Urteil des OLG Köln vom 10.07.1991, 27 U 13/91

Aktenzeichen: 27 U 13/91

OLG Köln (umkehr der beweislast, verschlechterung des gesundheitszustandes, operation, behandlungsfehler, behandlung, zpo, klinik, klinikum, folge, unterlassen)

Oberlandesgericht Köln, 27 U 13/91

Datum: 10.07.1991

Gericht: Oberlandesgericht Köln

Spruchkörper: 27. Zivilsenat

Entscheidungsart: Urteil

Aktenzeichen: 27 U 13/91

Vorinstanz: Landgericht Aachen, 4 O 319/88

Schlagworte: Arzthaftung Klinik Operationskapazität eingeschränkt

Normen: BGB §§ 823, 831, 847, 611, 276, 242,; ZPO § 286

Leitsätze: Tritt bei bereits festgesetztem Operationstermin für eine Herzoperation eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes ein, führen aber die hierauf erfolgten Untersuchungen nicht zur Feststellung einer lebensbedrohlichen Situation, sondern lassen medikamentöse Einstellung bis zum Operationstermin als ausreichend erscheinen, so ist eine Vorverlegung des Operationstermins nicht erforderlich.

Tenor: Die Berufung der Klägerin gegen das am 5. Dezember 1990 verkündete Urteil der 4. Zivilkammer des Landgerichts Aachen - 4 O 319/88 - wird zurückgewiesen. Die Kosten des Berufungsverfahrens trägt die Klägerin. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Der Klägerin wird nachgelassen, die Zwangsvollstreckung der Beklagten gegen Sicherheitsleistung von jeweils 17.500,00 DM abzuwenden, wenn nicht die Beklagten vor der Vollstreckung jeweils Sicherheit in gleicher Höhe leisten. Den Parteien wird gestattet, die Sicherheitsleistung durch selbstschuldnerische Bürgschaft einer Deutschen Großbank oder öffentlichen Sparkasse zu erbringen.

T a t b e s t a n d 1

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3Die geborene Klägerin begab sich vom bis zur sta-tionären Behandlung eines seit langem bestehenden Herzleidens in das Klinikum der Beklagten zu 1). Die Herzkatheteruntersuchung ergab eine schwere isolierte Mitralstenose mit massiver Vorwölbung des Mitralklappenapparates in den linken Ventrikel bei noch regelmäßigem Sinusrhythmus. Eine operative Behandlung wurde für dringlich befunden. In einer vorläufigen Mitteilung der Klinik vom an den Haus-arzt der Klägerin ist vermerkt, daß eine Operation indiziert und angemeldet sowie bei Verschlechterung eine vorzeitige stationäre Aufnahme möglich sei. Unter dem wurde der Klägerin mitgeteilt, daß sie am zur Operation stationär aufgenommen werden solle.

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5Am wies ihr Hausarzt die Klägerin als Notfall in das Klinikum der Beklagten zu 1) wegen schwerer Mitralstenose mit zunehmender Herzinsuffizienz ein. In der Klinik wurden ein Vorhofflimmern mit absolu-ter Arrhythmie der Kammern, eine Ventrikelfrequenz zwischen 70 und 80 sowie vereinzelte ventrikuläre Extrasystolen festgestellt. Die Klägerin wurde me-dikamentös eingstellt und am entlassen.

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7Am kam die Klägerin "mit frischem embolischem rechtstemporoparientalen Hirninfarkt" zur stationä-ren Aufnahme in die Städtischen Krankenanstalten K.. Das Aufnahme-EKG ergab eine absolute Arrhythmie mit Vorhofflimmern, die Röntgenaufnahme des Thorax eine mäßige Lungenstauung, das Echokardiogramm ei-nen deutlich dilatierten linken Vorhof ohne direk-ten Thrombennachweis. Während der stationären Be-handlung stellten sich am und embolische Verschlüs-se der rechten Arteria femoralis ein.

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Am wurde die Klägerin in das Klinikum der Beklagten zu 1) verlegt und dort am - wie vorgesehen - am Herzen operiert (Mitralklappenersatz). 9

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11Die Klägerin erlitt als Folge des Hirninfarktes ei-ne Hemiprarese links. Sie hat behauptet, daß dieser Körperschaden bei rechtzeitiger Operation vermieden worden wäre. Eine unzureichende Operationskapazität sei kein zureichender Grund gewesen, die Operation erst am durchzuführen. Notfalls hätte sie an ein anderes Krankenhaus verwiesen werden müssen. Be-reits nach der Behandlung vom Juni, spätestens aber nach Auftreten des Vorhofflimmerns am hätte mit ei-ner Thromboseprophylaxe begonnen werden müssen.

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Sie hat beantragt, 13

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die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, 15

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1. an sie ein angemessenes Schmerzensgeld nebst 4 % Zinsen seit Zustellung des Schriftsatzes vom 23.09.1988 zu zahlen, 17

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192. an sie eine lebenslange an- gemessene monatliche Schmer- zensgeldrente zu zahlen, und zwar jeweils monatlich im voraus bis zum 3. Werktag eines jeden Monats,

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3. an sie 12.428,08 DM nebst 4 % Zinsen seit Rechts- hängigkeit zu zahlen, 21

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4. an sie weitere 65.700,00 DM nebst 4 % Zinsen seit Zu- stellung des Schriftsatzes vom 10. August 1989 zu zahlen und 23

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255. festzustellen, daß die Be- klagten als Gesamtschuldner verpflichtet seien, ihr den materiellen Schaden zu er- setzen, der ihr zukünftig aufgrund der fehlerhaften ärztlichen Behandlung im Jahre 1986 entstehen wird.

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Die Beklagten haben beantragt, 27

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die Klage abzuweisen. 29

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Sie haben jegliche Behandlungsfehler in Abrede gestellt und sich wegen des Antrags zu 4. auf Verjährung berufen. 31

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33Das Landgericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens. Es hat die Klage abgewiesen, weil ein Behandlungsfehler nicht nachgewiesen sei.

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35Gegen dieses ihr am zugestellte Urteil hat die Klä-gerin mit einem am beim Oberlandesgericht Köln ein-gegangenen Schriftsatz Berufung eingelegt, die sie nach Verlängerung der Begründungsfrist bis zum mit einem am eingegangenen Schriftsatz begründet hat.

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37Sie macht geltend, sie hätte nicht ohne Operation am aus dem Krankenhaus der Beklagten zu 1) entlas-sen werden dürfen. Es hätten sämtliche Indikationen für eine sofortige Operation vorgelegen. Es habe insbesondere ein Lungenstauung vorgelegen. Ferner sei es versäumt worden, eine Ultraschalluntersu-chung des Herzens vorzunehmen. Dabei wäre im linken Vorhof des Herzens ein Thrombus entdeckt worden, was wiederum Veranlassung für eine sofortige Opera-tion gegeben hätte.

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39Am habe sich anläßlich einer neurologischen Unter-suchung herausgestellt, daß die implantierte Mit-ralklappenprothese in ihrer Funktion eingeschränkt sei. Dies mache eine weitere Ersatzoperation erfor-derlich. Damit stehe fest, daß die am vorgenommene Implantierung fehlerhaft sei, denn die Prothese entspreche in ihrer Funktion nicht den Erforder-nissen.

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Sie beantragt, 41

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unter Abänderung des angefochtenen Urteils nach den von ihr im ersten Rechtszug zuletzt gestellten Anträgen zu erkennen. 43

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Die Beklagten beantragen, 45

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die Berufung zurückzuweisen. 47

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49Sie treten der Berufung entgegen und verteidigen das angefochtene Urteil. Sie behaupten, der Thrombus sei präoperativ echokardiographisch nicht feststellbar gewesen. Davon abgesehen wäre auch dann eine Indikation für eine Notoperation nicht gegeben gewesen.

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Im übrigen wiederholen, vertiefen und ergänzen die Parteien ihr erstinstanzliches Vorbringen. 51

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53Wegen aller Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf Tatbestand und Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils sowie die im Berufungsrechtszug gewechselten Schriftsätze der Parteien verwiesen.

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E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e 55

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I. 57

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59Die nach §§ 511, 511 a ZPO statthafte Berufung ist form- und fristgerecht eingelegt und begründet worden (§§ 516, 518, 519 ZPO) und damit zulässig. Sie ist sachlich jedoch nicht gerechtfertigt.

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II. 61

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63Die Beklagten haften für den geltendgemachten Scha-den weder deliktisch (§§ 823, 831, 847 BGB) noch aus schuldhafter Vertragsverletzung (§§ 611, 278, 242 BGB). Der Senat kann nicht feststellen, daß die im August und am aufgetretenen Embolien als Folge von Behandlungsfehlern den Beklagten anzulasten sind. Der Nachteil der Beweislosigkeit trifft die Klägerin.

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1.) 65

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67Die im Anschluß an die durchgeführten klinischen Untersuchungen getroffene Entscheidung, die Herz-operation elektiv erst am vorzunehmen, ist nicht zu beanstanden.

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a) 69

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71Nach den Feststellungen des Sachverständigen Pro-fessor K., dessen besondere Sachkunde außer Zweifel steht, bedeutete die diagnostizierte Mitralklappen-stenose zwar eine Beeinträchtigung der Herzfunktion im Sinne des Schweregrades III (Beschwerden auch bei leichter körperlicher Belastung, nicht in Ru-he); es lag aber weder eine akut lebensbedrohliche Situation vor, noch mußte davon ausgegangen werden, daß kurzfristig eine dann nicht mehr beherrschba-re Verschlechterung eintreten würde. Eine sofor-tige Operation war deshalb nicht erforderlich, wenngleich sie "vernünftig" gewesen wäre, wie der Sachverständige ausgeführt hat (Bl. 235 d.A.). Daß die behandelnden Ärzte bei dieser Sachlage mit Rücksicht auf die eingeschränkte Operationskapazi-tät den Operationstermin drei Monate hinausgescho-ben haben, gereicht ihnen nicht zum Vorwurf. Arzt-haftung setzt an bei Unterschreiten des Standards guter ärztlicher Behandlung. Bei der Beurteilung, welcher Sorgfaltsmaßstab im Einzelfall anzusetzen ist, können die allgemeinen Grenzen im System der Krankenversorgung, selbst wenn es Grenzen der Finanzierbarkeit und der Wirtschaftlichkeit sind, nicht völlig vernachlässigt werden (vgl. Steffen, Neue Entwicklungslinien der BGH-Rechtsprechung zum

Arzthaftungsrecht, 4. Auflage, Seite 37). So hat der BGH entschieden, daß sich jüngere Mütter entschädigungslos damit abfinden müssen, wenn die Institutskapazitäten in der Bundesrepublik für die Amniozentese zur Früherkennung von Mongolismus nur zur rechtzeitigen Untersuchung von Müttern ab dem 30. Lebensjahr reichen (vgl. NJW 1987, 2923). Es ist deshalb nicht zu beanstanden, jedenfalls nicht im Sinne eines Behandlungsfehlers, wenn die Kapa-zität für herzchirurgische Eingriffe unter Einsatz der Herz-Lungen-Maschiene in der Bundesrepublik so bemessen ist, daß zwar dringliche und Noteingriffe sofort oder kurzfristig durchgeführt werden können, elektive, also solche, die bei Zuständen ohne akute Bedrohung planmäßig erfolgen können, aber hinausge-schoben werden.

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b) 73

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75Bei dieser Sachlage waren die Beklagten auch nicht gehalten, die Klägerin an eine andere Klinik zu verweisen. Der Sachverständige hat überzeugend dargelegt, daß die Kapazitäten der in Frage kommenden Herzzentren in der Bundesrepublik nicht anders gelagert waren und sind als die der Beklagten zu 1), so daß auch andernorts ein früherer Operationstermin nicht zu erlangen gewesen wäre.

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2.) 77

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79Entgegen der Ansicht der Berufung ist auch die Entscheidung, trotz des am 25. Juli 1986 aufgetretenen Vorhofflimmerns am geplanten Operationstermin festzuhalten, nicht vorwerfbar.

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a) 81

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83Die verschlechterte kardiale Situation indizierte keine notfallmäßige Operation. Eine akute kardiale Dekompensation lag nicht vor. Das hat der Sachver-ständige unmißverständlich festgestellt und in sei-nem Ergänzungsgutachten (Bl. 276 bis 281 d.A.) er-läutert. Pulsfrequenz (120/Min.) und Blutdruckwerte (90/65) lagen nicht in einem akut bedrohlichen Bereich. Es war ferner keine akute Lungenstauung gegeben. Die sogenannten Kerley-Linien als Zeichen einer Lungenstauung, auf die die Klägerin verweist, sind bereits bei einer Röntgen-Thorax-Untersuchung festgestellt worden. Insofern hatte sich keine aku-te Befundverschlechterung ergeben. Sie Klägerin war zumindest nach medikamentöser Einstellung weiterhin dem Schweregrad III zuzuordnen (nach den Feststel-lungen des Städtischen Krankenhauses K. sogar nur in II bis III).

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85Es ist auch unerheblich, daß der Hausarzt eine so-fortige Operation für erforderlich hielt. Maßgebend sind die klinischen Befunde und das Ergebnis medi-kamentösen Behandlung. Danach konnte die Klägerin aber in "befriedigendem Allgemeinzustand" entlassen werden.

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b) 87

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89Ob eine Notfalloperation erforderlich gewesen wäre, wenn der später operativ entfernte Thrombus bereits im linken Vorhof erkennbar gewesen wäre, braucht nicht entschieden zu werden. Der Sachverständige hat allerdings dargelegt, daß das Vorhofsgerinsel wahrscheinlich bereits vor dem ... bestanden hat. Es sei sehr unwahrscheinlich, daß ein kleiner Thrombus erst am als Folge des Vorhofflimmerns entstehe, bereits eine Größe mit Emboliepotenz erreiche und trotz Antikoagulierung in den Städti-schen Krankenanstalten K. bis zur Operation zu Man-darinengröße heranwachse. Eine Notfalloperationsin-dikation hätte sich indessen nur gestellt, wenn der Thrombus auch erkannt worden wäre. Das war jedoch nicht der Fall. Das Nichterkennen ist auch nicht vorwerfbar. Zwar ist richtig, daß die behandelnden Ärzte der Beklagten zu 1) weder am noch in der Zeit bis zum ein Echokardiogramm gefertigt haben; das Unterlassen ist indessen ohne Relevanz, denn es ist nicht bewiesen, daß der Thrombus echokardiogra-phisch darstellbar war. Anläßlich der in den Städ-tischen Krankenanstalten K. durchgeführten echokar-diographischen Untersuchung ist ein Thrombus im linken Vorhof des Herzens jedenfalls nicht entdeckt worden. Es ist kein Grund ersichtlich, warum eine Ultraschalluntersuchung im Klinikum der Beklagten zu 1) ein anderes - positives - Ergebnis gebracht hätte. Dagegen spricht auch die Feststellung des Sachverständigen, daß der Vorhofthrombus aufgrund seiner Struktur mit zentraler Aufweichung und durch seinen Aufbau im Echokardiogramm nicht zu erkennen gewesen sei (Bl. 237 d.A.).

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3.) 91

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Das Unterlassen einer Antikoagulationstherapie nach dem 12. Juni 1986 ist kein Behandlungsfehler. Der Sachverständige hat dargelegt, daß eine Thomboseprophylaxe absolut unüblich und nicht erforderlich ist, wenn das geschädigte Herz des Patienten sich noch im Sinusrhythmus befindet. Ob dies auch zu gelten hat, nachdem das Vorhofflimmern aufgetreten ist, ist zweifelhaft, kann indessen dahinstehen. Eine insoweit fehlerhafte Behandlung kann nämlich nur dann zu einer Haftung der Beklagten führen, wenn sich das Unterlassen schadensursächlich ausge-wirkt hätte. Daran fehlt es. Der Sachverständige hat ausgeführt, mit großer Wahrscheinlichkeit wäre auch bei einer entsprechenden Therapie die schon sechs Tage nach der Entlassung aufgetretene Embolie nicht verhindert worden. Der nötige Ursachenzusam-menhang mit den wesentlich später aufgetretenen Em-bolien in der 93

Femoralarterie ist noch weniger wahr-scheinlich, denn das Städtische Krankenhaus K. hat-te sofort eine Heparintherapie eingeleitet, gleich-wohl ist es zu der weiteren Embolie gekommen.

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95Den Nachteil der Beweislosigkeit trägt die Klägerin. Sie muß nicht nur den Behandlungsfehler, sondern auch den Ursachenzusammenhang zwischen Behandlungsfehler und eingetretenem Schaden nachweisen. Von Beweiserleichterungen oder gar einer Umkehr der Beweislast, die im wesentlichen nur in Betracht kommt, wenn ein schwerer Behandlungsfehler vorliegt, kann keine Rede sein. Da die Klägerin dies auch nicht geltendmacht, kann sich der Senat hierzu weitere Ausführungen ersparen.

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III. 97

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99Der Senat ist schließlich aus prozessualen Gründen nicht gehalten, der im Berufungsrechtszug erstmals mit Schriftsatz vom ... vorgetragenen Behauptung nachzugehen, die Operation sei fehlerhaft durch-geführt worden. Damit führt die Klägerin einen weiteren Behandlungsfehler mit anders gelagerten Schadensfolgen in den Prozeß ein, dessen Zulassung offensichtlich nicht sachdienlich ist (§§ 523, 263 ZPO). Es bleibt der Klägerin unbenommen, weitere Ansprüche in einem gesonderten Verfahren geltend zu machen.