Urteil des OLG Köln vom 20.07.2005

OLG Köln: kontrolluntersuchung, behandlungsfehler, befund, unterlassen, beweislastumkehr, karzinom, kausalität, diagnose, wahrscheinlichkeit, gesundheitsschaden

Oberlandesgericht Köln, 5 U 200/04

Datum:

20.07.2005

Gericht:

Oberlandesgericht Köln

Spruchkörper:

5. Zivilsenat

Entscheidungsart:

Urteil

Aktenzeichen:

5 U 200/04

Vorinstanz:

Landgericht Aachen, 11 O 156/03

Tenor:

Die Berufung der Klägerin gegen das am 24. November 2004

verkündete Urteil der 11. Zivilkammer des Landgerichts Aachen - 11 O

156/03 - wird zurückgewiesen.

Die Klägerin hat die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Die Klägerin darf die Vollstreckung gegen Sicherheitsleistung in Höhe

von 110% des beizutreibenden Betrages abwenden, wenn der Beklagte

nicht vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Der Beklagte führte bei der Klägerin am 29. April 1998 und am 12. Mai 1998

Krebsvorsorgeabstriche durch, die er jeweils mit PAP II befundete. Wegen

persistierender Unterbauchbeschwerden stellte sich die Klägerin danach noch

mehrmals beim Beklagten vor, der sie am 9. Juni 1998, am 22. Juli 1998 und am 13.

August 1998 gynäkologisch untersuchte. Bei einem weiteren Termin am 15. September

1998 verzichtete er auf eine erneute gynäkologische Untersuchung.

Am 6. November 1998 suchte die Klägerin einen anderen Gynäkologen auf, der sie

wegen einer polypösen Struktur der Portio, einer vaginalsonographisch festgestellten

Raumforderung im Endozervikalkanal sowie wegen dysfunktioneller Blutungen in die J-

Klinik überwies. Dort wurde aufgrund einer intraoperativ getroffenen Entscheidung eine

Portiokonisation durchgeführt; ferner erfolgte eine Tubensterilisation. Der histologische

Befund des Konuspräparates ergab ein Plattenepithelkarzinom, das über die Grenzen

des entnommenen Konus hinausging, sowie die vereinzelten Nachweise einer

Lymphangiosis. Daraufhin wurde am 23. November 1998 im Klinikum B eine radikale

Hysterektomie vorgenommen, bei der sich im Rahmen der interaoperativen

Schnellschnittdiagnsotik ein metastatischer Tumorbefall eines Lymphknotens ergab. In

der Folgezeit wurde eine Chemotherapie mit sechs Therapiezyklen durchgeführt.

Die Klägerin hat behauptet, der Beklagte habe in der Behandlungszeit von Mai bis

September 1998 vorwerfbar das Plattenepithelkarzinom nicht erkannt. Vor allem sei der

Abstrich vom 12. Mai 1998 fehlerhaft befundet worden. Auch habe er fehlerhaft am 15.

September 1998 eine weitere gynäkologische Untersuchung unterlassen. Wäre die

zutreffende Diagnose früher gestellt worden, hätte das Karzinom eher behandelt werden

können. Zu einer Metastasierung wäre es dann nicht mehr gekommen, so dass ihr

jedenfalls die Entfernung der Lymphknoten und die Chemotherapie erspart geblieben

wären.

Die Klägerin hat beantragt,

1. den Beklagten zu verurteilen, wegen seiner fehlerhaften ärztlichen Behandlung in

der Zeit von Mai 1998 bis September 1998 an sie ein angemessenes, in das

Ermessen des Gerichts gestellten Schmerzensgeld (Größenordnung: 25.000,-

EUR) zu zahlen, wobei dieses mit 5% über dem Basiszinssatz seit dem 1. Januar

1998 zu verzinsen ist:

2. festzustellen, dass der Beklagte verpflichtet ist, ihr allen zukünftigen materiellen

Schaden zu ersetzen, der ihr aus der fehlerhaften ärztlichen Behandlung in der

Zeit von Mai 1998 bis September 1998 entstehen wird, soweit der Anspruch nicht

auf Dritte übergegangen ist.

Der Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Er hat sich auf den Standpunkt gestellt, die - objektiv vorliegende - Fehlbeurteilung des

Abstriches vom 12. Mai 1998 liege noch im Rahmen des ärztlichen Standards und sei

ihm daher nicht vorwerfbar. Im übrigen hätte das Karzinom auch bei richtiger Befundung

frühestens im August 1998 entdeckt werden können; es wäre sei dann in gleicher Weise

wie tatsächlich im November 1998 geschehen behandelt worden.

Das Landgericht hat die Klage mit Urteil vom 24. November 2004, auf das wegen der

tatsächlichen Feststellungen Bezug genommen wird, abgewiesen. Es hat -

sachverständig beraten - zur Begründung im wesentlichen ausgeführt: Dem Beklagten

sei zwar, indem er den Abstrich vom 12. Mai 1998 mit PAP II statt mit PAP III D befundet

habe, ein Diagnosefehler unterlaufen, der aber nicht als grob zu beurteilen sei. Dass die

Fehlbeurteilung des Abstriches für die Klägerin negative Folgen gehabt habe, stehe

aber nicht fest. Bei richtiger Befundung mit PAP III D hätte lediglich eine

Kontrolluntersuchung nach 3 Monaten, also am 12. August 1998, erfolgen müssen. Es

sei nicht auszuschließen, dass auch diese Untersuchung, wäre sie vorgenommen

worden, wiederum den Befund PAP III D mit der Notwendigkeit einer weiteren

Kontrolluntersuchung in wiederum 3 Monaten ergeben hätte; im November 1998 sei der

Tumor indes ohnehin bereits erkannt worden. Wäre bei einer am 12. August 1998

vorgenommenen Kontrolluntersuchung der Abstrich mit PAP IV a, PAP III oder PAP V

befundet worden, wäre der Tumor wahrscheinlich bei einer dann anzuordnenden

Gewebeprobenentnahme entdeckt worden. Es stehe aber nach dem Ergebnis der

Beweisaufnahme nicht fest, dass der Behandlungsverlauf bei einer Entdeckung des

Tumors im August 1998 ein anderer gewesen wäre. Dies gehe zu Lasten der Klägerin.

Dass der Beklagte die Klägerin am 15. September 1998 nicht nochmals gynäkologisch

untersucht habe, sei mit Rücksicht auf die zuvor mehrfach in kurzen Abständen

durchgeführten gynäkologischen Untersuchungen nicht zu beanstanden.

Dagegen wendet sich die Klägerin mit der form- und fristgerecht eingelegten und

begründeten Berufung, mit der sie ihre erstinstanzlichen Klageanträge weiterverfolgt.

Sie ist der Auffassung, der Beklagte hafte wegen unterlassener Befunderhebung, weil er

die bei zutreffender Auswertung des im Mai genommenen Abstrichs im August 1998

erforderliche Kontrolluntersuchung unterlassen habe. Insoweit seien ihr die bei

unterlassener Befunderhebung in Betracht kommenden Beweiserleichterungen

hinsichtlich der Kausalität zuzubilligen. Die tatsächlichen Voraussetzungen seien

insoweit durch das Gutachten des Sachverständigen Prof. T festgestellt: Es wäre mit

mehr als 50%-iger Wahrscheinlichkeit ein auffälliger Befund zutage gefördert worden; im

Rahmen der daraufhin zu veranlassenden weiteren Untersuchungen wäre das

Karzinom erkannt und noch im August 1998 operativ entfernt worden. Zwar könne nach

den Ausführungen von Prof. T nicht sicher festgestellt werden, ob ein früherer Eingriff

weniger gravierende Folgen gehabt hätte; dies gehe aber zu Lasten des Beklagten. Des

weiteren behauptet die Klägerin Behandlungsfehler hinsichtlich der Termine am 13.

August 1998 und am 15. September 1998. Dass am 13. August 1998 eine Kolposkopie

durchgeführt worden sei, sei nicht dokumentiert, was ihr (als grob fehlerhaft zu

wertendes) Unterlassen indiziere. Bei einer ordnungsgemäßen gynäkologischen

Untersuchung an diesem Tag hätte sich mit einer Wahrscheinlichkeit von mehr als 50%

ein reaktionspflichtiger Befund ergeben. Auch am 15. September 1998 sei eine erneute

gynäkologische Untersuchung (Kolposkopie und/oder Ultraschall) angezeigt gewesen.

Die gegenteilige Feststellung des Sachverständigen Prof. T leuchte nicht ein. Sie stehe

auch im Widerspruch zu den Feststellungen von Prof. N. Mit Blick auf die von ihr

geschilderten Schmierblutungen und Oberbauchbeschwerden hätte eine weitere

gynäkologische Untersuchung stattfinden müssen. Eine urologische Abklärung habe

der Beklagte schon am 13. August 1998 befürwortet. Nach dem Ergebnis habe er sich

offenbar nicht erkundigt. Schon deshalb habe er nicht weiter nur von einem

urologischen Problem ausgehen dürfen, sondern habe sie gynäkologisch untersuchen

müssen.

Der Beklagte, der die Zurückweisung der Berufung beantragt, verteidigt das

angefochtene Urteil.

Wegen aller weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Schriftsätze

der Parteien nebst Anlagen Bezug genommen.

II.

Die zulässige Berufung der Klägerin hat in der Sache keinen Erfolg.

Das Landgericht hat unter Zugrundelegung der Feststellungen des erstinstanzlich

herangezogenen Sachverständigen Prof. T die Auffassung vertreten, die objektiv

fehlerhafte Auswertung des am 12. Mai 1998 genommenen Abstrichs sei dem Beklagten

als vermeidbarer Diagnosefehler vorwerfbar. Ob diese Bewertung bei einer

Einbeziehung der Ausführungen von Prof. D in seinem Gutachten vom 31. Januar 2002

für die Gutachterkommission, wonach nur sehr wenige verstreute abnorme Zellen - hier

vier bis fünf - auch bei einer sachgerechten Vorgehensweise eines routinierten

Zytologen unentdeckt bleiben können, nicht zu hinterfragen wäre, braucht der Senat

nicht zu entscheiden. Das Landgericht hat richtig erkannt, dass Diagnosefehler nach der

Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs wie auch nach der des Senats nur mit

Zurückhaltung als Behandlungsfehler zu werten sind (zuletzt BGH, VersR 2003, 1256,

1257) und sich vorliegend jedenfalls der Vorwurf eines - zur Beweislastumkehr

hinsichtlich der Kausalität des Fehlers für den eingetretenen Gesundheitsschaden

führenden - fundamentalen Diagnoseirrtums (BGHZ 132, 47, 51) verbietet. Einen

solchen behauptet auch die Klägerin nicht.

Ausgehend von der Annahme eines einfachen Diagnosefehlers hat das Landgericht mit

zutreffenden Ausführungen, auf die der Senat zur Vermeidung von Wiederholungen

Bezug nimmt, auf der Grundlage der gutachterlichen Feststellungen angenommen, dass

der Klägerin nicht der Beweis gelungen ist, der Behandlungsverlauf sei bei richtiger

Auswertung des Abstriches im Mai 1998 ein wesentlich anderer gewesen. Die objektiv

zutreffende Befundung des Abstriches mit PAP III D hätte lediglich zu Folge gehabt,

dass nach 3 Monaten eine Kontrolluntersuchung hätte durchgeführt werden müssen.

Welches Ergebnis diese Untersuchung gehabt hätte, lässt sich nicht mehr sicher

feststellen. Insbesondere hat der Sachverständige nicht ausschließen können, dass

auch ein im August 1998 entnommener Abstrich wiederum nur den Befund PAP III D

ergeben hätte. Dann aber wäre erneut nur eine weitere Kontrolluntersuchung nach 3

Monaten erforderlich gewesen. Im November 1998 ist das Karzinom indes ohnehin

entdeckt und behandelt worden.

Entgegen der Annahme der Klägerin sind bei der vorliegenden Konstellation

Beweiserleichterungen hinsichtlich der Kausalität nicht unter dem rechtlichen

Gesichtspunkt der unterlassenen Befunderhebung denkbar. Nach der Rechtsprechung

des Bundesgerichtshofs ist allerdings grundsätzlich bei einem (für sich genommen nicht

als grob fehlerhaft zu bewertenden) Verstoß des Arztes gegen die Pflicht zur Erhebung

oder Sicherung medizinisch zweifelsfrei gebotener Befunde eine Beweislastumkehr

gerechtfertigt, wenn die unterlassene Abklärung mit hinreichender Wahrscheinlichkeit

eine so deutlichen und gravierenden Befund ergeben hätte, dass sich dessen

Verkennung als fundamental oder die Nichtreaktion auf ihn als grob fehlerhaft darstellen

müsste (BGHZ 132, 47, 52 ff.; BGH, VersR 1999, 231, 232 und VersR 1999, 1282,1283;

NJW 2004, 1871, 1872). Diese Beweiserleichterung knüpft daran an, dass der Arzt -

vergleichbar der Verpflichtung zur Befunddokumentation - gerade dadurch, dass er

gebotene Befunde nicht erhebt, dem Patienten im nachhinein den von ihm zu

erbringenden Beweis der Kausalität zwischen Behandlungsfehler und Körperschaden

erschwert. Nur das Unterlassen einer vom Arzt geschuldeten Statussicherung

rechtfertigt es, die Beweislast zu seinen Lasten zu verschieben. Dass letztlich jede

ärztliche Behandlungsmaßnahme dazu beitragen kann, die Klärung des

Ursachenverlaufs zwischen einem dem Arzt anzulastenden Behandlungsfehler und

einem erlittenen Gesundheitsschaden des Patienten erschweren, rechtfertigt eine

generelle Beweislastumkehr hinsichtlich des Ursachenzusammenhangs indes nicht

(vgl. BGHZ 99, 391, 398).

Im vorliegenden Fall hat der Beklagte seine Pflicht zur Statussicherung nicht vorwerfbar

verletzt. Er hat am 12. Mai 1998 die gebotenen Befunde erhoben, indem er einen

Abstrich genommen hat. Er hat den erhobenen Befund lediglich falsch ausgewertet. Das

stellt sich ausschließlich als Diagnosefehler dar, der dadurch gekennzeichnet ist, dass

der Arzt die tatsächlich erhobenen notwendigen Befunde falsch interpretiert (BGH,

VersR 2003, 1256, 1257). Ein Befundhebungsmangel kann demgegenüber nur

angenommen werden, wenn der Arzt die für eine Diagnoseerstellung oder für eine

Überprüfung einer ersten Diagnose erforderlichen Befunde schuldhaft nicht erhebt und

deswegen zu einer objektiv unrichtigen Diagnose kommt. Darum geht es hier nicht.

Soweit in der Folgezeit eine - objektiv erforderliche - Kontrolluntersuchung im August

1998 unterblieben ist, ist dies eine Folge des dem Beklagten am 12. Mai 1998

unterlaufenen Diagnoseirrtums. Der Beklagte hatte unter Zugrundelegung des von ihm

objektiv fehlerhaft ausgewerteten Befundes des Abstriches vom 12. Mai 1998 keine

Veranlassung zur Anordnung einer Kontrolluntersuchung nach weiteren 3 Monaten. Die

im August 1998 unterlassene Statussicherung ist ihm als solche nicht vorwerfbar. Sie

resultiert aus der fehlerhaften Interpretation des am 12. Mai 1998 tatsächlich erhobenen

Befundes. Es wird nicht selten so sein, dass eine vorwerfbar falsche Diagnosestellung

Fehler in der weiteren Behandlung nach sich zieht. Für die Frage, ob einem Arzt

ausnahmsweise die Beweislast für die Nichtursächlichkeit zwischen einem

Behandlungsfehler und einem vom Patienten erlittenen Gesundheitsschaden auferlegt

werden kann, muss Anknüpfungspunkt indes stets der dem Arzt zur Last gelegte

Behandlungsfehler sein. Nur wenn dieser im Einzelfall - sei es, weil er als grob zu

bewerten ist oder weil eine Verletzung der Befunderhebungspflicht vorliegt - eine

Beweislastumkehr rechtfertigt, kann von der grundsätzlich dem Patienten obliegenden

Beweisführungslast abgewichen werden. Für den vom Senat zu beurteilenden Fall

bedeutet dies: Dem Beklagten kann lediglich ein Diagnosefehler bei der Auswertung

des Abstriches am 12. Mai 1998 angelastet werden, der, da die Fehlinterpretation des

Befundes nicht als fundamental fehlerhaft zu bewerten ist, nicht zu einer

Beweislastumkehr führt. Dass der Beklagte aufgrund seiner objektiv fehlerhaften

Auswertung des Abstriches keine Kontrolluntersuchung in 3 Monaten angeordnet hat, ist

die folgerichtige Konsequenz aus der Fehlinterpretation des Befundes. Es ist auch keine

Rechtfertigung dafür ersichtlich, gleichwohl an die unterlassene Anordnung einer

objektiv erforderlichen Kontrolluntersuchung im August 1998 beweisrechtliche Nachteile

zu knüpfen. Vielmehr würde sich dann ein Wertungswiderspruch ergeben, denn mit der

von der Rechtsprechung zu Recht befürworteten Zurückhaltung bei der Bewertung

eines Diagnosefehlers als Behandlungsfehler verträgt es sich nicht, bei einem nicht

fundamentalen Diagnoseirrtum gleichwohl alleine deshalb Beweiserleichterungen

anzunehmen, weil als bloße Folge jenes Fehlers an sich objektiv gebotene

Befunderhebungen unterbleiben.

Dass der Beklagte die Klägerin, wie sie behauptet, am 13. August 1998 nicht

ausreichend gynäkologisch untersucht haben soll, steht nicht fest. Die Klägerin stützt

ihre Behauptung, der Beklagte habe an diesem Tag keine Kolposkopie durchgeführt,

darauf, dass diese nicht dokumentiert und auch keine Fotodokumentation erstellt

worden sei. Damit dringt sie nicht durch. Die Kolposkopie ist eine mikroskopische

Untersuchung der Scheide. Entgegen der Behauptung der Klägerin ist das Ergebnis

einer solchen Untersuchung in den Behandlungsunterlagen dokumentiert ("Vulva und

Vagina unauffällig"). Schon damit fehlt es an der Grundlage für etwaige

Beweiserleichterungen zugunsten der Klägerin aufgrund von

Dokumentationsversäumnissen. Ob es zusätzlich einer Fotodokumentation bedurft

hätte, muss nicht weiter geklärt werden. Soweit sich die Klägerin im übrigen hierzu auf

eine Äußerung von Dr. U (nicht: Prof. S) in dem von ihm erstellten Gutachten (GA 39)

bezieht, ist schon nicht ersichtlich, dass er eine solche Dokumentation als aus

medizinischer Sicht notwendig verlangt; er hat vielmehr lediglich festgestellt, dass sie

fehlt und dass er deswegen keine eigene Beurteilung abgeben kann.

Soweit es schließlich die Behandlung am 15. September 1998 angeht, hat der

Sachverständige Prof. T im einzelnen dargelegt, warum er das Unterlassen einer

erneuten gynäkologischen Untersuchung jedenfalls nicht als behandlungsfehlerhaft

angesehen hat. Er hat hierzu klar und überzeugend ausgeführt, dass es angesichts der

engmaschigen vorausgehenden Untersuchungen bei Wiederauftreten des gleichen

Beschwerdebildes vertretbar war, keine erneute gynäkologische Untersuchung

vorzunehmen, sondern mehr an eine (noch nicht abgeklärte) urologische Ursache oder

an ein Darmproblem zu denken. Die Einwände der Klägerin gegen diese Ausführungen

geben keinen zureichenden Anlass für eine weitere Sachaufklärung. Die gegenteilige

Äußerung von Prof. N in seiner gutachterlichen Stellungnahme vom 27. November

2000, auf die sich die Klägerin bezieht, beschränkt sich auf einen Satz, wonach zu

bemängeln sei, dass trotz der Klagen über Schmierblutungen und

Unterbauchbeschwerden am 15. September 1998 keine erneute gynäkologische

Untersuchung vorgenommen worden sei. Eine nähere Begründung und insbesondere

eine klare Feststellung, dass insoweit ein Behandlungsfehler anzunehmen ist, findet

sich in dem Gutachten von Prof. N nicht. Jedenfalls werden dadurch die

nachvollziehbaren Ausführungen von Prof. T nicht in Frage gestellt.

Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 97 Abs. 1, 708 Nr. 10, 711

ZPO.

Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision nach § 543 Abs. 2 ZPO liegen

nicht vor.

Berufungsstreitwert: 50.000,- EUR