Urteil des OLG Köln vom 28.04.1993

OLG Köln (behandlung, kläger, stationäre behandlung, unterbrechung des kausalzusammenhangs, umkehr der beweislast, abklärung, schmerzensgeld, schaden, untersuchung, therapie)

Oberlandesgericht Köln, 27 U 144/92

Datum:

28.04.1993

Gericht:

Oberlandesgericht Köln

Spruchkörper:

27. Zivilsenat

Entscheidungsart:

Grund- und Teilurteil

Aktenzeichen:

27 U 144/92

Vorinstanz:

Landgericht Köln, 25 O 442/88

Tenor:

Auf die Berufung des Klägers wird das am 30. Juni 1992 verkündete

Urteil der 25. Zivilkammer des Landgerichts Köln - 25 O 442/88 - unter

teilweiser Zurückweisung des weitergehenden Rechtsmittels bezüglich

des Schmerzensgeldantrages und unter Zurückweisung der

Anschlußberufung teilweise wie folgt abgeändert:

Der Beklagte wird verurteilt, an den Kläger ein Schmerzensgeld von

25.000,00 DM nebst 4 % Zinsen seit dem 14. Oktober 1988 zu zahlen.

Die Klage auf Ersatz des Verdienstausfalls ist dem Grunde nach

gerechtfertigt.

Es wird festgestellt, daß der Beklagte verpflichtet ist, dem Kläger

sämtliche weiteren materiellen und immateriellen Schäden aus der

ärztlichen Behandlung des Beklagten im Dezember 1985 zu ersetzen,

soweit die Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige

Dritte kraft Gesetzes übergegangen sind oder noch übergehen.

Der weitergehende Schmerzensgeldantrag wird abgewiesen.

Wegen der Klage auf Ersatz des Verdienstausfallschadens wird der

Rechtsstreit zur weiteren Verhandlung und Entscheidung an das

Landgericht Köln zurückverwiesen.

Die Entscheidung über die Kosten, auch über die des

Berufungsverfahrens, bleibt der Entscheidung des Landgerichts

vorbehalten.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Dem Beklagten wird nachgelassen, die Zwangsvollstreckung des

Klägers gegen Sicherheitsleistung von 30.000,00 DM abzuwenden,

wenn nicht der Kläger vor der Vollstreckung Sicherheit in der selben

Höhe leistet.

Den Parteien wird gestattet, die Sicherheitsleistung auch durch

Bürgschaft einer deutschen Großbank, öffentlichen Sparkasse oder

einer Genossenschaftsbank zu erbringen.

T a t b e s t a n d :

Der Kläger begehrt Schmerzensgeld und materiellen Schadensersatz mit der

Behauptung, der Beklagte habe ihn unter Verstoß gegen die ärztliche Kunst

und Sorgfalt behandelt.

Ende November 1985 suchte der am 29. April 1935 geborene Kläger den

Beklagten - einen niedergelas-senen Orthopäden - unter anderem wegen

Schmerzen im linken Knie auf. In der Zeit vom 02. Dezember bis zum 20.

Dezember 1985 injizierte der Beklagte sechs Mal intraartikulär das

Medikament D. S. Wegen starker Knieschmerzen ließ sich der Klä-ger am 21.

Dezember 1985 von Dr. B. not-ärztlich behandeln. Am 23. Dezember 1985

stellte er sich erneut beim Beklagten vor, wobei er auf die notärztliche

Behandlung hinwies. Durch Punk-tion gewann der Beklagte 45 ml eines

serösen Er-gusses. Anschließend injizierte er das Medikament D. S vermischt

mit M. . Am nächsten Tag wiederholte er die Behandlung. Wie auch tags

zuvor veranlaßte er keine Untersuchung des Punktats. Am 25. Dezember

1985 injizierte der vom Kläger konsultierte Neurologe und Phychiater Dr. R.

wegen anhaltender Schmerzen eine Ampulle B. intramuskulär und T.

intravenös. Am 26. De-zember 1985 suchte der Kläger das Krankenhaus der

Streithelferin zu 1) auf. Dort wurde das Knie erneut punktiert und der Kläger

dann nach Hause entlassen. Die Untersuchung des Punktats erbrachte den

Nachweis "staphylococcus aureus". Am 27. De-zember 1985 wurde der

Kläger stationär aufgenom-men. Seine Körpertemperatur betrug 39 Grad, die

Blutsenkungsgeschwindigkeit 110/127 und die Leuko-zytenzahl 9,8/nl. Das

linke Bein wurde auf einer Gipsschiene ruhiggestellt, eine antibotische Be-

handlung mit Sobelin eingeleitet sowie am 30. De-zember 1985 und am 02.

Januar 1986 Lavagen des Gelenks mit Injektionen von R. vorgenommen.

Unter dieser Behandlung waren im Punktat Anfang Februar 1986 keine

Bakterien mehr nachzuweisen. Am 06. Februar 1986 wurde eine subtotale

Synovektomie vorgenommen. Hierbei war stellenweise der aro-dierte Knorpel

falzförmig abzuheben. Das mediale Seitenband und das vordere Kreuzband

waren teil-weise aggressiv zersetzt. Innen- und Außenmeniskus wiesen

ebenfalls aggressive Veränderungen auf und wurden zur Hälfte reseziert. Am

medialen Femur-Kondylus war etwa 1/3 des Knorpels abzuheben. Die

feingewebliche Untersuchung des entfernten Gelenk-kapsel-Gewebes ergab

eine ausgeprägte chronische, eher unspezifische granulierende und fibrinöse

Synovitis. Am 13. März 1986 wurde der Kläger ent-lassen.

Er hat behauptet, die Injektionen mit D. S seien kontrainjiziert oder zumindest

nur nach eingehender - aber unterbliebener - Risikoauf-klärung vertretbar

gewesen. Jedenfalls die zwei letzten Injektionen hätten wegen einer

erkennbaren Entzündung nicht mehr erfolgen dürfen. Auch habe der Beklagte

es schuldhaft versäumt, die Punktate untersuchen zu lassen. Infolge der

Verzögerung der gebotenen diagnostischen und therapeutischen

Maßnahmen bezüglich der Infektion sei es unter anderem zu einer völligen

Kniesteife und einer dadurch bedingten Depression gekommen. Auch könne

er in seinem Beruf als Maler und Anstreicher nicht mehr arbeiten. Ein

Schmerzensgeld von mindestens 20.000,00 DM sei angemessen. Sein

Verdienstaus-fallschaden seit November 1985 belaufe sich auf monatlich

1.840,90 DM.

Er hat beantragt,

den Beklagten zu verurteilen, an ihn ein angemessenes

Schmerzensgeld zu zah-len;

den Beklagten zu verurteilen, an ihn eine vierteljährlich

vorauszuzahlende monatliche Rente in Höhe von 1.840,50 DM

beginnend ab dem 21. November 1985 jeweils im voraus zum

01.01., 01.04., 01.07., und 01.10. eines jeden Jahres bis zum

29.04.2000 (65. Lebensjahr des Klägers) zu zahlen;

festzustellen, daß der Beklagte ver-pflichtet sei, ihm sämtliche

weiteren Schäden, die ihm in Zukunft aus der fehlerhaften

ärztlichen Behandlung des Beklagten zustünden, zu ersetzen, so-

weit die Ansprüche nicht auf Sozialver-sicherungsträger oder

sonstige Dritte übergehen.

Der Beklagte und die Streithelferin haben bean-tragt,

die Klage abzuweisen.

Sie haben behauptet, im Jahre 1985 seien Kniege-lenkinjektionen mit dem

Mittel D. S (noch) nicht fehlerhaft gewesen. Erst in späteren Jahren habe man

die Behandlung als zu riskant verworfen. Die Injektionen am 23. und 24.

Dezember 1985 seien nicht kontraindiziert gewesen. Anzeichen einer

Infektion hätten nicht vorgelegen. Das Knie-gelenk habe weder eine Rötung

gezeigt noch sei es überwärmt gewesen. Die Punktate seien ungetrübt

gewesen. Eine Untersuchung der Punktate habe der Beklagte selbst nicht

durchführen können. Eine Fremdanalyse hätte wegen der

Weihnachtsfeiertage zu lange gedauert. Auf die Gefahr einer Kniege-

lenksinfektion und der damit verbundenen schwer-wiegenden Folgen sei der

Kläger vor der Behandlung hingewiesen worden. Selbst wenn ein Fehler des

Be-klagten oder ein Aufklärungsversäumnis anzunehmen wären, komme eine

Haftung nicht in Betracht. Denn ein etwaiger Fehler wäre - wie der weitere

Verlauf zeige - letztlich folgenlos geblieben. Eine frühe-re stationäre

Behandlung und Operation wäre nicht erfolgt.

Der Beklagte hat darüberhinaus behauptet, das entscheidende Versäumnis

hinsichtlich des Schadens sei allein den Streithelfern anzulasten.

Das Landgericht hat - sachverständig beraten - die Klage im wesentlichen

abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, dem Beklagten seien nur die

Verzögerung der stationären Behandlung um 4 Tage und die zwei nicht

indizierten Injektionen am 23. und 24. Dezember 1985 zuzurechnen. Der

weiter-gehende Gesundheitsschaden des Klägers beruhe auf

Behandlungsfehlern der Ärzte der Streithelferin zu 1). Die Behandlungsfehler

des Beklagten rechtfer-tigten lediglich ein Schmerzensgeld von 500,00 DM.

Gegen das Urteil, dessen Zustellung nicht nachzu-weisen ist, hat der Kläger

am 17. August 1992 Be-rufung eingelegt, die er nach Verlängerung der Be-

rufungsbegründungsfrist bis zum 15. November 1992 am 13. November 1992

begründet hat.

Mit der Berufung verfolgt der Kläger sein erstin-stanzliches Klageziel unter

Berücksichtigung des ihm zugesprochenen Schmerzensgeldbetrages von

500,00 DM weiter, meint aber, als Schmerzensgeld sei insgesamt ein Betrag

von 35.000,00 DM ange-messen.

Er wiederholt sein erstinstanzliches Vorbringen und vertritt die Auffassung,

der Beklagte hätte am 23. Dezember 1985 das Punktat untersuchen und ihn

nach Mitteilung eines positiven Ergebnisses am 24. Dezember 1985 noch am

selben Tage ins Krankenhaus einweisen müssen. Bei Beginn der The-rapie

am 24. Dezember 1985 wäre diese erfolgreich gewesen. Der Beklagte habe

entgegen der Auffassung des Landgerichts für den gesamten weiteren

Schaden einzustehen, weil die Voraussetzungen, unter denen nach der

Rechtsprechung dem Schädiger der Schaden nicht mehr zuzurechnen sei,

nicht vorlägen. Da das Verhalten des Beklagten grob fehlerhaft gewesen sei,

kämen ihm auch hinsichtlich des Kausalzusam-menhangs

Beweiserleichterungen zugute.

Er behauptet weiter, die Infektion sei Folge einer unzureichenden

Sterilisation; dafür spreche der Beweis des ersten Anscheins. Es sei

fehlerhaft gewesen, überhaupt das Medikament D. S zu injizieren. Eine

nennenswerte Vorschädigung des Knies habe nicht bestanden. Schließlich

sei er weder über das Infektionsrisiko noch über Behand-lungsalternativen

aufgeklärt worden. Zur Höhe sei-nes materiellen Schadens wiederholt er

seinen er-stinstanzlichen Vortrag.

Er beantragt,

unter teilweiser Abänderung des ange-fochtenen Urteils

den Beklagten zu verurteilen, an ihn ein angemessenes

Schmerzensgeld nebst 4 % Zinsen seit Rechtshängigkeit zu

zahlen,

den Beklagten zu verurteilen, an ihn eine vierteljährlich

vorauszuzah-lende monatliche Rente in Höhe von 1.840,50 DM

beginnend ab den 23. Novem-ber 1985, jeweils im voraus zum

01.01., 01.04., 01.07. und 01.10. eines jeden Jahres bis längstens

zum 29.04.2000 (65 Lebensjahr des Klägers) zu zahlen,

festzustellen, daß der Beklagte ver-pflichtet sei, ihm sämtliche

weiteren materiellen und immateriellen Schäden aus der

ärztlichen Behandlung des Be-klagten zu ersetzen, soweit die

Ansprü-che nicht auf Sozialversicherungsträ-ger oder sonstige

Dritte Kraft Gesetzes übergegangen sind oder noch übergehen,

ihm nachzulassen, eine Sicherheitslei-stung durch Bürgschaft

einer deutschen Großbank, öffentlichen Sparkasser oder

Genossenschaftsbank zu erbringen.

Der Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Im Wege der Anschlußberufung beantragt er weiter,

die Klage unter entsprechender Abände-rung des angefochtenen

Urteils insge-samt abzuweisen.

Der Kläger beantragt,

die Anschlußberufung des Beklagten zu-rückzuweisen.

Der Beklagte tritt der Berufung entgegen und verteidigt das angefochtene

Urteil, soweit die Klage abgewiesen worden ist. Er hält einen Behand-

lungsfehler für nicht bewiesen und daher die Zuer-kennung eines

Schmerzensgeldes für nicht gerecht-fertigt.

Wegen aller übrigen Einzelheiten wird auf den vorgetragenen Inhalt der

gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen, die Sitzungsniederschriften, die

schriftlichen erstatteten Gutachten, das angefoch-tene Urteil und die

Krankenunterlagen Bezug ge-nommen.

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e :

Die zulässige Berufung hat hinsichtlich des Schmerzensgeld- und

Feststellungsantrages nur im erkannten Umfang Erfolg; der Antrag auf Ersatz

des Verdienstausfallschadens ist dem Grunde nach gerechtfertigt, so daß

darüber durch Teilurteil zu befinden ist. Wegen der Höhe des

Verdienstausfall-schadens ist die Klage noch nicht entscheidungs-reif.

Insoweit ist der Rechtsstreit gemäß § 538 Abs. 1 Nr. 3 ZPO an das

Landgericht zurückzuver-weisen.

Der Beklagte haftet dem Kläger aus unerlaubter Handlung nach § 823 Abs. 1

BGB für die materiel-len Schäden und nach § 823 Abs. 1 in Verbindung mit §

847 BGB für die immateriellen Schäden, die dieser dadurch erlitten hat, daß

der Beklagte ihn nicht schon am 24. Dezember 1985, spätestens aber am 25.

Dezember 1985 in stationäre Krankenhausbe-handlung eingewiesen hat.

Die Behandung des Klägers durch den Beklagten sowohl am 23. als auch am

24. Dezember 1985 war fehlerhaft. Der Beklagte hätte das am 23. Dezember

1985 gewonnene Kniegelenkspunktat zur labortechni-schen Überprüfung auf

eine bakterielle Infektion des Kniegelenks einschicken müssen. Die Sachver-

ständigen Prof. Dr. Sch. und Dr. F. haben in ihren schriftlichen Gutachten vom

11. Juni 1990 und 22. März 1991 an dieser Verpflichtung des Be-klagten

keinen Zweifel gelassen. Die Sachverstän-digen rügen als fehlerhaft, daß der

Beklagte keine differentialdiagnostische Abklärung durch Punktat-analyse,

gegebenenfalls auch durch die zusätzliche Bestimmung der

Blutsenkungsgeschwindigkeit veran-laßt hat, denn eine zuverlässige

Unterscheidung, ob lediglich ein Reizerguß oder eine beginnende Infektion

vorliege, sei auf anderem Weg nicht möglich (Bl. 169 d. A.). Das Erfordernis

der dif-ferentialdiagnostischen Abklärung gilt erst recht für das Punktat vom

24. Dezember 1985 (Bl. 170 d. A.). Bei seiner Anhörung hat der

Sachverständige Dr. F. seine Ausführungen dahin präzisiert, (bereits) am 23.

Dezember 1985 hätte zu diagno-stischen Zwecken eine Punktion

vorgenommen werden müssen. Es sei erforderlich gewesen, das Punktat

sofort, notfalls durch Boten, den für die Auswer-tung zuständigen Institut zu

überbringen. Das sei sowohl aus therapeutischen Gründen, aber auch des-

halb geboten, weil die Probe, wenn sie nicht un-mittelbar danach ausgewertet

werde, infolge Verän-derungen an Aussagekraft verliere (Bl. 257 d.A.).

Außerdem beanstanden die Sachverständigen als fehlerhaft, daß der

Beklagte am 23. Dezember 1985 erneut das Medikament D. S intraartikulär

injiziert hat, obwohl bereits ein Gelenkerguß vorlag und der Kläger zwei Tage

zuvor wegen des aufgetretenen Ergusses und der Beschwerden einen

Notarzt aufgesucht hatte. Im besonderen Maß rügen die Sachverständigen

die weitere Injektion am 24. Dezember 1985, da der Beklagte hier zusätzlich

die Dosierungsrichtlinien des Herstellers mißach-tet habe und wiederum die

dringende Notwendigkeit der diagnostischen Abklärung des persistierenden

Gelenkergußes nicht genutzt worden sei. Es seien auch nicht die erweiterten

diagnostischen und the-rapeutischen Möglichkeiten einer stationären Be-

handung realisiert worden, wie es durch notfall-mäßige Einweisung möglich

sei (Bl. 170). Diesen überzeugenden Ausführungen schließt sich der Senat

an.

Erfolglos verteidigt sich der Beklagte mit dem Hinweis, weder am 23.

Dezember noch am 24. De-zember 1985 hätten die klinischen Parameter für

eine Infektion gesprochen. Das Knie sei weder überwärmt noch gerötet

gewesen, eine differential-diagnostische Überprüfung des Punktats sei daher

nicht geboten gewesen. Die Sachverständigen haben unabhängig davon, ob

sämtliche Parameter für ei-ne Infektion sprachen, eine differentialdiagnosti-

sche Abklärung gefordert. Das überzeugt, weil nur auf diesem Wege eine

zuverlässige Unterscheidung, ob lediglich ein Reizerguß oder eine

beginnende Infektion vorlag, möglich war, und im Fall einer Infektion zur

Vermeidung eines irreversiblen Scha-dens unverzüglich die Einleitung einer

entspre-chenden Therapie geboten war. Im übrigen fehlten nicht sämtlichen

klinischen Parameter für eine Infektion, sie waren lediglich unvollständig. Zu

berücksichtigen ist nämlich, daß der Kläger - was er dem Beklagten mitgeteilt

hatte - erst zwei Tage vor dem 23. Dezember 1985, nämlich am Samstag,

dem 21. Dezember 1985, wegen des aufgetretenen Er-gusses und der

Schmerzen im Knie den Notarzt auf-gesucht hatte und bereits am 24.

Dezember 1985 er-neut ein Erguß vorlag. Ein rasch nachlaufender und

schmerzhafter Kniegelenkerguß ist, worauf die Gut-achterkommission für

Ärztliche Behandlungsfehler bei der Ärtzekammer Nordrhein in ihrem

Bescheid vom 27. Juni hinweist (Bl. 22, 23 d. A.), auch oh-ne Überwärmung

des Kniegelenks auf eine Infektion verdächtig.

Dem Einwand des Beklagten, es habe wegen der Weih-nachtsfeiertage keine

Möglichkeit bestanden, das Punktat untersuchen zu lassen, ist der Sachver-

ständige Dr. F. mit Nachdruck entgegengetre-ten. Wie der Sachverständige in

Erfahrung gebracht hat, besteht an dem Hygiene-Institut der Univer-sität K.

sowohl am Wochenende als auch an Fei-ertagen von 9.00 Uhr bis 13.00 Uhr

ein regulärer Bereitschaftsdienst, so daß Befundeingänge mit der üblichen

Geschwindigkeit bearbeitet werden. Dieser Möglichkeit hat sich auch das

Dreifaltigkeitskran-kenhaus am 2. Weihnachtsfeiertag bedient. Demnach hätte

das Punktatergebnis wenn nicht schon am 23., so doch am 24. Dezember und

das Ergebnis des Punk-tats vom 24. Dezember 1985 am 25. Dezember 1985

abgerufen werden können.

Weitere Behandlungsfehler des Beklagten hat der Kläger nicht bewiesen.

Daß die Infektion durch mangelnde Sterilisation bei den Injektionen

schuldhaft verursacht worden ist, steht nicht fest. Zu Gunsten des Klägers

streitet nicht der Beweis des ersten Anscheins. Auch bei sorgfältiger

Sterilisation kann durch die Injektion eine Infektion verursacht werden, indem

mittels der Punktionsnadel Keime in das Kniegelenk gedrückt werden.

Derartige Infektionen stellen, wie der Senat aus anderen Verfahren weiß, ein

allgemeines Risiko bei Gelenkpunktionen dar und können trotz Einhaltung

aseptischer Kautelen auftreten. Daher sehen die Sachverständigen in der

Infektion keinen Hinweis auf einen Behandlungsfeh-ler und sprechen von

dem schicksalsmäßigen Ein-tritt einer Infektion. Außerdem ist nicht auszu-

schließen, daß die Infektion durch die Injektion, die Dr. Bienentreu dem

Kläger am 21. Dezember 1985 verabreicht hat, verursacht worden ist.

Die Behauptung des Klägers, das Medikament D. S habe wegen der

erheblichen Nebenwir-kungen nicht appliziert werden dürfen, wird durch die

Sachverständigen widerlegt (Bl. 206 d. A.). Ein spezifisches Infektionsrisiko

besteht bei der Verabreichung des Medikaments nicht. Vielmehr verzichtete

der Hersteller wegen lokaler und gene-ralisierter allergischer Reaktionen auf

das Medi-kament.

Die Ursächlichkeit der fehlerhaften Behandlung durch den Beklagten für den

eingetretenen Gesund-heitsschadens des Klägers steht allerdings nicht fest.

Soweit es um die zwei fehlerhaften intraartikulä-ren Injektionen am 23. und

24. Dezember 1985 als solche geht, waren diese nach der Auffassung des

Sachverständigen Dr. F. nicht geeignet, das Krankheitsbild zu verschlimmern,

jedenfalls ging hiervon keine entscheidende Verschlimmerung aus (Bl. 258 d.

A.).

Auch steht die Ursächlichkeit der Unterlassung der diagnostischen

Abklärungen nicht fest, denn es ist nicht bewiesen, daß bei der Untersuchung

des Punktats vom 23. oder 24. Dezember 1985 eine Kniegelenksinfektion

festgestellt worden wäre. Die Sachverständigen haben in ihrem

Ergänzungsgutach-ten ausgeführt, aufgrund des Originalbefundes des

Hygiene-Instituts der Universität K. bezüglich des Punktats vom 26.

Dezember 1985 könne man davon ausgehen, daß eine massive

Keimvermehrung noch nicht stattgefunden habe. Das spreche im Zusammen-

hang mit dem klinischen Befund vom 26. Dezember 1985 "keine

Überwärmung, ebenso keine Rötung" für ein frühes Stadium der Infektion. Ob

somit ein am 23. oder 24. Dezember 1985 gewonnenes Punktat über eine

Infektion Aufschluß gegeben hätte, ist zwei-felhaft, jedenfalls ist es nicht

bewiesen.

Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundesge-richtshofes (BGH Z 99,

391, 395), welcher sich der Senat anschließt, können dem Geschädigten für

die Frage der Kausalität Beweiserleichterungen, die bis zur Umkehr der an

sich bei ihm liegenden Be-weislast zum Nachteil der Behandlungsseite

reichen können, zugute kommen, wenn die Behandlung des Beklagten grob

fehlerhaft war. Das ist keine Sank-tion für Arztverschulden, sondern ein

Ausgleich dafür, daß das Spektrum der für die Schädigung in Betracht

kommenden Ursachen gerade durch den Fehler besonders verbreitet bzw.

verschoben worden ist (Steffen, Neue Entwicklungslinien der BGH-

Rechtsprechung zum Arzthaftungsrecht, 5. Auflage, Seite 153 m. w. N.). Der

Wertung als grob fehler-hafte Behandlung unterliegen vor allem Verstöße

gegen elementare Behandlungsregeln, gegen elemen-tare Erkenntnisse der

Medizin; es handelt sich um Fehler, die aus objektiver ärztlicher Sicht nicht

mehr verständlich sind. Dabei kommt es auf das Gesamtgeschehen an; auch

nicht grobe Einzelfehler können zusammen die Aufklärung so belasten, daß

eine Beweislastumkehr gerechtfertigt ist (Steffen, a. a. O., Seite 154, 155).

Bei Anwendung dieser Grundsätze stellt sich die Behandlung des Beklagten

als grob fehlerhaft dar.

Schon für den 23. Dezember 1985 haben die Sachver-ständigen die

differentialdiagnostische Abklärung durch Punktatanalyse gefordert. Dazu

bestand wegen der Kniegelenksschmerzen, die den Kläger zum Auf-suchen

des Notarztes veranlaßt hatten und wegen des zwei Tage zuvor

aufgetretenen Gelenkergußes, aber auch weil bei einer Infektion Eile geboten

ist, um durch Einleitung einer entsprechenden Therapie irreversible Schäden

zu vermeiden, An-laß. Die Forderung der differentialdiagnostischen

Abklärung bestand erst recht für den 24. Dezember 1985. Die

Sachverständigen haben für diesen Tag eine dringende Notwendigkeit der

diagnostischen Abklärung gesehen und werten diese Unterlassung

zusammen mit der weiteren intraartikulären Injek-tion unter Mißachtung der

Dosierungsrichtlinien des Herstellers des injizierten Medikaments als im

besonderen Maße fehlerhaft. Auch hat der Beklagte nicht die erweiterten

diagnostischen und therapeu-tischen Möglichkeiten einer stationären

Behandlung durch notfallmäßige Einweisung realisiert. Diese Fehler

gewinnen dadurch noch an Gewicht, daß der Beklagte gegen die

Empfehlungen verstoßen hat, die erst im Juni 1985, also nur ein halbes Jahr

vor der Behandlung im Rahmen der 35. Jahrestagung der Vereinigung

Nordwestdeutscher Orthopäden aufgrund jahrelanger Vorarbeiten und

öffentlicher Meinungs-bildung in Kongressen und Publikationen vorge-stellt

worden sind (Bl 170 d. A.).

Danach entfiele eine Haftung des Beklagten nur, wenn er bewiesen hätte,

daß eine bakterielle Untersuchung des Punktats nicht den Nachweis einer

bakteriellen Kontamination erbracht hätte oder die therapeuthische Reaktion

auf ein positives Ergeb-nis in dem Sinn zu spät gekommen wäre, daß sich am

weiteren Krankheitsverlauf zugunsten des Klägers nichts geändert hätte.

Beides ist indessen nicht der Fall.

Selbst wenn am 23. und 24. Dezember 1985 die typi-schen klinischen

Entzündungszeichen (Überwärmung, Rötung, starke Schmerzempfindlichkeit,

sich rasch wiederholender Erguß) nur unvollständig vorlagen, spricht dies

nicht gegen eine bereits am 23. oder 24. Dezember 1985 im Anfangsstadium

befind-liche bakterielle Infektion. Immerhin litt der Kläger unter starken

Schmerzen und einem rasch nachlaufenden Gelenkerguß, was für eine

Infektion sprach (vgl. Bescheid der Gutachterkommission vom 27.Juni 1988,

Bl. 23 d. A). Auch die Feststellung des Sachverständigen, das Ergebnis des

Punktats vom 26. Dezember 1985 und der klinische Befund "keine

Überwärmung, ebenso keine Rötung" sprächen für ein relatives frühes

Stadium der Infektion, steht der Annahme, eine am 23. oder 24. Dezember

1985 vorgenommene Abklärung hätte über eine Infek-tin Aufschluß bringen

können, nicht entgegen. Dem Senat ist aus dem Verfahren - 27 U 104/91 -,

dem ein ähnlicher Fall zugrunde lag, bekannt, daß die Infektion eines

Kniegelenks in den ersten Tagen schleichend verlaufen kann. Das besagt

aber nicht, daß durch eine differentialdiagnostische Abklärung eine

beginnende Infektion nicht hätte nachgewiesen werden können. Auch die

massive Beschleunigung der Blutsenkungsgeschwindigkeit von 110/127 am

27. Dezember 1985 (Bl. 210 d. A.) spricht für eine bereits am 23. Dezember

oder 24. Dezember 1985 initiale Infektion. Die Sachverständigen gehen

ebenso wie die Gutachterkommission dementsprechend davon aus, daß die

Punktatanalyse die Aufklärung über eine Infektion hätte bringen können.

Schließ-lich ist auch nicht bewiesen, daß sich am weiteren Krankheitsverlauf

bei der gebotenen bakteriellen Untersuchung nichts geändert hätte.

Der Sachverständige Dr. F. hat bei seiner An-hörung bekundet, zwar könnten

über die Auswirkun-gen einer nicht rechtzeitig einsetzenden Behand-lung

keine genauen Angaben in gradueller Hinsicht gemacht werden. Man wisse

aber, daß schon 3 oder 4 Tage nach Einsetzung eines infektiösen Prozes-ses

Schäden aufträten. Je früher eine Behandlung einsetze, desto größer seien

die Chancen einer erfolgreichen Therapie. Diese Einschätzung stimmt mit der

der Gutachterkommission überein. Hätte der Beklagte das Punktat vom 23.

Dezember 1985 unter-suchen lassen, hätte er spätestens am 24. Dezember

1985 das Ergebnis abrufen können. Noch am selben Tag hätte demgemäß

der positive Befund einer The-rapie mit Antibiotika beginnen können. Daß

trotz eines positiven Befundes bei einer stationären Krankenhauseinweisung

mit einer Antibiotikathera-pie gewartet worden wäre, hat der Beklagte nicht

bewiesen. Dafür ergibt sich auch nichts. Daß die Antibiotikabehandlung im

Dreifaltigkeitskranken-haus erst am 27. Dezember 1985 aufgenommen

wurde, beruht darauf, daß erst an diesem Tag der positive Befund festgestellt

wurde.

Zu Unrecht wendet der Beklagte ein, für die Versteifung des Kniegelenks

hafte er nicht, weil dieser Gesundheitsschaden ihm nicht zuzurechnen sei.

Der Zurechnungszusammenhang wird in der Regel nicht schon unterbrochen,

wenn bei der der ambu-lanten Behandlung nachfolgenden

Krankenhausbehand-lung auch den Krankenhausärzten Fehler unterlaufen

sind (OLG Köln AHRS 0910/7; vgl. auch BGH AHRS 0810/11). Nur wenn der

Schaden entscheidend durch ein völlig ungewöhnliches und unsachgemäßes

Ver-halten einer anderen Person ausgelöst worden ist, kann die Grenze

überschritten sein, bis zu der dem Erstschädiger der Zweiteingriff und dessen

Auswir-kungen als haftungsausfüllender Folgeschaden sei-nes Verhaltens

zugerechnet werden können. Insoweit ist eine wertende Betrachtung

angeboten. Hat sich aus dieser Sicht im Zweiteingriff nicht mehr das

Schadensrisiko des Ersteingriffs verwirklicht, war dieses Risiko vielmehr

schon gänzlich abgeklungen und besteht deshalb zwischen beiden Eingriffen

bei wertender Betrachtung nur ein "äußerlicher", gleichsam "zufälliger"

Zusammenhang, dann kann von dem Erstschädiger billigerweise nicht

verlangt werden, dem Geschädigten auch für die Folgen des Zweiteingriffs

einstehen zu müssen (BGH NJW 1989, 768). Die Grenze wird in aller Regel

erst überschritten, wenn es um die Behandlung einer Krankheit geht, die mit

dem Anlaß für die Erstbe-handlung in keinem inneren Zusammenhang steht

oder wenn der die Zweitschädigung herbeiführende Arzt in außergewöhnlich

hohem Maß die an ein gewissen-haftes ärztliches Verhalten zu stellenden

Anforde-rungen außer Acht gelassen und derart gegen alle ärztlichen

Richtlinien und Erfahrungen verstoßen hat, daß der Schaden

haftungsrechtlich-wertend al-lein seinem Handeln zugeordnet werden muß

(BGH a. a. O.). Was für einen Eingriff gilt, gilt im glei-chen Maße für das

Unterlassen einer an sich gebo-tenen Behandlung. Überträgt man diese

Grundsätze auf den vorliegenden Fall, ist der Zurechnungszu-sammenhang

nicht unterbrochen worden.

Die Versäumnisse des Beklagten wirkten insoweit weiter fort, als bei dem

Kläger erst mit drei- bis viertägiger Verspätung die konservative The-rapie

eingeleitet worden ist, die bei früherer Einleitung eine gute Erfolgschance

gehabt hätte. Die Tatsache, daß die nachbehandelnden Kranken-hausärzte

das Knie nicht operiert haben, nachdem die konservative Therapie nicht

überzeugend ange-sprochen hatte, erscheint auch nicht so ungewöhn-lich,

daß der Schaden haftungsrechtlich-wertend allein ihnen zugeordnet werden

muß. Der Sachver-ständige Dr. F. hat zwar schwerwiegende Ver-säumnisse

der Krankenhausärzte festgestellt. Er hat zunächst beanstandet, daß nach

Eingang des bakteriellen Befundes aus dem Hygieneinstitut am 27.

Dezember 1985 keine sofortige Gelenkspülung vorgenommen worden sei,

obwohl laut Anamnesee-rhebung die klinische Symptomatik am 21. Dezem-

ber 1985 begonnen hatte. Die erste Spülung hätte, woran der

Sachverständige keine Zweifel gelassen hat, entschieden früher stattfinden

müssen. Obwohl aufgrund der zweiten Lavage am 2. Januar 1986 das

entnommene Punktat neuerlich einen positiv kulturellen Keimnachweis

erbrachte und weiterhin eine Temparaturerhöhung, Leukozytose und eine

mas-sive Blutsenkungsgeschwindigkeit bestanden, wurden zunächst keine

operativen Maßnahmen ergriffen. Nach der Krankenhausaufnahme des

Klägers war zwar der Versuch einer konservativen Behandlung von drei bis

vier Tagen nach entsprechender Diagnosestellung durchaus vertretbar. Wenn

dann jedoch keine Besserung eintrat, mußte operativ, und zwar sofort,

eingeschritten werden. Diese Be-handlungsstrategien, publiziert im

Deutschen Ärz-teblatt 1987, fassen, wie die Sachverständigen ausführen, die

Erkenntnisse jahrelang vorausge-gangener Diskussionen auf

Fachkongressen und die Ergebnisse von zahlreichen Publikationen

zusammen. Danach ist die frühzeitige operative Behandlung, gegebenenfalls

kombiniert mit einer Synovektomie und anschließender Spülung mit und ohne

Antibioti-kazusatz der ausschließlich konservativen Therapie deutlich

überlegen. Daraus folgt, daß den Kranken-hausärzten zwei erhebliche

Versäumnisse anzulasten sind. Doch reichen diese Versäumnisse nicht aus,

die Haftung des Beklagten entfallen zu lassen. Der Senat ist in

Übereinstimmung mit dem Ober-landesgericht Hamm (Urteil vom 5.

November 1990, veröffentlicht in AHRS 0810/17) der Auffassung, daß für eine

Unterbrechung des Kausalzusammenhangs mehr erforderlich ist als die

Annahme eines groben Behandlungsfehlers, wie er im Arzthaftpflichtrecht

eine Umkehr der Beweislast rechtfertigt. Ein gro-ber Behandlungsfehler des

nachbehandelnden Arztes ist nicht so außergewöhnlich, daß er allein schon

rechtfertigte, die Haftung des erstbehandelnden Arztes entfallen zu lassen.

Dementsprechend hat der 7. Senat des Oberlandesgerichts Köln die Haftung

des vorbehandelnden Arztes auch dann an-genommen, wenn die

Behandlung, die dem Patienten von den nachbehandelnden Ärzten im

Krankenhaus zuteil wurde, außerhalb aller ärztlicher Erfahrung lag (OLG Köln

AHRS 0810/7), der Krankheitsverlauf durch die Behandlung im Krankenhaus

aber keine richtungsgebende Veränderung erfuhr. Den nachbe-handelnden

Krankenhausärzten aber eine noch über den groben Behandlungsfehler

hinausgehende Sorg-faltspflichtverletzung anzulasten, ist nach den

Ausführungen des Sachverständigen Dr. F. nicht gerechtfertigt.

Der Beklagte hat daher für den gesamten Schaden einzustehen, den der

Kläger infolge der Versäum-nisse des Beklagten und der nachbehandelnden

Kran-kenhausärzte erlitten hat.

Bei der Behandlung des Schmerzensgeldes ist vor allem zu berücksichtigen,

daß eine weitgehende Zerstörung der Gelenkstrukturen mit nachfolgen-dem

Funktionsverlust, nämlich einer inkompletten Versteifung in Streckstellung,

eingetreten ist. Eine Überlastung des rechten Kniegelenks kann nach den

dem Gutachten der Sachverständigen Prof. Dr. Sch. und Dr. F. hieraus aber

nicht abgeleitet werden, da auch vier Jahre nach der Erkrankung keine

funktionellen Ausfälle und keine degenerativen Veränderungen nachweisbar

sind. Wegen der Wackelsteife des linken Kniege-lenks kann der Kläger seiner

beruflichen Tätigkeit als Maler und Anstreicher nicht mehr nachgehen. Zu

berücksichtigen ist auch die lang andauernde stationäre Behandlung bis zum

13. März 1986. Es ist davon auszugehen, daß bei einer sofort ein-gesetzten

adäquaten Therapie oder einer alsbald durchgeführten Operation die

stationäre Behandlung zumindest um rund einem Monat kürzer gewesen

wäre. Der Senat hält daher ein Schmerzensgeld von 25.000,00 DM für

angemessen. Es bewegt sich im Rahmen dessen, den die Rechtsprechung

für ähnlich gelagerte Fälle als angemessen angesehen hat (vgl. ADAC-

Schmerzensgeldtabelle, 15. Aufl., Nr. 869 und 905; vgl. auch Urteil des

Senats vom 18.01.1993 - 27 U 104/91 -). Daraus folgt zu-gleich, daß die

Anschlußberufung unbegründet ist.

Der Antrag auf Ersatz des Verdienstausfallschadens ist aus den

vorstehenden Gründen dem Grunde nach gerechtfertigt. Hinsichtlich des

Schadensi,famgs wird das Landgericht zu klären haben, in welcher Höhe

dem Kläger ein Schaden entstanden ist. Nach der Bescheinigung des

Arbeitsamtes B. vom 08.05.1989 (Bl. 92) ist davon auszugehen, daß der

Kläger ohne seine Erkrankung im Dezember 1985 in einer Arbeitsstelle in

seinem Beruf - wenn auch möglicherweise nur vorübergehend - hätte vermit-

telt werden können.

Der Feststellungsantrag ist zulässig und begrün-det. Wegen des

Dauerschadens liegt es nahe, daß in Zukunft sowohl weitere materielle als

auch noch nicht überschaubare immaterielle Schäden entstehen werden.

Der Zinsausspruch folgt aus §§ 291, 288 ZPO.

Die Entscheidung über die Kosten ist dem Landge-richt vorzubehalten, da

noch nicht abzusehen ist, in welchem Umfang die Parteien obsiegen oder un-

terliegen werden.

Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreck-barkeit folgt aus §§ 708 Nr.

10, 711 ZPO.

Wert der Beschwer: Für den Beklagten über 60.000,-- DM; für den Kläger

unter 60.000,-- DM.