Urteil des OLG Köln vom 14.11.2001
OLG Köln: versorgung, behandlungsfehler, sanierung, prothese, einwilligung, abrechnung, dokumentation, befund, widerklage, pauschal
Oberlandesgericht Köln, 5 U 57/01
Datum:
14.11.2001
Gericht:
Oberlandesgericht Köln
Spruchkörper:
5. Zivilsenat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
5 U 57/01
Vorinstanz:
Landgericht Köln, 25 O 90/99
Tenor:
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Landgerichts Köln
vom 7.2.2001 (25 O 90/99) teilweise abgeändert und wie folgt gefasst:
Das Versäumnisurteil vom 2.6.1999 wird in Höhe von 18.235,49 DM
nebst 4% Zinsen seit dem 29.10.1998 aufrechterhalten. Im übrigen wird
es aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die Widerklage wird
abgewiesen. Die weitergehende Berufung wird zurückgewiesen. Die
Kosten des Rechtsstreits trägt die Beklagte. Das Urteil ist vorläufig
vollstreckbar.
E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e :
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Die zulässige Berufung hat in der Sache nur in geringem Umfang, nämlich hinsichtlich
einer geringfügigen Korrektur der Rechnungshöhe (349,14 DM), Erfolg. Weit
überwiegend, d.h. soweit sie sich auf Behandlungsfehler oder unzureichende
Aufklärung durch den Kläger beruft und damit die Honorarforderung dem Grunde nach
angreift, bleibt sie erfolglos. Der Senat schließt sich im Wesentlichen den zutreffenden
Erwägungen der Kammer an und bemerkt im Hinblick auf das Berufungsvorbringen
ergänzend:
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1.
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Ein Behandlungsfehler durch Ignorieren oder Nichterkennen einer
behandlungsbedürftigen Parodontose oder sonstiger Zahnfleischerkrankungen, die vor
einer Implantatbehandlung hätten auskuriert werden müssen, liegt schon nach dem
eigenen Vorbringen der Beklagten nicht vor. Die Beklagte vermutet das Vorliegen einer
Parondontose aufgrund der vom Sachverständigen Dr. L. festgestellten Taschentiefen,
der Feststellungen des nachbehandelnden Zahnarztes Dr. W. und der Tatsache, dass
sie ständig unter Entzündungen gelitten habe. Tatsächlich finden diese Vermutungen
aber weder in dem Gutachten des gerichtlichen Sachverständigen noch in den
Unterlagen von Dr. W. oder des Klägers eine hinreichende Stütze. Eine
(entzündungsfreie) Parodontose hat der Sachverständige, dessen Gutachten sich
ausdrücklich auch mit etwaigen Parodontien auseinandersetzt, gerade nicht festgestellt,
lediglich einen verdickten Zahnfleischrand im Bereich der Zähne 11 und 21. Die
pathologischen Werte der Taschentiefen im Bereich der Zähne 31 und 41 beziehen sich
ausschließlich auf den hier nicht interessierenden Unterkiefer. Aus den
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Behandlungsunterlagen von Dr. W., die dem Gericht entgegen der Behauptung der
Beklagten sehr wohl eingereicht wurden (vgl. Bl. 13 des Anlagenheftes) und auch
Grundlage des eingeholten Gutachtens waren, ergibt sich kein das Zahnfleisch
betreffender Befund. Dass im übrigen das Zahnfleisch im Dezember 1997 stark
entzündet war, hat der Kläger keinesfalls bestritten, sondern selbst vorgetragen und im
übrigen auch ausführlich in den Behandlungsunterlagen dokumentiert. Dies war
schließlich auch der Grund, warum der Beklagten zu diesem Zeitpunkt Brücken und
Prothesen nicht eingegliedert werden konnten. Insgesamt ergibt sich damit kein konkret
fassbarer Anhaltspunkt für die Annahme, der Zustand des Zahnfleischs der Klägerin
habe der durchgeführten Implantatversorgung entgegen gestanden. Auch der
Sachverständige Dr. L. hat insoweit keinerlei Bedenken geäußert. Da sich seine
Untersuchungen aber ausdrücklich hierauf erstreckten, sieht der Senat keinen Anlass zu
einer erneuten oder auch nur ergänzenden Begutachtung.
Ebensowenig liegt ein Behandlungsfehler darin, dass der Kläger trotz unzureichender
Knochensubstanz eine Implantatversorgung vorgenommen habe. Die Beklagte stützt
diese Annahme auf die Tatsache, dass das Implantat in regio 16/17 später habe wieder
entfernt werden müssen, dass bei Implantat 26 ein deutlich längerer Körper erforderlich
gewesen sei und dass es im Bereich sämtlicher Implantate zu trichterförmigen
Einbrüchen gekommen sei. Auch insoweit hat der Sachverständige jedoch eindeutig
festgestellt, dass der Knochen für eine Implantierung ausreichend gewesen sei, dass
der Verlust eines Implantats als schicksalhaft und unvermeidlich anzusehen sei, und
dass die Haltbarkeit der Implantate weder durch die Länge und Dicke der Implantate
noch durch die trichterförmigen Einbrüche beeinträchtigt sei. Der Gutachter hat
ausdrücklich eine Festigkeit aller Implantate festgestellt, die keinerlei Anlass zu
Beanstandungen gebe, vielmehr sogar als ausgezeichnet anzusehen sei. Er hat ferner
festgestellt, dass die Indikation zur Implantation künstlicher Pfeiler unter
Berücksichtigung der sehr ungünstigen Verteilung der verbliebenen Zähne als
medizinisch gegeben anzusehen sei und letztlich sogar die einzig erfolgversprechende
Behandlungsmethode dargestellt habe. Das Gutachten ist auch aus Sicht des Senats in
jeder Hinsicht überzeugend und erschöpfend. Ihm liegen sehr sorgfältige Messungen
hinsichtlich des Festigkeit jedes Zahnes bzw. Implantates und eine insgesamt
umfassende Untersuchung der Beklagten zugrunde. Die vom Sachverständigen
gezogenen Schlussfolgerungen sind in jeder Beziehung nachzuvollziehen und stimmig.
Der Sachverständige hat auch alle verfügbaren Erkenntnisquellen ausgewertet,
insbesondere - wie bereits dargelegt - auch die (inhaltlich unergiebigen) Unterlagen von
Dr. W., soweit sie sich in dessen Besitz befanden und von ihm vorgelegt werden
konnten. Die von Dr. W. gefertigten Röntgenaufnahmen hat er ausweislich seiner
Unterlagen und ausweislich der Dokumentation von Dr. Dr. A. an die Beklagte
ausgehändigt, der es oblegen hätte, diese zur Verfügung zu stellen. Da allerdings aus
dem gleichen Zeitraum aussagekräftige Röntgenbilder des Klägers selbst existieren, auf
die der Sachverständige zurückgegriffen hat, und nicht anzunehmen ist, dass diese
einen anderen Befund zeigen als diejenigen von Dr. W., besteht auch insoweit kein
Anlass zu der Annahme, der Sachverständige habe auf unvollständiger
Tatsachengrundlage sein Gutachten erstellt. Der Senat folgt daher ebenso wie die
Kammer den Feststellungen des Sachverständigen und legt diese ohne ergänzende
Beweisaufnahme seiner Beurteilung zugrunde.
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Die Entstehung der Knochentrichter beruht auch nicht auf einem fehlerhaften Einsetzen
der Implantate. Der Sachverständige hat nicht, wie die Beklagte meint, die Möglichkeit
einer unrichtigen Implantierung als in Betracht kommende Ursache der Trichter
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angesehen. Er hat vielmehr angenommen, die Trichter beruhten auf häufigen
Entzündungen (die ihrerseits wiederum ihre Ursache etwa in unzureichender
Mundhygiene oder in starkem Rauchen haben könnten) oder auf einem "Durchbiegen"
der Implantate durch eine ungünstige Kräfteverteilung mit Überbeanspruchung des
Oberkiefers, die auf der unterbliebenen Versorgung des Unterkiefers beruhe. Diese vom
Sachverständigen aufgezeigten Möglichkeiten lassen aber gerade keinen Schluss auf
einen Behandlungsfehler zu. Für die erste Alternative versteht sich dies von selbst, da
es sich um Ursachen aus dem ausschließlichen Einflussbereich der Klägerin handelt.
Für die zweite Alternative gilt aber nichts anderes. Die bislang unterbliebene
Versorgung des Unterkiefers ist nicht dem Kläger vorzuwerfen. Es war die Beklagte, die
die weitere Behandlung abgebrochen und die geplante Sanierung des Unterkiefers
nicht hat durchführen lassen. Wenn sie kein Vertrauen mehr zu dem Kläger hatte und
weitere Behandlungen bei ihm ablehnte, lag es ausschließlich in ihrem Risikobereich,
die notwendige Weiterbehandlung durch einen anderen Zahnarzt sicherzustellen.
Die Beklagte kann dem Kläger ferner nicht den Verlust des Implantats in regio 16/17 als
Behandlungsfehler vorwerfen. Die eindeutige und den Senat überzeugende
Feststellung des Sachverständigen, dass der Verlust als schicksalhaft angesehen
werden müsse, weil der Verlust von einzelnen Implantaten wegen fehlender Annahme
durch den Knochen eine nicht immer zu vermeidende Komplikation bedeute, hat die
Beklagte durch den allgemeinen Verweis auf die Gesamtumstände nicht erschüttern
können. Einen Ansatz für weitergehende Aufklärung sieht der Senat danach nicht.
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Schließlich liegt auch kein Behandlungsfehler in den von der Beklagten vorgetragenen
und vom Sachverständigen im Kern bestätigten Unzulänglichkeiten der Prothese.
Dieser hat zwar geringfügige Rötungen durch Druckstellen im Bereich des
Transversalbügels festgestellt, die durchaus teilweise als Ursache der von der
Beklagten geschilderten Beschwerden in Betracht kommen könnten. Er hat allerdings
auch klargestellt, dass diese mit denkbar einfachen Mitteln zu beseitigen seien und die
Brauchbarkeit der Gesamtversorgung nicht in Frage stellten. Es handelt sich demnach
um einfache Anpassungsnotwendigkeiten, die für eine prothetische Versorgung typisch
sind und nicht als Behandlungsfehler aufzufassen sind.
8
2.
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Die Beklagte kann auch nicht die Rechtswidrigkeit der Behandlung wegen fehlender
Einwilligung geltend machen, weil sie nicht hinreichend über den Umfang und die
möglichen Risiken der Behandlung aufgeklärt worden sei.
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Soweit sie bestreitet, dass der Kläger sie hinreichend über die medizinische
Notwendigkeit aufgeklärt habe, unbedingt auch den Unterkiefer sanieren zu lassen, da
ansonsten der Erfolg der Oberkieferversorgung gefährdet sei, bedurfte es nicht der
Erhebung der seitens des Klägers für seine gegenteilige Behauptung angetretenen
Beweise. Selbst wenn die Darstellung der Beklagten zugrunde gelegt würde, wäre der
Eingriff als rechtmäßig anzusehen, denn es wäre von einer zumindest hypothetischen
Einwilligung auszugehen. Es ist zwischen den Parteien letztlich nicht streitig, dass die
Behandlung insgesamt erforderlich war. Die Beklagte hatte unstreitig im Jahr 1995
einen der vier letzten ihr verbliebenen Zähne im Oberkiefer verloren. Die Beklagte hat
auch nicht bestritten, dass der bisherige Zahnersatz damit den notwendigen Halt nicht
mehr aufwies. Dass eine Oberkieferbehandlung notwendig war, steht damit schon
deshalb fest, ergibt sich aber auch aus den Feststellungen des Sachverständigen.
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Aufgrund des Ergebnisses des Sachverständigengutachtens steht - wie oben dargelegt
- weiter fest, dass nur eine Implantatversorgung erfolgversprechend war. Die Beklagte
hatte also, was die Sanierung zunächst des Oberkiefers durch Implantate anging, keine
wirkliche Alternative. Es hätte hier der Beklagten oblegen, einen konkreten
Entscheidungskonflikt darzulegen, und plausibel zu machen, welche andere
Entscheidung sie getroffen hätte, hätte sie von vornherein gewusst, dass die eine
Behandlung ohne die andere nicht medizinisch sinnvoll sei (vgl. BGH VersR 1992, 960;
OLG Köln VersR 1996, 1413). Das ist nicht geschehen. Der bloße Hinweis darauf,
gegebenenfalls hätte sie sich weiter mit der bisherigen Lösung beholfen, ist angesichts
des sonstigen Vortrags und der Ergebnisse des Sachverständigengutachtens, wonach
gerade das nicht möglich gewesen sei, eben nicht plausibel. Eine ausdrückliche
Aufklärung darüber, dass im Anschluss an eine Sanierung des Oberkiefers unbedingt
auch eine Sanierung des Unterkiefers zu erfolgen habe, hätte danach keinen Einfluss
auf die Entscheidung der Beklagten haben können. Im übrigen ist darauf zu
hinzuweisen, dass die Behauptung, ein Zusammenhang zwischen der Behandlung von
Ober- und Unterkiefer sei von Seiten des Klägers nicht dargelegt worden, nicht in
Einklang zu bringen ist mit unstreitigen Tatsachen und insbesondere der Dokumentation
des Klägers, an deren wahrheitsgemäßer und zeitnaher Erstellung zu zweifeln kein
Anlass besteht. Daraus ergibt sich, dass bereits am 30.4.1996 (also dem ersten
Behandlungstag der hier streitigen Behandlung) Aufnahmen für ein Planungsmodell
auch für den Unterkiefer gefertigt wurde, und dass am 29.5.1996 ein Unterkieferabdruck
für das Gegengebiss gefertigt wurde. Das lässt kaum einen anderen Schluss zu, als
dass tatsächlich Ober- und Unterkiefersanierung von Beginn an einheitlich betrachtet
wurden.
Kein Aufklärungsmangel liegt von vornherein vor hinsichtlich der Frage, ob die
Versorgung des Unterkiefers zwingend durch eine erneute Implantatbehandlung
erfolgen musste. Die Beklagte hat vorgetragen - was der Kläger bestreitet -, sie werde
einer prothetischen Versorgung des Unterkiefers mit Implantaten nur zustimmen, wenn
sich die Implantate im Oberkiefer bewährt hätten. Ob dies zutrifft, kann erst recht
dahinstehen. Medizinisch notwendig war nämlich nicht etwa eine Implantatversorgung
in Ober- und Unterkiefer, sondern nur eine medizinisch fachgerechte Versorgung des
Unterkiefers überhaupt. Weder aus dem Vortrag der Parteien noch aus dem
Sachverständigengutachten ist zu entnehmen, dass die Unterkieferversorgung in ganz
bestimmter Weise zu erfolgen hatte (hier also durch Implantate). Der Sachverständige
hat lediglich festgestellt, dass die unterlassene Versorgung des Unterkiefers zu einer
Überbeanspruchung des Oberkiefers und zu Durchbiegungen der Implantate geführt
hätte und damit möglicherweise die Ursache für die Knochentrichter darstellte. Im
übrigen hat er nur allgemein auf die Notwendigkeit einer Sanierung des Unterkiefers
verwiesen, nicht aber festgestellt, dass die seitens des Klägers geplante Versorgung die
einzig denkbare sei.
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Schon aus den oben genannten Gründen (dass es zu der Sanierung des Oberkiefers
keine Alternative gab) scheitert auch die pauschal vorgebrachte allgemeine
Aufklärungsrüge, der Kläger habe nicht in erforderlichem Umfang über die Risiken der
Behandlung aufgeklärt.
13
3.
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Soweit die Beklagte die Rechnung des Klägers in zweiter Instanz erstmals der Höhe
nach angreift, hat die Berufung zu einem geringen Teil Erfolg. Dies gilt allerdings nicht
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hinsichtlich des vorgetragenen Einwandes, die Position 504 GOZ sei nicht ausgeführt
oder zumindest nicht notwendig gewesen und deshalb nicht erstattungsfähig. Dieser
Einwand ist in dieser Allgemeinheit nicht nachvollziehbar. Dass die Implantate 13, 14
und 23 als Pfeiler einer Brückenversorgung dienten und eine entsprechende
Versorgung erfolgen sollte, war Gegenstand schon des Kostenvoranschlages, dass eine
entsprechende Versorgung auch tatsächlich erfolgt ist, ergibt sich aus den
Feststellungen des Sachverständigen, kann aber auch unmittelbar anhand der vom
Sachverständigen gefertigten Lichtbilder nachvollzogen werden. Insoweit ist dem Senat
- auch nach Nachfrage im Termin - nicht klar geworden, worauf der Einwand der
Beklagten letztlich abzielt. Da die Beklagte vorträgt, der Einwand beruhe auf einer
Information des Krankenversicherers, wäre ihr eine weitere Substantiierung aber ohne
weiteres möglich und zumutbar gewesen, und zwar spätestens auf den entsprechenden
gegenteiligen Vortrag des Klägers in der Berufungserwiderung hin. Der Senat geht also
davon aus, dass die Abrechnung der Position 504 GOZ in allen drei Fällen
grundsätzlich gerechtfertigt ist.
Allerdings umfasst das Bestreiten der Notwendigkeit auch die im Zusammenhang damit
stehenden Gebührenziffern, insbesondere die zugleich mehrfach geltend gemachten
Ziffern 508 GOZ. Inwieweit die Ziffern 504 und 508 nebeneinander anwendbar sind, ist
in Rechtsprechung und Literatur umstritten. Die wohl überwiegende Auffassung,
nämlich ein Teil der Kommentarliteratur und der Zivilgerichte lehnt in Übereinstimmung
mit der vornehmlich verwaltungsgerichtlichen Rechtsprechung grundsätzlich die
Berechtigung der Ziffer 508 neben der Ziffer 504 ab (BVerwG ZBR 1996, 314, 315; VG
Minden Urt. vom 15.1.1992 - 4 K 1856/90; VG Düsseldorf Urt. vom 27.4.1992 - 10 K
508/91; Urt. vom 27.4.1992; VG Köln, Urt. vom 15.2.1995 - 3 K 870/92; ferner LG
München Urt. vom 22.10.1990 - 33 O 13 371/89- ; AG Münsingen Urt. vom 13.6.1991 - 2
C 91/91; AG Dort,mund Urt. vom 12.7.1991 - 130 C 380/91; AG Mönchengladbach, Urt.
vom 29.5.1992 - 29 C 76/92; LAG Düsseldorf, Urt. vom 29.9.1993 - 11 Sa 890/91;und
zahlreiche andere Amtsgerichte; Meurer, GOZ, 2. Aufl.1990). Begründet wird dies im
wesentlichen damit, dass eine Teleskopkrone stets Verbindungselement sei und die
Verbindungswirkung von der Ziffer 504 umfasst sei. Die Gegenauffassung (AG Speyer,
Urt. vom 17.10.1990 - 2 C 964/90; AG München Urt. vom 2.5.1991 - 1154 C 859/91; AG
Villingen-Schwenningen Urt. vom 16.12.1992 - 5 C 188/92; AG Dortmund, Urt. vom
5.6.1996 - 127 C 13172/95 und weitere, Tiemann/Grosse, Kommentar zur GOZ, 2.Aufl.
1990) sieht in dieser Verbindungsfunktion gerade die Begründung dafür, dass eine
zusätzliche Abrechnung nach Ziffer 508 gerechtfertigt sei. Dazwischen werden in
Rechtsprechung und Literatur vermittelnde Auffassung mit unterschiedlichen Ansätzen
und Begründungen vertreten (etwa von LG Duisburg, Urt. vom 9.6.1995 - 4 S 468/92; AG
Solingen, Urt. vom 26.3.1992 - 13 C 330/90; Urt. vom 10.7.1992 - 10 C 114/92; AG
Erkelenz Urt. vom 29.7.1992 - 6 C 497/91; AG Köln Urt. vom 6.4.1993 - 124 C 436/92;
AG Bonn Urt. vom 7.9.1994 - 12 C 570/92; AG Mülheim Urt. vom 6.1.1995 - 19 C 182/93,
und andere; Liebold/Raff/Wissing Kommentar zur GOZ, Loseblatt, Stand September
2001, Anm. 3.2. zu Ziffer 500-504 GOZ;). Auch der Senat folgt einer vermittelnden
Auffassung. Mit der wohl deutlich überwiegenden Auffassung geht der Senat zunächst
davon aus, dass einer Teleskopkrone die Funktion eines Verbindungselementes
immanent ist, und dies somit keine eigene Berechnung gestattet. Sachgerecht ist es
hingegen, eine zusätzliche Vergütung nach Ziffer 508 zuzubilligen, wenn zusätzliche
Vorrichtungen, insbesondere zusätzliche Retensionsmechanismen wie Riegel,
Friktionsstifte, Federn usw. oder die Ausgestaltung als Resilienzteleskop hinzutreten
(Liebold/Raff/Wissing aaO). Dies ist ausweislich der Rechnung vom 3.9.1998 nur im Fall
des Implantats in regio 14 der Fall gewesen. Alle übrigen Ansätze der Ziffer 508 sind
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zum einen begründet mit der Eigenschaft der Krone als Verbindungselement zur
Brücke/Prothese, was nicht zur Berechnungsfähigkeit führt, zum anderen mit der
Verschraubung des Primärteils mit dem Implantat. Letzteres ist aber von der Ziffer 504
auch dann mitumfasst, wenn die Verbindung Implantat - Primärteil mittels Schraube
bewirkt wird. Dabei handelt es sich um insgesamt sechs nicht gerechtfertigte Ansätze
der Ziffer 508 zu je 58,19 DM, insgesamt also 349,14 DM. Um diesen Betrag war die
Rechnung demnach zu kürzen.
Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 97, 92 Abs.2 ZPO, die Entscheidung über die
vorläufige Vollstreckbarkeit auf §§ 708 Nr. 10, 713 ZPO.
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Streitwert: 33.584,63 DM (Klageforderung 18.584,63 DM; Widerklage: Schmerzensgeld
10.000.- DM, Feststellungsantrag: 5.000.- DM, § 3 ZPO).
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Beschwer für beide Parteien: unter 60.000.- DM.
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