Urteil des OLG Köln, Az. 5 U 11/95
OLG Köln (stationäre behandlung, der rat, untersuchung, zpo, entlassung, behandlungsfehler, gutachten, folge, sache, verdacht)
Oberlandesgericht Köln, 5 U 11/95
Datum:
22.04.1996
Gericht:
Oberlandesgericht Köln
Spruchkörper:
5. Zivilsenat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
5 U 11/95
Vorinstanz:
Landgericht Aachen, 4 O 195/93
Tenor:
Die Berufung der Klägerin und die Anschlußberufung der Beklagten
gegen das am 12.10.1994 verkündete Urteil der 4. Zivilkammer des
Landgerichts Aachen - 4 O 195/93- werden zurückgewiesen. Von den
Kosten des Berufungsverfahrens haben die Klägerin 62% und die
Beklagten 38% als Gesamtschuldner zu tragen. Das Urteil ist vorläufig
vollstreckbar.
E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e:
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Die Berufung der Klägerin ist zulässig, insbesondere ist sie frist- und formgerecht
eingelegt und in der rechten Weise begründet worden. Die Beklagten haben sich
diesem Rechtsmittel mit ihrem Schriftsatz vom 28.4.1995 in zulässiger Weise im Wege
der unselbständigen Anschlußberufung angeschlossen. In der Sache sind die
Rechtsmittel aller Parteien jedoch nicht gerechtfertigt. Die Klägerin kann mit ihrer
Berufung weder eine Erhöhung des ihr erstinstanzlich zugesprochenen
Schmerzensgeldes noch die von ihr angestrebte Feststellung einer Einstandspflicht der
Beklagten für zukünftige Schäden erreichen. Andererseits bleibt auch das mit der
Anschlußberufung erfolgte Bestreiten des Anspruchsgrundes durch die Beklagten ohne
Erfolg.
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Daran, daß die Beklagten der Klägerin nach den §§ 823 Abs. 1, 840, 847- die Beklagte
zu 2) wegen des ihr zurechenbaren Verschuldens des Beklagten zu 1) in Verbindung
mit §§ 31, 89 BGB - gesamtschuldnerisch für die Folgen der falschen Diagnose des am
26.6.1991 konsiliarisch hinzugezogenen Beklagten zu 1) einzustehen haben, besteht
kein Zweifel.
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Wie sich aus den übereinstimmenden Ausführungen der beiden jeweils erst- bzw.
zweitinstanzlich eingeschalteten Sachverständigen Prof. Dr. K. und Prof. Dr. Z. und
auch aus der Stellungnahme der Gutachterkommission vom 23.9.1992 klar ergibt, war
der Rat des am 26.6.1991 konsiliarisch hinzugezogenen Beklagten zu 1), auf ein
Lungen- Szintigramm zu verzichten, zweifelsfrei fehlerhaft. In Anbetracht der bei der
Aufnahmeuntersuchung aufgefallenen Ruhe- Sinustachycardie, einer Körpertemperatur
der Klägerin von 37,2 °C sowie der seit dem 24.6.1991 in Verbindung mit Dyspnoe
aufgetretenen atemabhängigen thorakalen Schmerzen der Klägerin bestand vor dem
Hintergrund, daß sich die - adipöse- Patientin wenige Wochen zuvor einer Laparotomie
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unterzogen hatte und bis zum 15.6.1991 stationär behandelt worden war, der
unabweisbare Verdacht auf Lungenembolien. In dieser Situation war es deshalb
unverzichtbar, eine Blutgasanalyse sowie vor allem ein Lungen- Perfusionsszintigramm
anzuregen bzw. durchführen zu lassen. Für den statt dessen geäußerten Verdacht des
Beklagten zu 1) auf schmerzhafte Muskelverspannungen bei degenerativen
Wirbelsäulenveränderungen bestand, wie ebenfalls alle mit dieser Sache befaßten
Gutachter übereinstimmend gemeint haben, kein Anhalt. Tatsächlich hat die am
28.6.1991 durchgeführte Konsiliaruntersuchung des Orthopäden Dr. Kl. auch ergeben,
daß orthopädischerseits keine Defizite bei der Klägerin bestanden. Die für Dr. Kl.
auffällige, etwas schweißige Haut der Klägerin und ihre deutliche Kurzatmigkeit sind
ihm vielmehr Anlaß gewesen, eine weitere internistische Untersuchung anzuraten.
Für die Folgen der Fehldiagnose haben die Beklagten der Klägerin
gesamtschuldnerisch wie für einen Behandlungsfehler einzustehen.
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Zwar werden, wie das Landgericht zutreffend ausgeführt hat, nach der Rechtsprechung
des Bundesgerichtshofes Diagnoseirrtümer im Sinne von Fehlinterpretationen der
Befunde nur mit Zurückhaltung als Behandlungsfehler bewertet (vgl. dazu Steffen, Neue
Entwicklungslinien der BGH- Rechtsprechung zum Arzthaftungsrecht, 6. Aufl., S. 57
m.w.N.). Mit Rücksicht auf den notwendigen Beurteilungs- und Entscheidungsspielraum,
welcher dem behandelnden Arzt zugebilligt werden muß, steht ein Diagnosefehler erst
dann einem Behandlungsfehler gleich, wenn z.B. elementare Kontrollbefunde nicht
erhoben werden oder eine erste Arbeitsdiagnose im weiteren Behandlungsverlauf nicht
überprüft wird.
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So lag der Fall auch nach Auffassung des Senats hier: Zu den bereits erwähnten
klinischen Verdachtsmomenten und der Anamnese der Klägerin kamen noch die auf
"Verdacht auf Lungenembolie" lautende Einweisungsdiagnose der Frauenärztin der
Klägerin und der ferner bereits von dem diensthabenden Arzt geäußerte Verdacht hinzu,
so daß sich auch in Anbetracht des ansonsten unauffälligen klinischen Befundes
förmlich aufdrängen mußte, daß die Klägerin unter den Symptomen einer - oder auch
bereits multipler -Lungenembolien litt. In dieser Situation war, wie sowohl bereits die
Gutachterkommission in ihrer Stellungnahme vom 23.9.1992 als auch der
Sachverständige Prof. Dr. K. in seinem erstinstanzlichen Gutachten ausgeführt haben,
ein Perfusions- Szintigramm der Lunge die Suchmethode der Wahl. Daß der Beklagte
zu 1) hiervon abriet und statt dessen Muskelverspannungen und
Wirbelsäulenveränderungen für wahrscheinlicher hielt, obwohl die am 26.6.1991
angefertigte Thoraxaufnahme hierfür keine Stütze lieferte und sich die zeitweilige
Tachycardie und die Atemnot der Klägerin hiermit nicht erklären ließen, ist
schlechterdings nicht nachvollziehbar, zumal es sich bei dem Beklagten zu 1) um einen
erfahrenen Facharzt handelt und ihm von daher auch bekannt sein mußte, daß kleinere
Lungenembolien durchaus mit einem uncharakteristischen bzw. unauffälligen klinischen
und röntgenologischen Lungenbefund einhergehen können.
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Als Folge des auch nach Meinung des Senats klar zutage getretenen, auch subjektiv
vorwerfbaren Diagnosefehlers des Beklagten zu 1) hat sich, wie der erstinstanzliche
Sachverständige Prof. Dr. K. in seinem schriftlichen Gutachten vom 27.4.1994
nachvollziehbar dargelegt hat, die Diagnose der bei der Klägerin aufgetretenen
Lungenembolien um die Dauer von drei Wochen, nämlich bis zum 17.7.1991 verzögert.
Erst an diesem Tag wurden, nachdem die Klägerin auch nach ihrer Entlassung aus dem
St. A.- Hospital über die fortdauernden Symptome klagte, bei einer in der radiologischen
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Abteilung des B.- Krankenhauses in S. durchgeführten digitalen Subtraktions-
Angiographie multiple Lungenembolien in beiden Oberlappen sowie im rechten Mittel-
und Unterlappen nachgewiesen.
Entgegen der von den Beklagten erneut vertretenen Auffassung hat diese
Diagnoseverzögerung bei der Klägerin auch zu einem zurechenbaren Schaden geführt.
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Bereits auf der Grundlage des erstinstanzlich eingeholten Gutachtens des
Sachverständigen Prof. Dr. K. vom 27.4.1994 hat das Landgericht zutreffend gemeint,
daß sich die Heilung der Klägerin um die Dauer von ca. vier Wochen verzögerte, wobei
sich die Berechtigung zu dieser - insoweit ungefähren- Schätzung aus § 287 ZPO ergibt.
Nach ihrer Entlassung am 9.7.1991 litt die Klägerin weiterhin unter den gleichen
Beschwerden, die bereits Anlaß für ihre stationäre Behandlung im St. A.- Hospital
gewesen waren, nämlich unter Atemnot und allgemeiner Schwäche, die, wie aus
heutiger Sicht anzunehmen ist, jedenfalls auch Symptome weiterer von der Klägerin
durchlittener Lungenembolien waren: Unstreitig wurde die am 26.6.1991 als
vermeintliche Thromboseprophylaxe begonnene und während der Dauer des
stationären Aufenthalts fortgesetzte Antikoagulantien- Therapie nach der Entlassung der
Klägerin nicht weitergeführt. Eine Behandlung der Klägerin mit Marcumar erfolgte erst,
nachdem die Untersuchung vom 17.7.1991 den Befund multipler Lungenembolien
erbracht hatte. Wie die beiden Sachverständigen übereinstimmend ausgeführt haben,
fanden in der Zeit zwischen der Entlassung der Klägerin am 9.7.1991 und dieser
Untersuchung als Folge der unterlassenen Therapieumstellung auf Marcumar mit
Wahrscheinlichkeit weitere embolische Prozesse und damit auch eine
Verschlechterung des Gesundheitsbildes der Klägerin statt. Hierauf lassen neben den
bereits geschilderten klinischen Auffälligkeiten der Klägerin vor allem die in dem
Befundbericht der radiologischen Abteilung des B.- Krankenhauses vom 17.7.1991
unter Punkt 4) und 5) erwähnten beiden Thromben im Mittellappen und in der
Unterlappenarterie schließen. Das Alter dieser beiden isolierten Thromben, die kein
parietalthrombotisches Material aufwiesen, ist, wie die Sachverständigen überzeugend
dargelegt haben, mit nicht mehr als acht, maximal zehn Tagen zu veranschlagen.
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Soweit aufgrund dieser Schätzungen letzte Zweifel bezüglich der Kausalität
zurückbleiben, gehen diese nach den Grundsätzen der vom Bundesgerichtshof zur
Beweislastumkehr bei groben Behandlungsfehlern entwickelten Rechtsprechung (vgl.
etwa BGH NJW 1988, 2949 sowie NJW 1994, 801) zu Lasten der Beklagten. Hat wie
hier ein fundamentaler Diagnoseirrtum dazu geführt, daß als Folge der
Fehlinterpretation des Befundes die Einleitung einer gezielten Therapie - hier: einer
Umstellung der Klägerin auf Marcumar bei ihrer Entlassung- unterlassen wird, steht der
zugrundeliegende - schwere- Diagnosefehler beweisrechtlich einem groben
Behandlungsfehler gleich (vgl. dazu BGH NJW 1988,1513/1514).
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Die Dauer der auf diese Weise von den Beklagten zu verantwortenden
Gesundheitsbeeinträchtigung bzw. Heilungsverzögerung hat der Sachverständige Prof.
Dr. K. nachvollziehbar mit ca. vier Wochen angegeben. Erstinstanzlich haben die
Beklagten, wie das Landgericht zutreffend ausgeführt hat, diese Feststellung nicht mehr
angegriffen. Ihr mit der Anschlußberufung erneuertes pauschales Bestreiten der
Kausalität ist nicht geeignet, die fundierten gutachterlichen Ausführungen insoweit in
Zweifel zu ziehen.
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Weitergehende Folgen als diese Heilungsverzögerung sind den Beklagten allerdings
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nicht anzulasten, insbesondere ist die Gesundheit der Klägerin nicht durch einen
Dauerschaden in Gestalt einer sog. Defektheilung beeinträchtigt. Wie der vom Senat
beauftragte Sachverständige Prof. Dr. Z. in seinem schriftlichen Gutachten vom
19.9.1995 eingehend dargelegt hat, wird nach einem akuten Ereignis in aller Regel
durch das systemische sowie das ortsständige Fibrinolysesystem das thrombotische
Material komplett entfernt. Selbst bei residualen Perfusionsdefekten entwickelte sich
nach einem akuten Ereignis regelmäßig keine chronisch pulmonal- arterielle Hypertonie
, wenn Rezidive durch eine Antikoagulantien- Therapie verhindert werden können. So
verhält es sich auch bei der Klägerin: Bei der Untersuchung durch Dr. Ku. am 30.8.1994
bestanden keine Anzeichen für das Vorliegen einer pulmonal- arteriellen Hypertonie,
wie sowohl der klinische als auch der echokardiographische Befund von Dr. Ku.
deutlich mache. Zu dem gleichen Ergebnis ist bereits der erstinstanzlich beauftragte
Sachverständige Prof. Dr. K. gelangt, indem er in seinem Gutachten vom 27.4.1994,
wenn auch in etwas verkürzter Form, darauf hingewiesen hat, daß nach Aktenlage- der
oben erwähnte Untersuchungsbericht von Dr. med. Ku. lag zu diesem Zeitpunkt noch
nicht vor- keine Anzeichen einer Rechtsherzbelastung bei der Klägerin vorhanden
seien.
In Anbetracht dieser übereinstimmenden, wissenschaftlich fundierten Aussagen hält es
der Senat mit hinreichender Sicherheit, § 286 ZPO, für erwiesen, daß eine
Defektheilung bei der Klägerin nicht eingetreten ist. An dieser Beurteilung vermögen die
von der Klägerin vorgetragenen Angriffe gegen das Gutachten des Sachverständigen
Prof. Dr. Z. nichts zu ändern. Für die von der Klägerin verlangte persönliche
Untersuchung durch den Sachverständigen bestand kein Anlaß, weil hiervon kein
besserer Aufschluß als durch die von Prof. Dr. Z. vorgenommene Auswertung des
Befundberichtes von Dr. Ku. zu erwarten war. Daß dieser Bericht der Sache nach
unzutreffend oder durch die weitere Entwicklung überholt sei, ist von der Klägerin nicht
behauptet worden. Die Klägerin kann auch nicht mit Erfolg darauf verweisen, daß Prof.
Dr. Z. auf die Möglichkeit, letzte Sicherheit durch eine Untersuchung mit Hilfe eines
Einschwemmkatheters zu gewinnen, verwiesen hat. Abgesehen davon, daß es sich
hierbei um eine invasive Untersuchungsmethode handelt, welche der Klägerin nicht
gegen ihren Willen zugemutet werden könnte- die Klägerin hat sich auch nicht etwa
hierzu bereit erklärt-, wird aus dem Kontext der Ausführungen des Sachverständigen
deutlich, daß sich dieser auch ohne eine solche Untersuchung seiner Sache sicher war,
was sich angesichts der bereits erwähnten Übereinstimmung mit dem von Prof. Dr. K.
gezogenen Resümee auch ohne weiteres rechtfertigt. Bei der von Prof. Dr. Z.
gemachten Einschränkung, daß auch dann , wenn eine Untersuchung mittels
Einschwemm- Katheters einen pathologischen Befund ergeben sollte, noch immer keine
letztliche Klarheit über den ätiologischen und vor allem den zeitlichen Zusammenhang
zu gewinnen sei, handelt es sich ersichtlich um eine Hilfserwägung, die nur für den Fall
Gültigkeit haben sollte, daß der primären Feststellung des Sachverständigen, aufgrund
der von ihm diskutierten Sachverhalte sei eine Defektheilung nicht anzunehmen, nicht
gefolgt würde. Angesichts der Übereinstimmung beider Sachverständiger in allen
entscheidenden Punkten ist indes kein Raum mehr für weiterhin bestehende Zweifel.
Aus diesem Grunde hat sich der Senat auch nicht veranlaßt gesehen, dem Antrag der
Klägerin auf Ladung des Sachverständigen Prof. Dr. Z. zum Zwecke der mündlichen
Erläuterung seines Gutachtens nachzukommen. Ein Erläuterungsbedarf bestand im
Hinblick auf die klaren Aussagen des Gutachtens nicht, wie unter anderem auch daraus
deutlich wird, daß die Klägerin keine noch offenen Fragen an den Sachverständigen hat
aufzeigen können.
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Das so gefundene Beweisergebnis schließt aus, daß der Klägerin eine
Beweislastumkehr mit Rücksicht auf die grob fehlerhafte Diagnosenstellung des
Beklagten zu 1) zugute kommen könnte. Die für die Fälle grober Behandlungsfehler -
bzw. ihnen gleichstehender fundamentaler Diagnoseirrtümer- entwickelten
Beweiserleichterungen stellen keine prozessuale Sanktion für ärztliches Verschulden
dar, sondern sollen einen Ausgleich dafür schaffen, daß sich gerade durch den Fehler
das Spektrum der für die Schädigung in Betracht kommenden Ursachen erweitert oder
verschoben hat (BGH NJW 1988, 2949). Hierfür ist kein Raum, wenn es wie hier schon
an der Feststellung eines Schadens fehlt, so daß es keiner - durch eine
Beweislastumkehr für den Patienten erleichterten- Herstellung einer kausalen
Verknüpfung mehr bedarf.
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Ist demgemäß aufgrund der in der Berufungsinstanz durchgeführten Beweisaufnahme
von keinen über die erstinstanzlich getroffenen Feststellungen hinaus vorhandenen
Gesundheitsschäden der Klägerin auszugehen, hat es auch bei dem durch das
Landgericht zugesprochenen Schmerzensgeld von 3.000,- DM zu verbleiben. Dieser
Betrag ist auch nach Auffassung des Senats angemessen, um die Klägerin für die
Schmerzen und Unannehmlichkeiten zu entschädigen, die mit der sich an ihre
Entlassung am 9.7.1991 anschließenden weiteren Gesundheitsbeeinträchtigung und
die als Folge des Diagnoseversäumnisses eingetretene Heilungsverzögerung um vier
Wochen verbunden waren. Soweit die Klägerin mit ihrer Berufung ihr Vorbringen zu
dem durch die Heilungsverzögerung verpatzten Urlaub ergänzt hat, rechtfertigt sich
hierdurch keine anderweitige Bemessung des Schmerzensgeldes. Abgesehen davon,
daß zu bezweifeln ist, ob die Klägerin, die auch im günstigsten Fall noch
Rekonvaleszentin gewesen wäre, ungetrübte Urlaubsfreuden erlebt hätte, wenn sie bei
rechtzeitiger Erkennung und Ausheilung der Lungenembolie den Urlaub wie geplant
hätte antreten können, würde die durch das Platzen der Urlaubspläne entgangene
Lebensfreude nach Auffassung des Senats nicht derart ins Gewicht fallen können, daß
sich der bereits großzügig bemessene Betrag von 3.000,- DM hierdurch noch erhöhen
ließe.
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Schließlich mußte die Berufung der Klägerin auch im Hinblick auf den
Feststellungsantrag ohne Erfolg bleiben. Dabei erfolgt die Zurückweisung des
Rechtsmittels der Klägerin - ohne Verstoß gegen das in § 536 ZPO enthaltene
Verschlechterungsverbot- mit der Maßgabe, daß die Klage insoweit nicht, wie aus den
Entscheidungsgründen des angefochtenen Urteils hervorgeht, unzulässig, sondern
unbegründet ist. Das gemäß § 256 ZPO erforderliche Feststellungsinteresse liegt
bereits dann vor, wenn - die Richtigkeit des Klagevortrags unterstellt- künftige Schäden
auch nur entfernt möglich sind (BGH NJW 1991, 2707, 2708). Eine gewisse
Wahrscheinlichkeit für den Eintritt von Zukunftsschäden ist demgegenüber nur für die
Begründetheit einer Feststellungsklage zu verlangen ( Zöller/ Greger, ZPO- Komment.,
19. Aufl. § 256 Rdn. 8 m.w.N.). Bereits hieran fehlt es vorliegend. Außer der von ihr nicht
bewiesenen Defektheilung hat die Klägerin keine weiteren Gesichtspunkte geltend
machen können, aus denen auf die wahrscheinliche Möglichkeit zukünftiger Schäden
als Folge ihrer fehlerhaften Behandlung hätte geschlossen werden können.
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Die Zurückweisung der Rechtsmittel beider Parteien führt zu einer an der jeweiligen
Obsiegens- bzw. Unterliegensquote ausgerichteten Kostenentscheidung nach § 92 Abs.
1 ZPO.
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Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf § 708 Nr. 10, 713
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ZPO.
Wert des Berufungverfahrens (in Abänderung des Streitwertfestsetzungsbeschlusses
des Senats vom 3.2.1995):
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11.232,- DM
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(davon entfallen auf den Schmerzensgeldanspruch 2000,-DM, auf den
Feststellungsantrag 5000,- DM und auf die Anschlußberufung 4.232,- DM)
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Beschwer der Klägerin wie auch der Beklagten: Jeweils unter 60.000,- DM
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