Urteil des OLG Köln, Az. 5 U 131/92
OLG Köln (treu und glauben, klinik, kläger, behandlung, zpo, nachweis, anstalt, klausel, notwendigkeit, avb)
Oberlandesgericht Köln, 5 U 131/92
Datum:
26.11.1992
Gericht:
Oberlandesgericht Köln
Spruchkörper:
5. Zivilsenat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
5 U 131/92
Vorinstanz:
Landgericht Köln, 25 O 269/91
Tenor:
Die Berufung des Klägers gegen das am 10.03.1992 verkündete Urteil
der 25. Zivilkammer des Landgerichts Köln - 25 O 269/91 - wird
zurückgewiesen. Der Kläger trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e
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Die in formeller Hinsicht bedenkenfreie Berufung des Klägers ist in der Sache selbst
nicht be-gründet.
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Das Landgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen. Dem Kläger stehen wegen des
Aufenthalts in der R.-Klinik in E.-K. vom 22.01. bis 27.02.1990 aus der mit der
Beklagten bestehenden Gruppenversiche-rung Ansprüche auf Kostenerstattung und
Kranken-haustagegeld nicht zu.
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Die Beklagte beruft sich mit Erfolg auf § 6 Abs. 5 der dem Versicherungsvertrag
zugrunde liegenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB). Danach
werden für medizinisch notwendige stationäre Heil-behandlung in Krankenanstalten,
die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlung durchführen oder Rekon-valeszenten
aufnehmen, die tariflichen Leistungen nur dann gewährt, wenn der Versicherer diese
vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Die R.-Klinik ist eine solche
sogenannte gemisch-te Anstalt, was auch die Berufungsbegründung offensichtlich
nicht mehr in Zweifel zieht. Eine vorherige schriftliche Leistungszusage hat die
Beklagte nicht erteilt. Wegen der weiteren Begrün-dung der Klageabweisung wird zur
Vermeidung von Wiederholungen auf die zutreffenden Entscheidungs-gründe des
angefochtenen Urteils Bezug genommen (§ 543 Abs. 1 ZPO).
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Im Hinblick auf das Berufungsvorbringen ist ledig-lich ergänzend auszuführen:
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Die Klausel des § 6 Abs. 5 AVB (= § 4 Abs. 5 MBKK) ist weder überraschend noch
benachteiligt sie den Versicherten in unangemessener Weise (§§ 3, 9 AGBG). Dies
entspricht der ständigen Rechtsprechung des Senats (vgl. r + s 89, 199; 88, 239; 86,
321; vgl. auch OLG Hamm r + s 92, 64, 65). Davon abzugehen sieht der Senat auch
nach er-neuter Überprüfung keinen Anlaß.
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Entgegen der Auffassung des Klägers ist es uner-heblich, ob ihm der Charakter der
R.-Klinik als gemischter Anstalt und die Notwendigkeit der Ein-holung einer
vorherigen schriftlichen Leistungszu-sage der Beklagten bekannt war. Die Klausel
ent-hält keine (verhüllte) Obliegenheit, sondern dient der Risikoabgrenzung und ist
deshalb unabhängig von einem Verschulden des Versicherten anwendbar (vgl. OLG
Hamm a. a. O.).
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Die Berufung der Beklagten auf das Fehlen der erforderlichen vorherigen
schriftlichen Leistungs-zusage ist auch nicht rechtsmißbräuchlich. Die Beklagte
würde zwar dann gegen Treu und Glauben verstoßen, wenn sie in zurechenbarer
Weise gegen-über dem Kläger einen Vertrauenstatbestand dahin geschaffen hätte,
sich nicht im Nachhinein auf das Fehlen der vorherigen Leistungszusage zu berufen.
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Entgegen der Auffassung des Klägers folgt dies aber nicht schon daraus, daß die
Beklagte für zwei vorherige Aufenthalte in derselben Klinik und in einem weiteren
Fall an den Kläger Leistun-gen erbracht hat (vgl. Senat r + s 90, 213, 214; 88, 239,
240). Eine Bindung der Beklagten im Hin-blick auf noch nicht erbrachte Leistungen
hätte allenfalls dann eintreten können, wenn der Kläger gerade im Vertrauen auf die
bisher gewährten Leistungen im Rahmen ein- und desselben Versi-cherungsfalles
weitere Aufwendungen gleicher Art getätigt und die Beklagte dies erkannt hätte (vgl.
Senat r + s 90, 213, 214). Ein solcher Fall liegt aber hier nicht vor, so daß die
Beklagte nicht gehindert war, die Frage ihrer Leistungs-pflicht dem Grunde und der
Höhe nach erneut zu prüfen.
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Auch durch ihr Schreiben vom 29.01.1990 hat die Beklagte keinen
Vertrauenstatbestand dahin geschaffen, bei Nachweis der medizinischen Notwen-
digkeit Versicherungsleistungen zu gewähren.
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Aus dem vorbezeichneten Schreiben geht eindeutig hervor, daß die Beklagte bei
Nachweis der medizi-nischen Notwendigkeit bereit war, "die Möglichkeit einer
freiwilligen Leistung zu prüfen". Darin liegt lediglich die Zusage und ein Anspruch
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des Klägers auf Überprüfung durch die Beklagte, ob eine Kulanzleistung in Betracht
kam. Auf das ihr eingeräumte Ermessen, eine Leistungszusage zu erteilen oder nicht
zu erteilen, hat die Beklagte damit nicht verzichtet.
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Bei der nachträglichen Prüfung und Entscheidung fällt der Beklagten kein
Ermessensmißbrauch zur Last, wie das Landgericht zutreffend ausgeführt hat. Ein
Ermessensmißbrauch würde nur dann vorlie-gen, wenn die Beurteilung durch die
Beklagte, ob die Behandlung des Klägers in der gemischten An-stalt medizinisch
notwendig war oder nicht, krass fehlerhaft und/oder abwegig war und sich dies der
Beklagten geradezu aufdrängen mußte (vgl. Se-nat r + s 89, 199; 88, 278). Hiervon
kann ange-sichts des Entlassungsberichts der R.-Klinik vom 26.02.1990 jedoch keine
Rede sein.
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Die Kostenentscheidung für das Berufungsverfah-ren beruht auf § 97 Abs. 1 ZPO, die
Entschei-dung über die vorläufige Vollstreckbarkeit auf §§ 708 Nr. 10, 713 ZPO.
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Streitwert für das Berufungsverfahren und Wert der Beschwer des Klägers: 18.078,60
DM.
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