Urteil des OLG Köln, Az. 5 U 89/91

OLG Köln (stationäre behandlung, fristlose kündigung, kündigung, wichtiger grund, behandlung, rechnung, arzt, zeuge, ermittlungsverfahren, versicherungsnehmer)
Oberlandesgericht Köln, 5 U 89/91
Datum:
20.02.1992
Gericht:
Oberlandesgericht Köln
Spruchkörper:
5. Zivilsenat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
5 U 89/91
Vorinstanz:
Landgericht Köln, 25 O 116/89
Tenor:
Die Berufung der Klägerin gegen das am 19.02.1991 verkündete Urteil
der 25. Zivilkammer des Landgerichts Köln - 25 O 116/89 - wird
zurückgewiesen. Die Kosten des Berufungsverfahrens trägt die Klägerin.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e
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Die in formeller Hinsicht bedenkenfreie Berufung ist nicht begründet.
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Das Landgericht hat zu Recht die Klage abgewiesen. Die von der Beklagten mit
Schreiben von 28.12.1988 erklärte fristlose Kündigung des
Krankenversicherungsvertrages ist wirksam.
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I.
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Auch der Senat hält es nach dem Ergebnis der vor dem Landgericht durchgeführten
Beweisaufnahme für bewiesen, daß die Klägerin mit dem sie seinerzeit
behandelnden Arzt Dr. M. (im folgenden: Dr. M.) vereinbart hatte, eine Rechnung über
eine stationäre Behandlung für den Zeitraum vom 12.12. bis 21.12.1983
auszustellen, obwohl sie nur vom 12.12. bis 15.12.1983 stationär behandelt worden
war, damit sie diese bei der Beklagten einreichen konn-te, um mit den unberechtigten
Erstattungsleistungen eine vom Krankenversicherungsschutz nicht umfaßte
Zelltherapie zu finanzieren. Dem Landgericht, das diese Tatsachen aufgrund der
Aussage des Zeugen Dr. M. für bewiesen erachtet hat, kann hinsichtlich der
Würdigung dieser Zeugenaussage im angefochtenen Urteil in vollem Umfang gefolgt
werden. Es liegen keine durchgreifenden Anhaltspunkte dafür vor, daß die Aussage
des Zeugen falsch oder der Zeuge nicht glaubwürdig ist. Dabei wird nicht verkannt,
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daß der Zeuge in über 250 Fällen Ersatzkrankenkassen und Private
Krankenversicherungen auf dieselbe oder ähnliche Weise betrogen hat und dadurch
eine erhebliche kriminelle Energie an den Tag gelegt hat. Dennoch gibt dies keinen
Anlaß, ihm nicht zu glauben. Der Zeuge ist wegen seiner Taten rechtskräftig zu einer
Freiheitsstrafe von 3 1/2 Jahren verurteilt worden, und zwar schon bevor er im
Ermittlungsverfahren gegen die Klägerin (112 Js 459/88 StA Köln) ausgesagt hat und
diese Aussage - im Kern - vor dem Landgericht wiederholt hat. Der Zeuge war in
jenem Ermittlungsverfahren eingehend darüber belehrt worden, daß ihm ein
Aussageverweigerungsrecht zustehe und er keine Aussage zu machen brauche. Er
hätte sich demnach ohne weiteres aus allem heraushalten können. Wenn er dennoch
gegen seine ehemaligen Patienten aussagte und diese belastete, weil er, wie er
erklärt hat (vgl. Bl. 7 d.BA), nach eingehenden Gesprächen mit seinem Verteidiger
bereit war, einen Schluß-strich unter sein bisheriges Verhalten zu ziehen, erscheint
das durchaus glaubhaft. Dem Zeugen war im Ermittlungsverfahren ausdrücklich
gesagt worden, daß seine Aussagen Grundlage für die Einleitung von
Ermittlungsverfahren gegen ehemalige Patienten bilden können, woraufhin er
bestätigte, daß er sich im klaren darüber sei, wahrscheinlich von vielen Patienten der
Lüge beschuldigt zu werden (Bl. 8 d.BA). Ihm stand damit vor Augen, daß er sich
durch seine - aufgrund seines Aussageverweigerungsrechtes an sich nicht
erzwingbaren - Aussagen zum Nachteil ehemaliger Patienten vermutlich zahlreicher
Anfein-dungen und Unannehmlichkeiten aussetzen würde. Wenn auch das ihn nicht
davon abhielt auszusagen und ihn nicht dazu veranlaßte, sein
Aussageverweigerungs-recht wahrzunehmen, spricht vieles dafür, daß er in der Tat
"reinen Tisch" machen wollte, und dies durch wahrheitsgemäße Aussagen ohne
Rücksicht auf die dadurch belasteten Patienten.
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Der Umstand, daß Dr. M. sich bei seiner Aussage vor dem Landgericht nicht mehr
genau erinnern konnte, ob der Zeuge B. bei der Vereinbarung über die Ausstellung
einer unrichtigen Rechnung anwesend war, hindert dies auch nach Meinung des
Senats, da es sich um einen unwesentlichen Nebenpunkt handelt, nicht die
Annahme, daß die Aussage in Bezug auf die wesentlichen Dinge, nämlich die
Vereinbarung über die Ausstellung der falschen Rechnung und die Durchführung
einer Zelltherapie, richtig ist. Was die Divergenz in den Angaben des Zeugen zu der
Art der Behandlung während des stationären Aufenthaltes vom 12.12. bis 15.12.1983
betrifft (im Ermittlungsverfahren: Urologische Behandlung; vor dem Landgericht:
ausschließlich Zelltherapie), ist die Erläuterung des Zeugen, daß er bei seinen
Aussagen im Ermittlungsverfahren bemüht gewesen sei, die Patienten immerhin so
weit zu schonen, als er einen Teil des Klinikaufenthaltes als durch urologische
Behandlung bedingt dargestellt hat, auch in den Au-gen des Senats plausibel.
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Die Aussage des Zeugen B. steht der Bekundung des Zeugen Dr. M. nicht entgegen,
gleichgültig, ob man die Aussage des Zeugen B. für wahr oder falsch hält. Aus dem
Umstand allein, daß er die Klägerin mehrfach zur Behandlung in die Praxis des Dr.
M. gefahren hat, läßt sich nicht sicher schließen, daß er über alle Vorgänge und
Gespräche zwischen der Klägerin und Dr. M. im Zusammenhang mit der Behandlung
unterrichtet war. Denkbar ist auch, daß die Klägerin ihn aus der Sache ganz
heraushalten wollte und deshalb sowohl die Zelltherapie als solche als auch die
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Vereinbarung über die Ausstellung der fal-schen Rechnung ihm gegenüber
verschwiegen hat.
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Eine erneute Vernehmung des Zeugen Dr. M. und des Zeugen B. ist nach Auffassung
des Senats nicht geboten. Die Berufung zeigt keine neuen Tatsachen oder
Erkenntnisse auf, die eine erneute Vernehmung erforderlich machen könnten. Es
besteht auch kein Anlaß, weitere Zeugen zu vernehmen. Daß der Zeuge Dr. J. die
Klägerin wegen eines Nierenleidens an Dr. M. überwiesen hatte, hat schon das
Landgericht als wahr unterstellt, ohne daß dies am Beweisergebnis etwas ändert. Die
Art der Bearbeitung der Arztrechnungen im Betrieb des Zeugen B. ist für die
Entscheidung unerheblich, so daß es auch auf eine Vernehmung der Zeugin Sch.
nicht ankommt. Diese Tatsache hätte nur dann Bedeutung, wenn Dr. M. ohne
Absprache mit der Klägerin eine falsche Rechnung erstellt hätte. Dann wäre es
darauf angekommen, ob die Klägerin hiervon bei Übersendung der Rechnung
Kenntnis erlangt hat.
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Es steht daher nach alledem fest, daß die Klägerin mit dem Zeugen Dr. M. vereinbart
hatte, in den Rechnungen vom 21.12.1983 die stationäre Behandlung über den
15.12.1983 hinaus bis zum 21.12.1983 zu erstrecken, um bei der Beklagten für eine
nichtversicherte Zelltherapie Entschädigung zu erlangen.
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II.
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Das Landgericht hat, wenn auch äußerst knapp, im Ergebnis gleichfalls zutreffend
festgestellt, daß das Verhalten der Klägerin im Verhältnis zur Beklagten einen
wichtigen Grund zur fristlosen Kündigung des Krankenversicherungsvertrages
darstellt.
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Nach höchstrichterlicher Rechtsprechung (vgl. BGH VersR 1985, 54 f.; VersR 1984,
675 ff.), der sich der Senat angeschlossen hat (vgl. Senatsurteil in r + s 1990, 284 f.),
ist eine fristlose Kündigung eines Versicherungsverhältnisses grundsätzlich immer
dann berechtigt, wenn dem Versicherer ein Festhalten am Versicherungsvertrag nicht
mehr zuzumuten ist, wobei dies anhand einer wertenden Betrachtung zu prüfen ist,
die die Besonderheiten des gekündigten Vertrages und die Interessenlage der
Beteiligten berücksichtigen muß. Bei der privaten Krankenversicherung ist sodann
insbesondere weiter ihre soziale Funktion zu beachten, da sie für weite
Bevölkerungskreise zum Ersatz für fehlenden Sozialversicherungsschutz geworden
ist. Aus diesem Grunde rechtfertigen auch wiederholte Verstöße gegen vertragliche
Pflichten nicht ohne weiteres eine fristlose Kündigung; ein wichtiger Grund zur
Kündigung liegt aber jedenfalls dann vor, wenn der Versicherungsnehmer in
besonders schwerwiegender Weise die Belange des Versicherers seinem Eigennutz
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hintanstellt, was insbesondere dann der Fall ist, wenn er sich unberechtigte
Versicherungsleistungen erschleicht oder zu erschleichen versucht (so BGH VersR
1985, 55 m.w.N.).
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Ein solcher Fall liegt hier vor. Die Klägerin hat sich im Zusammenwirken mit Dr. M.
Versicherungsleistungen für eine stationäre Behandlung erschlichen, auf die sie, wie
ihr bekannt war, nach den Bedingungen des Versicherungsvertrages keinen
Anspruch hatte.
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Die Umstände des vorliegenden Falles gebieten nach Auffassung des Senats keine
mildere Beurteilung. Dabei hat der Senat berücksichtigt, daß die Klägerin aufgrund
der fristlosen Kündigung nicht nur eine eventuell leichter verschmerzbare
Krankentagegeld- oder Krankenhaustagegeldversicherung verliert, sondern einen
vollen Krankenversicherungsschutz für amublante und stationäre Heibehandlung.
Desweiteren wird sie vermutlich bei einem anderen privaten Krankenversicherer
einen neuen Krankenversicherungsschutz, wenn überhaupt, so allenfalls unter hohen
Sonderbedingungen erlangen können. Auch ist zu berücksichtigen, daß sie
wahrscheinlich nicht aus alleinigem Antrieb heraus gehandelt hat und nicht allein
den beabsichtigten Erfolg herbeizuführen in der Lage war, vielmehr dem Einfluß des
Dr. M. unterlag und seiner Mithilfe bedurfte. Soweit ersichtlich, handelt es sich auch
um einen einmaligen Fall; es liegen keine Anhaltspunkte dafür vor, daß die Klägerin
noch anderweitig, insbesondere ohne die negative Beeinflussung durch Dr. M.,
betrügerisch gehandelt hat. Schließlich ist auch nicht ohne Bedeutung, daß das
Versicherungsverhältnis zuvor über 20 Jahre lang beanstandungslos geführt worden
war, die Klägerin zum Zeitpunkt der Kündigung 78 Jahre alt war und die Tat fünf
Jahre zurücklag sowie der - von der Klägerin wieder gutgemachte - Schaden der
Beklagten mit ca. 2.600,00 DM nicht außergewöhnlich groß war. Aber auch unter
Beachtung all dieser Gesichtspunkte vermag der Senat letztlich der Beklagten das
Recht zur fristlosen Kündigung nicht abzusprechen. Gerade die der Klägerin zur Last
gelegte Tat, nämlich das Erschleichen unberechtigter Versicherungsleistungen im
Zusammenwirken mit dem Arzt, stellt für den Krankenversicherer und die von ihm
vertretene Versichertengemeinschaft eine erhebliche Gefahr dar, da ein solches
einvernehmliches Handeln von Patient und Arzt nur äußerst schwer vom Versicherer
bemerkt und entlarvt werden kann. Er und die Versi-chertengemeinschaft sind
solchen Machenschaften na-hezu schutzlos ausgeliefert. Wie der vorliegende Fall, in
dem die Klägerin mit einem Arzt gemeinsame Sache gemacht hat, der in über 250
Fällen in gleicher oder ähnlicher Weise kriminell gehandelt hat, anschaulich zeigt,
handelt es sich bei dieser Art der Schädigung des Versicherers und der
Versichertengemeinschaft nicht nur um Einzelfälle; es muß vielmehr, wofür auch
einschlägige Presseveröf-fentlichungen sprechen, davon ausgegangen werden, daß
solche Delikte heute ein erhebliches Ausmaß angenommen haben. Insofern gebieten
es auch gene-ralpräventive Gründe, in Fällen der vorliegenden Art dem Versicherer
zu ermöglichen, sich von einem Versicherungsnehmer, der im Zusammenwirken mit
seinem Arzt unberechtigte Versicherungsleistungen erschleicht, sofort zu trennen,
und ihm das für den Versicherungsnehmer äußerst einschneidende Recht zur
fristlosen Kündigung zuzubilligen. Es kann ihm, auch wenn Umstände vorliegen, wie
sie oben zu Gunsten der Klägerin ins Feld geführt wurden, nicht angesonnen werden,
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dem Versicherungsnehmer noch eine Chance zu geben; dies ist ihm angesichts der
Gefährlichkeit eines kollusiven Zusammenwirkens zwi-schen Patient und Arzt
schlechterdings nicht zuzu-muten.
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Nach alledem war die Berufung mit der Kostenfolge aus § 97 Abs. 1 ZPO
zurückzuweisen.
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Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf den §§ 708 Nr. 10,
713 ZPO.
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Der Anregung der Klägerin, die Revision zuzulassen, konnte nicht entsprochen
werden, da die hierfür notwendigen Voraussetzungen gemäß § 546 Abs. 1 Satz 2
ZPO nicht vorliegen. Das Urteil weicht weder von höchstrichterlicher Rechtsprechung
ab, noch handelt es sich bei der vorliegenden Einzelfallentscheidung um eine
Rechtssache von grundsätzlicher Bedeutung.
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Streitwert für das Berufungsverfahren und Wert der Beschwer für die Klägerin:
38.192,40 DM.
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