Urteil des OLG Köln vom 30.06.2009

OLG Köln: stationäre behandlung, ambulante behandlung, aufenthalt, avb, private krankenversicherung, eingliederung, heilbehandlung, operation, versorgung, patient

Oberlandesgericht Köln, 20 U 61/09

Datum:

30.06.2009

Gericht:

Oberlandesgericht Köln

Spruchkörper:

20. Zivilsenat

Entscheidungsart:

Beschluss

Aktenzeichen:

20 U 61/09

Vorinstanz:

Landgericht Köln, 23 O 277/08

Tenor:

Keinen Tenor

I. Die Parteien werden darauf hingewiesen, dass der Senat nach Beratung erwägt, die

Berufung durch Beschluss gemäß § 522 Abs. 2 ZPO zurückzuweisen, weil sie keine

Aussicht auf Erfolg hat (§ 522 Abs. 2 Nr. 1 ZPO) und auch die weiteren

Voraussetzungen gemäß § 522 Abs. 2 Nr. 2, 3 ZPO vorliegen.

1. Die Berufung hat keine Aussicht auf Erfolg.

Das Landgericht hat zu Recht und mit zutreffenden Erwägungen einen Anspruch der

Klägerin gegen die Beklagte auf Erstattung der Kosten einer Knieoperation in Österreich

in Folge eines Skiunfalls am 02.01.2008 aus der zwischen den Parteien bestehenden

privaten Zusatzkrankenversicherung nach dem Ergänzungstarif SD 9 verneint. Es ist

zutreffend davon ausgegangen, dass die darlegungs- und beweispflichtige Klägerin

nicht dargetan hat, dass es sich bei den in der "T.U" und der "N.-J." durchgeführten und

mit Rechnungen vom 02. und 03.01.2008 berechneten medizinischen Leistungen um

eine stationäre Behandlung im Sinne der Versicherungsbedingungen gehandelt hat.

Das Berufungsvorbringen ist nicht geeignet, eine Abänderung der erstinstanzlichen

Entscheidung herbeizuführen.

a) Voraussetzung für eine Erstattungspflicht der Beklagten nach §§ 1, 49 VVG i.V.m.

Ziffer 1.1 der AVB des Ergänzungstarifes SD 9 für die streitgegenständlichen

Behandlungsmaßnahmen ist zunächst eine stationäre Heilbehandlung der Klägerin.

Eine stationäre Heilbehandlung im Sinne von Ziffer 1.1 der AVB ist regelmäßig

gegeben, wenn der Patient behandlungsbedingt zumindest für die Dauer eines vollen

Tagesablaufes – i.d.R. einen Tag und eine Nacht – in den Krankenhausbetrieb

eingegliedert, also untergebracht, versorgt und verpflegt wird (vgl. Bach/Moser, Private

Krankenversicherung, 3.A., § 4 MB/KK Rn. 70 ff. m.w.N.). Im Gegensatz hierzu liegt eine

– vom Ergänzungstarif SD 9 nicht umfasste – ambulante Behandlung regelmäßig dann

vor, wenn sich der Aufenthalt des Patienten im Krankenhaus auf die Vornahme

bestimmter ärztlicher oder nichtärztlicher Maßnahmen beschränkt, die eine

weitergehende Eingliederung in den Krankenhausbetrieb nicht erfordern, und der

Patient nach Durchführung der Maßnahme ohne weitergehende Eingliederung wieder

entlassen wird (vgl. Bach/Moser a.a.O.). Ob eine solche Eingliederung in den

Krankenhausbetrieb für einen vollen Tagesablauf – oder nur eine ambulante

Behandlung mit postoperativer medizinischer und pflegerischer Betreuung – vorliegt, ist

im Einzelfall aufgrund einer Gesamtabwägung der Umstände der Behandlung zu

entscheiden, wobei Indizien für eine stationäre Behandlung z.B. die geplante und/oder

tatsächliche Aufenthaltsdauer von zumindest 24 Stunden, die Unterbringung, Pflege und

Versorgung auf der entsprechenden Fach-Station, die Berechnung des Pflegesatzes

durch das Krankenhaus, die Unterzeichnung eines Krankenhausaufnahmevertrages

bzw. -antrages sowie der Einsatz spezifischer Mittel des Krankenhauses sind, über die

typischerweise die für ambulante Operationen eingerichtete Praxis eines

niedergelassenen Arztes nicht verfügt.

Die tatsächliche Aufenthaltsdauer alleine, auch wenn sie zumindest 24 Stunden beträgt,

ist daher entgegen der von der Klägerin vertretenen Ansicht zur Begründung eines

stationären Aufenthaltes im Sinne der AVB der privaten Zusatzkrankenversicherung

nicht ausreichend. Insofern kann die Klägerin sich auch nicht auf die Rechtsprechung

des Bundessozialgerichtes (NZS 2005, 93 ff.) berufen, zumal dessen Auslegung des

Begriffes der stationären Behandlung aus der sozialrechtlichen Sicht des SGB V nicht

einschränkungslos auf die private Krankenzusatzversicherung zu übertragen ist.

Unter Berücksichtigung der vorgenannten Kriterien hat das Landgericht das Vorliegen

einer stationären Behandlung der Klägerin zu Recht verneint.

aa) Eine Erstattungspflicht der Beklagten hinsichtlich des mit der Berufung noch geltend

gemachten Betrages von 752,00 € aus der Rechnung der T.U vom 02.01.2008 besteht

nicht, da der Aufenthalt der Klägerin in der T.U am 02.01.2008 nach den Darlegungen

der Klägerin kein stationärer Aufenthalt im Sinne von Ziffer 1.1 der AVB des

Ergänzungstarifes SD 9 gewesen ist.

Wie das Landgericht zutreffend ausgeführt hat, können die Erstuntersuchung der

Klägerin in U. und die anschließende Operation in J. nicht als ein einheitlicher

Krankenhausaufenthalt im Sinne eines einzigen stationären Aufenthaltes angesehen

werden. Dies ergibt sich schon aus der räumlichen Distanz zwischen der "T.U" und der

"N.-J." von etwa 50 km. Ein einheitlicher stationärer Krankenhausaufenthalt im Sinne

der Versicherungsbedingungen kann bei räumlicher Trennung zweier Kliniken nämlich

nur dann noch angenommen werden, wenn die räumliche Situation vergleichbar ist mit

einem aus mehreren Gebäuden bestehenden, zusammengehörenden Klinikkomplex, in

dem ein Patiententransport zwischen den Fakultäten auch teilweise mittels

Krankenwagen erfolgen muss (vgl. OLG Celle, NJW-RR 1988, 603 f.). Dies ist bei einer

Entfernung von 50 km jedoch nicht mehr der Fall.

Insofern kann der in der e-mail der N.-J. vom 15.01.2009 geäußerten Ansicht, dass es

sich bei den Kliniken der N.-Gruppe "um einen einheitlichen Klinik-Komplex" handele,

nicht gefolgt werden. Abgesehen davon sprechen in organisatorischer Hinsicht auch

sowohl die eingangs des Schreibens gewählte Formulierung der N.-J. als "Mutterhaus",

als auch die Bezeichnung "T.U – Gruppenpraxis für Unfallchirurgie Dr. M., Dr. T. –"

dagegen, beide Kliniken als eigenständige Abteilungen des gleichen

Krankenhauskomplexes anzusehen.

Nach der vorgenannten e-mail vom 15.01.2009 erfolgte in der T.U am 01.02.2008 nur

die Erstabklärung, also eine normale Untersuchung, wie sie auch in jeder mit den

entsprechenden Diagnosegeräten ausgerüsteten orthopädischen Praxis stattfinden

kann und die Aufenthaltsdauer von nur wenigen Stunden spricht ebenso gegen eine

Eingliederung in den Krankenhausbetrieb. Daher kann die Behandlung in der T.U nicht

als stationärer Aufenthalt im Sinne der AVB angesehen werden.

bb) Ein Zahlungsanspruch der Klägerin gegen die Beklagte in der mit der Berufung

noch geltend gemachten Höhe von 4.379,17 € bezüglich der Rechnung der N.-J. vom

03.01.2008 besteht ebenfalls nicht, da auch der streitgegenständliche Aufenthalt in der

N.-J. am 02. und 03.01.2008 kein stationärer im Sinne der AVB gewesen ist.

Die Klägerin hat keine Anhaltspunkte für einen stationären Aufenthalt nach den

vorgenannten Kriterien dargelegt. Es ist nicht ersichtlich, dass ihr Aufenthalt in einer Art

und Weise geplant und/oder durchgeführt worden ist, wie es typischerweise bei einem

stationären Aufenthalt mit Eingliederung in den Klinikbetrieb der Fall ist, also etwa mit

Aufnahme in das Krankenhaus – üblicherweise mit Unterzeichnung eines

Aufnahmeformulars –, Zuteilung eines Zimmers in der Station, Planung und

Durchführung der Verpflegung und Versorgung und Rückverlegung in die Station nach

erfolgter Operation zur dortigen Pflege und Versorgung.

Im Übrigen spricht auch die Bezeichnung der N.-J. als "Zentrum für ambulante

Chirurgie" gegen nicht für eine stationäre Heilbehandlung.

Hinzu kommt, dass eine ausdrückliche Berechnung eines Pflegesatzes, wie er bei

einem stationären Aufenthalt typischerweise pro Tag anfällt, nicht vorliegt, sondern in

der Rechnung vom 03.01.2008 lediglich die Position "Postoperative Aufwachbetreuung

(inkl. aller Medikamente)" aufgeführt ist, welche auch bei einer ambulanten Operation

anfällt.

Dies gilt auch unter Berücksichtigung der e-mail der N.-J. an die

Prozessbevollmächtigte der Klägerin vom 15.01.2009, in welcher "zur Frage der

Unterbringungsleistungen für den 03.01.2008" angemerkt wird, dass "die Unterbringung

mit 195,00 € mit dem Titel "Aufwachbetreuung" abgerechnet" worden sei. Abgesehen

davon, dass die hiermit in Bezug genommene Position in der Rechnung als "erbracht

am 02.01.2008" aufgeführt ist und 199,12 € brutto beträgt, ändert dies nichts an dem

Umstand, dass in der Rechnung vom 03.01.2008 ein täglicher Pflegesatz nicht

ausgewiesen ist. Der Anmerkung der N.-J. in der vorgenannten e-mail lässt sich zudem

nicht entnehmen, dass die Unterbringungsleistungen über eine ambulante postoperative

Aufwachbetreuung hinausgegangen sind, zumal auffällt, dass für den Einlieferungstag,

den 02.01.2008, kein Pflegesatz beigerechnet worden ist.

Die vorgenannte e-mail vom 15.01.2009 enthält entgegen der Ansicht der Klägerin –

insbesondere in Anbetracht der Vorkorrespondenz – auch keine sonstigen Indizien für

eine stationäre Behandlung.

Im Schreiben der N.-J. an die Klägerin vom 13.04.2008 wird mitgeteilt, dass die Klägerin

"vom 02.01.2008 bis 03.01.2008 wegen einer komplexen Knieverletzung bei uns in

permanenter Behandlung stand"; und dass der "über 24 Stunden dauernde

postoperative Aufenthalt" aufgrund der Komplexität der Verletzung und der Schwere des

Eingriffs medizinisch erforderlich gewesen sei. In diesem Zusammenhang

aufschlussreich ist auch die e-mail des Versicherungsvertreters V. an die Klägerin vom

08.4.2008, in der diese darüber informiert wird, dass die N. Klinik nur einen "dauernden

Aufenthalt" bestätige, was für die DKV nicht "stationär" heiße, und die N. selbst auf 3

Aufforderungen hin nicht bereit gewesen sei, aus "dauernd" "stationär" zu machen.

Dementsprechend heißt es in der e-mail der N.-J. vom 15.01.2009 die Klägerin sei nach

am 02.01.08 um 18.00 Uhr erfolgreich durchgeführter Operation "postoperativ am

03.01.2008 aus der Pflege entlassen" worden.

Für die in der e-mail vom 15.01.2009 von der N.-J. vorgenommene Wertung, die

Klägerin habe sich "somit 1 Nacht … zur stationären Behandlung" in der Klinik

befunden, besteht dennoch keine hinreichende tatsächliche Grundlage..

Selbst wenn die Klägerin entsprechend ihrem Vortrag mehr als 24 Stunden in der N.-J.

verbracht und dort auch Mahlzeiten erhalten hat, kann daher nicht davon ausgegangen

werden, dass nicht lediglich eine ambulante Behandlung mit postoperativer Nachsorge

erfolgt ist.

cc) Krankentransport

Mangels Vorliegen einer stationären Heilbehandlung sind auch die mit der Berufung

weiter geltend gemachten Kosten in Höhe von 190 € für den Krankentransport nicht

erstattungsfähig.

b) Darüber hinaus hat die auch insofern darlegungs- und beweispflichtige Klägerin nicht

dargetan, dass es sich bei den in den Rechnungen vom 02. und 03.01.2008

aufgeführten, noch streitgegenständlichen Leistungen um nach dem Tarif SD 9

ersatzfähige Leistungen gehandelt hat, was auch im Falle einer stationären Behandlung

Voraussetzung für einen Erstattungsanspruch wäre.

Nach den von beiden Parteien überreichten AVB für den Ergänzungstarif SD 9 sind

nämlich nur folgende, vorliegend in Betracht kommende Leistungen bei stationärer

Heilbehandlung nach Ziffer 1.1 erstattungsfähig:

Unterkunftszuschlag Zweibettzimmer (allgemeine Krankenhausleistungen sind

nicht erstattungsfähig);

neben dem Unterkunftszuschlag berechenbarer Zuschlag für Verpflegung,

Sanitärzelle, Telefonanschluss, Radio- und Fernsehgerät ;

wahlärztliche und belegärztliche Leistungen,

Da Zuschläge im oben genannten Sinne in den streitgegenständlichen Rechnungen

nicht aufgeführt sind, kämen lediglich wahlärztliche oder belegärztliche Leistungen als

erstattungsfähig in Betracht.

Nach den AVB ist ein Belegarzt ein nicht am Krankenhaus angestellter Arzt, der den

Patienten unter Inanspruchnahme der Einrichtungen des Krankenhauses stationär

behandelt, während unter den Begriff der wahlärztlichen Leistungen die gesondert

berechenbare Behandlung durch leitende Krankenhausärzte fällt. Unter letzterem ist

eine persönliche Versorgung durch den Chefarzt, der eine Wahlleistungsvereinbarung

zwischen Patient und Arzt zu Grunde liegt, zu verstehen (vgl. Bach/Moser, nach §

1MB/KK Rn. 123; S. 156). Dass es sich bei den mit den streitgegenständlichen

Rechnungen abgerechneten ärztlichen Leistungen um eine derartige

Chefarztbehandlung gehandelt hat, hat die Klägerin ebenso wenig dargelegt, wie eine

Behandlung durch einen Belegarzt.

2. Auch die weiteren Voraussetzungen, unter denen die Berufung gem. § 522 Abs. 2

ZPO ohne mündliche Verhandlung durch Beschluss zurückzuweisen ist, liegen vor.

Dem Rechtsstreit kommt keine grundsätzliche Bedeutung zu; es handelt sich vielmehr

um einen Streit, dessen Tragweite sich im konkreten Einzelfall erschöpft. Auch die

Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung

erfordern keine Entscheidung des Berufungsgerichts durch Urteil.

II. Die Klägerin erhält Gelegenheit, zu vorstehenden Hinweisen binnen drei Wochen ab

Zustellung des Beschlusses Stellung zu nehmen.