Urteil des OLG Köln vom 17.08.2004

OLG Köln: eintritt des versicherungsfalls, treu und glauben, vernehmung von zeugen, falsche auskunft, abrechnung, zusage, versicherungsschutz, versicherer, rechtsschutzversicherung

Oberlandesgericht Köln, 9 U 6/04

Datum:

17.08.2004

Gericht:

Oberlandesgericht Köln

Spruchkörper:

9. Zivilsenat

Entscheidungsart:

Urteil

Aktenzeichen:

9 U 6/04

Vorinstanz:

Landgericht Köln, 20 O 47/03

Tenor:

Auf die Berufung der Beklagten wird das am 17. Dezember 2003

verkündete Urteil der 20. Zivilkammer des Landgerichts Köln - 20 O

47/03 - abgeändert und wie folgt neu gefasst:

Die Klage wird abgewiesen.

Die Kosten des Rechtsstreits werden dem Kläger auferlegt.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Gründe:

Der Kläger ist als praktischer Arzt mit Schwerpunkt Phlebologie kassenärztlich

niedergelassen. Er schloss bei der Beklagten mit Versicherungsbeginn 27.7.1996 eine

Berufsrechtsschutzversicherung für Selbständige ab. Dem Versicherungsverhältnis

lagen die ARB 94 zugrunde. Im November 1999 nahm der Kläger Kontakt mit dem

Zeugen X. auf, der für die Beklagte Versicherungsverträge vermittelt. Im Rahmen der

Verhandlungen über eine Erweiterung des Versicherungsschutzes kam es im Beisein

des Klägers und seiner Ehefrau zu einem Telefonat zwischen dem Zeugen X. und dem

Mitarbeiter der Beklagten, dem Zeugen M., dessen Inhalt zwischen den Parteien strittig

ist. Auf Antrag des Klägers wurde das Versicherungsverhältnis mit Nachtrag vom

4.2.2000 dahingehend geändert, dass die Gewährung von S. Top-Rechtsschutz mit

einer Selbstbeteiligigung von 300,- DM nach den Bedingungen TRB 2000 vereinbart

wurde. Als Beginn der Änderung wurde im Nachtrag der 1.12.1999 angegeben. Auf den

Inhalt der vorgenannten Vertragsunterlagen nebst Versicherungsbedingungen wird

Bezug genommen.

Mit der Klage begehrt der Kläger Versicherungsleistungen für das abgeschlossene

Verfahren auf einstweiligen Rechtsschutz (S 17 KA 85/02) sowie für das anschließende,

noch anhängige Hauptsacheverfahren (S 17 KA 219/02) gegen die Kassenärztliche

Vereinigung Nordrhein (im Folgenden: KV) vor dem Sozialgericht Düsseldorf, mit dem

die Aufhebung des Bescheides der KV vom 27.3.2002 begehrt wird. Mit Bescheid vom

27.3.2002 hob die KV ihre Honorarbescheide für die Quartale I/96, III/96 bis II/97, IV/97

bis II/99 teilweise auf und stellte eine Rückzahlungsverpflichtung des Klägers in Höhe

von insgesamt 55.985,83 € fest. Zur Begründung wurde ausgeführt, dass bestimmte

Abrechnungsziffern des EBM auf den Fachgruppendurchschnitt gekürzt worden seien.

Dem Bescheid über die Kürzung der Honoraransprüche vorangegangen war ein

Plausibilitätsverfahren der KV im November 1999.

Das Landgericht hat der Klage nach der Vernehmung von Zeugen mit der Begründung

stattgegeben, dass die Beklagte zur Gewährung von Rechtsschutz aufgrund der

gegebenen Deckungszusage verpflichtet sei. Aufgrund der durchgeführten

Beweisaufnahme sei die Kammer zu der sicheren Überzeugung gelangt, dass seitens

des Zeugen M. anlässlich des Telefonats mit dem Zeugen X. über die

Vertragserweiterung zugesagt worden sei, dass auch die damals bereits im Raum

stehende Auseinandersetzung mit der KV in den Versicherungsschutz einbezogen

werde. Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die tatsächlichen

Feststellungen in dem angefochtenen Urteil Bezug genommen (§ 540 I Nr. 1 ZPO).

Mit der Berufung rügt die Beklagte die Tatsachenfeststellung, insbesondere die

Beweiswürdigung, sowie die rechtliche Würdigung des Landgerichts. Sie beruft sich auf

Vorvertraglichkeit. Es liege keine wirksame Rückwärtsversicherung vor.

Die Beklagte beantragt,

das angefochtene Urteil abzuändern und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Der Kläger verteidigt das angefochtene Urteil und vertieft seinen erstinstanzlichen

Vortrag. Er ist der Ansicht, der Versicherungsfall sei erst mit Erlass des Bescheides,

frühestens mit der Einladung zum Gespräch über die Plausibilitätsprüfung der KV vom

29.10.1999 eingetreten. Eine Eintrittspflicht der Beklagten ergebe sich zudem aus der

eindeutigen Zusage des Zeugen M..

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die

gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen sowie auf die Sitzungsniederschriften in

beiden Instanzen Bezug genommen.

II.

Die Berufung der Beklagten ist zulässig und begründet.

Ein Anspruch des Klägers auf die begehrten Versicherungsleistungen aus der

Rechtsschutzversicherung ergibt sich nicht aus der Erteilung einer Deckungszusage

gemäß § 17 Abs. 4 ARB 94. Einer Deckungszusage kommt die Wirkung eines

deklaratorischen Schuldanerkenntnisses zu, das den Versicherer mit Einwendungen

ausschließt, die er zum Zeitpunkt der Abgabe erheben konnte oder zumindest auf Grund

der vorliegenden Schilderung des Sachverhalts hätte kennen müssen (Prölss/Martin,

VVG, 27. Aufl., § 17 ARB 94, Rn. 5, § 17 ARB 75, Rn. 14). Voraussetzung für das

Vorliegen einer Deckungszusage ist, dass dem Versicherer überhaupt der Eintritt eines

Versicherungsfalls unterbreitet wird, für den Leistungen begehrt werden. Daran fehlt es

hier, selbst wenn man den Vortrag des Klägers als richtig unterstellt.

Im Zeitpunkt des Telefonats zwischen den Zeugen X. und M. im Beisein des Klägers

und seiner Ehefrau gingen die Beteiligten übereinstimmend davon aus, dass ein

Versicherungsfall noch nicht eingetreten sei. Der Kläger machte im November 1999

noch keine Ansprüche auf Versicherungsleistungen wegen eines konkreten

Versicherungsfalls im Sinne des § 17 ARB 94 geltend. Vielmehr begehrte er eine

verbindliche Auskunft darüber, ob eventuelle Rechtsstreitigkeiten im Zusammenhang

mit der bereits eingeleitenen Plausibilitätsprüfung der KV unter den

Versicherungsschutz fallen. Die vom Kläger behauptete Zusage des Zeugen M. kann

deshalb nicht als Deckungszusage für einen bereits geltend gemachten

Rechtsschutzanspruch gewertet werden.

Der Kläger hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Versicherungsleistungen für die

streitgegenständlichen Verfahren vor dem Sozialgericht aus der bestehenden

Rechtsschutzversicherung gemäß §§ 1, 49 VVG, 2 f), 5 Abs. 1 a), c), 17 Abs. 4 ARB 94

bzw. den ab 1.12.1999 geltenden TRB. Die Beklagte beruft sich zu Recht auf

Vorvertraglichkeit gemäß § 4 Abs. 1 c) i. V. m. § 2 f) ARB 94. Der Versicherungsfall ist

gemäß § 4 Abs. 1 c) und Abs. 2 S. 1 ARB 94 schon mit der behaupteten unzutreffenden

Abrechnung des Klägers für das Quartal I/96 und damit vor Beginn des

Versicherungsvertrages am 27.7.1996 eingetreten. Auf die Einhaltung von Wartefristen

kommt es nicht an.

Gemäß § 4 Abs. 1 c) ARB 94 gilt der Versicherungsfall in dem Zeitpunkt als eingetreten,

in dem der Versicherungsnehmer oder ein anderer einen Verstoß gegen Rechtspflichten

oder Rechtsvorschriften begangen hat oder begangen haben soll. Für das Vorliegen

eines Verstoßes genügt eine behauptete Zuwiderhandlung. Dabei kommt es weder auf

den Zeitpunkt an, zu dem die Beteiligten Kenntnis von dem Verstoß erlangen noch

darauf, wann aufgrund des Verstoßes Ansprüche geltend gemacht oder abgewehrt

werden (vgl. Harbauer/Maier, Rechtsschutzversicherung, 7. Aufl., § 4 ARB 94/2000, Rn.

5). Bei mehreren aufeinanderfolgenden Rechtsverstößen ist gemäß § 4 Abs. 1 c) und

Abs. 2 S. 1 ARB 94 auf den zeitlich ersten Verstoß abzustellen, auch wenn dieser sich

möglicherweise fortwährend wiederholt oder andauert (BGH VersR 83, 125).

Voraussetzung ist jedoch, dass der erste Verstoß schon für sich allein betrachtet nach

der Lebenserfahrung geeignet war, den Rechtskonflikt auszulösen oder dass er

zumindest noch erkennbar nachgewirkt und den endgültigen Ausbruch der Streitigkeit

auch nach dem Vorliegen weiterer Verstöße adäquat kausal mit ausgelöst hat (BGH

VersR 83, 125; Harbauer a. a. O.).

Danach ist darauf abzustellen, dass die KV eine unzutreffende Abrechnung des Klägers

seit dem ersten Quartal 1996 behauptet, was dem Bescheid vom 27.3.2002 zu

entnehmen ist. Die gerügte falsche Abrechnung stellt einen behaupteten Verstoß des

Klägers gegen seine Pflichten als Kassenarzt dar. Für den Eintritt des

Versicherungsfalls ist unerheblich, dass die KV erst im November 1999 eine

Plausibililätsprüfung einleitete und bis dahin möglicherweise weder der Kläger noch die

KV Kenntnis von den etwaigen Abrechnungsfehlern des Klägers hatten.

Entsprechendes gilt für den Erlass des Bescheides vom 27.3.2002, in dem die KV ihre

Ansprüche wegen des behaupteten Rechtsverstoßes gegen den Kläger geltend macht.

Maßgeblich ist gemäß §§ 4 Abs. 1 c) und Abs. 2 S. 1 ARB 94 der erste behauptete

Verstoß, d. h. die unzutreffende Abrechnung im ersten Quartal 1996. Unerheblich ist,

dass weitere angeblich unzutreffende Abrechnungen in versicherter Zeit erfolgten. Der

Bescheid vom 27.3.2002 stützt sich ausdrücklich auch auf die Abrechnung für das erste

Quartal 1996. Die erste behauptete falsche Abrechnung hat mithin adäquat kausal den

Ausbruch der Streitigkeit zumindest mit ausgelöst, was nach höchstrichterlicher

Rechtsprechung ausreicht. Die weiteren von der KV gerügten Abrechungen in

versicherter Zeit stehen in Zusammenhang mit der ersten Abrechnung für das Quartal

I/96. Die KV rügt in ihrem Bescheid vom 27.3.2002 bei allen aufgelisteten Quartalen die

unzutreffende Abrechnung bestimmter Ziffern aus dem EBM, so dass über den

gesamten Zeitaum ein einheitlicher Rechtsverstoß behauptet wird.

Die Parteien haben bei der Änderung des Versicherungsvertrages Ende 1999 nicht

abweichend von den ARB 94 Versicherungsschutz für den vorliegenden

Versicherungsfall vereinbart. Da der für den Eintritt des Versicherungsfalls maßgebliche

Rechtsverstoß zu dieser Zeit bereits vorlag, hätten die Parteien eine

Rückwärtsversicherung abschließen müssen. Indes lassen sich schon aus dem Vortrag

des Klägers keine Anhaltspunkte für eine dahingehende Vereinbarung herleiten.

Der schriftliche Nachtrag vom 4.2.2000 über die Änderung des Versicherungsvertrages

nennt als Beginn der Änderung den 1.12.1999. Die Bedingungen für den Top-

Rechtsschutz (TRB) stimmen in § 4 TRB mit der Regelung in § 4 ARB 94 über den

Eintritt des Versicherungsfalls überein.

Die vom Kläger behauptete telefonische Zusage des Zeugen M. reicht zur Annahme

eines Beginns des Versicherungsschutzes vor dem ursprünglich vereinbarten Zeitpunkt

des Versicherungsbeginns (27.7.1996) nicht aus. Der Kläger ging nach eigenen

Angaben im Zeitpunkt der Verhandlungen über die Erweiterung des

Versicherungsschutzes davon aus, dass sich die Plausibilitätsprüfung entsprechend der

Einladung vom 29.10.1999 nur auf die Quartale I und II/98 beziehe. Für die Beantragung

eines Beginns des Versicherungsschutzes auf die Zeit vor dem Abschluss des

ursprünglichen Vertrages bestand deshalb kein Anlass. Selbst bei einer

entsprechenden telefonischen Zusage des Zeugen M. könnte diese sich nur auf einen

Beginn des Versicherungsschutzes für den Top-Rechtsschutz ab 1998 beziehen. Ein

erster Rechtsverstoß im Jahre 1998 wäre jedoch ohnehin schon nach dem

ursprünglichen Vertrag vom 27.7.1996 versichert gewesen.

Die Berufung der Beklagten auf Vorvertraglichkeit ist nicht rechtsmissbräuchlich gemäß

§ 242 BGB. Die Beklagte hat keinen Vertrauenstatbestand geschaffen, wonach der

Kläger nach Treu und Glauben davon ausgehen durfte, dass sich die Beklagte nicht auf

Vorvertraglichkeit berufen werde. Nach der Anzeige des Versicherungsfalls hat sich die

Beklagte von Anfang an auf Vorvertraglichkeit berufen, so dass ein

rechtsmissbräuchliches Verhalten insoweit ausscheidet. Die vom Kläger behauptete

telefonische Zusage schließt eine Berufung auf Vorvertraglichkeit ebenfalls nicht aus.

Es ist schon zweifelhaft, ob eine telefonische Auskunft im Rahmen von Verhandlungen

über eine Vertragserweiterung ohne deren schriftliche Bestätigung in den

nachfolgenden Vertragsunterlagen ausreicht, um einen entsprechenden

Vertrauenstatbestand zu schaffen. Entscheidend gegen ein rechtsmissbräuchliches

Verhalten der Beklagten spricht jedoch, dass alle Beteiligten im Zeitpunkt des

Telefonats von einer unzureichenden Tatsachengrundlage ausgingen. Nach eigenen

Angaben wusste der Kläger im Zeitpunkt der Verhandlungen nicht, dass die

Plausibilitätsprüfung sich auch auf Abrechnungsbescheide aus dem Jahre 1996

erstrecken wird. Dem Schreiben der KV vom 29.10.1999 ist lediglich eine Prüfung der

Quartale I und II/98 zu entnehmen. Dieses Schreiben ist nach Angaben der Zeugin Y.

auch dem Zeugen X. gezeigt worden. Eine etwaige Zusage konnte sich daher nur auf

die im Raum stehende konkrete Prüfung der KV beziehen. Ein darüber hinausgehender

Vertrauenstatbestand für die Zeit vor dem 27.7.1996 wurde nicht geschaffen.

Ein Anspruch des Klägers auf die begehrten Leistungen ergibt sich nicht aus der

gewohnheitsrechtlichen Erfüllungshaftung. Der gewohnheitsrechtliche Grundsatz der

Erfüllungshaftung greift dann ein, wenn ein Versicherungsagent erkennbare

Fehlvorstellungen des Versicherungsnehmers über wesentliche Punkte des

Versicherungsvertrages nicht richtigstellt oder dem Versicherungsnehmer unzutreffende

Auskünfte über den Umfang des Versicherungsschutzes gibt. Für das Verhalten eines

Angestellten des Versicherers gilt nichts anderes, wobei dahinstehen kann, ob der

Versicherer sich dessen Erklärung nicht schon aus anderen Gründen zurechnen lassen

muss (vgl. OLG Karlsruhe VersR 97, 1477).

Im Hinblick auf den geltend gemachten Versicherungsfall liegt eine falsche Auskunft

über den Umfang des Versicherungsschutzes nicht vor. Die Auskunft, dass

sozialgerichtliche Rechtsstreitigkeiten über eine Plausibilitätskontrolle für die Quartale

ab I/98 unter den Versicherungsschutz fallen, war richtig. Streitigkeiten vor dem

Sozialgericht über Abrechnungen ab dem Jahr 1998 waren aufgrund des

Ursprungsvertrags vom 27.7.1996 versichert. Die Erweiterung auf die Bedingungen des

sog. Top-Rechts-schutzes hatte nur Bedeutung für den Versicherungsschutz im

Widerspruchsverfahren, welcher nicht im Streit steht.

Für die Beklagte bestand bei den Verhandlungen über die Vertragsänderung kein

Anlass darauf hinzuweisen, dass Rechtsschutz gegenüber Maßnahmen der KV wegen

beanstandeter Abrechnungen vor dem 27.10.1996 auch bei einer entsprechenden

Umstellung des Vertrages nicht gewährt werde. Der Kläger selbst ging im Zeitpunkt der

Vertragsverhandlungen nicht von einer Erweiterung der Plausibilitätsprüfung aus. Nach

den bis dahin vorliegenden Unterlagen, insbesondere nach dem Schreiben der KV vom

29.10.1999, bestand hierfür objektiv auch kein Anhaltspunkt. Unter diesen Umständen

kann dem Versicherungsvermittler X. oder dem Mitarbeiter der Beklagten M. nicht

vorgeworfen werden, dass sie die Folgen einer möglichen Erweiterung der

Plausibilitätsprüfung nicht von sich aus in den Verhandlungen ansprachen.

Ein Anspruch des Klägers auf die begehrten Leistungen ergibt sich nicht aus positiver

Vertragsverletzung. Es kann dahingestellt bleiben, ob sich nach dem Ergebnis der

Beweisaufnahme ein Beratungsverschulden der Beklagten daraus herleiten lässt, dass

der Kläger bei den Vertragsverhandlungen nicht darauf hingewiesen wurde, dass

sozialgerichtliche Verfahren gegen die KV grundsätzlich schon nach dem

Ursprungsvertrag versichert sind und die Umstellung auf den teureren Tarif mit

Selbstbeteiligung im Hinblick auf Plausibilitätsprüfungen der KV nur die Mitversicherung

der Kosten im Widerspruchsverfahren betrifft. Denn durch dieses mögliche

Beratungsverschulden kann dem Kläger nur insoweit ein Schaden entstanden sein, als

er nach der Umstellung des Vertrages auf einen teureren Tarif höhere Prämien an die

Beklagte gezahlt hat. Die Gewährung von weitergehenden Versicherungsleistungen im

Wege des Schadensersatzes scheidet aus.

Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf den §§ 97 Abs. 1, 708 Nr. 10,

711, 713 ZPO.

Ein Anlass, gemäß § 543 Abs. 2 ZPO die Revision zuzulassen, besteht nicht. Die

Rechtssache hat keine grundsätzliche Bedeutung. Eine Entscheidung des

Revisionsgerichts ist auch nicht zur Fortbildung des Rechts oder zur Sicherung einer

einheitlichen Rechtsprechung erforderlich.

Streitwert: 4.899,16 €

Zahlung zu 1): 642,17 €

Feststellung zu 2): 4.256,99 €

Bei der Bemessung des Streitwerts für den Feststellungsantrag war zu berücksichtigen,

dass in dem sozialgerichtlichen Verfahren Kosten für einen gegnerischen Rechtsanwalt

nicht anfallen, da die KV vor dem Sozialgericht Düsseldorf nicht anwaltlich vertreten ist.

Im Übrigen nimmt der Senat Bezug auf die zutreffende Streitwertberechnung des

Landgerichts auf Seitre 8 des angefochtenen Urteils.