsschutz, der durch die AVB konkretisiert wird, sich insgesamt für den Versicherungsnehmer in einer Weise darstellt, daß gemessen daran eine bestimmte Risikoabgrenzung, Obliegenheitspflicht oder Ausnahmeregel als unbillig, willkürlich oder überraschend erscheint (BGH VersR 1983, 848; BGH VersR 1990, 396; BGH VersR 1992, 477 und 479; Senat VersR 1996, 1400; Wolf/Horn/Lindacher, AGBG, 3. Aufl., § 23

Rdnr. 465; Ulmer/Brandner/Hensen, AGBG, 7. Aufl., Anhang §§ 9 - 11 Rdnr. 854). Die genannten Unwirksamkeitsgründe sind vorliegend sämtlich erfüllt:

Der Vertragszweck der Krankentagegeldversicherung besteht darin, den Verdienstausfall des Versicherungsnehmers im Fall einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung auszugleichen, soweit als Folge einer Krankheit oder eines Unfalls Arbeitsunfähigkeit eingetreten ist, § 1

Abs. 1 und 2 MBKT 78. Die Leistungspflicht des Versicherers tritt dabei unabhängig davon ein, ob eine Behandlung in ambulanter oder stationärer Form erfolgt. Ein berechtigtes Interesse des Versicherers an grundsätzlicher Leistungsfreiheit im Fall des Aufenthalts des Versicherungsnehmers in einer gemischten Anstalt besteht danach nicht.

In der Krankenversicherung ist allerdings allgemein zu Recht anerkannt, daß der Versicherer ein berechtigtes Interesse daran hat, eine generelle Leistungsfreiheit für die Behandlung in gemischten Anstalten vorzusehen, da mit dem Aufenthalt des Versicherungsnehmers in einer solchen Anstalt ein erhöhtes Risiko verbunden ist (BGH VersR 1983, 576; Bach/Moser,

Krankenversicherung, 2. Aufl., § 4 MBKK Rdnr. 104 m. w. N.). Gegen die Wirksamkeit der entsprechenden Klausel des § 4 Abs. 5 MBKK 76 bestehen deshalb keine Bedenken. Um das Interesse des Versicherers an der Abwehr unnötiger Kosten gerade des stationären Aufenthalts kann es bei der Krankentagegeldversicherung aber nicht gehen (OLG Köln, r+s 1990, 213;

Prölss/Martin, VVG, 25. Aufl., § 4 MBKT Anm. 7; Bruck/Möller/Wriede, VVG, 8. Aufl., Krankenversicherung, Anm. G 53).

Eine Steigerung des subjektiven Risikos des Versicherers durch eine mögliche Simulation der Arbeitsunfähigkeit gerade durch den Aufenthalt in einer gemischten Anstalt ist ebenfalls nicht zu befürchten, da der Aufenthalt als solcher dazu keinen besonderen Anreiz bietet.

Nicht überzeugend ist das Argument, der generelle Leistungsausschluß sei gerechtfertigt, weil die Überprüfung der medizinisch notwendigen Heilbehandlung 1 Abs. 2 Satz 1 MBKT 78) schwierig sei (Bach/Moser, § 4 MBKT Rdnr. 25; Wilmes und Müller-Frank, VersR 1990, 345, 354 zu der insoweit vergleichbaren Regelung des § 5 g MBKT 78). Ohne die Notwen-

digkeit irgendeiner Behandlung wird sich ein Versicherungsnehmer in der Regel nicht in eine gemischte Anstalt begeben, und die Notwendigkeit gerade einer stationären Behandlung ist nicht Leistungsvoraussetzung der Krankentagegeldversicherung. Selbst wenn man aber insoweit ein berechtigtes Interesse des Versicherers bejahen würde, erweist sich der generelle Leistungsausschluß als überzogen. Dem Interesse an einer Überprüfung der medizinischen Notwendigkeit einer Heilbehandlung ist hinreichend durch das Verfahren nach § 9 Abs. 3 MBKT 78 Genüge getan. Gleiches gilt für das Interesse des Versicherers, der Gefahr zu begegnen, daß dem Versicherungsnehmer die Arbeitsunfähigkeit oder deren Fortdauer in gemischten Anstalten - möglicherweise - zu großzügig bescheinigt wird (Prölss/Martin, a.a.O.; Bruck/Möller/Wriede, a.a.O.).

Ein rechtfertigender Grund dafür, daß die Leistungsfreiheit des Versicherers allein aufgrund des Aufenthalts in einer gemischten Anstalt auch in Fällen eintritt, in denen der Versicherungsnehmer arbeitsunfähig ist und einer medizinischen Heilbehandlung bedarf, ist mithin

nicht erkennbar. Geradezu willkürlich und für den Versicherungsnehmer überraschend ist die Klausel in Anbetracht der Tatsache, daß vielfach die Behandlung in der gemischten Anstalt der baldigen Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit dient und deshalb auch im Interesse des Versicherers liegt.

Für eine der Inhaltskontrolle vorgehende Auslegung mit dem Ziel, die Klausel gegebenenfalls nach einer begrenzten sprachlichen Umgestaltung aufrechtzuerhalten, ist kein Raum. Jede auch im Wege der Auslegung erstrebte Rückführung der Klausel auf einen mit den Maßstäben des AGBG in Einklang stehenden Inhalt würde auf eine geltungserhaltende Reduktion hinauslaufen, die sich auch bei der Inhaltskontrolle von Allgemeinen Versicherungsbedingungen verbietet (BGH VersR 1985, 129, 130; BGH VersR 1990, 896; Ulmer/Brandner/Hensen, Anhang zu §§ 9 - 11 Rdnr. 858).

Es ist deshalb unzulässig, die vom Wortlaut her eindeutige Klausel lediglich als "Nachweisregelung" mit der Folge eines verminderten Beweiswerts von Bescheinigungen der Anstalt auszulegen (so OLG Köln, a.a.O.) oder dahingehend zu interpretieren, daß diese nicht eingreife,

wenn feststehe, daß der Versicherungsnehmer vor dem Klinikaufenthalt arbeitsunfähig gewesen sei oder dieser Zustand nach dessen Entlassung fortdauere (so OLG Nürnberg, r+s 1996, 283).

Der Wegfall der Klausel wegen Verstoßes gegen das AGBG gebietet es auch nicht, die Bestimmung im Wege der ergänzenden Vertragsauslegung durch eine Klausel mit anderem Inhalt zu ersetzen. Eine solche ergänzende Vertragsauslegung ist bei Nichtigkeit von Versicherungsbedingungen in Betracht zu ziehen, wenn dispositives Gesetzesrecht im Sinn konkret

materiell-rechtlicher Regelungen nicht zur Verfügung steht und die ersatzlose Streichung der unwirksamen Klausel keine angemessene, den typischen Interessen des Klauselverwenders und des Kunden Rechnung tragende Lösung bietet und es zudem für den Versicherer auch unzumutbar ist, am lückenhaften Vertrag festgehalten zu werden (BGH VersR 1992, 477 und 479; Senat a.a.O.). Aus den Darlegungen zur Begründung der Nichtigkeit der hier zu beurteilenden Klausel folgt, daß die zuletzt genannten beiden Voraussetzungen nicht vorliegen.

Die Beklagte ist auch nicht gemäß § 5 g MBKT 78 leistungsfrei. Auch diese Klausel ist gemäß § 9 Abs. 1 und 2 Nr. 2 AGBG nichtig. So wie allein die Aufnahme in einer gemischten Anstalt keine generelle Leistungsfreiheit berechtigterweise zu begründen vermag, ist auch eine gänzliche Leistungsfreiheit allein aufgrund des Hinzutretens einer Kur- oder Sanatoriumsbehandlung durch nichts gerechtfertigt (Prölss/Martin, § 5 MBKT Anm. 5). Die zur Nichtigkeit des § 4 Abs. 9 MBKT 78 dargelegten Gründe gelten entsprechend.

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