Urteil des OLG Köln, Az. 5 U 87/97
OLG Köln (mutter, angina pectoris, diabetes mellitus, innere medizin, ärztliche behandlung, erkrankung, grobe fahrlässigkeit, behandlung, iran, deutschland)
Oberlandesgericht Köln, 5 U 87/97
Datum:
04.11.1998
Gericht:
Oberlandesgericht Köln
Spruchkörper:
5. Zivilsenat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
5 U 87/97
Vorinstanz:
Landgericht Köln, 23 O 170/96
Tenor:
Die Berufung der Beklagten gegen das am 19.3.1997 verkündete
Urteil der 23. Zivilkammer des Landgerichts Köln -23 O 170/96- wird
zurückgewiesen.
Die Kosten des Berufungsverfahrens trägt die Beklagte.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e :
1
Die zulässige Berufung der Beklagten hat in der Sache keinen Erfolg, weil das
Landgericht der Klage zu Recht im zuerkannten Umfang stattgegeben hat. Die Beklagte
ist aufgrund des mit der Mutter des Klägers geschlossenen
Reisekrankenversicherungsvertrags leistungspflichtig hinsichtlich der -der Höhe nach
unstreitigen- Behandlungskosten von insgesamt 31.281,21 DM, die dieser aufgrund der
medizinischen Behandlung in der Fachklinik für Innere Krankheiten "D. F." in B. W. und
im Städtischen Klinikum F. im Zeitraum 20.9. bis 31.10.1994 entstanden sind. Der
Kläger kann diesen Betrag aufgrund wirksamer Abtretung der Forderung durch seine
Mutter an ihn gemäß § 398 BGB selbständig gegenüber der Beklagten geltend machen.
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Die Voraussetzungen für die sich aus dem geschlossenen Versicherungsvertrag
ergebende Leistungsverpflichtung liegen vor.
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Gemäß § 1 Nr. 1 Satz 1 der geltenden AVB (Tarif ARVD 2) bietet der Versicherer u.a.
Versicherungsschutz für im Ausland unvorhergesehen eintretende Krankheiten.
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Die bei der Mutter des Klägers während ihres Deutschlandaufenthaltes anläßlich einer
am 18.9.1994 aufgetretenen Orthopnoe/Dispnoe festgestellte Aortenklappenstenose,
die sodann die sofortige Durchführung einer Operation und einen sich anschließenden
längeren Krankenhausaufenthalt erforderlich machte, stellt eine unvorhergesehene
Akuterkrankung im Sinne dieser Regelung dar.
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"Unvorhergesehen eingetreten" ist eine Akuterkrankung dann, wenn der
Versicherungsnehmer ihren Eintritt nicht vorhergesehen hat und ihn ohne Vorsatz oder
grobe Fahrlässigkeit -dies in Anwendung des Rechtsgedankens des § 61 VVG- auch
nicht vorhersehen konnte.
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Die demzufolge zugrundezulegende subjektive Sicht des Versicherungsnehmers bei
der Beurteilung des Kriteriums des unvorhergesehen Eintritts entspricht zum einen
bereits dem Wortlaut und damit nach allgemeinem Sprachverständnis auch dem
Wortsinn der Fassung des § 1 Nr. 1 AVB, denn "unvorhergesehen eingetreten" ist in
erster Linie das, was der davon Betroffene nicht vorhergesehen hat.
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Eine dahingehende Interpretation entspricht darüberhinaus auch dem Sinn der
Bestimmung. Dem Versicherungsnehmer soll während einer Reise
Versicherungsschutz für ihn unerwartet treffende Akuterkrankungen geboten werden.
Andererseits soll verhindert werden, daß sich ein Versicherungsnehmer zum Zweck der
Behandlung eines von ihm erwarteten Krankheitsereignisses (zum Beispiel als Folge
einer chronischen Erkrankung) gezielt auf eine Reise begibt und umfassenden
Versicherungsschutz hierfür auf der Grundlage der extrem kostengünstigen
Reisekrankenversicherung erhält.
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Auch der Bundesgerichtshof hat in seiner Entscheidung vom 2.3.1994 (abgedruckt in
Vers R 1994, 550 f) auf die subjektive Sicht der Person des Versicherungsnehmers
abgestellt, obwohl in den dem dortigen Fall zugrundeliegenden
Versicherungsbedingungen auf Versicherungsschutz für im Ausland "unvorhersehbar"
eingetretene Erkrankungen abgestellt war, was -wie auch der Bundesgerichtshof
ausdrücklich angemerkt hat- nach dem Wortsinn allein auch ein Verständnis
dahingehend erlaubt hätte, die Notwendigkeit der Heilbehandlung während der Reise
habe objektiv unvorhersehbar gewesen sein müssen. Wenn gleichwohl der
Bundesgerichtshof selbst bei der eine objektive und subjektive Schau erlaubenden
Klausel "unvorhersehbar" auf die subjektive Sicht des Versicherungsnehmers abgestellt
hat, so muß dies nach Ansicht des Senats erst recht gelten bei der Wortfassung
"unvorhergesehen", die schon nach allgemeinem Sprachverständnis nur im Sinne eines
subjektiven Verständnisses des Betroffenen gewertet werden kann.
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Diese Auffassung entspricht der ständigen Rechtsprechung des Senats (vgl. die Urteile
vom 25.2.1998 -5 U 123/97- und vom 11.3.1998 -5 U 59/97-).
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Bei Anlegung dieser Kriterien ist das Akutereignis in Deutschland für die Mutter des
Klägers unvorhergesehen aufgetreten. Dabei verkennt der Senat nicht, daß diese
unstreitig bei der Einreise nach Deutschland bereits seit längerem an einem
Mitralklappenfehler litt und wegen vorhandener Herzbeschwerden Medikamente
einnahm.
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Aufgrund des hierzu vom Senat eingeholten Sachverständigengutachtens des Direktors
der Klinik für Innere Medizin der Universität K., Prof. Dr. E., das dieser zusammen mit
Privatdozent Dr. B. und Dr. F. erstellt hat, steht nämlich fest, daß dieser Umstand nicht
im Zusammenhang mit der erst in Deutschland festgestellten hochgradigen
Aortenklappenverengung stand, die den durchgeführten Eingriff (Herzklappenersatz)
erforderlich machte.
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Die Sachverständigen haben in ihrem ausführlichen, sorgfältig unter Heranziehung aller
verfügbaren Krankenunterlagen erstellten und in jeder Hinsicht nachvollziehbaren und
überzeugenden Gutachten ausgeführt, daß die bei der Mutter des Klägers nach Einreise
in die Bundesrepublik am 18.9.1994 aufgetretene Orthopnoe/Dyspnoe aufgrund der
beschriebenen Symptomatik eine akut und unvorhergesehen aufgetretene Erkrankung
darstellte, die schon länger -allerdings möglicherweise symptomlos- bestanden haben
muß. Vorausgegangene Beschwerden wie etwa eine Belastungsdyspnoe seien
denkbar, aber nicht zwingend. Ein Aortenklappenvitium mit Stenose, wie es nach der
Einreise in Deutschland festgestellt worden sei, könne durchaus auch längere Zeit
symptomlos verlaufen und nach Auftreten der Symptome dann sehr rasch zu einer
kardialen Dekompensation führen.
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Die vorangegangene medikamentöse Therapie im Iran diente den Feststellungen der
Sachverständigen zufolge entgegen der Annahme der Beklagten ausschließlich der
Behandlung der vom Kläger als bekannt eingeräumten koronaren Herzerkrankung, nicht
aber der Aortenklappenstenose. Insoweit seien vielmehr drei der verabreichten
Medikamente (Adalat, ISDN und Isoket) bei einer Aortenklappenstenose sogar
kontraindiziert gewesen. Es sei nicht zwingend, daß die Patientin schon vor ihrer
Einreise in die Bundesrepublik an auf einer Aortenklappenstenose beruhenden
Beschwerden gelitten haben müsse; die beklagten belastungsabhängigen Schmerzen
im Bereich der linken Schulter könnten ebensogut durch die koronare Herzerkrankung
der Mutter erklärt werden. Eine Aortenklappenstenose bilde sich häufig über Jahrzehnte
hinweg ohne Symptome aus, wobei entgegen der Annahme der Beklagten die
vorbestehenden Erkrankungen von Frau D. , nämlich Diabetes mellitus und
Hypercholesterinämie keinen, die arterielle Hypertonie allenfalls geringen Einfluß auf
die Entwicklung der Stenose gehabt hätten.
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Aufgrund dieser Feststellungen ist davon auszugehen, daß die bei der Mutter des
Klägers aufgetretene Orthopnoe/Dyspnoe und die sich daran anschließende
notwendige Operation aufgrund der festgestellten Aortenklappenstenose aus ihrer Sicht
unvorhergesehen eingetreten sind. Aufgrund der gutachterlichen Feststellungen
ergeben sich nämlich keine konkreten Anhaltspunkte dafür, daß bei der Patientin bereits
vor Abschluß des Reiseversicherungsvertrags Symptome oder
Krankheitserscheinungen aufgetreten waren oder aber ihr Medikamente verordnet und
von ihr eingenommen wurden, die den Rückschluß darauf zulassen, daß sie mit dem
Eintritt einer Erkrankung, wie sie dann tatsächlich nach ihrer Einreise aufgetreten ist,
rechnete bzw. eine solche vorhersah. Es ist nicht erkennbar, daß Frau D. gewußt hat,
daß sie unter einer derartigen Aortenklappenstenose litt, die jederzeit in eine
lebensbedrohende und akut behandlungsbedürftige Situation münden konnte, oder daß
sie auch nur -grob fahrlässig handelnd- bewußt die Augen davor verschlossen haben
könnte in dem Sinne "es wird schon gutgehen".
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Vielmehr vermag der Senat keine objektiven Anhaltspunkte für eine Vorausschau der
Patientin zu erkennen, die aus ihrer Sicht den Eintritt der dann tatsächlich aufgetretenen
Erkrankung hätte wahrscheinlich auch auch nur möglich erscheinen lassen können.
Daß sie unter Umständen bereits früher Beschwerden hatte, beweist keineswegs, daß
sie mit der in Deutschland dann tatsächlich eingetretenen Komplikation rechnete oder
zumindest hätte rechnen müssen. Die Sachverständigen haben in dem Zusammenhang
ausdrücklich festgestellt, daß etwa vorhanden gewesene Beschwerden durchaus auch
ähnlich wie bei Angina pectoris oder Mistralstenose imponieren könnten, mithin eine
"typische Aortenstenosesymptomatik" gar nicht zu erwarten gewesen wäre.
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Entgegen der Rechtsansicht der Beklagten kommt es für die danach zu treffende
Wertung als "unvorhergesehen" eingetretene Erkrankung auf die objektive Sicht, d.h.
darauf, was ein tüchtiger, gewissenhafter, sorgfältiger und qualifizierter Arzt hätte
feststellen können und vielleicht sogar müssen, nicht an. Irrtümer des Behandlers gehen
nicht zu Lasten des Versicherungsnehmers. Soweit die Sachverständigen deshalb
ausgeführt haben, daß bei der unstreitig im Iran vor Reiseantritt durchgeführten
Ultraschalluntersuchung, die nach eigenen Angaben des Klägers eine "geringfügige
Verkalkung der Mistralklappe" ergeben hatte, eine fachkundige Auswertung der
Untersuchung auch die bestehende manifeste Aortenklappenstenose hätte aufzeigen
müssen, steht dies deshalb der Bewertung als "unvorhergesehen" nicht entgegen. Eine
dahingehende Auswertung und Diagnose ist nämlich, wie auch die vom Kläger zu den
Akten gereichte schriftliche Bestätigung des seine Mutter im Iran behandelnden Arztes
vom 18.5.1998 aufzeigt, tatsächlich jedenfalls nicht erfolgt, was auf einer
unzureichenden Qualifikation der im Heimatland mit der Untersuchung bzw.
Behandlung der Versicherungsnehmerin befaßten Ärzte zurückzuführen sein mag,
seine Ursache aber auch, wie der Sachverständige Dr. B. bei seiner ergänzenden
mündlichen Anhörung vor dem Senat bekundet hat, darin haben kann, daß eine
Aortenstenose in 10 % der Fälle auch anläßlich einer echokardiographischen
Untersuchung bei Vorliegen besonderer Umstände (schlechte Beschallbarkeit o.ä.)
nicht erkannt wird, und daß die Voraussetzungen für eine richtige Diagnose aufgrund
möglicherweise nicht guter technischer Untersuchungsvoraussetzungen der im Iran zur
Verfügung stehenden Geräte in Bezug etwa auf Schallkopf und Bildauflösung nicht
optimal gewesen sein könnten.
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Entgegen der Mutmaßung der Beklagten diente ersichtlich auch die schon im Iran
durchgeführte Doppleruntersuchung nicht etwa der Abklärung eines konkreten
Verdachts auf das Vorliegen einer Aortenstenose; diese erfolgt den Angaben des
Sachverständigen zufolge vielmehr routinemäßig bei Herzerkrankungen aller Art, wenn
schon Beeinträchtigungen an Herzklappen vorliegen.
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Im Ergebnis ergibt sich deshalb kein sicherer oder jedenfalls auf der Hand liegender
Schluß darauf, daß Frau D. ihre lebensbedrohliche Situation in Bezug auf die objektiv
gegebene Aortenklappenstenose kannte oder mit deren Eintreten rechnete. Nicht
entscheidend ist ihre demgegenüber sicher vorhandene Kenntnis von der
medikamentösen Behandlungsbedürftigkeit einer bestehenden coronaren
Herzerkrankung einschließlich der Mistralklappenstenose.
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Zwar besteht gemäß § 3 der AVB für Versicherungsfälle, die vor Beginn des
Versicherungsschutzes eingetreten sind, keine Leistungspflicht. Versicherungsfall ist
aber gemäß § 1 Nr. 2 der AVB erst die medizinisch notwendige Heilbehandlung der
versicherten Person wegen Krankheit. Eine dahingehende Heilbehandlung hat
ausweislich der vorliegenden Behandlungsunterlagen jedoch erst ab dem 20.9.1994
stattgefunden. Aufgrund der vorstehend bereits wiedergegebenen Feststellungen der
vom Senat beauftragten Gutachter hat die Beklagte den ihr obliegenden Nachweis
dafür, daß bereits vor dem Zeitpunkt des Beginns des Versicherungsschutzes eine
Behandlung der vorliegenden Aortenklappenstenose stattgefunden hat, nicht zu führen
vermocht.
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Daß die Mutter des Klägers schon im Iran objektiv auf die bestehende Erkrankung
hindeutende Beschwerden gehabt haben mag, spricht nicht gegen diese Annahme,
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denn Versicherungsfall ist eben erst die Heilbehandlung, nicht etwa bereits das
Auftreten erster Symptome einer Erkrankung.
Eine bereits erfolgte ärztliche Behandlung dieser Erkrankung ist ebenfalls nicht
nachgewiesen. Die Voraussetzungen für einen Leistungsausschluß der Beklagten
liegen deshalb nicht vor.
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Die Beklagte hat auch sämtliche Behandlungskosten einschließlich des anläßlich der
durchgeführten Herzoperation angelegten Bypasses zu erstatten. Zwar war dessen
Anlegung nicht zwingend notwendig; er stellte aber eine sinnvolle vorbeugende
Maßnahme dar, deren Durchführung anläßlich des ohnehin notwendigen Eingriffs
zweckmäßig und medizinisch geboten erschien. Insoweit kann dem Versicherten nicht
zugemutet werden, sich allein aus Gründen der Kostenersparnis zur Anlegung eines
Bypasses erst später einer erneuten Operation mit den notwendigerweise damit
verbundenen Belastungen und Risiken zu unterziehen.
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Die Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 97 Abs. 1, 708 Nr. 10, 713 ZPO.
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Gegenstandswert des Berufungsverfahrens und Wert der Beschwer für die Beklagte:
31.281,-- DM.
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