Urteil des OLG Köln, Az. 5 U 86/94

OLG Köln (wichtiger grund, versicherer, grund, kläger, versicherungsnehmer, behandlung, erstattung, klausel, körperliche untersuchung, allgemeine versicherungsbedingungen)
Oberlandesgericht Köln, 5 U 86/94
Datum:
21.12.1995
Gericht:
Oberlandesgericht Köln
Spruchkörper:
5. Zivilsenat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
5 U 86/94
Vorinstanz:
Landgericht Köln, 25 O 58/93
Tenor:
Auf die Berufung der Beklagten wird das am 24. November 1993
verkündete Urteil der 25. Zivilkammer des Landgerichts Köln - 25 O
58/93 - abgeändert: Die Klage wird abgewiesen. Die Kosten des
Rechtsstreits mit Ausnahme der durch den Beitritt des Streithelfers
entstandenen Kosten, die jenem zur Last fallen, trägt der Kläger. Das
Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
T a t b e s t a n d :
1
Der Kläger unterhält bei der Beklagten eine Krankheitskostenversicherung, der als
allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) unter anderem die Musterbedingungen
1976 des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB/KK 76) zugrundeliegen.
Nach § 4 (2) Satz 1 MB/KK steht der versicherten Person die Wahl unter den
niedergelassenen approbierten Ärzten frei. § 5 verhält sich über Einschränkungen der
Leistungspflicht. Absatz 1 c) lautet:
2
Keine Leistungspflicht besteht für Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker
und in Krankenanstalten, deren Rechnungen der Versicherer aus wichtigem Grund
von der Erstattung ausgeschlossen hat, wenn der Versicherungsfall nach der
Benachrichtigung des Verscherungsnehmers über den Leistungsausschluß eintritt.
Sofern im Zeitpunkt der Benachrichtigung ein Versicherungsfall schwebt, besteht keine
Leistungspflicht für die nach Ablauf von drei Monaten seit der Benachrichtigung
entstandenen Aufwendungen.
3
Nach Absatz 2 der Vorschrift kann der Versicherer seine Leistungen auf einen
angemessenen Betrag herabsetzen, wenn eine Heilbehandlung oder sonstige
Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß
übersteigen.
4
Der 1943 geborene Kläger begab sich etwa im Februar 1990 in die Behandlung von
Frau Dr. G., nachdem er sich nach seinen Angaben seit 1974 wegen wiederkehrenden
Abdominalbeschwerden, Erkrankungen im HNO-Bereich, HWS/BWS-Syndroms und
anderen Beschwerden anderweitig hatte ärztlich behandeln lassen. Dr. G. veranlaßte
unter anderem radiologische Untersuchungen der HWS und LWS sowie umfangreiche
Laboruntersuchungen. Ab Oktober 1990 führte der Streithelfer, der inzwischen die
5
Praxis übernommen hatte, (nunmehr: Onkologie, Naturheilverfahren, Hypnosetherapeut
DGH), die Behandlung fort. In der Zeit bis August 1992 kam es zu 89 Behandlungen, für
die er insgesamt 19.764,40 DM liquidierte. Einschließlich weiterer Kosten für
Röntgenuntersuchungen, Krankengymnastik und Rezepte errechnete sich ein
Behandlungsaufwand von 30.146,82 DM. Die vom Streithelfer berechneten Leistungen
verteilen sich auf 15 Rechnungen. Als Diagnosen sind zunächst angegeben:
"HWS/LWS-Syndrom bei funktioneller Beinverkürzung, Hypoxydose, Untersuchung zum
Ausschluß einer Systemerkrankung" (bis März 1991) danach: "HWS-LWS-Syndrom bei
funktioneller Beinverkürzung, Hypoxydose, Dysenterie (Yersin. Intercol.), Dysbiose des
Darmes, Fettstoffwechselstörung". Auf Laborleistungen entfielen insgsamt rund 8.700,-
DM, auf sich wiederholende Ultraschalluntersuchungen von Bauorganen rund 1.400,-
DM, auf wiederholte Untersuchung der Strömungsverhältnisse hirnversorgender
Arterien und Periorbitalarterien rund 600,- DM sowie Thymus-/Milz-Spritzen rund 1.050,-
DM. In einem "ärztlichen Bericht zur Erläuterung der Liquidationen", den der Streithelfer
Ende 1993/Anfang 1994 auf Bitten des Klägers erstellte, sind folgende Diagnosen
aufgeführt:
1. HWS-Syndrom mit migränoiden Cephalgien und Intercostal-Neuralgien,
6
2. LWS-Syndrom mit rezidivierenden Ischialgien,
7
3. Zustand nach Bandscheiben-Protrusio,
8
4. Chronische Hepatopathie, Hyperammoniämie,
9
5. Infektion HV-IV,
10
6. Tinnitus, Vertigo,
11
7. Chronic Fatigue Immundeficiency Syndrome (CFIDS)
12
8. Pulmonale Gasaustauschstörungen
13
9. Hyperlipidämie,
14
10. Kompressionssyndrom des Nervus peronaeus,
15
11. Rezidivierende Enteritiden (Yersinia enterocol, Echerichia coli, mucoid, Geotrichum
candidum),
16
12. Rezidivierende HWI,
17
13. Pankreatitis,
18
14. Leukopenie
19
Die Beklagte beanstandete seit etwa Anfang 1991 Liquidationen des Streithelfers, die
von Versicherungsnehmern zwecks Erstattung eingereicht worden waren, weil die
Rechnungen nur schwerlich nachvollziehbar seien. Am 25. April 1991 kam es zu einer
Besprechung mit dem Streithelfer. In dem darüber gefertigten Aktenvermerk heißt es
unter anderem:
20
2. Abrechnung von Laborleistungen
21
Künftig werden nur noch die Laborleistungen berechnet, die im konkreten Fall
medizinisch notwendig und dementsprechend auch begründbar sind. Erster
Anhaltspunkt dafür sind die auf den Rechnungen vermerkten Diagnosen. Für
(telefonische) Rückfragen im Einzelfall steht Herr Dr. B. gerne zur Verfügung.
Schriftliche Anfragen des DKV-Gesellschaftsarztes werden auf ein Mindestmaß
beschränkt. Die Berechnung eines Arztberichtes erfolgt entweder im Rahmen der GOÄ
oder es wird vorher eine abweichende Vereinbarung getroffen, wenn das wegen der
Besonderheit des Falles erforderlich erscheint.
22
Herr Dr. B. wird prüfen, ob bei auswärtigen Untersuchungen der Zuschlag auf die
tatsächlich berechneten Laborkosten in jedem Fall zum 1,8-fachen der GOÄ-Sätze
führen muß.
23
In der Folgezeit stellte die Beklagte ein unverändertes Abrechnungsverhalten des
Streithelfers fest. Gegen Ende des Jahres 1991 und sodann Anfang 1992 wandte sich
der Gesellschaftsarzt der Beklagten Dr. D. an den Streithelfer und bat erfolglos um
Vorlage von "prüffähigen Unterlagen" zu von einem Versicherungsnehmer der
Beklagten eingereichten Liquidationen des Streithelfers. Nach weiterem Schriftwechsel
kürzte die Beklagte verschiedentlich Rechnungen mangels hinreichender Prüffähigkeit
um 50 %. Unter dem 4. Mai 1992 teilte sie dem Kläger mit, daß die Rechnungen des
Streithelfers vom 22.11.1991 (1.932,70 DM), 22.1.1992 (1.991,66 DM) und 10.3.1992
(2.249,15 DM) "aufgrund fehlender Unterlagen bisher nicht fällig geworden" seien. Nach
Schriftwechsel erbrachte die Beklagte hierauf schließlich Abschlagszahlungen von 50
%, ferner auch auf eine Rechnung vom 16.7.1992 (1.654,67 DM). Weitere Erstattungen
lehnte sie ab, weil sich "der Leistungsanspruch ohne Kenntnis des medizinischen
Sachverhalts nicht feststellen" lasse. Unter dem 23. Oktober 1992 teilte sie ihm - wie
auch anderen Versicherungsnehmern - folgendes mit:
24
Sehr geehrter Herr Pfarrer,
25
zu unserem Bedauern müssen wir Ihnen mitteilen, daß wir nunmehr die Rechnungen
Ihres Arztes, Herrn F. B., G.straße 2, K. 51, aus wichtigem Grund von der
Kostenerstattung ausgeschlossen haben.
26
Nach § 5 Abs. 1 c unserer Allgemeinen Versicherungsbedingungen besteht keine
Leistungspflicht für Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker und in
Krankenanstalten, deren Rechnungen der Versicherer aus wichtigem Grund von der
Erstattung ausgeschlossen hat, wenn der Versicherungsfall nach der
Benachrichtigung des Versicherungsnehmers über den Leistungsausschluß eintritt.
27
Sofern im Zeitpunkt der Benachrichtigung ein Versicherungsfall schwebt, besteht keine
Leistungspflicht für die nach Ablauf von drei Monaten seit der Benachrichtigung
entstandenen Aufwendungen.
28
Diese befristete Zusage kann selbstverständlich nur für medizinisch notwendige und
wissenschaftlich allgemein anerkannte Behandlungen gelten. Ggfls. bedarf es
entsprechender Nachweise, um die Sie Ihren Arzt bitten müßten.
29
Der guten Ordnung halber erwähnen wir auch, daß wir Sie informieren, falls der
Rechnungsausschluß wieder aufgehoben werden kann.
30
Daraufhin hat der Kläger im Dezember 1992 Klage mit dem Antrag erhoben
festzustellen, daß der mit Schreiben der Beklagten vom 23.10.1992 erfolgte Ausschluß
der Rechnungen des Arztes Dr. B. unwirkam ist. Er hat die Auffassung vertreten, daß der
Ausschluß schon deshalb unwirksam sei, weil § 5 (1) c) MB/KK gegen §§ 3, 9 AGBG
verstoße. Im übrigen liege auch kein wichtiger Grund vor. Dem Streithelfer sei keine
Übermaßbehandlung anzulasten. Schließlich habe es an einem abgestuften Verhalten
gefehlt. Es sei unzulässig, ohne vorherige Warnungen sofort mit dem Ausschluß zu
reagieren. Er hat beantragt,
31
festzustellen, daß der mit Schreiben der Beklagten vom 23. Oktober 1992 erfolgte
Ausschluß der Rechnungen des Arztes Dr. B. von der Erstattung unwirksam sei.
32
Die Beklagte hat beantragt,
33
die Klage abzuweisen.
34
Sie hat ihr Verhalten mit tatsächlichen und rechtlichen Ausführungen verteidigt und
darauf hingewiesen, daß der Streithelfer allein bei 43 Versicherungsnehmern Kosten
von über 770.000,- DM in etwa zwei Jahren verursacht habe. Es sei in allen Fällen eine
eklatante Übermaßdiagnostik zu verzeichnen, die Rechnungen seien durchweg nicht
prüffähig.
35
Das Landgericht hat durch Urteil vom 24. November 1993 festgestellt, daß die Beklagte
gegenüber dem Kläger nicht berechtigt sei, Leistungen auf Aufwendungen für ärztliche
Behandlungen durch den Arzt Dr. B. wegen des von ihr unter dem 23. Oktober 1992
mitgeteilten Ausschlusses der Rechnungen von der Erstattung abzulehnen, weil es an
einem abgestuften Vorgehen gefehlt habe, denn die Beklagte habe zunächst § 5 (2)
MB/KK anwenden müssen.
36
Dagegen wendet sich die Beklagte mit ihrer Berufung. Sie meint, der Ausschluß stelle
eine angemessene und zur Wahrung der Belange der Versichertengemeinschaft auch
notwendige Reaktion auf untragbares Abrechnungsverhalten und andauernde
Übermaßbehandlungen des Streithelfers dar, nachdem vorherige Versuche einer
gütlichen Einigung und Rechnungskürzungen keinen Erfolg gehabt hätten. Der
Streithelfer habe sich nicht an die Vereinbarung vom 25. April 1991 gehalten. Die
Liquidationen des Streithelfers seien in einer Vielzahl von Fällen einer medizinischen
Begutachtung unterzogen worden. In keinem Fall hätten sie der Prüfung Stand gehalten.
Es habe sich herausgestellt, daß er eine geradezu ausufernde, medizinisch nicht
notwendige Übermaßbehandlung betreibe. Dies gelte auch für die Behandlung des
Klägers. Ein anderer Versicherer, die Debeka, habe gleiches festgestellt. § 5 (1) c)
MB/KK sei rechtlich nicht zu beanstanden. Im übrigen sei die Klage bereits unzulässig,
weil die Voraussetzungen des § 256 Abs. 1 ZPO nicht gegeben seien. Sie beantragt,
37
unter Abänderung des angefochtenen Urteils die Klage abzuweisen.
38
Der Kläger beantragt,
39
unter Zurückweisung der Berufung
40
1. festzustellen, daß die Beklagte verpflichtet ist, dem Kläger Versicherungsleistungen
für Behandlungen durch Dr. B. zu gewähren,
41
2. hilfsweise festzustellen, daß die Beklagte nicht berechtigt ist, dem Kläger
Leistungen auf Rechnungen von Dr. B. zu verweigern,
42
3. hilfsweise nach Maßgabe des angefochtenen Urteils zu erkennen,
43
4. höchst hilfsweise nach Maßgabe des ursprünglichen Klageantrags zu erkennen,
44
5. die Revision zuzulassen.
45
Er hält § 5 (1) c) MB/KK wegen Verstoßes gegen §§ 3, 9 AGBG für unwirksam. Im
übrigen liege kein wichtiger Grund im Sinne der Vorschrift vor, weil der Streithelfer
korrekt abgerechnet habe und sich bei der Behandlung im Rahmen des medizinisch
Notwendigen bewege.
46
Er müsse bestreiten, daß sich der Streithelfer in anderen Fällen nicht ebenso korrekt
verhalten habe. Im übrigen könne sich die Beklagte auf andere Behandlungsfälle nicht
berufen, weil diese für ihn, den Kläger, schon aus datenschutzrechtlichen Gründen einer
Überprüfung nicht zugänglich seien. Schließlich verteidigt er das angefochtene Urteil.
47
Der Streithelfer beantragt,
48
die Berufung zurückzuweisen,
49
im Unterliegensfalle,
50
die Revision zuzulassen.
51
Er verteidigt die von ihm durchgeführten Behandlungsmaßnahmen als lege artis.
52
Wegen aller Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf Tatbestand und
Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils sowie die Schriftsätze der Parteien
und des Streithelfers verwiesen.
53
Der Senat hat Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen
Sachverständigengutachtens und mündliche Anhörung des Sachverständigen. Wegen
der Beweisanordnung wird auf den Beweisbeschluß vom 30.6.1994, wegen des
Ergebnisses auf das schriftliche Gutachten des Sachverständigen Dr. H. vom 6./11.
Oktober 1994 und die Anhörung vom 9. März 1995 Bezug genommen.
54
E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e:
55
Die zulässige Berufung ist in der Sache gerechtfertigt, weil die Beklagte die
Rechnungen des Streithelfers mit Recht aus wichtigem Grund von der Erstattung
ausgeschlossen hat.
56
I.
57
Die Klage betrifft jedenfalls in der vom Landgericht zulässigerweise vorgenommenen
Auslegung die Klärung eines Rechtsverhältnisses im Sinne von § 256 Abs. 1 ZPO und
ist deshalb insoweit zulässig. Ob für sie auch das Feststellungsinteresse besteht, woran
die Beklagte mit durchaus erwägenswerten Gründen zweifelt, mag offen-bleiben. Das
Feststellungsinteresse ist echte Prozeß-voraussetzung nur für das stattgebende Urteil
(vgl. BGH NJW 1978, 2031), so daß es nicht eigens festgestellt zu werden braucht,
wenn das Klagebegehren - wie hier - oh-nehin materiell nicht gerechtfertigt ist und die
Klage deshalb in jedem Fall abgewiesen werden muß (vgl. BGH NJW 1969, 2015).
58
II.
59
Die in § 5 (1) c) MB/KK zugunsten des Versicherers vorgesehene Möglichkeit des
Erstattungsausschlusses ist weder überraschend (§ 3 AGBG) noch nach § 9 AGBG
nichtig. Der Senat schließt sich der Auffassung der Ge-richte an, die die Klausel bisher
für wirksam erachtet haben, ohne dies auch nur gesondert zu problematisieren (vgl.
OLG Hamm VersR 1988, 687; OLG Düsseldorf sowie Nichtannahmebeschluß des BGH
VersR 1984, 278, 275; OLG München VersR 1977, 43; LG Bonn VersR 1991, 54 ff.; Se-
nat Recht und Schaden 1990, 135).
60
1.
61
Die Klausel ist nicht überraschend. Der Bundesge-richtshof hat eine Unwirksamkeit
nach § 3 ABGB nur dann angenommen, wenn die Klausel nach den Umständen so
ungewöhnlich ist, daß der Kunde mit ihrem Vorhandensein keinesfalls zu rechnen
braucht, ihr gleichsam ein "Überrumpelungs- oder Übertölpelungseffekt" zukommt (vgl.
BGH NJW 1990, 577). Davon kann hier keine Rede sein. Der durchschnittliche
Versicherungskunde, auf dessen Erkenntnismöglichkeiten es ankommt, wird
grundsätzlich mit sogenannten sekundären Risikobegrenzungen, zu denen Leistungs-
/Risikoausschlüsse gehören, rechnen. Es liegt auf der Hand, daß der Versicherer den
für Krankheiten angebotenen Versicherungsschutz in seinem Bedingungswerk durch
allgemeine Leistungsbeschreibungen primär und durch Ausschlüsse sekundär
begrenzt.
62
Der Regelungsgehalt der Klausel ist auch nicht im Hinblick auf die in § 4 (2) MB/KK
vereinbarte Frei-heit des Versicherten, unter den niedergelassenen approbierten Ärzten
zu wählen, überraschend im Sinne von § 3 AGBG. Der Versicherungsnehmer kann
vernünftigerweise nicht annehmen, daß sich der Versicherer den sich aus der
Wahlfreiheit ergebenden Folgen einschränkungslos unterwirft, indem er etwa
Rechnungen des in Anspruch genommenen Arztes ungeprüft erstattet und auch
Mißbrauchsfälle sanktionslos hinnimmt. Darauf, ob die Klausel aus anderen Gründen
unwirksam ist, kommt es für § 3 AGBG nicht an.
63
2.
64
Die Klausel ist auch nicht wegen unangemessener Benachteiligung gemäß § 9 Abs. 1
AGBG unwirksam.
65
a)
66
Allerdings kann sich eine unangemessene Benachteiligung ergeben, wenn die
Regelung für den Versicherungsnehmer unklar oder undurchschaubar ist (Verstoß
67
gegen das Transparenzgebot), was der Fall sein kann, wenn sich der Versicherer
Gestaltungsmöglichkeiten vorbehält, bei denen der Versicherungsnehmer nicht
abschätzen kann, unter welchen Voraussetzungen sie zum Tragen kommen (vgl. dazu
Palandt/Heinrichs, 54. Aufl., § 9 AGBG Rdn. 15). Diese Fallgestaltung ist in bezug auf §
5 (1) c) MB/KK nicht von vornherein von der Hand zu weisen, denn der Versicherer
behält sich danach im Ergebnis vor, Rechnungen bestimmter Ärzte von der Erstattung
aus wichtigem Grund auszuschließen, ohne daß näher substantiiert ist, wann ein
"wichtiger Grund" vorliegt. Diese Unklarheit allein ist indessen noch nicht geeignet, den
Versicherungsnehmer unangemessen zu benachteiligen, weil eine Klarheit insoweit
weder möglich noch zur Wahrung der Rechte des Versicherungsnehmers nötig ist.
Einerseits ist eine abschließende Beschreibung dessen, was einen wichtigen Grund
darstellen kann, schlechterdings nicht möglich; andererseits ist dem Betroffenen dieser
unbestimmte Rechtsbegriff auch sonst nicht fremd (Kündigungs- oder Rücktrittsrecht
"aus wichtigem Grund" bei Dauerschuldverhältnissen aller Art), so daß er ohnehin die
Vorstellung hat, daß hierunter nur schwerwiegende Umstände fallen, die der andere Teil
zumutbarerweise nicht hinzunehmen braucht. Eine weitere Klarheit ist auch nicht nötig,
weil die dem Versicherungsnehmer hierdurch erwachsenen Nachteile (Herbeiführung
einer gerichtlichen Klärung) für ihn nicht schlechthin unzumutbar sind. Schwebt ein
Versicherungsfall, ist er durch § 5 (1) c) Satz 2 MB/KK hinreichend geschützt. Art und
Umfang der Beitragszahlungspflicht bleiben ohnehin unberührt. Der sich
möglicherweise aus wirtschaftlichen Gründen ergebende Zwang, den be-handelnden
Arzt zu wechseln, wenn der Versicherer von der Ausschlußklausel Gebrauch gemacht
hat, ist im Hinblick auf die allgemeine Versorgung der Bevölkerung mit gut qualifizierten
Ärzten und Krankenhäusern hinnehmbar.
b)
68
Der Senat vermag schließlich auch nicht zu erkennen, daß durch § 5 (1) c) MB/KK
wesentliche Rechte der Versicherungsnehmers derart eingeschränkt werden, daß der
Vertragszweck gefährdet ist (vgl. dazu BGH NJW 1993, 335). Der
Krankheitskostenversicherungsvertrag bezweckt die Absicherung des Krankheitsrisikos.
Dieser Zweck ist ersichtlich nicht schon dadurch gefährdet, daß der Versicherer die
Rechnungen eines einzelnen Arztes von der Erstattung ausschließt. Das wesentliche
Recht des Versicherungsnehmers besteht nach Maßgabe des Versicherungsvertrages
nicht in einer schrankenlos freien Arztwahl, die ohnedies nicht vorgesehen ist, weil § 4
(2) Satz 1 MB/KK eine (primäre) Risikobegrenzung darstellt, insofern als die Wahl auf
approbierte und niedergelassene Ärzte begrenzt wird. Im übrigen wird ein verständiger
Versicherungsnehmer vernünftigerweise aner-kennen, daß ein Versicherer nicht
jedwedes, seinen wohlverstandenen Interessen gröblich zuwiderlaufendes Verhalten
eines Arztes hinzunehmen verpflichtet sein kann. Durch § 5 (2) MB/KK sind diese
Interessen allein nicht hinreichend geschützt, denn hierdurch ist lediglich geregelt, wie
im Einzelfall eines Abweichens von § 1 (2) MB/KK zu verfahren ist.
69
III.
70
Die Beklagte hat die Rechnungen des Streithelfers mit Recht aus wichtigem Grund von
der Erstattung ausge-schlossen.
71
1.
72
Sinn und Zweck des § 5 (1) c) MB/KK bestehtdarin, besonders schweren oder
73
dauerhaften Störungen des versicherungsvertraglichen Vertrauensverhältnisses,
verursacht durch einen Arzt oder eine Klinik, wirksam begegnen zu können. Der
Versicherer hat dadurch die Möglichkeit, sich vor ärztlichen Manipulationen und
kostenverursachenden Fehlleistungen des Arztes zu schützen (vgl. OLG München
a.a.0.). Er ist bei der Rechnungserstattung darauf angewiesen, daß der Arzt redlich
behandelt und abrechnet (vgl. OLG Hamm, LG Bonn, jeweils a.a.0.), weil anderenfalls
der mit der Rechnungsprüfung verbundene Aufwand ein Ausmaß annehmen würde, das
wirtschaftlich schlechthin nicht tragbar wäre und insbesondere die
Versichertengemeinschaft über Gebühr belasten würde. Entsprechend diesem Zweck
der Klausel ist wichtiger Grund ein Verhalten des Arztes, das die wirtschaftlichen
Interessen des Versicherers erheblich und nachhaltig gefährdet und geeignet ist, das
Vertrauensverhältnis zwischen Versicherer und Versicherungsnehmer zu erschüttern
(vgl. Prölss-Martin/Prölss, 25. Aufl., § 5 MB/KK Anm. 4).
2.
74
Im Streitfall sind diese Voraussetzungen gegeben. Der Streithelfer hat - wie noch
darzulegen sein wird - wiederholt und in einer Vielzahl von Abrechnungsfällen
Rechnungen erstellt, bei denen die angegebenen Leistungen in jedenfalls erheblichem
Umfange den aufgeführten Diagnosen nicht zuzuorden sind, so daß der Versicherer
gezwungen war, eine kostenträchtige Überprüfung unter Hinzuziehung eines ärztlichen
Gutachters zu veranlassen und ferner fortlaufend überhöhten Behandlungsaufwand
abgerechnet. Nachdem die Beklagte solches Vorgehen des Streithelfers bei einer
Vielzahl von Versicherungsnehmern festgestellt und vergeblich versucht hatte, eine
Änderung zu erwirken, hat er berechtigterweise von § 5 (1) c) MB/KK Gebrauch
gemacht. Im Laufe des anhängigen Rechtsstreits hat er sich ferner auf gleichgelagertes
Verhalten des Streithelfers bei der Behandlung von Ver-sicherungsnehmern eines
anderen Versicherers (Debeka) berufen. Auch das ist von Rechts wegen nicht zu
beanstanden. Der Versicherer kann sich grundsätzlich auch auf anderweitig
festgestellte Ausschlußgründe berufen, er braucht nicht abzuwarten, bis er selbst
geschädigt worden ist. Eine solche Bezugnahme findet freilich ihre Grenzen, wenn dem
Versicherungsnehmer dadurch die Möglichkeit abgeschnitten wird, den
Rechnungsausschluß darauf (gerichtlich) überprüfen zu lassen, ob er rechtmäßig war,
insbesondere, ob ein wichtiger Grund vorlag (vgl. OLG Hamm a.a.0.). Letzteres würde
regelmäßig der Fall sein, wenn dem Versicherungsnehmer im Rahmen der Überprüfung
Gesundheitsdaten anderer Versicherungsnehmer zugänglich gemacht werden müßten.
Anders liegt es, wenn in anderweitigen gerichtlichen Verfahren ein Fehlverhalten des
Arztes festgestellt worden ist, das allein oder im Zusammenwirken mit anderen einen
wichtigen Grund im Sinne von § 5 (1) c) MB/KK darstellt. In einem solchen Fall hat der
Versicherungs-nehmer keinen Anspruch darauf, überprüfen zu lassen, ob die
anderweitige Entscheidung richtig ist, sondern nur darauf, ob die dort getroffene
Feststellung einen wichtigen Grund für den Erstattungsausschluß bildet. Für die hier zu
treffende Entscheidung bedeutet dies, daß der Senat selbstverständlich die in den
Parallelvefahren gewonnenen Erkenntnisse verwerten und zur Begründung
heranziehen darf, ohne daß der Kläger daran beteiligt war und demzufolge auch keine
Möglichkeit hatte, sich zum Streitstand in jenen Fällen zu äußern und den
Erkenntnisprozeß zu beeinflussen.
75
3.
76
Entgegen der Ansicht des Landgerichts ist der Erstattungsausschluß nicht deswegen
77
rechtswidrig, weil es der Beklagte unterlassen hat, zuvor in einem abgestuften Verfahren
gegen den Streithelfer vorzugehen (Beanstandung, stärkere Kontrolle mit Einholung von
Gutachten, Kürzung in Einzelfällen, pauschale Kürzungen). Abgesehen davon, daß
sowohl die Beklagte als auch die Debeka in den Parallelfällen zuvor zahlreiche
Beanstandungen erhoben, Rechnungsprüfungen durch Gutachter durchgeführt und
Kürzungen vorgenommen und weitere Kürzungen angedroht hatten, ist ein abgestuftes
Vorgehen nur zumutbar, wenn eine nachhaltige Änderung des Verhaltens des Arztes
wenigstens mit einiger Wahrscheinlichkeit erwartet werden kann. Das war aber im
Zeitpunkt des Aus-schlusses schon nicht mehr der Fall. Der Streithelfer hatte sowohl die
Art seiner Rechnungserstellung als auch den von ihm betriebenen
Behandlungsaufwand (insbesondere die Labordiagnostik) als richtig und notwendig
verteidigt, was er auch prozessual nachhaltig so vertreten hat. Bei einer solchen
Sachlage würde es bloßer Förmelei entsprechen, den Versicherer zuvor auf das Mittel
der Rechnungskürzung im Einzelfall oder pauschal zu verweisen, zumal in diesen
Fällen eine gerichtliche Auseinandersetzung darüber, ob das Verhalten des Streithelfers
gerechtfertigt war, mit einiger Sicherheit ohnehin zu erwarten gewesen wäre.
4.
78
Nach den Feststellungen des Sachverständigen Dr. Hecker hat der Streithelfer bei der
Behandlung des Klägers in erheblichem Umfang Überdiagnostik betrieben und zudem
fortlaufend unklare Liquidationen erstellt, was nach den vorstehenden Ausführungen
jedenfalls im Zusammenwirken mit den in den Parallelverfahren festgestellten und im
wesentlichen gleichgelagerten Verstößen einen wichtigen Grund im Sinne von § 5 (1) c)
MB/KK darstellt.
79
a) Der Streithelfer verkennt selbst nicht, daß die jedenfalls in den bis März 1991
erstellten Liquidationen abgerechneten Leistungen ganz überwiegend mit den
angegebenen Diagnosen schwerlich in Einklang zu bringen waren. Da die Beklagte nur
die Krankheitskosten zu erstatten hat, die aufgrund medizinisch notwendiger
Heilbehandlung anfallen (§ 1 MB/KK) und sich ihr diese Notwendigkeit aus den
Rechnungen nicht erschließen konnte, wurde sie faktisch gezwungen, in eine
aufwendige Leistungs-prüfung einzutreten, und zwar letztlich unter Inanspruchnahme
eines medizinischen Gutachters. Das hat der Streithelfer zu vertreten, denn aufgrund der
in § 1 Abs. 2 GOÄ getroffenen Regelung mußte ihm klar sein, daß alle (Verdachts-
)Diagnosen, Symptome/Syndrome anzugeben sind, die Anlaß für die durchgeführte
Diagnostik und Therapie gegeben haben, um dem Versicherer die Möglichkeit zu
eröffnen, die Notwendigkeit der getroffenen Maßnahmen zu überprüfen. Die
vorgekommenen hartnäckigen Verstöße braucht ein Versicherer auf Dauer nicht
hinzunehmen.
80
Vor diesem Hintergrund ist ersichtlich auch die Vereinbarung vom 25.04.1991 zu sehen,
die unter anderem auch die Prüftätigkeit erleichtern sollte. In der Folgezeit hat sich dann
freilich die Notwendigkeit ergeben, ärztliche Berichte anzufordern, weil der Streithelfer
die Abrechnungspraxis unverändert fortgeführt hat.
81
b)
82
Aufgrund der Begutachtung durch den Sachverständigen Dr. H. ist ferner bewiesen, daß
der Streithelfer in nicht mehr hinnehmbarem Umfang Überdiagnostik betrieben hat.
83
Obwohl bereits die Praxisvorgängerin des Streithelfers, deren Unterlagen ihm in vollem
Umfang zur Verfügung standen, nach einer ersten Untersuchung des Klägers statt sich
im Smac-Profil zunächst einen ausreichenden Überblick über die Funktionen von Leber,
Niere, den Blutzucker- und Fettstoffwechsel und den Eisen- und Mineralhaushalt zu
verschaffen, eine umfangreiche Labordiagnostik veranlaßt hatte, wobei nach den
Feststellungen des Sachverständigen (sogar) unsinnige (HbA1 bei einem Nicht-
Diabetiker, Tumor-Marker als Screening-Untersuchung u.a. für Mama-Carcinom) sowie
nicht indizierte Untersuchungen (Quick, PTT, Thrombinzeit, Fibrinogen, Antithrombin,
Aldosteron, Ferritin, B 12 und Folsäure bei normalem Blutbild und normalem
Eisenspiegel, Pherogramm im Urin bei normaler Elektrophorese, weitere Parameter
zum Eisenstoffwechsel bei normalem Eisenspiegel, Cholinesterase und Hepatitis-
Antigene bei normalen Leberwerten, Immunglobuline) durchgeführt wurden und ohne
Abwarten der Werte des Fettstoffwechsels und des weißen Blutbildes sogleich die
Lipid-Elektrophorese bzw. die Leukozyten-Phosphatase veranlaßt wurden sowie
sämtliche Schilddrüsen-Parameter als Screening-Untersuchung erhoben wurden, statt
sich auf TSH zu beschränken, hat der Streithelfer Kontrolluntersuchungen in praktisch
gleichem Umfang und jeweils an einem Tag am 16.11.1990, 7.11.1991, 16.4.1992 und
16.7.1992 durchgeführt. Hierdurch sind Kosten von weit über 3.000,- DM entstanden. Da
sich nach den Feststellungen des Sachverständigen bei der Erstunterschung
überwiegend Normalbefunde gezeigt hatten und zwischenzeitlich keine neuen
Erkrankungen aufgetreten waren, hat für diese Untersuchungen auch unter dem
Gesichtspunkt der Kontrollfunktion keine Veranlassung bestanden. Auch für die
Erstellung von Immunrofilen am 8. November 1991, 16. April 1992 und 7. Mai 1992 hat
aufgrund des dokumentierten Krankheitsbildes keine Veranlassung bestanden. In bezug
auf die häufig wiederkehrenden Ultraschalluntersuchungen des Abdomens hat der
Sachverständige nach Auswertung der Dokumention ebenfalls eine deutliche
Überdiagnostik festgestellt, denn danach sind die Untersuchungen vom 25.6., 13.8,
15.10., 25.11.1991 und 21. Januar 1992 nicht indiziert gewesen.
84
Die vom Streithelfer zur Begründung der veranlaßten Diagnostik abschließend
angegeben Diagnosen hat der Streithelfer aufgrund der dokumentierten Beschwerden
des Klägers und niedergelegten Befunde überwiegend nicht akzeptiert. Die
Hepatopathie sei nicht vorhanden gewesen. Eine Hyperammonämie spiele im
Krankheitsbild nur eine untergeordnete Rolle, eine Infektion Herpes Virus VI stelle
praktisch einen Normalbefund der Bevölkerung dar. Das Müdigkeitssyndrom (CFIDS)
sei nicht nachvollziehbar. Die Verdachtsmomente seien zu gering. Die Virusserologie
vom 7.11.1991 habe Normalbefunde, das Immunprofil im Bereich der Helfer- und
Suppressor-Zellen keine Anhaltspunkte für eine Störung der Immunregulation ergeben.
Auch die Kontrolle vom 16.4.1992 habe insoweit keine Störung ergeben, so daß von
einer chronischen Immundefizienz keine Rede sein könne. Die pulmonale
Gasaustauschstörung sei nur in wenigen Blutgasanalysen nachgewiesen, spiele aber
nach der Dokumentation des klinischen Krankheitsbildes keine Rolle. Eine
Hyperlipidämie habe ernsthaft nicht bestanden und sei auch nicht behandelt worden.
Ein Kompressions-Syndrom des Nervus peronaeus sei nicht dokumentiert gewesen.
Eine Pankreatitis sei nicht nachvollziehbar, rezidivierende Harnwegsinfekte hätten eine
völlig untergeordnete Rolle gespielt. Auch die Leukopenie habe nur in ganz minimalem
Umfang bestanden. Rezidivierende Enteritiden seien zwar nachvollziehbar, weil
immerhin einmal pathologische Erreger nachgewiesen worden seien; die mehrfach
veranlaßten großen Stuhluntersuchungen seien aber weit übertrieben gewesen.
85
Der Senat folgt den Feststellungen des Sachverständigen. Dr. Hecker ist ein erfahrener
86
Internist, der 21 Jahre lang, zuletzt als Chefarzt, in einer Klinik tätig war und danach seit
mehr als 18 Jahren als niedergelassener Facharzt praktiziert. Die gegen sein Gutachten
geführten Angriffe überzeugen nicht und nötigen auch nicht zur Einholung weiterer
Gutachten. Soweit der Sachverständige in bezug auf einzelne diagnostische und/oder
therapeutische Maßnahmen eingeräumt hat, er sei insoweit nicht fachkompetent genug,
braucht dem nicht weiter nachgegangen zu werden, weil es hierauf angesichts der im
übrigen bewiesenen Überdiagnostik nicht ankommt. Dabei mag es sein, daß der
Streithelfer subjektiv von der Richtigkeit und Notwendigkeit seines Handelns überzeugt
war und ist. Darauf kommt es indessen nicht an. Maßgebend ist, ob die
Behandlungsmaßnahmen aus objektiver ärztlicher Sicht vom Standpunkt ex ante
medizinisch notwendig waren (vgl. BGH VersR 1979, 221), wobei übrigens für die Frage
der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung nach ganz überwiegender
Meinung in der Regel der Standpunkt der Schulmedizin maßgebend ist (vgl. OLG
Düsseldorf Recht und Schaden 1995, 113, 114). Hierauf kommt es freilich im Streitfall
nicht einmal an.
Der Streithelfer meint zu Unrecht, die gutachtlichen Feststellungen des
Sachverständigen seien schon deshalb nicht tragfähig, weil er den Kläger nicht
untersucht und auch keine anamestischen Erhebungen angestellt habe. Da die
Begutachtung einen abgeschlossenen Zeitraum erfaßte und dem Sachverständigen
eine körperliche Untersuchung des Klägers auch nicht aufgegeben war, er vielmehr
ausdrücklich beauftragt war, die vom Streithelfer durchgeführte Diagnostik und Therapie
anhand der Rechnungen und Rezepte sowie der Behandlungsdokumentation
nachzuvollziehen, hat er zutreffend von einer persönlichen Einbestellung des Klägers
abgesehen. Der Streithelfer hat auch nicht anzugeben vermocht, welche für die
Begutachtung wichtige Erkenntnisse der Sachverständige aufgrund einer Untersuchung
des Klägers gewonnen hätte (vgl. Bl. 655 d.A.).
87
Zur weiteren Kritik des Streithelfers ist anzumerken:
88
Die Diagnosen HWS-Syndrom und LWS-Syndrom hat der Sachverständige
ausdrücklich nicht in Frage gestellt. Die Relevanz der vom Streithelfer in diesem
Zusammenhang gestellten "Fragen" (Bl. 659-662 d.A.) für die Richtigkeit des
Sachverständigengutachtens ist nicht ersichtlich. Der Streithelfer vermag nicht
anzugeben, welche labordiagnostischen Maßnahmen entgegen der Feststellungen ds
Sachverständigen in diesem Zusammenhang erforderlich gewesen sein sollen. Seine
Ausführungen sind vielmehr "abstrakt wissenschaftlich" und ohne konkreten Fallbezug.
89
Im bezug auf Hepatopathie und Hyperammonämie erschöpft sich die Kritik des
Streithelfers wiederum in "Fragestellungen", ohne klar Stellung zu beziehen, inwieweit
denn eine chronische Hepatopathie verifiziert worden ist und welche Rolle die
Hyperammonämie für die Therapie denn tatsächlich gespielt habe soll (Bl. 662-664
d.A.).
90
Die Diagnosen Tinnitus und Vertigo hat der Sachverständige aufgrund der
Dokumentation akzeptiert, so daß die Kritik des Streithelfers insoweit ins Leere geht.
Das Vorliegen eines sogenannten Müdigkeitssyndrom (CFIDS) hat der Sachverständige
nach dem Ergebnis der Virusserologie und des Immunprofils nicht nachvollziehen
können. Hinzu kommt, daß der Kläger tatsächlich zu keinem Zeitpunkt aufgrund eines
solchen Syndroms ganz oder wenigstens teilweise arbeitsunfähig gewesen ist, wie er in
der mündlichen Verhandlung eingeräumt hat. Dem ist der Streithelfer nicht substantiiert
91
entgegengetreten. Seinen Ausführungen Bl. 667-669 d.A. ist nicht zu entnehmen,
aufgrund welcher Befundergebnisse entgegen der Ansicht des Sachverständigen doch
von einem CFIDS auszugehen sein soll.
Pulmonale Gasaustauschstörungen hat der Sachverständige in geringem Umfang
anerkannt. Die Kritik des Streithelfers geht insoweit ins Leere. Im übrigen legt er selbst
nicht dar, welche Rolle denn diese Störungen im klinischen Krankheitsbild gespielt
haben sollen (Bl. 669-671 d.A.).
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Ob bei erhöhten Werten über 200 mg % Cholesterin im Blut bereits von Hyperlipidämie
gesprochen werden kann, mag offenbleibe. Wesentlich ist, daß nach den Feststellungen
des Sachverständigen die erhöhten Werte ohne Behandlung wieder in den
Normbereich absanken. Unter anderem darauf hat der Sachverständige bei der
Erläuterung seines Gutachtens seine Ansicht gestützt, daß diese Abweichung beim
Kläger keine Rolle gespielt habe. Dem ist der Streithelfer nicht substantiiert
entgegengetreten (vgl. auch Bl. 672-674 d.A.). Die Kritik zum angeblichen
Kompressions-Syndrom des Nervus peronäus (Bl. 674-676 d.A.) liegt ersichtlich neben
der Sache.
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Zur Frage der Enteritiden, der Harnwegsinfekte, der Pankreatitis und der Leukopenie hat
der Sachverständige bei seiner mündlichen Anhörung noch einmal Stellung genommen.
Für einen Leberschaden hat sich danach im Labor kein Anhalt ergeben. Die
Problematik des Klägers hat der Sachverständige in immer wiederkehrenden
Bauchbeschwerden gesehen. In solchen Fällen habe der Streithelfer "akutes Abdomen"
dokumentiert. Das sei unrichtig. Ein akuter Bauch indiziere eine dringende
Klinikeinweisung. Darum sei es im Streitfall aber nicht gegangen. Selbst der Streithelfer
hat daraufhin einräumen müssen, daß er besser von einem "subakuten" Bauch
gesprochen hätte. Auch vor diesem Hintergrund habe sich - so der Sachverständige -
eine Stufendiagnostik angeboten statt sofort "alle Register zu ziehen". Zur nach den
Feststellungen des Sachverständigen weit überzogenen Labordiagnostik hat der
Streithelfer in seiner immerhin 50-seitigen Kritik am Sachverständigengutachten
überhaupt nicht substantiiert Stellung genommen.
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Nach allem trägt der Senat keine Bedenken, die Feststellungen des Sachverständigen
Dr. H. zur Grundlage seiner Entscheidung zu machen.
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5.
96
Der Senat hat in fünf weiteren, von Versicherungsnehmern gegen die Beklagte
geführten Prozessen (5 U 82/94, 5 U 83/94, 5 U 84/94, 5 U 93/94, 5 U 94/94) sowie von
drei Versicherungsnehmern gegen die Debeka geführten Prozessen (5 U 268/93, 5 U
77/94, 5 U 80/94), bei denen es ebenfalls um die Wirksamkeit des auf § 5 (1) c) MB/KK
gestützten Ausschlusses der Rechnungen des Streithelfers von der Erstattung geht,
nach Einholung von Sachverständigengutachten teils krasse, jedenfalls aber erhebliche
Übermaßbehandlungen, insbesondere in bezug auf die Labordiagnostik festgestellt,
wobei die Vorgehensweise des Streithelfers jeweils gleichgelagert ist. Wegen der
Vielzahl der Fälle und des erklärten Willens des Streithelfers, sein Diagnose- und
Therapieverhalten unverändert fortzuführen, muß der Ausschluß insgesamt für
gerechtfertigt erachtet werden.
97
IV.
98
Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 91, 101, 708 Nr. 10, 713 ZPO.
99
Wert der Beschwer für den Kläger und Streitwert des Berufungsverfahrens: 30.000,- DM.
100
Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision sind nicht gegeben. Die
Rechtssache hat keine grundsätzliche Bedeutung, die Entscheidung des Senats weicht
nicht von der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs ab (§ 546 Abs. 1 Nr. 1, 2 ZPO).
101