Urteil des OLG Köln, Az. 20 U 61/09

OLG Köln: stationäre behandlung, ambulante behandlung, aufenthalt, avb, private krankenversicherung, eingliederung, heilbehandlung, operation, versorgung, patient
Oberlandesgericht Köln, 20 U 61/09
Datum:
30.06.2009
Gericht:
Oberlandesgericht Köln
Spruchkörper:
20. Zivilsenat
Entscheidungsart:
Beschluss
Aktenzeichen:
20 U 61/09
Vorinstanz:
Landgericht Köln, 23 O 277/08
Tenor:
Keinen Tenor
I. Die Parteien werden darauf hingewiesen, dass der Senat nach Beratung erwägt, die
Berufung durch Beschluss gemäß § 522 Abs. 2 ZPO zurückzuweisen, weil sie keine
Aussicht auf Erfolg hat (§ 522 Abs. 2 Nr. 1 ZPO) und auch die weiteren
Voraussetzungen gemäß § 522 Abs. 2 Nr. 2, 3 ZPO vorliegen.
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1. Die Berufung hat keine Aussicht auf Erfolg.
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Das Landgericht hat zu Recht und mit zutreffenden Erwägungen einen Anspruch der
Klägerin gegen die Beklagte auf Erstattung der Kosten einer Knieoperation in Österreich
in Folge eines Skiunfalls am 02.01.2008 aus der zwischen den Parteien bestehenden
privaten Zusatzkrankenversicherung nach dem Ergänzungstarif SD 9 verneint. Es ist
zutreffend davon ausgegangen, dass die darlegungs- und beweispflichtige Klägerin
nicht dargetan hat, dass es sich bei den in der "T.U" und der "N.-J." durchgeführten und
mit Rechnungen vom 02. und 03.01.2008 berechneten medizinischen Leistungen um
eine stationäre Behandlung im Sinne der Versicherungsbedingungen gehandelt hat.
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Das Berufungsvorbringen ist nicht geeignet, eine Abänderung der erstinstanzlichen
Entscheidung herbeizuführen.
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a) Voraussetzung für eine Erstattungspflicht der Beklagten nach §§ 1, 49 VVG i.V.m.
Ziffer 1.1 der AVB des Ergänzungstarifes SD 9 für die streitgegenständlichen
Behandlungsmaßnahmen ist zunächst eine stationäre Heilbehandlung der Klägerin.
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Eine stationäre Heilbehandlung im Sinne von Ziffer 1.1 der AVB ist regelmäßig
gegeben, wenn der Patient behandlungsbedingt zumindest für die Dauer eines vollen
Tagesablaufes – i.d.R. einen Tag und eine Nacht – in den Krankenhausbetrieb
eingegliedert, also untergebracht, versorgt und verpflegt wird (vgl. Bach/Moser, Private
Krankenversicherung, 3.A., § 4 MB/KK Rn. 70 ff. m.w.N.). Im Gegensatz hierzu liegt eine
– vom Ergänzungstarif SD 9 nicht umfasste – ambulante Behandlung regelmäßig dann
vor, wenn sich der Aufenthalt des Patienten im Krankenhaus auf die Vornahme
bestimmter ärztlicher oder nichtärztlicher Maßnahmen beschränkt, die eine
weitergehende Eingliederung in den Krankenhausbetrieb nicht erfordern, und der
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Patient nach Durchführung der Maßnahme ohne weitergehende Eingliederung wieder
entlassen wird (vgl. Bach/Moser a.a.O.). Ob eine solche Eingliederung in den
Krankenhausbetrieb für einen vollen Tagesablauf – oder nur eine ambulante
Behandlung mit postoperativer medizinischer und pflegerischer Betreuung – vorliegt, ist
im Einzelfall aufgrund einer Gesamtabwägung der Umstände der Behandlung zu
entscheiden, wobei Indizien für eine stationäre Behandlung z.B. die geplante und/oder
tatsächliche Aufenthaltsdauer von zumindest 24 Stunden, die Unterbringung, Pflege und
Versorgung auf der entsprechenden Fach-Station, die Berechnung des Pflegesatzes
durch das Krankenhaus, die Unterzeichnung eines Krankenhausaufnahmevertrages
bzw. -antrages sowie der Einsatz spezifischer Mittel des Krankenhauses sind, über die
typischerweise die für ambulante Operationen eingerichtete Praxis eines
niedergelassenen Arztes nicht verfügt.
Die tatsächliche Aufenthaltsdauer alleine, auch wenn sie zumindest 24 Stunden beträgt,
ist daher entgegen der von der Klägerin vertretenen Ansicht zur Begründung eines
stationären Aufenthaltes im Sinne der AVB der privaten Zusatzkrankenversicherung
nicht ausreichend. Insofern kann die Klägerin sich auch nicht auf die Rechtsprechung
des Bundessozialgerichtes (NZS 2005, 93 ff.) berufen, zumal dessen Auslegung des
Begriffes der stationären Behandlung aus der sozialrechtlichen Sicht des SGB V nicht
einschränkungslos auf die private Krankenzusatzversicherung zu übertragen ist.
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Unter Berücksichtigung der vorgenannten Kriterien hat das Landgericht das Vorliegen
einer stationären Behandlung der Klägerin zu Recht verneint.
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aa) Eine Erstattungspflicht der Beklagten hinsichtlich des mit der Berufung noch geltend
gemachten Betrages von 752,00 € aus der Rechnung der T.U vom 02.01.2008 besteht
nicht, da der Aufenthalt der Klägerin in der T.U am 02.01.2008 nach den Darlegungen
der Klägerin kein stationärer Aufenthalt im Sinne von Ziffer 1.1 der AVB des
Ergänzungstarifes SD 9 gewesen ist.
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Wie das Landgericht zutreffend ausgeführt hat, können die Erstuntersuchung der
Klägerin in U. und die anschließende Operation in J. nicht als ein einheitlicher
Krankenhausaufenthalt im Sinne eines einzigen stationären Aufenthaltes angesehen
werden. Dies ergibt sich schon aus der räumlichen Distanz zwischen der "T.U" und der
"N.-J." von etwa 50 km. Ein einheitlicher stationärer Krankenhausaufenthalt im Sinne
der Versicherungsbedingungen kann bei räumlicher Trennung zweier Kliniken nämlich
nur dann noch angenommen werden, wenn die räumliche Situation vergleichbar ist mit
einem aus mehreren Gebäuden bestehenden, zusammengehörenden Klinikkomplex, in
dem ein Patiententransport zwischen den Fakultäten auch teilweise mittels
Krankenwagen erfolgen muss (vgl. OLG Celle, NJW-RR 1988, 603 f.). Dies ist bei einer
Entfernung von 50 km jedoch nicht mehr der Fall.
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Insofern kann der in der e-mail der N.-J. vom 15.01.2009 geäußerten Ansicht, dass es
sich bei den Kliniken der N.-Gruppe "um einen einheitlichen Klinik-Komplex" handele,
nicht gefolgt werden. Abgesehen davon sprechen in organisatorischer Hinsicht auch
sowohl die eingangs des Schreibens gewählte Formulierung der N.-J. als "Mutterhaus",
als auch die Bezeichnung "T.U – Gruppenpraxis für Unfallchirurgie Dr. M., Dr. T. –"
dagegen, beide Kliniken als eigenständige Abteilungen des gleichen
Krankenhauskomplexes anzusehen.
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Nach der vorgenannten e-mail vom 15.01.2009 erfolgte in der T.U am 01.02.2008 nur
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die Erstabklärung, also eine normale Untersuchung, wie sie auch in jeder mit den
entsprechenden Diagnosegeräten ausgerüsteten orthopädischen Praxis stattfinden
kann und die Aufenthaltsdauer von nur wenigen Stunden spricht ebenso gegen eine
Eingliederung in den Krankenhausbetrieb. Daher kann die Behandlung in der T.U nicht
als stationärer Aufenthalt im Sinne der AVB angesehen werden.
bb) Ein Zahlungsanspruch der Klägerin gegen die Beklagte in der mit der Berufung
noch geltend gemachten Höhe von 4.379,17 € bezüglich der Rechnung der N.-J. vom
03.01.2008 besteht ebenfalls nicht, da auch der streitgegenständliche Aufenthalt in der
N.-J. am 02. und 03.01.2008 kein stationärer im Sinne der AVB gewesen ist.
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Die Klägerin hat keine Anhaltspunkte für einen stationären Aufenthalt nach den
vorgenannten Kriterien dargelegt. Es ist nicht ersichtlich, dass ihr Aufenthalt in einer Art
und Weise geplant und/oder durchgeführt worden ist, wie es typischerweise bei einem
stationären Aufenthalt mit Eingliederung in den Klinikbetrieb der Fall ist, also etwa mit
Aufnahme in das Krankenhaus – üblicherweise mit Unterzeichnung eines
Aufnahmeformulars –, Zuteilung eines Zimmers in der Station, Planung und
Durchführung der Verpflegung und Versorgung und Rückverlegung in die Station nach
erfolgter Operation zur dortigen Pflege und Versorgung.
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Im Übrigen spricht auch die Bezeichnung der N.-J. als "Zentrum für ambulante
Chirurgie" gegen nicht für eine stationäre Heilbehandlung.
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Hinzu kommt, dass eine ausdrückliche Berechnung eines Pflegesatzes, wie er bei
einem stationären Aufenthalt typischerweise pro Tag anfällt, nicht vorliegt, sondern in
der Rechnung vom 03.01.2008 lediglich die Position "Postoperative Aufwachbetreuung
(inkl. aller Medikamente)" aufgeführt ist, welche auch bei einer ambulanten Operation
anfällt.
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Dies gilt auch unter Berücksichtigung der e-mail der N.-J. an die
Prozessbevollmächtigte der Klägerin vom 15.01.2009, in welcher "zur Frage der
Unterbringungsleistungen für den 03.01.2008" angemerkt wird, dass "die Unterbringung
mit 195,00 € mit dem Titel "Aufwachbetreuung" abgerechnet" worden sei. Abgesehen
davon, dass die hiermit in Bezug genommene Position in der Rechnung als "erbracht
am 02.01.2008" aufgeführt ist und 199,12 € brutto beträgt, ändert dies nichts an dem
Umstand, dass in der Rechnung vom 03.01.2008 ein täglicher Pflegesatz nicht
ausgewiesen ist. Der Anmerkung der N.-J. in der vorgenannten e-mail lässt sich zudem
nicht entnehmen, dass die Unterbringungsleistungen über eine ambulante postoperative
Aufwachbetreuung hinausgegangen sind, zumal auffällt, dass für den Einlieferungstag,
den 02.01.2008, kein Pflegesatz beigerechnet worden ist.
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Die vorgenannte e-mail vom 15.01.2009 enthält entgegen der Ansicht der Klägerin –
insbesondere in Anbetracht der Vorkorrespondenz – auch keine sonstigen Indizien für
eine stationäre Behandlung.
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Im Schreiben der N.-J. an die Klägerin vom 13.04.2008 wird mitgeteilt, dass die Klägerin
"vom 02.01.2008 bis 03.01.2008 wegen einer komplexen Knieverletzung bei uns in
permanenter Behandlung stand"; und dass der "über 24 Stunden dauernde
postoperative Aufenthalt" aufgrund der Komplexität der Verletzung und der Schwere des
Eingriffs medizinisch erforderlich gewesen sei. In diesem Zusammenhang
aufschlussreich ist auch die e-mail des Versicherungsvertreters V. an die Klägerin vom
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08.4.2008, in der diese darüber informiert wird, dass die N. Klinik nur einen "dauernden
Aufenthalt" bestätige, was für die DKV nicht "stationär" heiße, und die N. selbst auf 3
Aufforderungen hin nicht bereit gewesen sei, aus "dauernd" "stationär" zu machen.
Dementsprechend heißt es in der e-mail der N.-J. vom 15.01.2009 die Klägerin sei nach
am 02.01.08 um 18.00 Uhr erfolgreich durchgeführter Operation "postoperativ am
03.01.2008 aus der Pflege entlassen" worden.
Für die in der e-mail vom 15.01.2009 von der N.-J. vorgenommene Wertung, die
Klägerin habe sich "somit 1 Nacht … zur stationären Behandlung" in der Klinik
befunden, besteht dennoch keine hinreichende tatsächliche Grundlage..
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Selbst wenn die Klägerin entsprechend ihrem Vortrag mehr als 24 Stunden in der N.-J.
verbracht und dort auch Mahlzeiten erhalten hat, kann daher nicht davon ausgegangen
werden, dass nicht lediglich eine ambulante Behandlung mit postoperativer Nachsorge
erfolgt ist.
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cc) Krankentransport
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Mangels Vorliegen einer stationären Heilbehandlung sind auch die mit der Berufung
weiter geltend gemachten Kosten in Höhe von 190 € für den Krankentransport nicht
erstattungsfähig.
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b) Darüber hinaus hat die auch insofern darlegungs- und beweispflichtige Klägerin nicht
dargetan, dass es sich bei den in den Rechnungen vom 02. und 03.01.2008
aufgeführten, noch streitgegenständlichen Leistungen um nach dem Tarif SD 9
ersatzfähige Leistungen gehandelt hat, was auch im Falle einer stationären Behandlung
Voraussetzung für einen Erstattungsanspruch wäre.
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Nach den von beiden Parteien überreichten AVB für den Ergänzungstarif SD 9 sind
nämlich nur folgende, vorliegend in Betracht kommende Leistungen bei stationärer
Heilbehandlung nach Ziffer 1.1 erstattungsfähig:
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Unterkunftszuschlag Zweibettzimmer (allgemeine Krankenhausleistungen sind
nicht erstattungsfähig);
neben dem Unterkunftszuschlag berechenbarer Zuschlag für Verpflegung,
Sanitärzelle, Telefonanschluss, Radio- und Fernsehgerät ;
wahlärztliche und belegärztliche Leistungen,
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Da Zuschläge im oben genannten Sinne in den streitgegenständlichen Rechnungen
nicht aufgeführt sind, kämen lediglich wahlärztliche oder belegärztliche Leistungen als
erstattungsfähig in Betracht.
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Nach den AVB ist ein Belegarzt ein nicht am Krankenhaus angestellter Arzt, der den
Patienten unter Inanspruchnahme der Einrichtungen des Krankenhauses stationär
behandelt, während unter den Begriff der wahlärztlichen Leistungen die gesondert
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berechenbare Behandlung durch leitende Krankenhausärzte fällt. Unter letzterem ist
eine persönliche Versorgung durch den Chefarzt, der eine Wahlleistungsvereinbarung
zwischen Patient und Arzt zu Grunde liegt, zu verstehen (vgl. Bach/Moser, nach §
1MB/KK Rn. 123; S. 156). Dass es sich bei den mit den streitgegenständlichen
Rechnungen abgerechneten ärztlichen Leistungen um eine derartige
Chefarztbehandlung gehandelt hat, hat die Klägerin ebenso wenig dargelegt, wie eine
Behandlung durch einen Belegarzt.
2. Auch die weiteren Voraussetzungen, unter denen die Berufung gem. § 522 Abs. 2
ZPO ohne mündliche Verhandlung durch Beschluss zurückzuweisen ist, liegen vor.
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Dem Rechtsstreit kommt keine grundsätzliche Bedeutung zu; es handelt sich vielmehr
um einen Streit, dessen Tragweite sich im konkreten Einzelfall erschöpft. Auch die
Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung
erfordern keine Entscheidung des Berufungsgerichts durch Urteil.
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II. Die Klägerin erhält Gelegenheit, zu vorstehenden Hinweisen binnen drei Wochen ab
Zustellung des Beschlusses Stellung zu nehmen.
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