Urteil des OLG Köln vom 21.12.1995

OLG Köln (wichtiger grund, versicherer, grund, kläger, versicherungsnehmer, behandlung, erstattung, klausel, körperliche untersuchung, allgemeine versicherungsbedingungen)

Oberlandesgericht Köln, 5 U 86/94

Datum:

21.12.1995

Gericht:

Oberlandesgericht Köln

Spruchkörper:

5. Zivilsenat

Entscheidungsart:

Urteil

Aktenzeichen:

5 U 86/94

Vorinstanz:

Landgericht Köln, 25 O 58/93

Tenor:

Auf die Berufung der Beklagten wird das am 24. November 1993

verkündete Urteil der 25. Zivilkammer des Landgerichts Köln - 25 O

58/93 - abgeändert: Die Klage wird abgewiesen. Die Kosten des

Rechtsstreits mit Ausnahme der durch den Beitritt des Streithelfers

entstandenen Kosten, die jenem zur Last fallen, trägt der Kläger. Das

Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

T a t b e s t a n d :

Der Kläger unterhält bei der Beklagten eine Krankheitskostenversicherung, der als

allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) unter anderem die Musterbedingungen

1976 des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB/KK 76) zugrundeliegen.

Nach § 4 (2) Satz 1 MB/KK steht der versicherten Person die Wahl unter den

niedergelassenen approbierten Ärzten frei. § 5 verhält sich über Einschränkungen der

Leistungspflicht. Absatz 1 c) lautet:

Keine Leistungspflicht besteht für Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker

und in Krankenanstalten, deren Rechnungen der Versicherer aus wichtigem Grund

von der Erstattung ausgeschlossen hat, wenn der Versicherungsfall nach der

Benachrichtigung des Verscherungsnehmers über den Leistungsausschluß eintritt.

Sofern im Zeitpunkt der Benachrichtigung ein Versicherungsfall schwebt, besteht keine

Leistungspflicht für die nach Ablauf von drei Monaten seit der Benachrichtigung

entstandenen Aufwendungen.

Nach Absatz 2 der Vorschrift kann der Versicherer seine Leistungen auf einen

angemessenen Betrag herabsetzen, wenn eine Heilbehandlung oder sonstige

Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß

übersteigen.

Der 1943 geborene Kläger begab sich etwa im Februar 1990 in die Behandlung von

Frau Dr. G., nachdem er sich nach seinen Angaben seit 1974 wegen wiederkehrenden

Abdominalbeschwerden, Erkrankungen im HNO-Bereich, HWS/BWS-Syndroms und

anderen Beschwerden anderweitig hatte ärztlich behandeln lassen. Dr. G. veranlaßte

unter anderem radiologische Untersuchungen der HWS und LWS sowie umfangreiche

Laboruntersuchungen. Ab Oktober 1990 führte der Streithelfer, der inzwischen die

Praxis übernommen hatte, (nunmehr: Onkologie, Naturheilverfahren, Hypnosetherapeut

DGH), die Behandlung fort. In der Zeit bis August 1992 kam es zu 89 Behandlungen, für

die er insgesamt 19.764,40 DM liquidierte. Einschließlich weiterer Kosten für

Röntgenuntersuchungen, Krankengymnastik und Rezepte errechnete sich ein

Behandlungsaufwand von 30.146,82 DM. Die vom Streithelfer berechneten Leistungen

verteilen sich auf 15 Rechnungen. Als Diagnosen sind zunächst angegeben:

"HWS/LWS-Syndrom bei funktioneller Beinverkürzung, Hypoxydose, Untersuchung zum

Ausschluß einer Systemerkrankung" (bis März 1991) danach: "HWS-LWS-Syndrom bei

funktioneller Beinverkürzung, Hypoxydose, Dysenterie (Yersin. Intercol.), Dysbiose des

Darmes, Fettstoffwechselstörung". Auf Laborleistungen entfielen insgsamt rund 8.700,-

DM, auf sich wiederholende Ultraschalluntersuchungen von Bauorganen rund 1.400,-

DM, auf wiederholte Untersuchung der Strömungsverhältnisse hirnversorgender

Arterien und Periorbitalarterien rund 600,- DM sowie Thymus-/Milz-Spritzen rund 1.050,-

DM. In einem "ärztlichen Bericht zur Erläuterung der Liquidationen", den der Streithelfer

Ende 1993/Anfang 1994 auf Bitten des Klägers erstellte, sind folgende Diagnosen

aufgeführt:

1. HWS-Syndrom mit migränoiden Cephalgien und Intercostal-Neuralgien,

2. LWS-Syndrom mit rezidivierenden Ischialgien,

3. Zustand nach Bandscheiben-Protrusio,

4. Chronische Hepatopathie, Hyperammoniämie,

5. Infektion HV-IV,

6. Tinnitus, Vertigo,

7. Chronic Fatigue Immundeficiency Syndrome (CFIDS)

8. Pulmonale Gasaustauschstörungen

9. Hyperlipidämie,

10. Kompressionssyndrom des Nervus peronaeus,

11. Rezidivierende Enteritiden (Yersinia enterocol, Echerichia coli, mucoid, Geotrichum

candidum),

12. Rezidivierende HWI,

13. Pankreatitis,

14. Leukopenie

Die Beklagte beanstandete seit etwa Anfang 1991 Liquidationen des Streithelfers, die

von Versicherungsnehmern zwecks Erstattung eingereicht worden waren, weil die

Rechnungen nur schwerlich nachvollziehbar seien. Am 25. April 1991 kam es zu einer

Besprechung mit dem Streithelfer. In dem darüber gefertigten Aktenvermerk heißt es

unter anderem:

2. Abrechnung von Laborleistungen

Künftig werden nur noch die Laborleistungen berechnet, die im konkreten Fall

medizinisch notwendig und dementsprechend auch begründbar sind. Erster

Anhaltspunkt dafür sind die auf den Rechnungen vermerkten Diagnosen. Für

(telefonische) Rückfragen im Einzelfall steht Herr Dr. B. gerne zur Verfügung.

Schriftliche Anfragen des DKV-Gesellschaftsarztes werden auf ein Mindestmaß

beschränkt. Die Berechnung eines Arztberichtes erfolgt entweder im Rahmen der GOÄ

oder es wird vorher eine abweichende Vereinbarung getroffen, wenn das wegen der

Besonderheit des Falles erforderlich erscheint.

Herr Dr. B. wird prüfen, ob bei auswärtigen Untersuchungen der Zuschlag auf die

tatsächlich berechneten Laborkosten in jedem Fall zum 1,8-fachen der GOÄ-Sätze

führen muß.

In der Folgezeit stellte die Beklagte ein unverändertes Abrechnungsverhalten des

Streithelfers fest. Gegen Ende des Jahres 1991 und sodann Anfang 1992 wandte sich

der Gesellschaftsarzt der Beklagten Dr. D. an den Streithelfer und bat erfolglos um

Vorlage von "prüffähigen Unterlagen" zu von einem Versicherungsnehmer der

Beklagten eingereichten Liquidationen des Streithelfers. Nach weiterem Schriftwechsel

kürzte die Beklagte verschiedentlich Rechnungen mangels hinreichender Prüffähigkeit

um 50 %. Unter dem 4. Mai 1992 teilte sie dem Kläger mit, daß die Rechnungen des

Streithelfers vom 22.11.1991 (1.932,70 DM), 22.1.1992 (1.991,66 DM) und 10.3.1992

(2.249,15 DM) "aufgrund fehlender Unterlagen bisher nicht fällig geworden" seien. Nach

Schriftwechsel erbrachte die Beklagte hierauf schließlich Abschlagszahlungen von 50

%, ferner auch auf eine Rechnung vom 16.7.1992 (1.654,67 DM). Weitere Erstattungen

lehnte sie ab, weil sich "der Leistungsanspruch ohne Kenntnis des medizinischen

Sachverhalts nicht feststellen" lasse. Unter dem 23. Oktober 1992 teilte sie ihm - wie

auch anderen Versicherungsnehmern - folgendes mit:

Sehr geehrter Herr Pfarrer,

zu unserem Bedauern müssen wir Ihnen mitteilen, daß wir nunmehr die Rechnungen

Ihres Arztes, Herrn F. B., G.straße 2, K. 51, aus wichtigem Grund von der

Kostenerstattung ausgeschlossen haben.

Nach § 5 Abs. 1 c unserer Allgemeinen Versicherungsbedingungen besteht keine

Leistungspflicht für Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker und in

Krankenanstalten, deren Rechnungen der Versicherer aus wichtigem Grund von der

Erstattung ausgeschlossen hat, wenn der Versicherungsfall nach der

Benachrichtigung des Versicherungsnehmers über den Leistungsausschluß eintritt.

Sofern im Zeitpunkt der Benachrichtigung ein Versicherungsfall schwebt, besteht keine

Leistungspflicht für die nach Ablauf von drei Monaten seit der Benachrichtigung

entstandenen Aufwendungen.

Diese befristete Zusage kann selbstverständlich nur für medizinisch notwendige und

wissenschaftlich allgemein anerkannte Behandlungen gelten. Ggfls. bedarf es

entsprechender Nachweise, um die Sie Ihren Arzt bitten müßten.

Der guten Ordnung halber erwähnen wir auch, daß wir Sie informieren, falls der

Rechnungsausschluß wieder aufgehoben werden kann.

Daraufhin hat der Kläger im Dezember 1992 Klage mit dem Antrag erhoben

festzustellen, daß der mit Schreiben der Beklagten vom 23.10.1992 erfolgte Ausschluß

der Rechnungen des Arztes Dr. B. unwirkam ist. Er hat die Auffassung vertreten, daß der

Ausschluß schon deshalb unwirksam sei, weil § 5 (1) c) MB/KK gegen §§ 3, 9 AGBG

verstoße. Im übrigen liege auch kein wichtiger Grund vor. Dem Streithelfer sei keine

Übermaßbehandlung anzulasten. Schließlich habe es an einem abgestuften Verhalten

gefehlt. Es sei unzulässig, ohne vorherige Warnungen sofort mit dem Ausschluß zu

reagieren. Er hat beantragt,

festzustellen, daß der mit Schreiben der Beklagten vom 23. Oktober 1992 erfolgte

Ausschluß der Rechnungen des Arztes Dr. B. von der Erstattung unwirksam sei.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat ihr Verhalten mit tatsächlichen und rechtlichen Ausführungen verteidigt und

darauf hingewiesen, daß der Streithelfer allein bei 43 Versicherungsnehmern Kosten

von über 770.000,- DM in etwa zwei Jahren verursacht habe. Es sei in allen Fällen eine

eklatante Übermaßdiagnostik zu verzeichnen, die Rechnungen seien durchweg nicht

prüffähig.

Das Landgericht hat durch Urteil vom 24. November 1993 festgestellt, daß die Beklagte

gegenüber dem Kläger nicht berechtigt sei, Leistungen auf Aufwendungen für ärztliche

Behandlungen durch den Arzt Dr. B. wegen des von ihr unter dem 23. Oktober 1992

mitgeteilten Ausschlusses der Rechnungen von der Erstattung abzulehnen, weil es an

einem abgestuften Vorgehen gefehlt habe, denn die Beklagte habe zunächst § 5 (2)

MB/KK anwenden müssen.

Dagegen wendet sich die Beklagte mit ihrer Berufung. Sie meint, der Ausschluß stelle

eine angemessene und zur Wahrung der Belange der Versichertengemeinschaft auch

notwendige Reaktion auf untragbares Abrechnungsverhalten und andauernde

Übermaßbehandlungen des Streithelfers dar, nachdem vorherige Versuche einer

gütlichen Einigung und Rechnungskürzungen keinen Erfolg gehabt hätten. Der

Streithelfer habe sich nicht an die Vereinbarung vom 25. April 1991 gehalten. Die

Liquidationen des Streithelfers seien in einer Vielzahl von Fällen einer medizinischen

Begutachtung unterzogen worden. In keinem Fall hätten sie der Prüfung Stand gehalten.

Es habe sich herausgestellt, daß er eine geradezu ausufernde, medizinisch nicht

notwendige Übermaßbehandlung betreibe. Dies gelte auch für die Behandlung des

Klägers. Ein anderer Versicherer, die Debeka, habe gleiches festgestellt. § 5 (1) c)

MB/KK sei rechtlich nicht zu beanstanden. Im übrigen sei die Klage bereits unzulässig,

weil die Voraussetzungen des § 256 Abs. 1 ZPO nicht gegeben seien. Sie beantragt,

unter Abänderung des angefochtenen Urteils die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt,

unter Zurückweisung der Berufung

1. festzustellen, daß die Beklagte verpflichtet ist, dem Kläger Versicherungsleistungen

für Behandlungen durch Dr. B. zu gewähren,

2. hilfsweise festzustellen, daß die Beklagte nicht berechtigt ist, dem Kläger

Leistungen auf Rechnungen von Dr. B. zu verweigern,

3. hilfsweise nach Maßgabe des angefochtenen Urteils zu erkennen,

4. höchst hilfsweise nach Maßgabe des ursprünglichen Klageantrags zu erkennen,

5. die Revision zuzulassen.

Er hält § 5 (1) c) MB/KK wegen Verstoßes gegen §§ 3, 9 AGBG für unwirksam. Im

übrigen liege kein wichtiger Grund im Sinne der Vorschrift vor, weil der Streithelfer

korrekt abgerechnet habe und sich bei der Behandlung im Rahmen des medizinisch

Notwendigen bewege.

Er müsse bestreiten, daß sich der Streithelfer in anderen Fällen nicht ebenso korrekt

verhalten habe. Im übrigen könne sich die Beklagte auf andere Behandlungsfälle nicht

berufen, weil diese für ihn, den Kläger, schon aus datenschutzrechtlichen Gründen einer

Überprüfung nicht zugänglich seien. Schließlich verteidigt er das angefochtene Urteil.

Der Streithelfer beantragt,

die Berufung zurückzuweisen,

im Unterliegensfalle,

die Revision zuzulassen.

Er verteidigt die von ihm durchgeführten Behandlungsmaßnahmen als lege artis.

Wegen aller Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf Tatbestand und

Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils sowie die Schriftsätze der Parteien

und des Streithelfers verwiesen.

Der Senat hat Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen

Sachverständigengutachtens und mündliche Anhörung des Sachverständigen. Wegen

der Beweisanordnung wird auf den Beweisbeschluß vom 30.6.1994, wegen des

Ergebnisses auf das schriftliche Gutachten des Sachverständigen Dr. H. vom 6./11.

Oktober 1994 und die Anhörung vom 9. März 1995 Bezug genommen.

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e:

Die zulässige Berufung ist in der Sache gerechtfertigt, weil die Beklagte die

Rechnungen des Streithelfers mit Recht aus wichtigem Grund von der Erstattung

ausgeschlossen hat.

Die Klage betrifft jedenfalls in der vom Landgericht zulässigerweise vorgenommenen

Auslegung die Klärung eines Rechtsverhältnisses im Sinne von § 256 Abs. 1 ZPO und

ist deshalb insoweit zulässig. Ob für sie auch das Feststellungsinteresse besteht, woran

die Beklagte mit durchaus erwägenswerten Gründen zweifelt, mag offen-bleiben. Das

Feststellungsinteresse ist echte Prozeß-voraussetzung nur für das stattgebende Urteil

(vgl. BGH NJW 1978, 2031), so daß es nicht eigens festgestellt zu werden braucht,

wenn das Klagebegehren - wie hier - oh-nehin materiell nicht gerechtfertigt ist und die

Klage deshalb in jedem Fall abgewiesen werden muß (vgl. BGH NJW 1969, 2015).

II.

Die in § 5 (1) c) MB/KK zugunsten des Versicherers vorgesehene Möglichkeit des

Erstattungsausschlusses ist weder überraschend (§ 3 AGBG) noch nach § 9 AGBG

nichtig. Der Senat schließt sich der Auffassung der Ge-richte an, die die Klausel bisher

für wirksam erachtet haben, ohne dies auch nur gesondert zu problematisieren (vgl.

OLG Hamm VersR 1988, 687; OLG Düsseldorf sowie Nichtannahmebeschluß des BGH

VersR 1984, 278, 275; OLG München VersR 1977, 43; LG Bonn VersR 1991, 54 ff.; Se-

nat Recht und Schaden 1990, 135).

Die Klausel ist nicht überraschend. Der Bundesge-richtshof hat eine Unwirksamkeit

nach § 3 ABGB nur dann angenommen, wenn die Klausel nach den Umständen so

ungewöhnlich ist, daß der Kunde mit ihrem Vorhandensein keinesfalls zu rechnen

braucht, ihr gleichsam ein "Überrumpelungs- oder Übertölpelungseffekt" zukommt (vgl.

BGH NJW 1990, 577). Davon kann hier keine Rede sein. Der durchschnittliche

Versicherungskunde, auf dessen Erkenntnismöglichkeiten es ankommt, wird

grundsätzlich mit sogenannten sekundären Risikobegrenzungen, zu denen Leistungs-

/Risikoausschlüsse gehören, rechnen. Es liegt auf der Hand, daß der Versicherer den

für Krankheiten angebotenen Versicherungsschutz in seinem Bedingungswerk durch

allgemeine Leistungsbeschreibungen primär und durch Ausschlüsse sekundär

begrenzt.

Der Regelungsgehalt der Klausel ist auch nicht im Hinblick auf die in § 4 (2) MB/KK

vereinbarte Frei-heit des Versicherten, unter den niedergelassenen approbierten Ärzten

zu wählen, überraschend im Sinne von § 3 AGBG. Der Versicherungsnehmer kann

vernünftigerweise nicht annehmen, daß sich der Versicherer den sich aus der

Wahlfreiheit ergebenden Folgen einschränkungslos unterwirft, indem er etwa

Rechnungen des in Anspruch genommenen Arztes ungeprüft erstattet und auch

Mißbrauchsfälle sanktionslos hinnimmt. Darauf, ob die Klausel aus anderen Gründen

unwirksam ist, kommt es für § 3 AGBG nicht an.

Die Klausel ist auch nicht wegen unangemessener Benachteiligung gemäß § 9 Abs. 1

AGBG unwirksam.

Allerdings kann sich eine unangemessene Benachteiligung ergeben, wenn die

Regelung für den Versicherungsnehmer unklar oder undurchschaubar ist (Verstoß

gegen das Transparenzgebot), was der Fall sein kann, wenn sich der Versicherer

Gestaltungsmöglichkeiten vorbehält, bei denen der Versicherungsnehmer nicht

abschätzen kann, unter welchen Voraussetzungen sie zum Tragen kommen (vgl. dazu

Palandt/Heinrichs, 54. Aufl., § 9 AGBG Rdn. 15). Diese Fallgestaltung ist in bezug auf §

5 (1) c) MB/KK nicht von vornherein von der Hand zu weisen, denn der Versicherer

behält sich danach im Ergebnis vor, Rechnungen bestimmter Ärzte von der Erstattung

aus wichtigem Grund auszuschließen, ohne daß näher substantiiert ist, wann ein

"wichtiger Grund" vorliegt. Diese Unklarheit allein ist indessen noch nicht geeignet, den

Versicherungsnehmer unangemessen zu benachteiligen, weil eine Klarheit insoweit

weder möglich noch zur Wahrung der Rechte des Versicherungsnehmers nötig ist.

Einerseits ist eine abschließende Beschreibung dessen, was einen wichtigen Grund

darstellen kann, schlechterdings nicht möglich; andererseits ist dem Betroffenen dieser

unbestimmte Rechtsbegriff auch sonst nicht fremd (Kündigungs- oder Rücktrittsrecht

"aus wichtigem Grund" bei Dauerschuldverhältnissen aller Art), so daß er ohnehin die

Vorstellung hat, daß hierunter nur schwerwiegende Umstände fallen, die der andere Teil

zumutbarerweise nicht hinzunehmen braucht. Eine weitere Klarheit ist auch nicht nötig,

weil die dem Versicherungsnehmer hierdurch erwachsenen Nachteile (Herbeiführung

einer gerichtlichen Klärung) für ihn nicht schlechthin unzumutbar sind. Schwebt ein

Versicherungsfall, ist er durch § 5 (1) c) Satz 2 MB/KK hinreichend geschützt. Art und

Umfang der Beitragszahlungspflicht bleiben ohnehin unberührt. Der sich

möglicherweise aus wirtschaftlichen Gründen ergebende Zwang, den be-handelnden

Arzt zu wechseln, wenn der Versicherer von der Ausschlußklausel Gebrauch gemacht

hat, ist im Hinblick auf die allgemeine Versorgung der Bevölkerung mit gut qualifizierten

Ärzten und Krankenhäusern hinnehmbar.

Der Senat vermag schließlich auch nicht zu erkennen, daß durch § 5 (1) c) MB/KK

wesentliche Rechte der Versicherungsnehmers derart eingeschränkt werden, daß der

Vertragszweck gefährdet ist (vgl. dazu BGH NJW 1993, 335). Der

Krankheitskostenversicherungsvertrag bezweckt die Absicherung des Krankheitsrisikos.

Dieser Zweck ist ersichtlich nicht schon dadurch gefährdet, daß der Versicherer die

Rechnungen eines einzelnen Arztes von der Erstattung ausschließt. Das wesentliche

Recht des Versicherungsnehmers besteht nach Maßgabe des Versicherungsvertrages

nicht in einer schrankenlos freien Arztwahl, die ohnedies nicht vorgesehen ist, weil § 4

(2) Satz 1 MB/KK eine (primäre) Risikobegrenzung darstellt, insofern als die Wahl auf

approbierte und niedergelassene Ärzte begrenzt wird. Im übrigen wird ein verständiger

Versicherungsnehmer vernünftigerweise aner-kennen, daß ein Versicherer nicht

jedwedes, seinen wohlverstandenen Interessen gröblich zuwiderlaufendes Verhalten

eines Arztes hinzunehmen verpflichtet sein kann. Durch § 5 (2) MB/KK sind diese

Interessen allein nicht hinreichend geschützt, denn hierdurch ist lediglich geregelt, wie

im Einzelfall eines Abweichens von § 1 (2) MB/KK zu verfahren ist.

III.

Die Beklagte hat die Rechnungen des Streithelfers mit Recht aus wichtigem Grund von

der Erstattung ausge-schlossen.

Sinn und Zweck des § 5 (1) c) MB/KK bestehtdarin, besonders schweren oder

dauerhaften Störungen des versicherungsvertraglichen Vertrauensverhältnisses,

verursacht durch einen Arzt oder eine Klinik, wirksam begegnen zu können. Der

Versicherer hat dadurch die Möglichkeit, sich vor ärztlichen Manipulationen und

kostenverursachenden Fehlleistungen des Arztes zu schützen (vgl. OLG München

a.a.0.). Er ist bei der Rechnungserstattung darauf angewiesen, daß der Arzt redlich

behandelt und abrechnet (vgl. OLG Hamm, LG Bonn, jeweils a.a.0.), weil anderenfalls

der mit der Rechnungsprüfung verbundene Aufwand ein Ausmaß annehmen würde, das

wirtschaftlich schlechthin nicht tragbar wäre und insbesondere die

Versichertengemeinschaft über Gebühr belasten würde. Entsprechend diesem Zweck

der Klausel ist wichtiger Grund ein Verhalten des Arztes, das die wirtschaftlichen

Interessen des Versicherers erheblich und nachhaltig gefährdet und geeignet ist, das

Vertrauensverhältnis zwischen Versicherer und Versicherungsnehmer zu erschüttern

(vgl. Prölss-Martin/Prölss, 25. Aufl., § 5 MB/KK Anm. 4).

Im Streitfall sind diese Voraussetzungen gegeben. Der Streithelfer hat - wie noch

darzulegen sein wird - wiederholt und in einer Vielzahl von Abrechnungsfällen

Rechnungen erstellt, bei denen die angegebenen Leistungen in jedenfalls erheblichem

Umfange den aufgeführten Diagnosen nicht zuzuorden sind, so daß der Versicherer

gezwungen war, eine kostenträchtige Überprüfung unter Hinzuziehung eines ärztlichen

Gutachters zu veranlassen und ferner fortlaufend überhöhten Behandlungsaufwand

abgerechnet. Nachdem die Beklagte solches Vorgehen des Streithelfers bei einer

Vielzahl von Versicherungsnehmern festgestellt und vergeblich versucht hatte, eine

Änderung zu erwirken, hat er berechtigterweise von § 5 (1) c) MB/KK Gebrauch

gemacht. Im Laufe des anhängigen Rechtsstreits hat er sich ferner auf gleichgelagertes

Verhalten des Streithelfers bei der Behandlung von Ver-sicherungsnehmern eines

anderen Versicherers (Debeka) berufen. Auch das ist von Rechts wegen nicht zu

beanstanden. Der Versicherer kann sich grundsätzlich auch auf anderweitig

festgestellte Ausschlußgründe berufen, er braucht nicht abzuwarten, bis er selbst

geschädigt worden ist. Eine solche Bezugnahme findet freilich ihre Grenzen, wenn dem

Versicherungsnehmer dadurch die Möglichkeit abgeschnitten wird, den

Rechnungsausschluß darauf (gerichtlich) überprüfen zu lassen, ob er rechtmäßig war,

insbesondere, ob ein wichtiger Grund vorlag (vgl. OLG Hamm a.a.0.). Letzteres würde

regelmäßig der Fall sein, wenn dem Versicherungsnehmer im Rahmen der Überprüfung

Gesundheitsdaten anderer Versicherungsnehmer zugänglich gemacht werden müßten.

Anders liegt es, wenn in anderweitigen gerichtlichen Verfahren ein Fehlverhalten des

Arztes festgestellt worden ist, das allein oder im Zusammenwirken mit anderen einen

wichtigen Grund im Sinne von § 5 (1) c) MB/KK darstellt. In einem solchen Fall hat der

Versicherungs-nehmer keinen Anspruch darauf, überprüfen zu lassen, ob die

anderweitige Entscheidung richtig ist, sondern nur darauf, ob die dort getroffene

Feststellung einen wichtigen Grund für den Erstattungsausschluß bildet. Für die hier zu

treffende Entscheidung bedeutet dies, daß der Senat selbstverständlich die in den

Parallelvefahren gewonnenen Erkenntnisse verwerten und zur Begründung

heranziehen darf, ohne daß der Kläger daran beteiligt war und demzufolge auch keine

Möglichkeit hatte, sich zum Streitstand in jenen Fällen zu äußern und den

Erkenntnisprozeß zu beeinflussen.

Entgegen der Ansicht des Landgerichts ist der Erstattungsausschluß nicht deswegen

rechtswidrig, weil es der Beklagte unterlassen hat, zuvor in einem abgestuften Verfahren

gegen den Streithelfer vorzugehen (Beanstandung, stärkere Kontrolle mit Einholung von

Gutachten, Kürzung in Einzelfällen, pauschale Kürzungen). Abgesehen davon, daß

sowohl die Beklagte als auch die Debeka in den Parallelfällen zuvor zahlreiche

Beanstandungen erhoben, Rechnungsprüfungen durch Gutachter durchgeführt und

Kürzungen vorgenommen und weitere Kürzungen angedroht hatten, ist ein abgestuftes

Vorgehen nur zumutbar, wenn eine nachhaltige Änderung des Verhaltens des Arztes

wenigstens mit einiger Wahrscheinlichkeit erwartet werden kann. Das war aber im

Zeitpunkt des Aus-schlusses schon nicht mehr der Fall. Der Streithelfer hatte sowohl die

Art seiner Rechnungserstellung als auch den von ihm betriebenen

Behandlungsaufwand (insbesondere die Labordiagnostik) als richtig und notwendig

verteidigt, was er auch prozessual nachhaltig so vertreten hat. Bei einer solchen

Sachlage würde es bloßer Förmelei entsprechen, den Versicherer zuvor auf das Mittel

der Rechnungskürzung im Einzelfall oder pauschal zu verweisen, zumal in diesen

Fällen eine gerichtliche Auseinandersetzung darüber, ob das Verhalten des Streithelfers

gerechtfertigt war, mit einiger Sicherheit ohnehin zu erwarten gewesen wäre.

Nach den Feststellungen des Sachverständigen Dr. Hecker hat der Streithelfer bei der

Behandlung des Klägers in erheblichem Umfang Überdiagnostik betrieben und zudem

fortlaufend unklare Liquidationen erstellt, was nach den vorstehenden Ausführungen

jedenfalls im Zusammenwirken mit den in den Parallelverfahren festgestellten und im

wesentlichen gleichgelagerten Verstößen einen wichtigen Grund im Sinne von § 5 (1) c)

MB/KK darstellt.

a) Der Streithelfer verkennt selbst nicht, daß die jedenfalls in den bis März 1991

erstellten Liquidationen abgerechneten Leistungen ganz überwiegend mit den

angegebenen Diagnosen schwerlich in Einklang zu bringen waren. Da die Beklagte nur

die Krankheitskosten zu erstatten hat, die aufgrund medizinisch notwendiger

Heilbehandlung anfallen (§ 1 MB/KK) und sich ihr diese Notwendigkeit aus den

Rechnungen nicht erschließen konnte, wurde sie faktisch gezwungen, in eine

aufwendige Leistungs-prüfung einzutreten, und zwar letztlich unter Inanspruchnahme

eines medizinischen Gutachters. Das hat der Streithelfer zu vertreten, denn aufgrund der

in § 1 Abs. 2 GOÄ getroffenen Regelung mußte ihm klar sein, daß alle (Verdachts-

)Diagnosen, Symptome/Syndrome anzugeben sind, die Anlaß für die durchgeführte

Diagnostik und Therapie gegeben haben, um dem Versicherer die Möglichkeit zu

eröffnen, die Notwendigkeit der getroffenen Maßnahmen zu überprüfen. Die

vorgekommenen hartnäckigen Verstöße braucht ein Versicherer auf Dauer nicht

hinzunehmen.

Vor diesem Hintergrund ist ersichtlich auch die Vereinbarung vom 25.04.1991 zu sehen,

die unter anderem auch die Prüftätigkeit erleichtern sollte. In der Folgezeit hat sich dann

freilich die Notwendigkeit ergeben, ärztliche Berichte anzufordern, weil der Streithelfer

die Abrechnungspraxis unverändert fortgeführt hat.

Aufgrund der Begutachtung durch den Sachverständigen Dr. H. ist ferner bewiesen, daß

der Streithelfer in nicht mehr hinnehmbarem Umfang Überdiagnostik betrieben hat.

Obwohl bereits die Praxisvorgängerin des Streithelfers, deren Unterlagen ihm in vollem

Umfang zur Verfügung standen, nach einer ersten Untersuchung des Klägers statt sich

im Smac-Profil zunächst einen ausreichenden Überblick über die Funktionen von Leber,

Niere, den Blutzucker- und Fettstoffwechsel und den Eisen- und Mineralhaushalt zu

verschaffen, eine umfangreiche Labordiagnostik veranlaßt hatte, wobei nach den

Feststellungen des Sachverständigen (sogar) unsinnige (HbA1 bei einem Nicht-

Diabetiker, Tumor-Marker als Screening-Untersuchung u.a. für Mama-Carcinom) sowie

nicht indizierte Untersuchungen (Quick, PTT, Thrombinzeit, Fibrinogen, Antithrombin,

Aldosteron, Ferritin, B 12 und Folsäure bei normalem Blutbild und normalem

Eisenspiegel, Pherogramm im Urin bei normaler Elektrophorese, weitere Parameter

zum Eisenstoffwechsel bei normalem Eisenspiegel, Cholinesterase und Hepatitis-

Antigene bei normalen Leberwerten, Immunglobuline) durchgeführt wurden und ohne

Abwarten der Werte des Fettstoffwechsels und des weißen Blutbildes sogleich die

Lipid-Elektrophorese bzw. die Leukozyten-Phosphatase veranlaßt wurden sowie

sämtliche Schilddrüsen-Parameter als Screening-Untersuchung erhoben wurden, statt

sich auf TSH zu beschränken, hat der Streithelfer Kontrolluntersuchungen in praktisch

gleichem Umfang und jeweils an einem Tag am 16.11.1990, 7.11.1991, 16.4.1992 und

16.7.1992 durchgeführt. Hierdurch sind Kosten von weit über 3.000,- DM entstanden. Da

sich nach den Feststellungen des Sachverständigen bei der Erstunterschung

überwiegend Normalbefunde gezeigt hatten und zwischenzeitlich keine neuen

Erkrankungen aufgetreten waren, hat für diese Untersuchungen auch unter dem

Gesichtspunkt der Kontrollfunktion keine Veranlassung bestanden. Auch für die

Erstellung von Immunrofilen am 8. November 1991, 16. April 1992 und 7. Mai 1992 hat

aufgrund des dokumentierten Krankheitsbildes keine Veranlassung bestanden. In bezug

auf die häufig wiederkehrenden Ultraschalluntersuchungen des Abdomens hat der

Sachverständige nach Auswertung der Dokumention ebenfalls eine deutliche

Überdiagnostik festgestellt, denn danach sind die Untersuchungen vom 25.6., 13.8,

15.10., 25.11.1991 und 21. Januar 1992 nicht indiziert gewesen.

Die vom Streithelfer zur Begründung der veranlaßten Diagnostik abschließend

angegeben Diagnosen hat der Streithelfer aufgrund der dokumentierten Beschwerden

des Klägers und niedergelegten Befunde überwiegend nicht akzeptiert. Die

Hepatopathie sei nicht vorhanden gewesen. Eine Hyperammonämie spiele im

Krankheitsbild nur eine untergeordnete Rolle, eine Infektion Herpes Virus VI stelle

praktisch einen Normalbefund der Bevölkerung dar. Das Müdigkeitssyndrom (CFIDS)

sei nicht nachvollziehbar. Die Verdachtsmomente seien zu gering. Die Virusserologie

vom 7.11.1991 habe Normalbefunde, das Immunprofil im Bereich der Helfer- und

Suppressor-Zellen keine Anhaltspunkte für eine Störung der Immunregulation ergeben.

Auch die Kontrolle vom 16.4.1992 habe insoweit keine Störung ergeben, so daß von

einer chronischen Immundefizienz keine Rede sein könne. Die pulmonale

Gasaustauschstörung sei nur in wenigen Blutgasanalysen nachgewiesen, spiele aber

nach der Dokumentation des klinischen Krankheitsbildes keine Rolle. Eine

Hyperlipidämie habe ernsthaft nicht bestanden und sei auch nicht behandelt worden.

Ein Kompressions-Syndrom des Nervus peronaeus sei nicht dokumentiert gewesen.

Eine Pankreatitis sei nicht nachvollziehbar, rezidivierende Harnwegsinfekte hätten eine

völlig untergeordnete Rolle gespielt. Auch die Leukopenie habe nur in ganz minimalem

Umfang bestanden. Rezidivierende Enteritiden seien zwar nachvollziehbar, weil

immerhin einmal pathologische Erreger nachgewiesen worden seien; die mehrfach

veranlaßten großen Stuhluntersuchungen seien aber weit übertrieben gewesen.

Der Senat folgt den Feststellungen des Sachverständigen. Dr. Hecker ist ein erfahrener

Internist, der 21 Jahre lang, zuletzt als Chefarzt, in einer Klinik tätig war und danach seit

mehr als 18 Jahren als niedergelassener Facharzt praktiziert. Die gegen sein Gutachten

geführten Angriffe überzeugen nicht und nötigen auch nicht zur Einholung weiterer

Gutachten. Soweit der Sachverständige in bezug auf einzelne diagnostische und/oder

therapeutische Maßnahmen eingeräumt hat, er sei insoweit nicht fachkompetent genug,

braucht dem nicht weiter nachgegangen zu werden, weil es hierauf angesichts der im

übrigen bewiesenen Überdiagnostik nicht ankommt. Dabei mag es sein, daß der

Streithelfer subjektiv von der Richtigkeit und Notwendigkeit seines Handelns überzeugt

war und ist. Darauf kommt es indessen nicht an. Maßgebend ist, ob die

Behandlungsmaßnahmen aus objektiver ärztlicher Sicht vom Standpunkt ex ante

medizinisch notwendig waren (vgl. BGH VersR 1979, 221), wobei übrigens für die Frage

der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung nach ganz überwiegender

Meinung in der Regel der Standpunkt der Schulmedizin maßgebend ist (vgl. OLG

Düsseldorf Recht und Schaden 1995, 113, 114). Hierauf kommt es freilich im Streitfall

nicht einmal an.

Der Streithelfer meint zu Unrecht, die gutachtlichen Feststellungen des

Sachverständigen seien schon deshalb nicht tragfähig, weil er den Kläger nicht

untersucht und auch keine anamestischen Erhebungen angestellt habe. Da die

Begutachtung einen abgeschlossenen Zeitraum erfaßte und dem Sachverständigen

eine körperliche Untersuchung des Klägers auch nicht aufgegeben war, er vielmehr

ausdrücklich beauftragt war, die vom Streithelfer durchgeführte Diagnostik und Therapie

anhand der Rechnungen und Rezepte sowie der Behandlungsdokumentation

nachzuvollziehen, hat er zutreffend von einer persönlichen Einbestellung des Klägers

abgesehen. Der Streithelfer hat auch nicht anzugeben vermocht, welche für die

Begutachtung wichtige Erkenntnisse der Sachverständige aufgrund einer Untersuchung

des Klägers gewonnen hätte (vgl. Bl. 655 d.A.).

Zur weiteren Kritik des Streithelfers ist anzumerken:

Die Diagnosen HWS-Syndrom und LWS-Syndrom hat der Sachverständige

ausdrücklich nicht in Frage gestellt. Die Relevanz der vom Streithelfer in diesem

Zusammenhang gestellten "Fragen" (Bl. 659-662 d.A.) für die Richtigkeit des

Sachverständigengutachtens ist nicht ersichtlich. Der Streithelfer vermag nicht

anzugeben, welche labordiagnostischen Maßnahmen entgegen der Feststellungen ds

Sachverständigen in diesem Zusammenhang erforderlich gewesen sein sollen. Seine

Ausführungen sind vielmehr "abstrakt wissenschaftlich" und ohne konkreten Fallbezug.

Im bezug auf Hepatopathie und Hyperammonämie erschöpft sich die Kritik des

Streithelfers wiederum in "Fragestellungen", ohne klar Stellung zu beziehen, inwieweit

denn eine chronische Hepatopathie verifiziert worden ist und welche Rolle die

Hyperammonämie für die Therapie denn tatsächlich gespielt habe soll (Bl. 662-664

d.A.).

Die Diagnosen Tinnitus und Vertigo hat der Sachverständige aufgrund der

Dokumentation akzeptiert, so daß die Kritik des Streithelfers insoweit ins Leere geht.

Das Vorliegen eines sogenannten Müdigkeitssyndrom (CFIDS) hat der Sachverständige

nach dem Ergebnis der Virusserologie und des Immunprofils nicht nachvollziehen

können. Hinzu kommt, daß der Kläger tatsächlich zu keinem Zeitpunkt aufgrund eines

solchen Syndroms ganz oder wenigstens teilweise arbeitsunfähig gewesen ist, wie er in

der mündlichen Verhandlung eingeräumt hat. Dem ist der Streithelfer nicht substantiiert

entgegengetreten. Seinen Ausführungen Bl. 667-669 d.A. ist nicht zu entnehmen,

aufgrund welcher Befundergebnisse entgegen der Ansicht des Sachverständigen doch

von einem CFIDS auszugehen sein soll.

Pulmonale Gasaustauschstörungen hat der Sachverständige in geringem Umfang

anerkannt. Die Kritik des Streithelfers geht insoweit ins Leere. Im übrigen legt er selbst

nicht dar, welche Rolle denn diese Störungen im klinischen Krankheitsbild gespielt

haben sollen (Bl. 669-671 d.A.).

Ob bei erhöhten Werten über 200 mg % Cholesterin im Blut bereits von Hyperlipidämie

gesprochen werden kann, mag offenbleibe. Wesentlich ist, daß nach den Feststellungen

des Sachverständigen die erhöhten Werte ohne Behandlung wieder in den

Normbereich absanken. Unter anderem darauf hat der Sachverständige bei der

Erläuterung seines Gutachtens seine Ansicht gestützt, daß diese Abweichung beim

Kläger keine Rolle gespielt habe. Dem ist der Streithelfer nicht substantiiert

entgegengetreten (vgl. auch Bl. 672-674 d.A.). Die Kritik zum angeblichen

Kompressions-Syndrom des Nervus peronäus (Bl. 674-676 d.A.) liegt ersichtlich neben

der Sache.

Zur Frage der Enteritiden, der Harnwegsinfekte, der Pankreatitis und der Leukopenie hat

der Sachverständige bei seiner mündlichen Anhörung noch einmal Stellung genommen.

Für einen Leberschaden hat sich danach im Labor kein Anhalt ergeben. Die

Problematik des Klägers hat der Sachverständige in immer wiederkehrenden

Bauchbeschwerden gesehen. In solchen Fällen habe der Streithelfer "akutes Abdomen"

dokumentiert. Das sei unrichtig. Ein akuter Bauch indiziere eine dringende

Klinikeinweisung. Darum sei es im Streitfall aber nicht gegangen. Selbst der Streithelfer

hat daraufhin einräumen müssen, daß er besser von einem "subakuten" Bauch

gesprochen hätte. Auch vor diesem Hintergrund habe sich - so der Sachverständige -

eine Stufendiagnostik angeboten statt sofort "alle Register zu ziehen". Zur nach den

Feststellungen des Sachverständigen weit überzogenen Labordiagnostik hat der

Streithelfer in seiner immerhin 50-seitigen Kritik am Sachverständigengutachten

überhaupt nicht substantiiert Stellung genommen.

Nach allem trägt der Senat keine Bedenken, die Feststellungen des Sachverständigen

Dr. H. zur Grundlage seiner Entscheidung zu machen.

Der Senat hat in fünf weiteren, von Versicherungsnehmern gegen die Beklagte

geführten Prozessen (5 U 82/94, 5 U 83/94, 5 U 84/94, 5 U 93/94, 5 U 94/94) sowie von

drei Versicherungsnehmern gegen die Debeka geführten Prozessen (5 U 268/93, 5 U

77/94, 5 U 80/94), bei denen es ebenfalls um die Wirksamkeit des auf § 5 (1) c) MB/KK

gestützten Ausschlusses der Rechnungen des Streithelfers von der Erstattung geht,

nach Einholung von Sachverständigengutachten teils krasse, jedenfalls aber erhebliche

Übermaßbehandlungen, insbesondere in bezug auf die Labordiagnostik festgestellt,

wobei die Vorgehensweise des Streithelfers jeweils gleichgelagert ist. Wegen der

Vielzahl der Fälle und des erklärten Willens des Streithelfers, sein Diagnose- und

Therapieverhalten unverändert fortzuführen, muß der Ausschluß insgesamt für

gerechtfertigt erachtet werden.

IV.

Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 91, 101, 708 Nr. 10, 713 ZPO.

Wert der Beschwer für den Kläger und Streitwert des Berufungsverfahrens: 30.000,- DM.

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Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision sind nicht gegeben. Die

Rechtssache hat keine grundsätzliche Bedeutung, die Entscheidung des Senats weicht

nicht von der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs ab (§ 546 Abs. 1 Nr. 1, 2 ZPO).

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