Urteil des OLG Köln, Az. 5 U 94/97
OLG Köln (versorgung, treu und glauben, private krankenversicherung, gutachten, höhe, avb, heilbehandlung, beurteilung, behandlung, zweck)
Oberlandesgericht Köln, 5 U 94/97
Datum:
22.10.1997
Gericht:
Oberlandesgericht Köln
Spruchkörper:
5. Zivilsenat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
5 U 94/97
Vorinstanz:
Landgericht Köln, 23 O 621/ 94
Tenor:
Auf die Berufung der Klägerin wird das am 26. März 1997 verkündete
Urteil der 23. Zivilkammer des Landgerichts Köln- 23 O 621/94- unter
Zurückweisung des Rechtsmittels im übrigen teilweise abgeändert und
wie folgt neu gefaßt: Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin
8040,79 DM nebst 4% Zinsen seit dem 28. Juni 1994 zu zahlen. Im
übrigen wird die Klage abgewiesen. Von den erstinstanzlichen Kosten
haben die Klägerin 79% und die Beklagte 21% zu tragen. Von den
Kosten des Berufungsverfahrens tragen die Klägerin 68% und die
Beklagte 32%. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e :
1
Die Berufung der Klägerin ist zulässig, in der Sache jedoch nur zu einem Teil
begründet.
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Die Klägerin hat gegen die Beklagte wegen der auf ihren Oberkiefer bezogenen
zahnprothetischen Behandlungsmaßnahmen noch einen über die vorprozessual
geleisteten Zahlungen hinausgehenden Erstattungsanspruch in Höhe von 8.040,79 DM
gemäß § 1 Abs. 1 VVG in Verbindung mit den in den Versicherungsvertrag
einbezogenen AVB und den Tarifbedingungen der Beklagten. Im übrigen ist die Klage
unbegründet.
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Ein Anspruch auf Erstattung der durch die implantatgestützte zahnprothetische
Versorgung ihres Oberkiefers verursachten Kosten gemäß den Rechnungen des
Kieferchirurgen Dr. S. vom 10. Juni 1991 und 5. Juli 1994 sowie der Zahnärzte Dres
Sch. vom 23. April 1992 und 13. Mai 1993- welche in der Berufungsinstanz allein noch
im Streit sind- steht der Klägerin nicht zu. Bei dieser Versorgung handelt es sich nicht
um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung im Sinne von § 1 Ziffer 2 AVB (vgl. die
entsprechende Bestimmung in § 1 Abs. 2 S. 1 der zum Behandlungszeitpunkt
einschlägigen MB/KK 76).
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Medizinisch notwendig ist eine Behandlungsmaßnahme, wenn es nach den objektiven
medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der
Behandlung vertretbar war, diese Behandlung als notwendig anzusehen (BGH NJW
1979, 1250, 1251 = VersR 79,221). Wie der Senat in seinem in Sachen 5 U 94/93
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ergangenen Urteil vom 13. Juli 1995 (abgedr. in VersR 95, 1177ff) entschieden hat,
fließen in die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit auch Kostengesichtspunkte
ein. Eine im Sinne der obigen Definition vertretbare medizinische Heilbehandlung ist
nämlich nur dann zu bejahen, wenn diese in fundierter und nachvollziehbarer Weise
das zugrundeliegende Leiden diagnostisch hinreichend erfaßt und eine ihm adäquate,
geeignete Therapie anwendet (vgl. dazu Bach/Moser, Private Krankenversicherung, 2.
Aufl. § 1 MBKK Rdn. 33). An der erforderlichen Adäquanz fehlt es einer Heilmaßnahme
jedenfalls dann, wenn deren Kosten diejenigen einer zum gleichen Heilerfolg führenden
Behandlung so erheblich übersteigen, daß die betreffende Behandlung als Luxus zu
erachten ist. Mit solchen Kosten kann die Versichertengemeinschaft billigerweise nicht
belastet werden. An dieser Auffassung hält der Senat auch nach nochmaliger
Überprüfung seines Standpunktes fest.
Bei der implantatgestützten Versorgung des Oberkiefers der Klägerin hat es sich nicht
um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung im Sinne von § 1 Ziffer 2 AVB
gehandelt, weil der mit ihr verfolgte Zweck- die Wiederherstellung einer sicheren Kau-
und Sprechfunktion- auch mit einer teleskopgestützten oder geschiebegeführten
Versorgung des Oberkiefers zu erreichen gewesen wäre, welche allenfalls die Hälfte
der von der Klägerin in Anspruch genommenen implantatgestützten Versorgung
gekostet hätte. Wie der vom Landgericht beauftragte Sachverständige Dr. A. in seinem
schriftlichen Gutachten vom 15. März 1996 (Bl. 170- 176) und seinem
Ergänzungsgutachten vom 16. September 1996 (Bl. 210) dargelegt hat, hätte eine
herkömmliche, auf teleskopierender oder geschiebegeführter Basis erstellte
prothetische Versorgung des Oberkiefers bei der Klägerin Kosten zwischen 6.800,- und
15.500,- DM verursacht. Auch wenn den Darlegungen des Sachverständigen zufolge
allein von den Rechnungen des Dr. S. vom 10. Juni 1991 (betr. die Sinusliftoperation)
und vom 5. Juli 1994 (betr. die Oberkiefer- Implantate) diverse Abzüge zu machen sind
und der Sachverständige darauf hingewiesen hat, daß er nicht alle in den hier
insgesamt vorliegenden Rechnungen in Ansatz gebrachten Gebühren auf ihre
Berechtigung überprüft habe, läßt sich doch ohne weiteres feststellen, daß die Kosten
der implantatgestützten Versorgung des Oberkiefers der Klägerin ganz erheblich über
dem von dem Sachverständigen für die Versorgung auf teleskop- bez.
schienengestützter Basis geschätzten Kostenaufwand liegen. Aus den zu den
Gerichtsakten gereichten Rechnungen ergibt sich bereits ein Kostenbetrag von mehr als
55.000,- DM, wie aus der von der Beklagten mit Schriftsatz vom 16. Februar 1995 als
Anlage B1 eingereichten Übersicht (Bl. 48 d.A.) zu ersehen ist, wobei es sich noch nicht
einmal um den Endbetrag handeln dürfte. Der Rechnung des Dr. S. vom 5. Juli 1994 ist
nämlich zu entnehmen, daß die Implantate in Regio 24 und 25 am 12. Oktober 1993
erneuert werden mußten (Bl. 13 d.A.). Die letzten Rechnungen der Dres. Sch. datieren
vom 13. Mai 1993 und können demgemäß noch nicht die der Implantaterneuerung
notwendig nachfolgenden zahnprothetischen Leistungen am Oberkiefer erfassen. Selbst
man davon ausgeht, daß bei einer weiteren eingehenden Überprüfung der in den im
Streit befindlichen Rechnungen enthaltenen Gebührenansätze noch weitere Kürzungen
über die bereits von dem Sachverständigen erhobenen Beanstandungen hinaus
vorzunehmen wären, läßt sich abschätzen, daß die Gesamtkosten der
implantatgestützten Oberkieferversorgung der Klägerin jedenfalls nicht unter 30.000,-
DM sinken würden, mithin der Kostenaufwand in einem Bereich angesiedelt bliebe, der
die von dem Sachverständigen genannten Kosten einer herkömmlichen Prothetik
jedenfalls um 100 Prozent übersteigt. Ihre hiergegen gerichtete Behauptung, eine
teleskop- oder geschiebegeführte Oberkiefer- Versorgung würde mindestens 25.000,-
DM gekostet haben, hat die Klägerin in keiner Weise substantiiert. Nachdem der
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Sachverständige seine Kostenschätzung mit plausibler Begründung einsichtig gemacht
hat, indem er unter anderem darauf hingewiesen hat, daß zum einen ein
geschiebegeführter Zahnersatz preiswerter sei als eine teleskopierende Prothetik und
sich zum anderen Abweichungen auch aus der unterschiedlichen Ausnutzung des
Gebührenrahmens zwischen dem 2,3fachen und dem 3,5 fachen Satz ergeben könnten,
hätte die Klägerin, um begründete Zweifel an dieser Schätzung zu wecken, genauer
vortragen müssen, worauf ihre abweichende Information beruht. Ohne eine solche
Grundlage erscheint der von der Klägerin genannte Betrag als aus der Luft gegriffen.
Der mit der implantatgestützten Oberkieferversorgung erreichte Erfolg wäre, wie sich
ebenfalls überzeugend aus dem erstinstanzlich eingeholten Gutachten ergibt, mit einer
der beiden von dem Sachverständigen beschriebenen herkömmlichen Prothetikformen
aus objektiver medizinischer Sicht in vergleichbarer Weise zu erreichen gewesen. Auch
eine geschiebegeführte oder teleskopgestützte Prothetik hätte den Zweck vollständig
erfüllt und die Wiederherstellung einer sicheren Kau- und Sprechfunktion gewährleistet.
Aus der Sicht des Patienten mag eine implantatgestützte Lösung vorzugswürdig
erscheinen, weil sie seinen ästhetischen Ansprüchen besser genügt und ihm vor allem -
anders als die herkömmlichen zahnprothetischen Versorgungsarten- das Gefühl
vermittelt, als kaue er mit den eigenen Zähnen. Hierbei handelt es sich indessen, wie
sich aus dem Gutachten des Sachverständigen klar ergibt, um einen subjektiven
Komfort, in Anbetracht der mit ihm verbundenen Kosten mithin um Luxus, der den
Rahmen einer notwendigen Heilbehandlung sprengt.
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Die Entscheidung des OLG Karlsruhe vom 21. März 1996 (VersR 1997, 562ff), auf die
sich die Klägerin beruft, gibt dem Senat keinen Grund, von dieser Beurteilung
abzuweichen. Der vom OLG Karlsruhe zu entscheidende Fall war schon insofern
anders gestaltet, als dort die implantatgestützte Lösung noch nicht einmal doppelt so
teuer war wie ein herkömmlicher Zahnersatz, worauf das OLG Karlsruhe auch-
ausgehend von dem zutreffenden Grundsatz, daß der Versicherungsnehmer nicht
verpflichtet sei, in jedem Fall die preisgünstigste Lösung zu wählen- maßgeblich
abgehoben hat. Die in dem Urteil des OLG Karlsruhe offen gelassenen Zweifel daran,
ob eine implantatgestützte Zahnprothetik mit einer teleskop- oder geschiebegeführten
Prothetik überhaupt vergleichbar sei, teilt der Senat nicht; denn beide Methoden der
zahnprothetischen Versorgung erfüllen, wie der Sachverständige Dr. A. klar verdeutlicht
hat, denselben Zweck. Daß beide Versorgungsarten jeweils spezifische Vor- und
Nachteile haben- die der Patient bei gehöriger Aufklärung auch entsprechend
gegeneinander abwägen wird-, erklärt sich aus dem unterschiedlichen
Behandlungsverfahren bzw. -ansatz. Keineswegs ist es allgemein so, daß über die
bessere ästhetische Wirkung und den subjektiv größeren Kaukomfort hinaus
gewichtigere Argumente für die implantatgestützte Versorgung sprechen würden. Dies
ist insbesondere auch bei der Klägerin nicht der Fall, wie sich aus dem Hinweis des
Sachverständigen ergibt, daß die positive Langzeitprognose der implantatgestützten
Oberkiefer- Versorgung bei der Klägerin deshalb eingeschränkt sei, weil hier zuvor die
Sinuslift- Operation erforderlich war, um die Implantate überhaupt einsetzen zu können.
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Die Ausführungen des Sachverständigen zu der prinzipiellen Gleichwertigkeit der
verschiedenen Versorgungsarten sind in sich schlüssig und plausibel; es ist auch nicht
erkennbar, daß ein anderer Gutachter über bessere Erkenntnisquellen verfügen würde,
so daß der Senat weder Anlaß gesehen hat, den Sachverständigen zu einer
ergänzenden Stellungnahme aufzufordern noch gar ein anderweitiges Gutachten
einzuholen.
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Ohne Erfolg beruft sich die Klägerin darauf, daß der Sachverständige Dr. A. die
Sinuselevation als medizinisch notwendig bezeichnet habe. Dies trifft nur insofern zu,
als dieser Eingriff nach den Darlegungen des Sachverständigen notwendige
Voraussetzung dafür war, daß in den Oberkiefer der Klägerin überhaupt Implantate
eingesetzt werden konnten. Als Vorbereitungsbehandlung für den implantatgestützten
Zahnersatz kann die Sinuselevation aber nicht für die Beurteilung, ob die
Gesamtmaßnahme medizinisch notwendig im Sinne von § 1 Nr. 2 AVB war,
maßgebend sein.
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Die Beklagte ist auch nicht nach Treu und Glauben gehalten, die implantatgestützte
Oberkieferversorgung der Klägerin deshalb zu erstatten, weil sie die Kosten einer
solchen Versorgung für den Unterkiefer übernommen hat. Die Verhältnisse im
Oberkiefer sind mit denen des Unterkiefers schon allgemein nicht ohne weiteres
vergleichbar. Hier kommt noch hinzu, daß sich der Oberkiefer der Klägerin in seinem
natürlichen Zustand- also ohne die Sinusliftoperation- gar nicht für eine
implantatgestützte Versorgung geeignet hatte. Zwar sind die Bedenken, die der von der
Beklagten beauftragte Sachverständige Prof. Sp. in seiner Stellungnahme vom 11. April
1991 zu dem Heil- und Kostenplan gegenüber der Sinusliftoperation insofern geltend
gemacht hatte, als er sie noch nicht als eine wissenschaftlich allgemein anerkannte
Behandlungsmethode akzeptieren mochte, durch das Gutachten des Sachverständigen
Dr. A. ausgeräumt. Mit Rücksicht darauf, daß sich aber auch nach Auffassung des
Sachverständigen A. eine positive Langzeitprognose für nach Sinuslift durchgeführte
multiple Implantationsmaßnahmen nur eingeschränkt stellen läßt, gab es durchaus
einen nachvollziehbaren Grund für die Beklagte zur Differenzierung bei ihrer
Kostenzusage.
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Wenn die Klägerin nach allem auch keinen Anspruch auf die Kosten der
implantatgestützten Oberkieferversorgung als solche und die durch sie bedingten
weiteren Behandlungsmaßnahmen - wie die von Dr. S. durchgeführte Sinusliftoperation
und das von Dres. Sch. hergestellte Langzeitprovisorium für den Oberkiefer- hat, so ist
die Beklagte jedoch verpflichtet, der Klägerin Kostenerstattung insoweit zu leisten, als
sich die Kosten der von der Klägerin gewählten Prothetik mit den Kosten einer
andernfalls zur Ausführung gekommenen teleskopgestützten bzw. geschiebegeführten
Versorgung decken. Daß eine umfängliche zahnprothetische Versorgung des
Oberkiefers der Klägerin notwendig war, ist zwischen den Parteien unstreitig. Fest steht
nach dem Gutachten des Sachverständigen A. auch, daß die zur Ausführung
gekommene implantatgestützte Lösung ihren Zweck im Prinzip vergleichbar mit der
herkömmlichen Versorgung erfüllt. Insbesondere stellt sie nicht etwa eine riskantere
oder absehbar kurzlebige Versorgung dar.
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Von daher macht die Klägerin zu Recht zumindest die Kosten geltend, die durch eine ihr
von der Beklagten zugebilligte geschiebegeführte oder teleskopgestützte Prothetik für
den Oberkiefer entstanden wären. Hierbei handelt es sich nicht etwa -dem Charakter der
Krankheitskostenversicherung als Schadensversicherung zuwider- um die Erstattung
hypothetischer Kosten. Daß der implantatgestützten Versorgung die
bedingungsgemäße medizinische Notwendigkeit abzusprechen ist, beruht allein darauf,
daß sie im Vergleich zu der herkömmlichen Methode mit unverhältnismäßig hohen
Kosten verbunden und damit als Luxus anzusehen ist. Von daher ist kein Grund
ersichtlich, der Klägerin Kostenerstattung in Höhe der Alternativkosten zu verweigern.
Ursprünglich ist die Beklagte offenbar im Grundsatz selbst dieser Auffassung gewesen,
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wie sich daraus ergibt, daß sie die Kosten einer Vollgußkrone für den Oberkiefer
erstattet hat, was freilich ganz offensichtlich zu wenig war, nachdem bereits Prof. Sp. in
seiner bereits erwähnten Stellungnahme vom 11. April 1991 eine teleskopgestützte oder
auch geschiebegeführte Lösung vorgeschlagen hatte (Bl. 68 d.A.).
Wie schon erwähnt, hätten sich nach den in dem Ergänzungsgutachten vom 16.
September 1996 näher dargelegten Schätzungen des Sachverständigen Dr. A. die
Kosten einer solchen Lösung zwischen 6.800,- und 15.500,- DM bewegt, wobei die
teleskopgestützte Lösung die teurere gewesen wäre. Im Wege der Schätzung gemäß §
287 Abs. 1 ZPO veranschlagt der Senat die voraussichtlich entstandenen Kosten
insoweit auf 12.000,- DM. Hiervon wären nach dem vereinbarten Tarif 75% zu erstatten,
mithin 9000,- DM, von denen allerdings die für die Vollgußkrone gezahlten 959,21 DM
abzuziehen sind. Es verbleibt ein Zahlungsanspruch der Klägerin in Höhe von 8040,79
DM.
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Gegenüber dieser Forderung haben die bereits erstinstanzlich erhobenen
Einwendungen der Beklagten keinen Erfolg.
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Die Einrede der fehlenden Fälligkeit geht bereits fehl, weil der nach dem Gutachten des
Sachverständigen begründete Zahlungsanspruch von einer genaueren Spezifikation
der implantatgestützten Leistungen unabhängig ist. Einen Nachweis für die vorherige
Bezahlung der Zahnarztrechnungen sahen die hier einschlägigen MB KK 76 nicht vor
(Vgl. dazu Bach/ Moser aaO, § 6 MBKK Rdn. 3b). Auf die zu den Akten gereichten AVB,
welche in § 6 Ziffer 1.1. dem Versicherer das Recht geben, Zahlungsnachweise zu
fordern, kann sich die Beklagte nicht berufen, da diese erst ab 1994 gültig waren. Die
ferner von der Beklagten erhobene Einrede der Verjährung greift nicht durch, weil die
Verjährungsfrist für den Erstattungsanspruch der Klägerin nicht vor Erteilung der letzten
auf den Oberkiefer bezogenen Rechnung begonnen hat, mithin bei Klageerhebung
auch noch nicht abgelaufen war. Schließlich greift auch die von der Beklagten bereits
erstinstanzlich erklärte Hilfsaufrechnung nicht durch. Der Beklagten steht kein
Rückforderungsanspruch im Hinblick auf die von ihr für die Unterkieferversorgung der
Klägerin geleisteten Erstattungsbeträge zu. Durch die vorbehaltlosen Zahlungen auf die
entsprechenden Rechnungen von Dr. S. und Dres. Sch. hat die Beklagte, die die
implantatgestützte Versorgung des Unterkiefers der Kläger nach Kenntnisnahme von
dem Heil- und Kostenplan gebilligt hatte, diese Forderungen anerkannt. Zur
Rückforderung ist die Beklagte deshalb nicht berechtigt, so daß eine Aufrechnung
insoweit ausscheidet.
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Ihren Zinsanspruch hat die Klägerin mit der jetzt beigebrachten Bankbescheinigung -
ohnehin nur in Höhe von 6,5 %- nicht hinreichend belegt. Zwar ist dieser Zinssatz für
den Veranlagungszeitraum realistisch, so daß das pauschale Bestreiten der Beklagten
insoweit ins Leere geht. Jedoch kann die Beklagte nach wie vor die Kreditaufnahme als
solche mit einfachem Bestreiten in zulässiger Weise in Zweifel ziehen. Die Klägerin
hätte deshalb zum Beispiel Zinsabrechnungen, mit deren Hilfe sich die behauptete
Kreditaufnahme hätte nachvollziehen lassen, vorlegen oder Zeugenbeweis anbieten
müssen. Da dies nicht geschehen ist, ist die Klägerin für ihren behaupteten
Zinsschaden beweisfällig geblieben und kann deshalb Verzugszinsen nur in Höhe des
gesetzlichen Zinssatzes verlangen.
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Die Kostenentscheidung folgt aus § 92 ZPO, die Entscheidung über die vorläufige
Vollstreckbarkeit aus §§ 708 Nr. 10, 713 ZPO.
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Der nicht nachgelassene Schriftsatz der Beklagten vom 7. Oktober 1997 hat zu einer
anderweitigen Beurteilung keinen Anlaß gegeben.
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Wert des Berufungsverfahrens: 49.595, 89 DM (die Hilfsaufrechnung der Beklagten
wirkte gemäß § 19 Abs. 3 GKG werterhöhend)
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Beschwer beider Parteien: jeweils unter 60.000,- DM
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