Urteil des OLG Köln vom 17.11.1999
OLG Köln: klinik, eingriff, intervention, wahrscheinlichkeit, befund, hirninfarkt, behandlungsfehler, stillstand, hirnblutung, zustand
Oberlandesgericht Köln, 5 U 111/95
Datum:
17.11.1999
Gericht:
Oberlandesgericht Köln
Spruchkörper:
5. Zivilsenat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
5 U 111/95
Vorinstanz:
Landgericht Bonn, 1 O 216/93
Tenor:
Die Berufung der Klägerin gegen das am 8. Mai 1995 verkündete Urteil
der 1. Zivilkammer des Landgerichts Bonn - 1 O 216/93 - wird
zurückgewiesen. Die Kosten der Berufung trägt die Klägerin. Das Urteil
ist vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin kann die Zwangsvollstreckung
durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung von 22.000,00 DM
abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in
gleicher Höhe leistet. Der Beklagten wird gestattet, die
Sicherheitsleistung auch durch selbstschuldnerische Bürgschaft einer
Deutschen Großbank oder öffentlich rechtlichen Sparkasse zu
erbringen.
T a t b e s t a n d
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Die Klägerin unterzog sich am 24. November 1986 im M.-Krankenhaus in B.-H. einem
operativen Eingriff in der linken Kiefer- und der linken Nasenhaupthöhle. Der Beklagte
zu 1), der den Eingriff durchführte, hatte zuvor eine Zyste in der Kieferhöhle und einen
Polypen diagnostiziert. Beides wollte er operativ entfernen. Im Zuge des Versuchs der
Polypektomie trat eine starke Blutung auf, so dass er den Eingriff abbrach, eine
Tamponade zwecks Blutstillung legte und - gemäß vorheriger telefonischer
Ankündigung - die Verlegung der Klägerin in die HNO-Klinik der Beklagten zu 2) wegen
Tumorverdachts veranlasste. Dort wurde sie notfallmäßig um etwa 12.00 Uhr
aufgenommen. Um 13.00 Uhr ist dokumentiert, dass eine NNH-Tomographie nicht
möglich sei, da die Klägerin aus der "Rest"-Narkose erwache und nicht ruhig liegen
bleibe. Um 15.00 Uhr erfolgte ein konsiliarische Augenuntersuchung. Um 16.30 Uhr
wurde ein neurologisches Konsil angefordert. Um 17.30 Uhr ist dokumentiert, dass bei
der Chefarztvisite Meningismus feststellbar sei. Die neurologische Kontrolle fand um
18.00 Uhr statt und führte zu einer "CT des Schädels zum Ausschluss einer Blutung".
Der CT-Befund, der sofort telefonisch dem leitenden Oberarzt der HNO-Klinik übermittelt
wurde, lautet gemäß schriftlicher Niederlegung vom 25. November 1986 wie folgt:
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"Knöcherner Defekt an der Hinterwand der linken Stirnhöhle. Ein Defekt der rechten
Rhinobasis kann aufgrund der axialen Schnittführung nicht ausgeschlossen werden.
Schleimhautschwellung bzw. Hämatom in der linken Kieferhöhle sowie in der linken
Nasenhaupthöhle. Intracerebrale Blutung mit Ursprung im linken Frontalhirn.
Blutungseinbruch in die Seitenventrikel, in den 3. Ventrikel und den 4. Ventrikel."
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Daraufhin wurde die Klägerin in die Neurochirurgische Klinik der Beklagten zu 2) verlegt
und um 20.00 Uhr operiert. Es wurde zur Druckentlastung des Gehirns eine
beiderseitige Ventrikeldrainage gelegt.
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Am 3. Dezember 1986 erlitt die Klägerin einen Hirninfarkt. Am 6. Januar 1987 wurde die
inzwischen festgestellte Meningoenzephalozele, durch die Hirngewebe ausgetreten
war, was vom Beklagten zu 1) irrtümlich als Polypen diagnostiziert worden war, operativ
geschlossen.
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Die Kläger leidet nunmehr unter den Folgen einer schweren irreversiblen
Hirnschädigung, für die sie die Beklagten verantwortlich gemacht hat. Sie hat dem
Beklagten zu 1) in mehrfacher Hinsicht Behandlungsfehler vorgeworfen. Die ihm
unterlaufene Fehldiagnose beruhe auf fundamentaler Verkennung der
Krankheitssymptome und völlig unzureichender Anamnese sowie Differentialdiagnostik.
Auch intraoperativ habe er nicht richtig bzw. zu spät reagiert.
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Die Ärzte der HNO-Klinik der Beklagten zu 2) hätten das Krankheitsbild vorwerfbar
verkannt und die sofort erforderlichen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen
viel zu spät ergriffen. Deshalb sei der zwingend erforderliche Neurochirurgische Eingriff
vorwerfbar verzögert worden. Dieser Eingriff sei zudem nicht umfassend genug erfolgt,
weil die Enzephalozele nicht sofort verschlossen worden sei.
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Sie hat beantragt,
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1. die Beklagten gesamtschuldnerisch zu verurteilen, an sie ein angemessenes
Schmerzensgeld nebst 4 % Zinsen seit dem 23. Dezember 1993 zu zahlen;
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2. festzustellen, dass die Beklagten gesamtschuldnerisch verpflichtet sind, ihr allen
weiteren materiellen Schaden, einschließlich des Erwerbsschadens, zu ersetzen, der
ihr im Zusammenhang mit dem Hals-Nasen-Ohren-ärztlichen Eingriff am 24.
November 1986 sowie der anschließenden Behandlung in der Universitätsklinik B.
entstanden ist und noch weiter entstehen wird, soweit Ersatzansprüche nicht auf
Sozialleistungsträger oder sonstige Tritte übergegangen sind oder nicht übergehen.
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Die Beklagten haben beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Sie sind den Vorwürfen detailliert entgegen getreten.
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Das Landgericht hat, sachverständig beraten, die Klage abgewiesen, weil ein
vorwerfbarer Behandlungsfehler nicht bewiesen sei.
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Gegen dieses Urteil hat die Klägerin Berufung eingelegt und ihre Ansprüche zunächst
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gegen beide Beklagte weiter verfolgt, wobei sie die gegen die Behandlung in der
Neurochirurgischen Klinik der Beklagten zu 2) gerichteten Vorwürfe fallen gelassen hat.
In Bezug auf die Behandlung in der HNO-Klinik wiederholt und vertieft sie ihr
erstinstanzliches Vorbringen und führt dazu im wesentlichen aus, dass die Überlegung
der Ärzte, die Unansprechbarkeit der Klägerin beruhe auf dem Vorhandensein einer
Restnarkose einen gravierenden diagnostischen Fehler darstelle, welcher schlichtweg
auch einem unerfahrenen HNO-Arzt nicht habe passieren dürfen. Da sie - die Klägerin -
um 9.25 Uhr vor dem Eingriff des Beklagten zu 1) nur eine leichte Narkose erhalten
habe, die zum Zeitpunkt der Einlieferung der Klägerin gegen 12.00 Uhr ausgeleitet
gewesen sei und nach dem normalen Verlauf der Dinge keine Nachwirkungen mehr
habe zeigen dürfen, habe in Anbetracht der bekannten Vorgeschichte - Tamponade der
Nase nach "Tumorabtragung" - sofort die Verdachtsdiagnose einer intrakraniellen,
intracerebralen Blutungskomplikation gestellt werden und sofort eine
computertomographische Abklärung erfolgen müssen. Mit an Sicherheit grenzender
Wahrscheinlichkeit wäre bereits zu diesem Zeitpunkt die links-frontale Blutung
erkennbar gewesen mit der Konsequenz, dass unverzüglich eine Neurochirurgische
Intervention - die zu diesem Zeitpunkt noch unter sehr günstigen
Operationsbedingungen gestanden hätte - zur sachgerechten Behandlung der Blutung
hätte durchgeführt werden können. Es sei nicht nachvollziehbar, wie die Klägerin in
ihrem als dringlich ersichtlichen Zustand in einer Universitätsklinik von 12.00 Uhr bis
20.00 Uhr mit progredienter cerebraler Symptomatik habe undiagnostiziert und
unbehandelt liegen können. Bei frühzeitiger neurochirurgischer Intervention wäre die
massive Hirnschädigung vermieden worden.
Nachdem der Senat der Klägerin durch Beschluss vom 4. März 1996 die Bewilligung
von Prozesskostenhilfe für die gegen den Beklagten zu 1) beabsichtigte
Rechtsverfolgung verweigert hatte, hat sie die Berufung insoweit nicht weiter verfolgt, so
dass der Senat auf Antrag des Beklagten zu 1) gemäß § 515 Abs. 3 ZPO erkannt hat.
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Die Klägerin beantragt nunmehr,
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unter teilweiser Abänderung des angefochtenen Urteils die Beklagte zu 2) nach ihren,
der Klägerin, erstinstanzlichen Schlussanträgen zu verurteilen.
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Die Beklagte zu 2) beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Sie tritt der Berufung entgegen und verteidigt das angefochtene Urteil. Sie bestreitet,
dass die Klägerin von 12.00 Uhr bis 20.00 Uhr undiagnostiziert und unbehandelt in der
HNO-Klinik gelegen habe. Vielmehr hätten fortlaufend in der jeweils angebrachten Art
und Weise Untersuchungen und Befunderhebungen stattgefunden. Der Begriff "Rest-
Narkose" sei als jargonmäßiger Ausdruck aus dem klinischen Alltag verwendet worden.
Es sei unbestreitbar, dass Patienten nach einer Narkose Restmüdigkeiten zeigten.
Sowohl der konsiliarisch hinzugezogene Augenarzt als auch die HNO-Ärzte hätten bei
der Klägerin bei Müdigkeit mangelnde Kooperationsfähigkeit festgestellt. Da die
Klägerin laut Narkoseprotokoll des M.-Krankenhauses an einer Psychose nach
Schädelhirntrauma und Suizidversuch gelitten habe, sei ihr Zustand nichts
Ungewöhnliches gewesen. Die von Prof. Dr. S., dem von der Klägerin hinzugezogenen
Privatgutachter, zugrundegelegten Aufwachzeiten seien unrealistisch. Erst die exakte
Beobachtung der Klägerin und die beginnende Symptomatik (Meningismus) am
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Nachmittag - nicht erst am Abend - hätten die Möglichkeit einer endokraniellen Reaktion
oder Komplikation zugelassen. Im übrigen hätten auch eine frühere neurochirurgische
Intervention am Endzustand nichts mehr ändern können.
Wegen aller Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf Tatbestand und
Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils und die im Berufungsrechtszug
gewechselten Schriftsätze verwiesen.
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Der Senat hat Beweis erhoben durch Einholung von Sachverständigengutachten.
Wegen des Ergebnisses wird auf die schriftlichen Gutachten von Prof. Dr. E.,
eingegangen am 5. Juli 1996, Dr. Sc. vom 10. April 1997, Prof. Dr. St. vom 24. März
1998 sowie 13. April 1999 und die mündlichen Anhörungen der Sachverständigen Dr.
Sc. gemäß Protokoll vom 2. Juli 1997 und Prof. Dr. St. vom 18. Oktober 1999 verwiesen.
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E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e
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Die form- und fristgerecht eingelegte sowie prozessordnungsgemäß begründete und
somit insgesamt zulässige Berufung der Klägerin ist in der Sache nicht gerechtfertigt.
Das Landgericht hat im Ergebnis zurecht die gegen die Beklagte zu 2) gerichtete Klage,
über die allein im Berufungsrechtszug noch zu befinden ist, abgewiesen. Der Klägerin
stehen die geltend gemachten Ansprüche weder aus schuldhafter Vertragsverletzung
noch aus dem Gesichtspunkt der unerlaubten Handlung zu.
28
1.
29
Soweit die Klägerin ihrer Ansprüche erstinstanzlich auf Versäumnisse und Fehler der
sie behandelnden Ärzte der Neurochirurgischen Klinik der Beklagten 2) gestützt hat, hält
sie dies im Berufungsrechtszug nicht mehr aufrecht, so dass der Senat keine
Veranlassung hat, hierzu Stellung zu nehmen. Insoweit verbleibt es bei den
zutreffenden Erkenntnissen des Landgerichts.
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2.
31
Ob den Behandlern der HNO-Klinik Fehler vorzuwerfen sind, kann letztlich dahinstehen.
Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme steht fest, dass etwaige Fehler nichts
schadensursächlich geworden sind, so dass es auch nicht darauf ankommt, ob der
Klägerin insoweit Beweiserleichterungen zugute kommen könnten, zu ihren Gunsten
gar eine Beweislastumkehr anzunehmen wäre.
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a)
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Nach den Feststellung des Sachverständigen Dr. Sc. kommt als vorwerfbare
Fehlbehandlung eine verzögerte Diagnostik nach Aufnahme der Klägerin ab 16.30 Uhr
in Betracht. Der Sachverständige hat ausgeführt, dass zu diesem Zeitpunkt ein leichter
Meningismus festgestellt worden sei, der auf eine endokraniale Blutung hindeutete und
bei den Behandlern auch tatsächlich sofort einen entsprechenden Verdacht ausgelöst
habe (Bl. 418 d. A.). Die nunmehr notwendige CT-Untersuchung hätte sofort veranlasst
werden müssen, statt zunächst die Chefarztvisite um 17.30 Uhr abzuwarten und zudem
noch ein vorheriges neurologisches Konsil anzufordern (Bl. 418 d. A.). Bis zu diesem
Zeitpunkt sei die Diagnostik nicht zu beanstanden, weil die Behandler eine Hirnblutung
als Ursache für die andauernde Somnolenz mangels objektiver Anhaltspunkte in ihre
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differentialdiagnostischen Überlegungen nicht hätten einzubeziehen brauchen (Bl. 417
d. A.). Die bestehende Bewußtseinseintrübung habe als Narkoseüberhang
insbesondere auch auf Grund der hochdosierten Gabe von Atosil mißgedeutet werden
dürfen (Bl. 416 d. A.). An dieser Auffassung hat der Sachverständige auch in der
mündlichen Anhörung vom 2. Juli 1997 mit überzeugender Begründung festgehalten
(Bl. 457 d. A.). Soweit Prof. Dr. S. als einziger der mit dieser Frage befassten
Sachverständigen meint, die CT-Untersuchung hätte bereits um 13.00 Uhr veranlasst
werden müssen, überzeugt dies nicht. Dieser Auffassung liegt offenbar eine Ex-post-
Beurteilung unter Einbeziehung aller denkbaren Umstände zugrunde. Darauf kommt es
aber nicht ab, weil die Frage nach einem Behandlungsfehler immer nur aus Ex-ante-
Sicht beantwortet werden kann. Letztlich braucht dies aber nicht weiter vertieft zu
werden. Nach den Darlegungen des Sachverständigen Prof. Dr. St. hätte auch eine
nach Feststellung der Hirneinblutung um mehrere Stunden früher erfolgte
neurochirurgische Intervention nichts zugunsten der Klägerin zu bewirken vermocht, das
heißt der eingetretene Gesundheitsschaden wäre weder zu vermeiden gewesen noch
seinem Umfang nach geringer ausgefallen.
b)
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Prof. Dr. St. hat überzeugend begründet, dass sich der um etwa 18.50 Uhr erhobene
(oben im Tatbestand näher beschriebene) CT-Befund in gleicher Weise dargestellt
hätte, wenn er gegen 16.30 Uhr oder sogar bereits bei Aufnahme der Klägerin in die
HNO-Klinik erhoben worden wäre (Bl. 547 d. A.). Dies - so der Sachverständige -
beruhe darauf, dass mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit die Einblutung in
das Gehirn (linkes Frontalhirn) unmittelbar im Anschluss an die Operation morgens
eingetreten sei, und zwar zusammen mit der Einblutung in das Ventrikelsystem, in den
Seitenventrikel, 3. und 4. Ventrikel. Aufgrund seiner Erfahrung, aber auch der gesamten
Weltliteratur, kenne er keinen einzigen Bericht, in dem beschrieben werde, dass sich die
Blutung bei einer Gefäßverletzung in einzelnen Schritten entwickele. Tatsache sei, dass
diese Blutungen sich explosionsartig entwickelten. Eine gute Vergleichsmöglichkeit
seien die Blutungen, die durch Anenzysmen entstünden. Auch hier komme es zum
plötzlichen Platzen und Austritt von Blut. Diese Blutungen könnten sich sowohl in die
Hirnsubstanz als auch in die Hirnkammern entwickeln und beides erfolge innerhalb
ganz kurzer Zeit von wenigen Sekunden. Nur in den Fällen, in denen es zu einer
Nachblutung komme, das heißt es fließe weiter Blut aus dem betroffenen Gefäß, komme
es zu einem Größerwerden der Blutung. Aufgrund der vorliegenden Befunde habe er im
Streitfall überhaupt keine Zweifel, dass es sich um eine einmalig aufgetretene Blutung,
bedingt durch den operativen Eingriff gehandelt und diese sich zugleich in das
Hirngewebe als auch in die Hirnkammer hin entwickelt habe (Bl. 546 d. A.). Die Blutung
sei sodann in kürzester Zeit zum Stillstand gekommen und habe sich entgegen der
Vorstellung von Prof. Dr. S. nicht etwa immer weiter ausgedehnt (Bl. 562/564 d. A.). Man
müsse nämlich wissen, dass bei fortdauernder Blutung pro Minute etwa ein halber Liter
in das Hirn ausbluten würde. Das bedeute, dass der Patient innerhalb weniger Minuten
tot sei, wenn die Blutung nicht spontan zum Stillstand komme (Bl. 565 d. A.). Da die
Klägerin überlebt habe, sei sie zwingend zum Stillstand gekommen. Die durch den
Beklagten zu 1) gesetzte Gefäßverletzung habe sich verklebt (Bl. 562 d. A.), sie
verschließe sich durch einen Blutkoagel, wobei dieser Mechanismus durch den vom
Hirn erzeugten Gegendruck, der sich verschließend auswirke, noch unterstützt werde
(Bl. 565 d. A.).
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Der Sachverständige hat seine nachvollziehbare und vollkommen überzeugende
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Auffassung auch auf Vorhalt der anderweitigen Ansicht von Prof. Dr. S. bekräftigt und
ausgeführt, die Meinung, dass sich eine Blutung im gegebenen Falle stetig entwickele,
sei früher vertreten worden. Weltweit werde das aber heute einhellig anders gesehen, in
der von ihm geleiteten Klinik beschäftige man sich schwerpunktmäßig mit diesen
Fragen. Es könne wohl zu zweizeitigen Blutungen kommen, dieser Fall liege aber hier
unzweifelhaft nicht vor (Bl. 566 d. A.).
c)
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Die Blutung in das Hirn der Klägerin hat zu folgenden Schäden geführt:
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Hirnsubstanzdefekt durch die Hirnblutung links fronto-basal, Hirnsubstanzdefekt durch
den Hirninfarkt im Bereich der A. cerebri anterior rechts mit spastischer
Halbseitenlähmung, Hydrocephalus malresorptivus: durch eine gestörte Resorption
bedingte Hirnkammererweiterung. Diese bedarf lebenslang einer Drainagebehandlung,
Psychopathologischer Befund mit Störungen im Antrieb, emotionalen Bereich und der
Gedächtnisfunktion durch Hirnkammerblutung und die oben genannten
Hirnsubstanzdefekte (Bl. 548 d. A.).
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Die daraus resultierenden Folgen hätten sich nach den Feststellungen des
Sachverständigen durch eine frühzeitige Anlage einer doppelseitigen
Hirnkammerdrainage nicht vermeiden lassen. Der Substanzdefekt ist unvermeidlich in
Folge der links frontalen intracerebralen Blutung eingetreten, die
Subarachnoidalblutung, die nicht drainiert werden kann, führte zu einem ausgedehnten
Vasospasmus mit nachfolgendem Hirninfarkt, der weitere Schäden verursacht hat, die
Ventrikelblutung hat zusammen mit der Einblutung in den Subarachnoidalraum zu
einem Hydrocephalus malresorptivus (Bl. 549 d. A.) geführt.
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Die neurochirurgische Intervention (Hirnkammerdrainagen) konnten - so der
Sachverständige weiter - lediglich den weiteren Anstieg von Hirndruck verhindern bzw.
den bereits entstandenen Druck entlasten. Dass im Streitfall die Entlastung relativ spät
erfolgt ist, hat sich indessen nicht schädigend ausgewirkt, weil es noch nicht zu einer
Dekompensation mit manifestem Mittelhirnsyndrom gekommen war (Bl. 549 d. A.). Im
übrigen war die Entlastung nicht geeignet, die Einblutung in den Subarachnoidalraum
günstig zu beeinflussen und dadurch den befürchteten Gefäßspasmus zu verhindern
(Bl. 565 d. A.). Insoweit gibt es keine Therapie. Gleiches gilt für den aufgetretenen
Meningismus (Bl. 564 d. A.). Der Forderung von Prof. Dr. S., die Laision der
Schädelbasis sofort beim ersten neurochirurgischen Eingriff zu verschließen, hat sich
Prof. Dr. St. nicht einzuschließen vermocht, weil dies in dem frühen Stadium erheblich
risikobehaftet gewesen sei (Bl. 518/519 d. A.). Indessen braucht auch diese Frage nicht
weiter vertieft zu werden, weil sich das Unterlassen nicht schädigend ausgewirkt hat,
denn es ist nicht zu einer Meningoenzephalitis gekommen, der durch den Defekt
verursachte Pneumatozephalus hat keine Schäden verursacht (Bl. 549 d. A.).
Schließlich hätte auch ein frühzeitiges operatives Ausräumen des Hämatoms an der
Hirnschädigung nichts geändert (Bl. 548 d. A.).
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3.
43
Der Senat sieht für weitere Sachaufklärung keine Anhaltspunkte. Die Begutachtung
durch Prof. Dr. St. ist umfassend, vollständig und überzeugend. Das Ergebnis, kein
schadensursächliches Fehlverhalten, steht im Einklang mit der Auffassung von Dr. Sc..
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Mit der anderweitigen Auffassung von Prof. Dr. S. hat sich Prof. Dr. St. eingehend
auseinander gesetzt und diese überzeugend widerlegt, wie oben dargelegt. Ihm ist auch
die Auffassung von Prof. Dr. E. vorgehalten worden, der - allerdings ohne Begründung -
angegeben hat, es läge durchaus im Bereich der größeren Wahrscheinlichkeit, dass
eine frühe neurochirurgische Intervention in den Nachmittagsstunden des 24. November
1986 einen günstigeren Verlauf des Krankheitsgeschehens mit weniger oder fehlenden
bleibenden Folgezuständen bewirkt hätte (Bl. 377 d. A.). Dem ist er mit der
angegebenen Begründung entgegengetreten (Bl. 569 d. A.). Damit hat es sein
Bewenden. Eine weitere Anfrage bei Prof. Dr. E. ist danach weder veranlasst noch
gemäß §§ 411, 412 ZPO geboten. Die Klägerin hat auch keine greifbaren
Gesichtspunkte vorzutragen vermocht, dass eine nochmalige Befragung von Prof. Dr. E.
ihr günstig sein oder die Richtigkeit der Beurteilung von Prof. Dr. St. in Frage stellen
könnte.
Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 97, 708 Nr. 10, 711 ZPO.
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Wert der Beschwer für die Klägerin: über 60.000,00 DM.
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Streitwert des Berufungsverfahrens: 150.000,00 DM.
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