Urteil des OLG Köln vom 25.11.1998
OLG Köln (operation, lege artis, untersuchung, eingriff, 1995, durchführung, entfernung, schädigung, behandlungsfehler, grund)
Oberlandesgericht Köln, 5 U 132/98
Datum:
25.11.1998
Gericht:
Oberlandesgericht Köln
Spruchkörper:
5. Zivilsenat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
5 U 132/98
Vorinstanz:
Landgericht Köln, 25 O 303/97
Schlagworte:
Arzthaftung
Normen:
BGB § 823
Leitsätze:
Besteht nach lege artis durchgeführter präoperativer Diagnostik
Verdacht auf Schilddrüsenkarzinom ("kalter Knoten"), ist die vollständige
Entfernung des verdächtigen Gewebes indiziert. Einer intraoperativen
Schnellschnittdiagnostik bedarf es nicht. Diese ist eher kontraindiziert.
Rechtskraft:
rechtskräftig
Tenor:
Die Berufung der Klägerin gegen das am 13. Mai 1998 verkündete Urteil
der 25. Zivilkammer des Landgerichts Köln - 25 O 303/97 - wird
zurückgewiesen. Die Klägerin hat die Kosten des Berufungsverfahrens
zu tragen. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e
1
Die in formeller Hinsicht unbedenkliche Berufung der Klägerin hat in der Sache keinen
Erfolg.
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Das Landgericht hat zu Recht und mit zutreffenden Erwägungen, auf die der Senat
Bezug nimmt, die auf Zahlung eines Schmerzensgeldes gerichtete Klage abgewiesen.
Ein derartiger Schmerzensgeldanspruch aus §§ 823 Abs. 1 S. 1, 847 BGB steht der
Klägerin gegen die Beklagten nicht zu.
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Ferner kommen Ansprüche der Klägerin auf Ersatz künftiger materieller und
immaterieller Schäden, die im Wege einer - zulässigen - Klageerweiterung im
Berufungsrechtszug gegen die Beklagten geltend gemacht werden, nicht in Betracht.
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1.
5
Ein Behandlungsfehler des Beklagten zu 2), der die Klägerin am 3. Mai 1995 operiert
hat, liegt nicht vor.
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a)
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Die operative Entfernung des linken Schilddrüsenlappens der Klägerin stellt sich vor
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dem Hintergrund der seinerzeit vorliegenden Befunde nicht als behandlungsfehlerhaft
dar. Der Eingriff war in der vom Beklagten zu 2) durchgeführten Weise medizinisch
eindeutig indiziert. Aus den Krankenunterlagen der Klägerin ergibt sich, dass bereits
anläßlich der Untersuchung der Klägerin vom 6. April 1995 durch den Facharzt für
Radiologie Dr. Stöcker im Rahmen der Anfertigung eines Schilddrüsenszintigramms ein
vergrößerter linker Schilddrüsenlappen mit einer deutlichen Speicherminderung links
unten festgestellt worden war. Auch die durch denselben Facharzt durchgeführte
Sonographie ergab einen gut 3 cm großen Knoten im linken Schilddrüsenunterlappen,
dessen sonographische Darstellung eindeutige Hinweise auf das Vorliegen eines
bösartigen Schilddrüsenkarzinoms gab. Diese Diagnose wurde des weiteren durch eine
am 27. April 1995 durchgeführte Computertomographie des Halses der Klägerin
bestätigt. Die von dem Beklagten zu 2) auf der Grundlage dieser Befunde gestellte
Indikation zur operativen Entfernung des linken Schilddrüsenlappens ist - hiervon ist
auch der Senat aufgrund der Stellungnahme der Gutachterkommission für ärztliche
Behandlungsfehler bei der Ärztekammer Nordrhein vom 24. März 1997 überzeugt - aus
medizinischer Sicht nicht zu beanstanden.
Die vom Landgericht vorgenommene Verwertung des vorgenannten Gutachtens im
Wege des Urkundsbeweises begegnet grundsätzlich keinen durchgreifenden
Bedenken. Der Senat schließt sich insoweit - ebenso wie bereits der 27. Senat des
Oberlandesgerichts Köln in der Entscheidung vom 19. Oktober 1989 - 27 W 25/89 -
(AHRS Nr. 7210/22) - der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (BGH VersR 1987,
1091 = AHRS Nr. 2710/16) an. Hiernach bedarf es beim Vorliegen einer derartigen
Stellungnahme der bei der Ärztekammer eingerichteten Gutachterkommission der
Einholung eines weiteren Sachverständigengutachtens nur dann, wenn Feststellungen
und Erkenntnisse der Gutachterkommission nicht erschöpfend oder lückenhaft sind,
bzw. wenn sie auf unrichtigen oder unvollständigen tatsächlichen Grundlagen beruhen,
oder schließlich, wenn Zweifel an der Sachkunde der Kommissionsmitglieder bestehen.
Derartige Mängel sind von der Klägerin indes nicht dargetan worden. Sie sind auch
ansonsten nicht ersichtlich.
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Aus den Feststellungen der Gutachterkommission ergibt sich vielmehr eindeutig und in
überzeugender Weise, dass die vom Beklagten zu 2) vorgenommene Entfernung des
linken Schilddrüsenlappens medizinisch die Methode der Wahl darstellte, weil nach
dem Ergebnis der präoperativen Diagnostik ein sog. "kalter Knoten" von nicht
unerheblicher Ausdehnung vorlag, der auch nach seinem sonstigen Erscheinungsbild
einen erheblichen Krebsverdacht berechtigt erscheinen ließ. Insoweit werden die
Feststellungen der Gutachterkommission von der Klägerin auch nicht in Zweifel
gezogen.
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Ein Verstoß des Beklagten zu 2) gegen anerkannte Grundsätze ärztlicher Behandlung
ergibt sich auch nicht daraus, dass dieser vor der Durchführung der Operation keine
weiteren diagnostischen Maßnahmen zur Erhärtung bzw. Überprüfung der gestellten
Diagnose vorgenommen bzw. veranlasst hat. Aus den auch insoweit überzeugenden
Feststellungen der Gutachterkommission folgt, dass zum Zeitpunkt der Vornahme des
Eingriffs durch den Beklagten zu 2) keine weiteren apparativen oder
nuklearmedizinischen Methoden zur Verfügung gestanden hätten, um den vorliegenden
erheblichen Verdacht auf das Vorliegen einer bösartigen Geschwulst auszuräumen.
Dies gilt auch für die von der Klägerin für notwendig gehaltene Methode der
Punktionszytologie, denn diese ist, wie der Senat den überzeugenden Feststellungen
der Gutachterkommission entnimmt, zur zuverlässigen Entkräftung eines solchen
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Krebsverdachts wegen der bestehenden Unsicherheiten selbst dann nicht geeignet,
wenn sie den auf Grund durchgeführter radiologischer oder sonographischer
Untersuchungen bestehenden Verdacht nicht bestätigt.
Gleiches gilt für die weitere Beanstandung der Klägerin, der Beklagte zu 2) habe es
unterlassen, eine weitere diagnostische Abklärung durch einen intraoperativen
Schnellschnitt bzw. die noch während der Operation erfolgende zytologische
Untersuchung des auf diese Weise gewonnenen Materials unterlassen. Eine derartige
Untersuchung ist jedenfalls beim Vorliegen eines kalten Knotens und eines auf Grund
der durchgeführten präoperativen Diagnostik bestehenden erheblichen Krebsverdachts
medizinisch nicht indiziert. Gerade der von der Gutachterkommission hervorgehobene
Umstand, dass eine endgültige Beurteilung häufig erst nach einem aufwendigen und
zeitraubenden Farbverfahren durch den Pathologen möglich ist, gebietet es in Fällen
der vorliegenden Art, eine knotige Veränderung der Schilddrüse stets gänzlich zu
entfernen und diese erst anschließend einer zytologischen Untersuchung zuzuführen.
Eine lediglich teilweise Resektion des Knotens zum Zwecke der Durchführung einer
interoperativen Untersuchung kann zu keinem hinreichend sicheren Ergebnis führen;
sie ist daher sinnlos und gefährdet die Gesundheit des Patienten in unvertretbarer
Weise, weil hiermit stets die Gefahr einer Verschleppung von Krebsgewebe durch die
dabei zwangsläufig eröffneten Blutgefäße und damit einer Metastasierung einhergeht.
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Die gegen die diesbezüglichen Feststellungen der Gutachterkommission in der
Berufungsbegründungsschrift erhobenen Einwendungen der Klägerin überzeugen nicht.
In diesem Zusammenhang kann dahinstehen, ob, wie die Klägerin vorträgt, die
medizinischen Besonderheiten im Fall der Klägerin, nämlich der Umstand, dass diese
unter einer Tuberkolose litt, die auch letztlich die Ursache für die knotigen
Veränderungen der Schilddrüse darstellte, hier eine diagnostische Abklärung im
Rahmen eines interoperativen Schnellschnittes ausnahmsweise ermöglicht hätte.
Ungeachtet der Tatsache, dass - worauf die Gutachterkommission zu Recht hinweist -
die erst postoperativ gestellte Verdachtsdiagnose einer Tuberkolose erst ein Jahr nach
der Operation auf Grund einer Vielzahl durchgeführter Untersuchungen wirklich
gesichert werden konnte, war die Möglichkeit des Vorliegens einer Tuberkolose für den
Beklagten zu 2) angesichts der Ergebnisse der präoperativen Diagnostik keinesfalls
vorhersehbar. Unter diesen Umständen konnte und musste der Beklagte zu 2) mit dem
Vorliegen derartiger atypischer Umstände jedenfalls nicht rechnen; die Durchführung
eines intraoperativen Schnellschnitts musste aus seiner - allein entscheidenden -
damaligen Sicht in jedem Falle kontraindiziert erscheinen. Ein solcher intraoperativer
Schnellschnitt ist, wie die Gutachterkommission ausgeführt hat, nur notwendig bei
einem ungeklärten Krankheitsprozess, bei dem die Frage besteht, ob überhaupt und
wenn, wie weitgehend, operiert werden muss. Diese Voraussetzungen lagen hier
ersichtlich nicht vor.
13
b)
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Die von der Klägerin geltend gemachten materiellen und immateriellen
Schadensersatzansprüche sind auch nicht deswegen begründet, weil der Beklagte zu
2) bei der Durchführung der Operation selbst gegen anerkannte Grundsätze ärztlicher
Behandlung verstoßen hätte. Aus dem ausführlichen und sorgfältig abgefassten
Operationsbericht des Beklagten zu 2 ) ergibt sich vielmehr, dass dieser den Eingriff
fachgerecht und unter größtmöglicher Schonung der Gesundheit der Klägerin
durchgeführt hat. Der Beklagte zu 2) hat insbesondere die hintere Kapsel der linken
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Schilddrüse bei deren Auslösung nicht entfernt, um den dahinterliegenden
Recurrensnerv zu schonen und ferner den Schilddrüsensaum sowie die
Epithelkörperchen belassen, um die Funktionsfähigkeit der Schilddrüse zu erhalten.
Diesen Feststellungen steht nicht entgegen, dass bei der Klägerin als Folge der
Operation letztlich zumindest zeitweise eine Beeinträchtigung des Recurrensnervs
eingetreten ist. Hierdurch wird hinsichtlich der Frage des Vorliegens eines
Behandlungsfehlers eine Beweislastverschiebung zu Gunsten der Klägerin nicht
herbeigeführt. Bei der Durchführung der Operation durch den Beklagten zu 2) handelt es
sich um den nicht voll beherrschbaren Risikobereich ärztlichen Handelns, für den die
Beweislastumkehr gemäß § 282 BGB analog nicht gilt (BGH MDR 91, 846).
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Auch der Beweis des ersten Anscheins läßt im Streitfall nicht den Schluß aus dem
Vorliegen einer durch die Operation bedingten Schädigung des Recurrensnervs auf
einen ärztlichen Behandlungsfehler zu. Die Gutachterkommission für ärztliche
Behandlungsfehler hat in ihrer Stellungnahme vom 24. März 1997 hierzu ausgeführt,
dass die bei einer derartigen Operation auftretende Schädigung des Nervus recurrens in
den wenigsten Fällen durch eine unbeabsichtigte und unbemerkt gebliebene
Durchtrennung oder direkte Verletzung des Nervs durch Quetschung oder
Koagulationsnekrosen bedingt ist. Derartige Schädigungen würden vielmehr meist
durch die auch bei Anwendung größtmöglicher Sorgfalt nicht zu vermeidende Belastung
durch Zug oder Druck während der Operation oder aber durch postoperativ auftretende
Schwellungen und Einblutungen verursacht, die zu jedem normalen Heilvorgang nach
einer Operation gehören. Aus diesem Grund stellt eine derartige Nervschädigung, wie
dem Senat auch aus zahlreichen anderen Verfahren bekannt ist, ein geradezu typisches
und meist nicht vermeidbares Risiko der operativen Entfernung einer Schilddrüse dar.
Unter diesen Umständen besteht keine hohe Wahrscheinlichkeit dafür, dass eine
postoperativ auftretende Stimmbandlähmung auf einem schuldhaften Sorgfaltsverstoß
durch den Operateur beruht. Die Grundsätze über den Beweis des ersten Anscheins
kommen daher nicht zur Anwendung.
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Die von der Klägerin weiterhin behauptete Beschädigung des Accessoriusnervs liegt
nicht vor. Die von der Klägerin geklagten Schmerzen im Bereich des Nackens und der
linken Schulter bestanden bereits vor der Operation, so dass ein Kausalzusammenhang
auszuschließen ist.
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Auch die im Juni 1995 durchgeführte fachneurologische Untersuchung der Klägerin
ergab lediglich ein Halswirbelsäulensyndrom, das nach den Feststellungen der
Gutachterkommission die geklagten Schmerzen wie auch die angegebene
Gefühlsstörung über der Schulter zu erklären vermag. Anhaltspunkte für eine
Schädigung des Accessoriusnervs bestehen nach alledem nicht. Die insofern vom
behandelnden Arzt Dr. Keutgen zunächst gestellte Verdachtsdiagnose hat sich
ebenfalls in den nachfolgenden Untersuchungen der Klägerin nicht verifizieren lassen.
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Schadensersatzansprüche der Klägerin wegen eines Behandlungsfehlers des
Beklagten zu 2) bestehen demnach nicht.
20
2.
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Die geltend gemachten Ansprüche stehen der Klägerin darüber hinaus auch nicht
wegen eines vom Beklagten zu 2) oder sonstigen Mitarbeitern der Beklagten zu 1) zur
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verantwortenden Aufklärungsmangels zu. Hierbei bedarf es keiner Entscheidung, ob die
Klägerin über die möglichen gesundheitlichen Folgen des operativen Eingriffs vom 3.
Mai 1995, insbesondere die Gefahr einer Schädigung des Recurrensnervs, sowie der
hiermit verbundenen Beeinträchtigungen der Stimme in ausreichender Form aufgeklärt
worden ist, denn die Klägerin hat jedenfalls nicht plausibel darzulegen vermocht, dass
sie sich im Falle der ordnungsgemäßen Aufklärung über diese Risiken in einem
Entscheidungskonflikt befunden hätte, ob sie ihre Einwilligung zu dem beabsichtigten
operativen Eingriff geben solle.
Die Beklagten berufen sich darauf, die Klägerin würde sich auch bei ordnungsgemäßer
Aufklärung zu dem Eingriff entschlossen haben. Ein derartiger Nachweis wird
grundsätzlich für möglich gehalten (vgl. BGH VersR 76, 369; 80, 428). Hierbei kommt es
jedoch nicht darauf an, ob die große Mehrzahl der Patienten, oder alle verständigen
Patienten so gehandelt haben würden (vgl. BGH VersR 80 a.a.O.). Der Patient muss
allerdings Gründe vortragen, die einen echten Entscheidungskonflikt erkennen lassen,
aus dem heraus die beabsichtigte Ablehnung verständlich wird (vgl. OLG Oldenburg,
VersR 88, 408 ff.). Zwar sind in diesem Rahmen auch persönliche Gründe des Patienten
für eine solche Ablehnung zu respektieren, selbst wenn sie objektiv unvernünftig
erscheinen, der Patient muss jedoch plausible Gründe dafür darlegen, dass er trotz der
hiermit verbundenen Gefahren im Falle der durchgeführten Aufklärung auf die
medizinisch gebotene Behandlung verzichtet haben würde (vgl. BGH NJW 90, 2928; 94,
799).
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Derartige plausible Gründe hat die Klägerin hier indessen nicht dargetan. Nach allen
erhobenen Befunden und nach seinerzeit einhelliger Meinung sämtlicher beteiligter
Ärzte bestand ein erheblicher Krebsverdacht, der die Operation der Klägerin als
dringend indiziert erscheinen ließ. Die Klägerin hat nicht nachvollziehbar erklärt, warum
sie angesichts einer solchen vitalen Bedrohung gleichwohl den gebotenen Eingriff nicht
hätte durchführen lassen. Dies gilt umso mehr, als die mit diesem Eingriff verbundenen
Risiken verhältnismäßig gering waren.
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Die Berufung war demnach mit der Kostenfolge aus § 97 ZPO zurückzuweisen.
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Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit folgt aus §§ 708 Nr. 10, 713 ZPO.
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Berufungsstreitwert und Wert der Beschwer der Klägerin: 25.000,00 DM
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(Antrag zu 1): 20.000,00 DM,
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Antrag zu 2): 5.000,00 DM).
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