Urteil des OLG Köln vom 10.07.1991
OLG Köln (umkehr der beweislast, verschlechterung des gesundheitszustandes, operation, behandlungsfehler, behandlung, zpo, klinik, klinikum, folge, unterlassen)
Oberlandesgericht Köln, 27 U 13/91
Datum:
10.07.1991
Gericht:
Oberlandesgericht Köln
Spruchkörper:
27. Zivilsenat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
27 U 13/91
Vorinstanz:
Landgericht Aachen, 4 O 319/88
Schlagworte:
Arzthaftung Klinik Operationskapazität eingeschränkt
Normen:
BGB §§ 823, 831, 847, 611, 276, 242,; ZPO § 286
Leitsätze:
Tritt bei bereits festgesetztem Operationstermin für eine Herzoperation
eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes ein, führen aber die
hierauf erfolgten Untersuchungen nicht zur Feststellung einer
lebensbedrohlichen Situation, sondern lassen medikamentöse
Einstellung bis zum Operationstermin als ausreichend erscheinen, so ist
eine Vorverlegung des Operationstermins nicht erforderlich.
Tenor:
Die Berufung der Klägerin gegen das am 5. Dezember 1990 verkündete
Urteil der 4. Zivilkammer des Landgerichts Aachen - 4 O 319/88 - wird
zurückgewiesen. Die Kosten des Berufungsverfahrens trägt die Klägerin.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Der Klägerin wird nachgelassen,
die Zwangsvollstreckung der Beklagten gegen Sicherheitsleistung von
jeweils 17.500,00 DM abzuwenden, wenn nicht die Beklagten vor der
Vollstreckung jeweils Sicherheit in gleicher Höhe leisten. Den Parteien
wird gestattet, die Sicherheitsleistung durch selbstschuldnerische
Bürgschaft einer Deutschen Großbank oder öffentlichen Sparkasse zu
erbringen.
T a t b e s t a n d
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Die geborene Klägerin begab sich vom bis zur sta-tionären Behandlung eines seit
langem bestehenden Herzleidens in das Klinikum der Beklagten zu 1). Die
Herzkatheteruntersuchung ergab eine schwere isolierte Mitralstenose mit massiver
Vorwölbung des Mitralklappenapparates in den linken Ventrikel bei noch
regelmäßigem Sinusrhythmus. Eine operative Behandlung wurde für dringlich
befunden. In einer vorläufigen Mitteilung der Klinik vom an den Haus-arzt der
Klägerin ist vermerkt, daß eine Operation indiziert und angemeldet sowie bei
Verschlechterung eine vorzeitige stationäre Aufnahme möglich sei. Unter dem wurde
der Klägerin mitgeteilt, daß sie am zur Operation stationär aufgenommen werden
solle.
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Am wies ihr Hausarzt die Klägerin als Notfall in das Klinikum der Beklagten zu 1)
wegen schwerer Mitralstenose mit zunehmender Herzinsuffizienz ein. In der Klinik
wurden ein Vorhofflimmern mit absolu-ter Arrhythmie der Kammern, eine
Ventrikelfrequenz zwischen 70 und 80 sowie vereinzelte ventrikuläre Extrasystolen
festgestellt. Die Klägerin wurde me-dikamentös eingstellt und am entlassen.
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Am kam die Klägerin "mit frischem embolischem rechtstemporoparientalen
Hirninfarkt" zur stationä-ren Aufnahme in die Städtischen Krankenanstalten K.. Das
Aufnahme-EKG ergab eine absolute Arrhythmie mit Vorhofflimmern, die
Röntgenaufnahme des Thorax eine mäßige Lungenstauung, das Echokardiogramm
ei-nen deutlich dilatierten linken Vorhof ohne direk-ten Thrombennachweis. Während
der stationären Be-handlung stellten sich am und embolische Verschlüs-se der
rechten Arteria femoralis ein.
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Am wurde die Klägerin in das Klinikum der Beklagten zu 1) verlegt und dort am - wie
vorgesehen - am Herzen operiert (Mitralklappenersatz).
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Die Klägerin erlitt als Folge des Hirninfarktes ei-ne Hemiprarese links. Sie hat
behauptet, daß dieser Körperschaden bei rechtzeitiger Operation vermieden worden
wäre. Eine unzureichende Operationskapazität sei kein zureichender Grund
gewesen, die Operation erst am durchzuführen. Notfalls hätte sie an ein anderes
Krankenhaus verwiesen werden müssen. Be-reits nach der Behandlung vom Juni,
spätestens aber nach Auftreten des Vorhofflimmerns am hätte mit ei-ner
Thromboseprophylaxe begonnen werden müssen.
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Sie hat beantragt,
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die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen,
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1. an sie ein angemessenes Schmerzensgeld nebst 4 % Zinsen seit Zustellung des
Schriftsatzes vom 23.09.1988 zu zahlen,
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2. an sie eine lebenslange an- gemessene monatliche Schmer- zensgeldrente zu
zahlen, und zwar jeweils monatlich im voraus bis zum 3. Werktag eines jeden
Monats,
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3. an sie 12.428,08 DM nebst 4 % Zinsen seit Rechts- hängigkeit zu zahlen,
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4. an sie weitere 65.700,00 DM nebst 4 % Zinsen seit Zu- stellung des Schriftsatzes
vom 10. August 1989 zu zahlen und
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5. festzustellen, daß die Be- klagten als Gesamtschuldner verpflichtet seien, ihr den
materiellen Schaden zu er- setzen, der ihr zukünftig aufgrund der fehlerhaften
ärztlichen Behandlung im Jahre 1986 entstehen wird.
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Die Beklagten haben beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Sie haben jegliche Behandlungsfehler in Abrede gestellt und sich wegen des
Antrags zu 4. auf Verjährung berufen.
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Das Landgericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen
Sachverständigengutachtens. Es hat die Klage abgewiesen, weil ein
Behandlungsfehler nicht nachgewiesen sei.
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Gegen dieses ihr am zugestellte Urteil hat die Klä-gerin mit einem am beim
Oberlandesgericht Köln ein-gegangenen Schriftsatz Berufung eingelegt, die sie nach
Verlängerung der Begründungsfrist bis zum mit einem am eingegangenen Schriftsatz
begründet hat.
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Sie macht geltend, sie hätte nicht ohne Operation am aus dem Krankenhaus der
Beklagten zu 1) entlas-sen werden dürfen. Es hätten sämtliche Indikationen für eine
sofortige Operation vorgelegen. Es habe insbesondere ein Lungenstauung
vorgelegen. Ferner sei es versäumt worden, eine Ultraschalluntersu-chung des
Herzens vorzunehmen. Dabei wäre im linken Vorhof des Herzens ein Thrombus
entdeckt worden, was wiederum Veranlassung für eine sofortige Opera-tion gegeben
hätte.
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Am habe sich anläßlich einer neurologischen Unter-suchung herausgestellt, daß die
implantierte Mit-ralklappenprothese in ihrer Funktion eingeschränkt sei. Dies mache
eine weitere Ersatzoperation erfor-derlich. Damit stehe fest, daß die am
vorgenommene Implantierung fehlerhaft sei, denn die Prothese entspreche in ihrer
Funktion nicht den Erforder-nissen.
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Sie beantragt,
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unter Abänderung des angefochtenen Urteils nach den von ihr im ersten Rechtszug
zuletzt gestellten Anträgen zu erkennen.
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Die Beklagten beantragen,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Sie treten der Berufung entgegen und verteidigen das angefochtene Urteil. Sie
behaupten, der Thrombus sei präoperativ echokardiographisch nicht feststellbar
gewesen. Davon abgesehen wäre auch dann eine Indikation für eine Notoperation
nicht gegeben gewesen.
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Im übrigen wiederholen, vertiefen und ergänzen die Parteien ihr erstinstanzliches
Vorbringen.
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Wegen aller Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf Tatbestand und
Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils sowie die im Berufungsrechtszug
gewechselten Schriftsätze der Parteien verwiesen.
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E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e
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I.
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Die nach §§ 511, 511 a ZPO statthafte Berufung ist form- und fristgerecht eingelegt
und begründet worden (§§ 516, 518, 519 ZPO) und damit zulässig. Sie ist sachlich
jedoch nicht gerechtfertigt.
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II.
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Die Beklagten haften für den geltendgemachten Scha-den weder deliktisch (§§ 823,
831, 847 BGB) noch aus schuldhafter Vertragsverletzung (§§ 611, 278, 242 BGB).
Der Senat kann nicht feststellen, daß die im August und am aufgetretenen Embolien
als Folge von Behandlungsfehlern den Beklagten anzulasten sind. Der Nachteil der
Beweislosigkeit trifft die Klägerin.
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1.)
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66
Die im Anschluß an die durchgeführten klinischen Untersuchungen getroffene
Entscheidung, die Herz-operation elektiv erst am vorzunehmen, ist nicht zu
beanstanden.
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a)
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70
Nach den Feststellungen des Sachverständigen Pro-fessor K., dessen besondere
Sachkunde außer Zweifel steht, bedeutete die diagnostizierte Mitralklappen-stenose
zwar eine Beeinträchtigung der Herzfunktion im Sinne des Schweregrades III
(Beschwerden auch bei leichter körperlicher Belastung, nicht in Ru-he); es lag aber
weder eine akut lebensbedrohliche Situation vor, noch mußte davon ausgegangen
werden, daß kurzfristig eine dann nicht mehr beherrschba-re Verschlechterung
eintreten würde. Eine sofor-tige Operation war deshalb nicht erforderlich, wenngleich
sie "vernünftig" gewesen wäre, wie der Sachverständige ausgeführt hat (Bl. 235 d.A.).
Daß die behandelnden Ärzte bei dieser Sachlage mit Rücksicht auf die
eingeschränkte Operationskapazi-tät den Operationstermin drei Monate
hinausgescho-ben haben, gereicht ihnen nicht zum Vorwurf. Arzt-haftung setzt an bei
Unterschreiten des Standards guter ärztlicher Behandlung. Bei der Beurteilung,
welcher Sorgfaltsmaßstab im Einzelfall anzusetzen ist, können die allgemeinen
Grenzen im System der Krankenversorgung, selbst wenn es Grenzen der
Finanzierbarkeit und der Wirtschaftlichkeit sind, nicht völlig vernachlässigt werden
(vgl. Steffen, Neue Entwicklungslinien der BGH-Rechtsprechung zum
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Arzthaftungsrecht, 4. Auflage, Seite 37). So hat der BGH entschieden, daß sich
jüngere Mütter entschädigungslos damit abfinden müssen, wenn die
Institutskapazitäten in der Bundesrepublik für die Amniozentese zur Früherkennung
von Mongolismus nur zur rechtzeitigen Untersuchung von Müttern ab dem 30.
Lebensjahr reichen (vgl. NJW 1987, 2923). Es ist deshalb nicht zu beanstanden,
jedenfalls nicht im Sinne eines Behandlungsfehlers, wenn die Kapa-zität für
herzchirurgische Eingriffe unter Einsatz der Herz-Lungen-Maschiene in der
Bundesrepublik so bemessen ist, daß zwar dringliche und Noteingriffe sofort oder
kurzfristig durchgeführt werden können, elektive, also solche, die bei Zuständen ohne
akute Bedrohung planmäßig erfolgen können, aber hinausge-schoben werden.
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b)
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Bei dieser Sachlage waren die Beklagten auch nicht gehalten, die Klägerin an eine
andere Klinik zu verweisen. Der Sachverständige hat überzeugend dargelegt, daß
die Kapazitäten der in Frage kommenden Herzzentren in der Bundesrepublik nicht
anders gelagert waren und sind als die der Beklagten zu 1), so daß auch andernorts
ein früherer Operationstermin nicht zu erlangen gewesen wäre.
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2.)
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78
Entgegen der Ansicht der Berufung ist auch die Entscheidung, trotz des am 25. Juli
1986 aufgetretenen Vorhofflimmerns am geplanten Operationstermin festzuhalten,
nicht vorwerfbar.
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a)
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Die verschlechterte kardiale Situation indizierte keine notfallmäßige Operation. Eine
akute kardiale Dekompensation lag nicht vor. Das hat der Sachver-ständige
unmißverständlich festgestellt und in sei-nem Ergänzungsgutachten (Bl. 276 bis 281
d.A.) er-läutert. Pulsfrequenz (120/Min.) und Blutdruckwerte (90/65) lagen nicht in
einem akut bedrohlichen Bereich. Es war ferner keine akute Lungenstauung
gegeben. Die sogenannten Kerley-Linien als Zeichen einer Lungenstauung, auf die
die Klägerin verweist, sind bereits bei einer Röntgen-Thorax-Untersuchung
festgestellt worden. Insofern hatte sich keine aku-te Befundverschlechterung
ergeben. Sie Klägerin war zumindest nach medikamentöser Einstellung weiterhin
dem Schweregrad III zuzuordnen (nach den Feststel-lungen des Städtischen
Krankenhauses K. sogar nur in II bis III).
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Es ist auch unerheblich, daß der Hausarzt eine so-fortige Operation für erforderlich
hielt. Maßgebend sind die klinischen Befunde und das Ergebnis medi-kamentösen
Behandlung. Danach konnte die Klägerin aber in "befriedigendem
Allgemeinzustand" entlassen werden.
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b)
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Ob eine Notfalloperation erforderlich gewesen wäre, wenn der später operativ
entfernte Thrombus bereits im linken Vorhof erkennbar gewesen wäre, braucht nicht
entschieden zu werden. Der Sachverständige hat allerdings dargelegt, daß das
Vorhofsgerinsel wahrscheinlich bereits vor dem ... bestanden hat. Es sei sehr
unwahrscheinlich, daß ein kleiner Thrombus erst am als Folge des Vorhofflimmerns
entstehe, bereits eine Größe mit Emboliepotenz erreiche und trotz Antikoagulierung
in den Städti-schen Krankenanstalten K. bis zur Operation zu Man-darinengröße
heranwachse. Eine Notfalloperationsin-dikation hätte sich indessen nur gestellt,
wenn der Thrombus auch erkannt worden wäre. Das war jedoch nicht der Fall. Das
Nichterkennen ist auch nicht vorwerfbar. Zwar ist richtig, daß die behandelnden Ärzte
der Beklagten zu 1) weder am noch in der Zeit bis zum ein Echokardiogramm
gefertigt haben; das Unterlassen ist indessen ohne Relevanz, denn es ist nicht
bewiesen, daß der Thrombus echokardiogra-phisch darstellbar war. Anläßlich der in
den Städ-tischen Krankenanstalten K. durchgeführten echokar-diographischen
Untersuchung ist ein Thrombus im linken Vorhof des Herzens jedenfalls nicht
entdeckt worden. Es ist kein Grund ersichtlich, warum eine Ultraschalluntersuchung
im Klinikum der Beklagten zu 1) ein anderes - positives - Ergebnis gebracht hätte.
Dagegen spricht auch die Feststellung des Sachverständigen, daß der
Vorhofthrombus aufgrund seiner Struktur mit zentraler Aufweichung und durch seinen
Aufbau im Echokardiogramm nicht zu erkennen gewesen sei (Bl. 237 d.A.).
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3.)
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Das Unterlassen einer Antikoagulationstherapie nach dem 12. Juni 1986 ist kein
Behandlungsfehler. Der Sachverständige hat dargelegt, daß eine Thombose-
prophylaxe absolut unüblich und nicht erforderlich ist, wenn das geschädigte Herz
des Patienten sich noch im Sinusrhythmus befindet. Ob dies auch zu gelten hat,
nachdem das Vorhofflimmern aufgetreten ist, ist zweifelhaft, kann indessen
dahinstehen. Eine insoweit fehlerhafte Behandlung kann nämlich nur dann zu einer
Haftung der Beklagten führen, wenn sich das Unterlassen schadensursächlich
ausge-wirkt hätte. Daran fehlt es. Der Sachverständige hat ausgeführt, mit großer
Wahrscheinlichkeit wäre auch bei einer entsprechenden Therapie die schon sechs
Tage nach der Entlassung aufgetretene Embolie nicht verhindert worden. Der nötige
Ursachenzusam-menhang mit den wesentlich später aufgetretenen Em-bolien in der
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Femoralarterie ist noch weniger wahr-scheinlich, denn das Städtische Krankenhaus
K. hat-te sofort eine Heparintherapie eingeleitet, gleich-wohl ist es zu der weiteren
Embolie gekommen.
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Den Nachteil der Beweislosigkeit trägt die Klägerin. Sie muß nicht nur den
Behandlungsfehler, sondern auch den Ursachenzusammenhang zwischen
Behandlungsfehler und eingetretenem Schaden nachweisen. Von
Beweiserleichterungen oder gar einer Umkehr der Beweislast, die im wesentlichen
nur in Betracht kommt, wenn ein schwerer Behandlungsfehler vorliegt, kann keine
Rede sein. Da die Klägerin dies auch nicht geltendmacht, kann sich der Senat hierzu
weitere Ausführungen ersparen.
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III.
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Der Senat ist schließlich aus prozessualen Gründen nicht gehalten, der im
Berufungsrechtszug erstmals mit Schriftsatz vom ... vorgetragenen Behauptung
nachzugehen, die Operation sei fehlerhaft durch-geführt worden. Damit führt die
Klägerin einen weiteren Behandlungsfehler mit anders gelagerten Schadensfolgen in
den Prozeß ein, dessen Zulassung offensichtlich nicht sachdienlich ist (§§ 523, 263
ZPO). Es bleibt der Klägerin unbenommen, weitere Ansprüche in einem gesonderten
Verfahren geltend zu machen.
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IV.
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Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 97, 708 Nr. 10, 711 ZPO.
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Wert der Beschwer: über 60.000,00 DM.
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Streitwert des Berufungsverfahrens: 233.128,08 DM.
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