Urteil des OLG Köln vom 20.02.1992, 5 U 89/91

Aktenzeichen: 5 U 89/91

OLG Köln (stationäre behandlung, fristlose kündigung, kündigung, wichtiger grund, behandlung, rechnung, arzt, zeuge, ermittlungsverfahren, versicherungsnehmer)

Oberlandesgericht Köln, 5 U 89/91

Datum: 20.02.1992

Gericht: Oberlandesgericht Köln

Spruchkörper: 5. Zivilsenat

Entscheidungsart: Urteil

Aktenzeichen: 5 U 89/91

Vorinstanz: Landgericht Köln, 25 O 116/89

Tenor: Die Berufung der Klägerin gegen das am 19.02.1991 verkündete Urteil der 25. Zivilkammer des Landgerichts Köln - 25 O 116/89 - wird zurückgewiesen. Die Kosten des Berufungsverfahrens trägt die Klägerin. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e 1

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Die in formeller Hinsicht bedenkenfreie Berufung ist nicht begründet. 3

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5Das Landgericht hat zu Recht die Klage abgewiesen. Die von der Beklagten mit Schreiben von 28.12.1988 erklärte fristlose Kündigung des Krankenversicherungsvertrages ist wirksam.

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I. 7

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9Auch der Senat hält es nach dem Ergebnis der vor dem Landgericht durchgeführten Beweisaufnahme für bewiesen, daß die Klägerin mit dem sie seinerzeit behandelnden Arzt Dr. M. (im folgenden: Dr. M.) vereinbart hatte, eine Rechnung über eine stationäre Behandlung für den Zeitraum vom 12.12. bis 21.12.1983 auszustellen, obwohl sie nur vom 12.12. bis 15.12.1983 stationär behandelt worden war, damit sie diese bei der Beklagten einreichen konn-te, um mit den unberechtigten Erstattungsleistungen eine vom Krankenversicherungsschutz nicht umfaßte Zelltherapie zu finanzieren. Dem Landgericht, das diese Tatsachen aufgrund der Aussage des Zeugen Dr. M. für bewiesen erachtet hat, kann hinsichtlich der Würdigung dieser Zeugenaussage im angefochtenen Urteil in vollem Umfang gefolgt werden. Es liegen keine durchgreifenden Anhaltspunkte dafür vor, daß die Aussage des Zeugen falsch oder der Zeuge nicht glaubwürdig ist. Dabei wird nicht verkannt,

daß der Zeuge in über 250 Fällen Ersatzkrankenkassen und Private Krankenversicherungen auf dieselbe oder ähnliche Weise betrogen hat und dadurch eine erhebliche kriminelle Energie an den Tag gelegt hat. Dennoch gibt dies keinen Anlaß, ihm nicht zu glauben. Der Zeuge ist wegen seiner Taten rechtskräftig zu einer Freiheitsstrafe von 3 1/2 Jahren verurteilt worden, und zwar schon bevor er im Ermittlungsverfahren gegen die Klägerin (112 Js 459/88 StA Köln) ausgesagt hat und diese Aussage - im Kern - vor dem Landgericht wiederholt hat. Der Zeuge war in jenem Ermittlungsverfahren eingehend darüber belehrt worden, daß ihm ein Aussageverweigerungsrecht zustehe und er keine Aussage zu machen brauche. Er hätte sich demnach ohne weiteres aus allem heraushalten können. Wenn er dennoch gegen seine ehemaligen Patienten aussagte und diese belastete, weil er, wie er erklärt hat (vgl. Bl. 7 d.BA), nach eingehenden Gesprächen mit seinem Verteidiger bereit war, einen Schluß-strich unter sein bisheriges Verhalten zu ziehen, erscheint das durchaus glaubhaft. Dem Zeugen war im Ermittlungsverfahren ausdrücklich gesagt worden, daß seine Aussagen Grundlage für die Einleitung von Ermittlungsverfahren gegen ehemalige Patienten bilden können, woraufhin er bestätigte, daß er sich im klaren darüber sei, wahrscheinlich von vielen Patienten der Lüge beschuldigt zu werden (Bl. 8 d.BA). Ihm stand damit vor Augen, daß er sich durch seine - aufgrund seines Aussageverweigerungsrechtes an sich nicht erzwingbaren - Aussagen zum Nachteil ehemaliger Patienten vermutlich zahlreicher Anfein-dungen und Unannehmlichkeiten aussetzen würde. Wenn auch das ihn nicht davon abhielt auszusagen und ihn nicht dazu veranlaßte, sein Aussageverweigerungs-recht wahrzunehmen, spricht vieles dafür, daß er in der Tat "reinen Tisch" machen wollte, und dies durch wahrheitsgemäße Aussagen ohne Rücksicht auf die dadurch belasteten Patienten.

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11Der Umstand, daß Dr. M. sich bei seiner Aussage vor dem Landgericht nicht mehr genau erinnern konnte, ob der Zeuge B. bei der Vereinbarung über die Ausstellung einer unrichtigen Rechnung anwesend war, hindert dies auch nach Meinung des Senats, da es sich um einen unwesentlichen Nebenpunkt handelt, nicht die Annahme, daß die Aussage in Bezug auf die wesentlichen Dinge, nämlich die Vereinbarung über die Ausstellung der falschen Rechnung und die Durchführung einer Zelltherapie, richtig ist. Was die Divergenz in den Angaben des Zeugen zu der Art der Behandlung während des stationären Aufenthaltes vom 12.12. bis 15.12.1983 betrifft (im Ermittlungsverfahren: Urologische Behandlung; vor dem Landgericht: ausschließlich Zelltherapie), ist die Erläuterung des Zeugen, daß er bei seinen Aussagen im Ermittlungsverfahren bemüht gewesen sei, die Patienten immerhin so weit zu schonen, als er einen Teil des Klinikaufenthaltes als durch urologische Behandlung bedingt dargestellt hat, auch in den Au-gen des Senats plausibel.

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13Die Aussage des Zeugen B. steht der Bekundung des Zeugen Dr. M. nicht entgegen, gleichgültig, ob man die Aussage des Zeugen B. für wahr oder falsch hält. Aus dem Umstand allein, daß er die Klägerin mehrfach zur Behandlung in die Praxis des Dr. M. gefahren hat, läßt sich nicht sicher schließen, daß er über alle Vorgänge und Gespräche zwischen der Klägerin und Dr. M. im Zusammenhang mit der Behandlung unterrichtet war. Denkbar ist auch, daß die Klägerin ihn aus der Sache ganz heraushalten wollte und deshalb sowohl die Zelltherapie als solche als auch die

Vereinbarung über die Ausstellung der fal-schen Rechnung ihm gegenüber verschwiegen hat.

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15Eine erneute Vernehmung des Zeugen Dr. M. und des Zeugen B. ist nach Auffassung des Senats nicht geboten. Die Berufung zeigt keine neuen Tatsachen oder Erkenntnisse auf, die eine erneute Vernehmung erforderlich machen könnten. Es besteht auch kein Anlaß, weitere Zeugen zu vernehmen. Daß der Zeuge Dr. J. die Klägerin wegen eines Nierenleidens an Dr. M. überwiesen hatte, hat schon das Landgericht als wahr unterstellt, ohne daß dies am Beweisergebnis etwas ändert. Die Art der Bearbeitung der Arztrechnungen im Betrieb des Zeugen B. ist für die Entscheidung unerheblich, so daß es auch auf eine Vernehmung der Zeugin Sch. nicht ankommt. Diese Tatsache hätte nur dann Bedeutung, wenn Dr. M. ohne Absprache mit der Klägerin eine falsche Rechnung erstellt hätte. Dann wäre es darauf angekommen, ob die Klägerin hiervon bei Übersendung der Rechnung Kenntnis erlangt hat.

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17Es steht daher nach alledem fest, daß die Klägerin mit dem Zeugen Dr. M. vereinbart hatte, in den Rechnungen vom 21.12.1983 die stationäre Behandlung über den 15.12.1983 hinaus bis zum 21.12.1983 zu erstrecken, um bei der Beklagten für eine nichtversicherte Zelltherapie Entschädigung zu erlangen.

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II. 19

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21Das Landgericht hat, wenn auch äußerst knapp, im Ergebnis gleichfalls zutreffend festgestellt, daß das Verhalten der Klägerin im Verhältnis zur Beklagten einen wichtigen Grund zur fristlosen Kündigung des Krankenversicherungsvertrages darstellt.

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Nach höchstrichterlicher Rechtsprechung (vgl. BGH VersR 1985, 54 f.; VersR 1984, 675 ff.), der sich der Senat angeschlossen hat (vgl. Senatsurteil in r + s 1990, 284 f.), ist eine fristlose Kündigung eines Versicherungsverhältnisses grundsätzlich immer dann berechtigt, wenn dem Versicherer ein Festhalten am Versicherungsvertrag nicht mehr zuzumuten ist, wobei dies anhand einer wertenden Betrachtung zu prüfen ist, die die Besonderheiten des gekündigten Vertrages und die Interessenlage der Beteiligten berücksichtigen muß. Bei der privaten Krankenversicherung ist sodann insbesondere weiter ihre soziale Funktion zu beachten, da sie für weite Bevölkerungskreise zum Ersatz für fehlenden Sozialversicherungsschutz geworden ist. Aus diesem Grunde rechtfertigen auch wiederholte Verstöße gegen vertragliche Pflichten nicht ohne weiteres eine fristlose Kündigung; ein wichtiger Grund zur Kündigung liegt aber jedenfalls dann vor, wenn der Versicherungsnehmer in besonders schwerwiegender Weise die Belange des Versicherers seinem Eigennutz 23

hintanstellt, was insbesondere dann der Fall ist, wenn er sich unberechtigte Versicherungsleistungen erschleicht oder zu erschleichen versucht (so BGH VersR 1985, 55 m.w.N.).

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25Ein solcher Fall liegt hier vor. Die Klägerin hat sich im Zusammenwirken mit Dr. M. Versicherungsleistungen für eine stationäre Behandlung erschlichen, auf die sie, wie ihr bekannt war, nach den Bedingungen des Versicherungsvertrages keinen Anspruch hatte.

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Die Umstände des vorliegenden Falles gebieten nach Auffassung des Senats keine mildere Beurteilung. Dabei hat der Senat berücksichtigt, daß die Klägerin aufgrund der fristlosen Kündigung nicht nur eine eventuell leichter verschmerzbare Krankentagegeld- oder Krankenhaustagegeldversicherung verliert, sondern einen vollen Krankenversicherungsschutz für amublante und stationäre Heibehandlung. Desweiteren wird sie vermutlich bei einem anderen privaten Krankenversicherer einen neuen Krankenversicherungsschutz, wenn überhaupt, so allenfalls unter hohen Sonderbedingungen erlangen können. Auch ist zu berücksichtigen, daß sie wahrscheinlich nicht aus alleinigem Antrieb heraus gehandelt hat und nicht allein den beabsichtigten Erfolg herbeizuführen in der Lage war, vielmehr dem Einfluß des Dr. M. unterlag und seiner Mithilfe bedurfte. Soweit ersichtlich, handelt es sich auch um einen einmaligen Fall; es liegen keine Anhaltspunkte dafür vor, daß die Klägerin noch anderweitig, insbesondere ohne die negative Beeinflussung durch Dr. M., betrügerisch gehandelt hat. Schließlich ist auch nicht ohne Bedeutung, daß das Versicherungsverhältnis zuvor über 20 Jahre lang beanstandungslos geführt worden war, die Klägerin zum Zeitpunkt der Kündigung 78 Jahre alt war und die Tat fünf Jahre zurücklag sowie der - von der Klägerin wieder gutgemachte - Schaden der Beklagten mit ca. 2.600,00 DM nicht außergewöhnlich groß war. Aber auch unter Beachtung all dieser Gesichtspunkte vermag der Senat letztlich der Beklagten das Recht zur fristlosen Kündigung nicht abzusprechen. Gerade die der Klägerin zur Last gelegte Tat, nämlich das Erschleichen unberechtigter Versicherungsleistungen im Zusammenwirken mit dem Arzt, stellt für den Krankenversicherer und die von ihm vertretene Versichertengemeinschaft eine erhebliche Gefahr dar, da ein solches einvernehmliches Handeln von Patient und Arzt nur äußerst schwer vom Versicherer bemerkt und entlarvt werden kann. Er und die Versi-chertengemeinschaft sind solchen Machenschaften na-hezu schutzlos ausgeliefert. Wie der vorliegende Fall, in dem die Klägerin mit einem Arzt gemeinsame Sache gemacht hat, der in über 250 Fällen in gleicher oder ähnlicher Weise kriminell gehandelt hat, anschaulich zeigt, handelt es sich bei dieser Art der Schädigung des Versicherers und der Versichertengemeinschaft nicht nur um Einzelfälle; es muß vielmehr, wofür auch einschlägige Presseveröf-fentlichungen sprechen, davon ausgegangen werden, daß solche Delikte heute ein erhebliches Ausmaß angenommen haben. Insofern gebieten es auch gene-ralpräventive Gründe, in Fällen der vorliegenden Art dem Versicherer zu ermöglichen, sich von einem Versicherungsnehmer, der im Zusammenwirken mit seinem Arzt unberechtigte Versicherungsleistungen erschleicht, sofort zu trennen, und ihm das für den Versicherungsnehmer äußerst einschneidende Recht zur fristlosen Kündigung zuzubilligen. Es kann ihm, auch wenn Umstände vorliegen, wie sie oben zu Gunsten der Klägerin ins Feld geführt wurden, nicht angesonnen werden, 27

dem Versicherungsnehmer noch eine Chance zu geben; dies ist ihm angesichts der Gefährlichkeit eines kollusiven Zusammenwirkens zwi-schen Patient und Arzt schlechterdings nicht zuzu-muten.

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Nach alledem war die Berufung mit der Kostenfolge aus § 97 Abs. 1 ZPO zurückzuweisen. 29

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Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf den §§ 708 Nr. 10, 713 ZPO. 31

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33Der Anregung der Klägerin, die Revision zuzulassen, konnte nicht entsprochen werden, da die hierfür notwendigen Voraussetzungen gemäß § 546 Abs. 1 Satz 2 ZPO nicht vorliegen. Das Urteil weicht weder von höchstrichterlicher Rechtsprechung ab, noch handelt es sich bei der vorliegenden Einzelfallentscheidung um eine Rechtssache von grundsätzlicher Bedeutung.

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Streitwert für das Berufungsverfahren und Wert der Beschwer für die Klägerin: 38.192,40 DM. 35

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