Urteil des OLG Karlsruhe vom 26.08.2004
OLG Karlsruhe: berufsunfähigkeit, private krankenversicherung, avb, beendigung, anfang, umwandlung, befund, tarif, versicherungsverhältnis, arbeitslosigkeit
OLG Karlsruhe Urteil vom 26.8.2004, 19 U 118/03
Krankentagegeldversicherung: Fortbestand bei Berufsunfähigkeit
Tenor
1. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Landgerichts Freiburg vom 16.06.2003 abgeändert.
Es wird festgestellt, dass das Krankentagegeldversicherungsverhältnis der Parteien gemäß Versicherungsausweis
vom 29.10.1999 - Vers.-Nr. 50/66 909 743 unter Nr. 31 und 32 - nicht mit dem 10.12.2001 geendet hat.
Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
2. Von den Kosten des Rechtsstreits beider Rechtszüge haben der Kläger 95 % und die Beklagte 5 % zu tragen.
3. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
4. Die Revision wird nicht zugelassen.
Gründe
I.
1
Der Kläger nimmt die Beklagte aus einer Gruppenversicherung mit dem Deutschen Anwaltsverein auf Leistung von Krankentagegeld sowie
Feststellung des Fortbestandes des Versicherungsverhältnisses über den 10.12.2001 hinaus in Anspruch. Wegen der Einzelheiten wird auf die
tatsächlichen Feststellungen im angefochtenen Urteil Bezug genommen (§ 540 Abs. 1 Nr. 1 ZPO).
2
Das Landgericht hat der Klage weitgehend entsprochen. Mit ihrer Berufung verfolgt die Beklagte ihren Klageabweisungsantrag weiter. Sie ist der
Ansicht, sie sei entgegen der Auffassung des Landgerichts leistungsfrei, da bei dem Kläger seit dem 10.12.2001 bedingungsgemäße
Berufsunfähigkeit vorgelegen habe und die damals getroffene und insoweit auch maßgebliche Prognose des im Auftrag der Beklagten
begutachtenden Arztes für Neurologie und Psychiatrie Dr. Sch. sich nicht etwa nachträglich als unrichtig erwiesen habe. Eine 100%ige
Arbeitsunfähigkeit des Klägers bis 31.03.2002 sei zudem entgegen dem Landgericht nicht nachgewiesen und der Feststellungsantrag sei nicht
begründet, weil das Versicherungsverhältnis aufgrund der Berufsunfähigkeit wie aber auch der Arbeitslosigkeit des Klägers nach den dem
Versicherungsvertrag zugrunde liegenden AVB sowie dem gewählten Tarif geendet habe. Hilfsweise stellt die Beklagte nachzuentrichtende
Versicherungsbeiträge zur Aufrechnung.
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Die Beklagte beantragt,
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unter Abänderung des angefochtenen Urteils die Klage abzuweisen.
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Der Kläger beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen,
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wobei er im Wesentlichen das angefochtene Urteil verteidigt.
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Wegen der weiteren Einzelheiten des Vorbringens der Parteien im Berufungsrechtszug wird auf den Inhalt der gewechselten Schriftsätze
verwiesen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung vor dem Senat war.
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Der Senat hat Beweis erhoben durch Vernehmung des Zeugen Dr. D. und Anhörung des Sachverständigen Privatdozent Dr. H.
II.
10 Die zulässige Berufung hat weitgehend Erfolg. Entgegen der Ansicht des Landgerichts ist die Beklagte wegen Berufsunfähigkeit des Klägers ab
dem 10.12.2001 leistungsfrei geworden mit der Folge, dass die Zahlungsklage unbegründet ist. Die Berufsunfähigkeit des Klägers hat indessen
nicht, wie das Landgericht zu Recht angenommen hat, zu einer Beendigung des Versicherungsverhältnisses geführt, andererseits besteht sie
aber entgegen dem Landgericht auch nicht seit dem 10.12.2001 unverändert fort, sondern – je nach Verlangen des Klägers - nur als eine
Ruhens- oder Anwartschaftsversicherung.
11 1.) Die Leistungsfreiheit der Beklagten wegen Berufsunfähigkeit hat gem. § 14 Abs. 1 lit. b AVB-G (insoweit entsprechend § 15 lit. b MB/KT 94) zur
Voraussetzung, dass der Versicherte nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit zu mehr als 50%
erwerbsunfähig ist. Darlegungs- und beweispflichtig für den Eintritt der Berufsunfähigkeit ist der Versicherer (Wilmes in Bach/Moser, Private
Krankenversicherung 3. Aufl., § 15 MB/KT Rdn. 26; Prölss in Prölss/Martin, VVG 27. Aufl., § 15 MB/KT Rdn. 27 - jeweils mit RsprNachw.).
Maßgeblicher Zeitpunkt ist insoweit grundsätzlich derjenige, in dem ein tatsächlich erhobener medizinischer Befund die Erwerbsunfähigkeit
attestiert (Prölss, a.a.O. Rdn. 26). Ein solcher Befund liegt hier mit dem nervenärztlichen Gutachten des Dr. Sch. vom 10.12.2001 vor (Anlg.-Heft K
S. 3); die Frage der Zulässigkeit einer rückwirkenden Feststellung der Berufsunfähigkeit (bejahend Wilms, a.a.O. Rdn. 25; Castellvi, VersR 1996,
673; ablehnend etwa Prölss, a.a.O.; OLG Düsseldorf NJWE-VHR 1998, 220 = VersR 1999, 354; OLG Hamburg r + s 1994, 110; OLG Hamm
VersR 1993, 600) stellt sich insoweit im Streitfall nicht. Eine andere Frage ist, ob der erhobene Befund und die darauf gestützte Beurteilung, dass
eine bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit vorliegt, zutreffend bzw. einer gerichtlichen Überprüfung zugänglich ist. Letzteres ist
selbstverständlich zu bejahen (vgl. Prölss, a.a.O. Rdn. 26) und die Richtigkeit vom Versicherer zu beweisen (s. etwa OLG Hamm VersR 1993,
600 S. 6001). Die Richtigkeit der von Dr. Sch. auf der Grundlage von Berichten des den Kläger behandelnden Psychiaters und
Psychotherapeuten Dr. D. sowie des Amtsarztes Dr. E., von Angaben des Klägers zur Anamnese sowie einer eigenen neurologisch-
psychiatrischen Untersuchung getroffenen Einschätzung ist von dem vom Landgericht zu Rate gezogenen Sachverständigen Privatdozent Dr. H.
in dessen schriftlichen Gutachten bestätigt bzw. die Annahme einer Berufsunfähigkeit zum damaligen Zeitpunkt von ihm als berechtigt
angesehen worden, wobei seine Beurteilung wiederum auf den zu den Akten gereichten ärztlichen Berichten sowie einer ambulanten
Untersuchung des Klägers basiert. Dass der Sachverständige lediglich nicht auszuschließen vermochte, dass die damalige Prognose des Dr.
Sch. zutreffend war, wie das Landgericht ausführt (LGU S. 7), eine solche einschränkende Relativierung kann dem schriftlichen Gutachten nicht
entnommen werden. Zudem hat der Sachverständige bei seiner Einvernahme durch den Senat erneut bestätigt, dass er die Einschätzung des Dr.
Sch. von Anfang Dezember 2001, wonach der Kläger auf absehbare Zeit nicht in der Lage sein würde, seinen Beruf für zumindest 50%
auszuüben, als zutreffend ansieht. Die Ursache für die beim Kläger seit Februar 2000 anhaltende Arbeitsunfähigkeit und der seit Dezember 2001
von ihm angenommenen Berufsunfähigkeit hat Dr. Sch. in einer rezidivierenden depressiven Störung bzw. einer ausgeprägten Depressivität
gesehen, wobei eine Chronifizierung eingetreten sei. Diese Diagnose hat der Sachverständige Dr. H. in seinem schriftlichen Gutachten mit der
Einschränkung bestätigt, dass sie „augenblicklich“, d.h. im Zeitpunkt der Begutachtung des Klägers im Februar 2003, nicht mehr gestellt werden
müsse (GA S. 29), nachdem sich der Kläger seit Ende Dezember 2001/Anfang 2002 wieder stabilisiert habe. Diese beginnende Stabilisierung
des Klägers um die Jahreswende bis hin zur Wiederherstellung der vollen Arbeitsfähigkeit im April hat der Zeuge Dr. D., der den Kläger über
Jahre hinweg ärztlich betreut und in regelmäßigen Abständen von zwei bis drei Wochen gesehen hat, bei seiner Einvernahme durch den Senat
bestätigt. Nach Einschätzung des Zeugen war der Kläger im Dezember insoweit auch arbeitsfähig, als er zumindest tageweise in der Lage
gewesen sei, zwei bis drei Stunden zu arbeiten und dass ein Prozess in Gange gekommen sei, der schließlich zur weitgehenden
Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit in seinem Beruf geführt habe.
12 Aufgrund der schriftlichen sowie mündlichen Ausführungen des Sachverständigen Dr. H. erachtet der Senat für erwiesen, dass die von Dr. Sch.
getroffene Einschätzung zum damaligen Zeitpunkt zutreffend war. Bei einer depressiven Episode, so der Sachverständige, die - wie beim Kläger
- länger als drei Monate andauert, sei bereits statistisch die Prognose einer Besserung ausgesprochen schlecht. Dies gelte umso mehr, wenn -
wie ebenfalls beim Kläger gegeben - Störungen im Persönlichkeitsbild des Patienten hinzukommen, hier eine vom Sachverständigen
festgestellte narzisstische Vulnerabilität und Instabilität der psychischen Struktur. Die von Dr. D. bekundete Stabilisierung des Klägers in der
kurzen Zeitspanne von Dezember bis Anfang April stelle eine überraschende Entwicklung dar, für die die Motivationslage des Klägers bedingt
durch den sich anbahnenden vorliegenden Versicherungsstreit nach seiner - des Sachverständigen Einschätzung - durchaus ausschlaggebend
gewesen sei. Diese Entwicklung sei indessen nicht voraussehbar gewesen und ändert seiner Ansicht nach nichts an der damals gestellten
Prognose des Dr. Sch. Von dieser abweichend hat zwar der Zeuge Dr. D. eine Berufsunfähigkeit des Klägers im Dezember 2001 verneint.
Allerdings hatte sich seine Einschätzung vom 09.11.2000 (Anlg.-Heft B5), dass der Kläger innerhalb von weiteren 6 bis 12 Monaten seinen Beruf
wieder vollständig würde ausüben können, bis dahin nicht bewahrheitet. Im Übrigen kommt es für die Beurteilung, ob die Prognose einer
bedingungsgemäßen Berufsunfähigkeit gerechtfertigt war, nicht auf die Sicht des behandelnden Arztes an, maßgeblich ist vielmehr eine
objektive Betrachtungsweise (OLG Düsseldorf VersR 1997, 1083 S. 1084), wie sie vorliegend dem Senat durch den gerichtlichen
Sachverständigen vermittelt worden ist.
13 Ausgehend von der Berufsunfähigkeitsprognose des Dr. Sch. stellt sich allerdings die Frage, ob deren Richtigkeit nicht schon deshalb in Zweifel
gezogen oder gar als widerlegt angesehen werden muss, weil als erwiesen anzusehen ist, dass der Kläger seit Anfang April 2002 wieder
arbeitsfähig bzw. zu wenigstens 50% wieder erwerbsfähig war. Im Anschluss an OLG Köln (VersR 1995, 285) und OLG Hamm (r + s 1991, 352)
hat sich das Landgericht auf den Standpunkt gestellt, dass für die Beurteilung des Eintritts der Berufsunfähigkeit nicht auf den Zeitpunkt der
Prognosestellung, sondern denjenigen der letzten mündlichen Verhandlung abzustellen sei. Dem vermag der Senat nicht zu folgen; denn für die
Beurteilung der Berufsunfähigkeit ist der Zeitpunkt der Befunderhebung i.S.d. § 14 Abs. 1 lit. b AVB-G bzw. § 15 lit. b MB/KT ausschlaggebend
und nicht die Beurteilung zu einem möglicherweise erheblich später liegenden Zeitpunkt der letzten mündlichen Tatsachenverhandlung
(ablehnend insoweit auch grundsätzlich Wilmes, a.a.O. Rdn. 27, 28; Prölss, a.a.O. Rdn. 26). Die gegenteilige Ansicht findet jedenfalls in den
Versicherungsbedingungen keine Stütze. Dies gilt in gleicher Weise für die Forderung, dass sich die medizinische Prognose auf einen
überschaubaren Zeitraum von etwa drei Jahren beziehen müsse (so etwa OLG Hamm VersR 1987, 1233). Eine andere Frage ist, ob und
inwieweit die spätere Entwicklung des Gesundheitszustands zu berücksichtigen ist. Die wohl überwiegende Meinung (OLG Koblenz NVersZ
1999, 475 S. 476; OLG Zweibrücken VersR 1991, 292; Prölss, a.a.O. Rdn. 26; Wilmes, a.a.O. Rdn. 27) lehnt eine solche Berücksichtigung
grundsätzlich ab und billigt ihr allenfalls eine Indizwirkung zu. Eine solche Indizwirkung ist nicht zuletzt auch mit Rücksicht auf die
Krankheitsgeschichte des Klägers der vom Zeugen Dr. D. bekundeten gesundheitlichen Entwicklung vorliegend nicht beizumessen
14 3.) Die beim Kläger im Dezember 2001 festgestellte und als erwiesen anzusehende Berufsunfähigkeit führte entgegen dem Wortlaut des § 14
Abs. 1 lit. b AVB-G nicht zu einer Beendigung des Versicherungsverhältnisses; denn eine solche automatische Beendigung verstößt gegen § 9
AGBG bzw. gegen § 307 BGB (n.F.) mit der Folge, dass die Bestimmung lediglich zu einer Leistungsfreiheit des Versicherers bei
Berufsunfähigkeit führt (BGH VersR 1992, 477 S. 478 und 479 S. 480; Wilmes a.a.O., § 15 MB/KT Rdn. 3, 30; Prölss a.a.O. § 15 Rdn. 2, 3, 21). Für
den Fall des Wegfalls der Versicherungsfähigkeit (§ 14 Abs. 1 lit. a AVB-G/entspr. § 15 Abs. 1 lit. a MB/KT) gilt dies in gleicher Weise (s. u.a.
Prölss a.a.O.). Etwas anderes gilt, wenn die Versicherungsbedingungen die Möglichkeit zur Umwandlung des Versicherungsverhältnisses in
eine Ruhens- oder Anwartschaftsversicherung vorsehen, eine Möglichkeit, welche die Bedingungen der Beklagten nicht bietet.
15 Nach unbestritten gebliebener Darstellung des Klägers ist er seit Anfang April 2002 als arbeitslos gemeldet und strebt eine selbständige Tätigkeit
an. Dass seine Arbeitslosigkeit trotz Erwerbsfähigkeit nicht zur Beendigung des Versicherungsverhältnisses wegen Wegfalls der
Versicherungsfähigkeit nach § 14 Abs. 1 lit. a AVB-G i.V.m. Ziff. 4 des vereinbarten Tarifs GTU (Anlg.-Heft B 2) geführt hat, hat das Landgericht im
Anschluss an die Entscheidung des BGH VersR 2002, 881 zu Recht angenommen; denn die Beendigung des Anstellungsverhältnisses wie auch
die Arbeitslosigkeit nach der Wiedererlangung seiner Erwerbsfähigkeit waren bedingt durch die Erkrankung des Klägers. Soweit er statt einer
Tätigkeit im Anstellungsverhältnis eine selbständige Tätigkeit anstrebt, besteht eine Versicherbarkeit nach dem Tarif GT2 (dort Ziff. 4 - Anlg.-Heft
B 1) der Beklagten. Solange das Versicherungsverhältnis nicht wegen fehlender Versicherungsfähigkeit oder Berufsunfähigkeit beendet ist, hat
der Kläger zumindest einen Anspruch auf Umwandlung in eine Ruhens- oder Anwartschaftsversicherung (Wilmes a.a.O., § 15 Rdn. 5; Prölss
a.a.O., § 15 Rdn. 5). Soweit er zwischenzeitlich eine selbständige Tätigkeit ausübt, hat er einen Anspruch auf Abschluss eines Vertrages zu dem
Tarif GT2 (Prölss, a.a.O. Rdn. 10).
16 Ohne Erfolg wendet die Beklagte gegen diesen Umwandlungsanspruch ein, sie habe dem Kläger eine Umstellung auf eine
Anwartschaftsversicherung angeboten, worauf er indessen nicht eingegangen sei mit der Folge, dass der Feststellungsantrag aus diesem
Grunde unbegründet sei. Zwar hatte die Beklagte unter dem 17.12.2001 (Anlg.-Heft B 7) dem Kläger für den Fall, dass eine nur vorübergehende
Berufsunfähigkeit vorliege, die Umwandlung in eine Anwartschaftsversicherung innerhalb von zwei Monaten angeboten. Der Kläger hat hierauf
mit Schreiben vom 26.12.2001 (Anlg.-Heft B 8) reagiert und u.a. um eine detaillierte Information zur Umwandlung der bestehenden Versicherung
in eine Anwartschaftsversicherung gebeten, da die Information in dem vorausgegangenen Schreiben der Beklagten unzureichend sei. Die
Beklagte ist dieser Bitte um nähere Informationen nicht nachgekommen. Unter diesen Umständen kann nicht von einer Ablehnung des
Angebotes der Beklagten seitens des Klägers sowie davon ausgegangen werden, dass dessen Anspruch auf Umwandlung in eine Ruhens- oder
Anwartschaftsversicherung etwa nicht mehr besteht.
17 Der Feststellungsantrag des Klägers erweist sich mithin als begründet, indessen mit der Maßgabe, dass das Versicherungsverhältnis zwar nicht
ab dem 10.12.2001 geendet hat, andererseits aber auch nicht über diesen Zeitpunkt hinaus unverändert fortbestand.
18 4.) Die Kostenentscheidung beruht auf § 92 ZPO, wobei das Unterliegen der Beklagten mit der Hälfte des Wertes des Feststellungsantrags, der
im Anschluss an BGH NJW 2000, 2750 mit der 3 ½ fachen Jahresprämie zu bemessen ist, zu bewerten war. Die Entscheidung über die
vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus 708 Nr. 10, 713 ZPO. Mangels Vorliegens der Voraussetzungen hierfür (§ 543 Abs. 2 ZPO) war die Revision
nicht zuzulassen.