Urteil des OLG Karlsruhe vom 26.08.2004, 19 U 118/03

Entschieden
26.08.2004
Schlagworte
Berufsunfähigkeit, Private krankenversicherung, Avb, Beendigung, Anfang, Umwandlung, Befund, Tarif, Versicherungsverhältnis, Arbeitslosigkeit
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OLG Karlsruhe Urteil vom 26.8.2004, 19 U 118/03

Krankentagegeldversicherung: Fortbestand bei Berufsunfähigkeit

Tenor

1. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Landgerichts Freiburg vom 16.06.2003 abgeändert.

Es wird festgestellt, dass das Krankentagegeldversicherungsverhältnis der Parteien gemäß Versicherungsausweis vom 29.10.1999 - Vers.-Nr. 50/66 909 743 unter Nr. 31 und 32 - nicht mit dem 10.12.2001 geendet hat.

Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

2. Von den Kosten des Rechtsstreits beider Rechtszüge haben der Kläger 95 % und die Beklagte 5 % zu tragen.

3. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

4. Die Revision wird nicht zugelassen.

Gründe

I.

1 Der Kläger nimmt die Beklagte aus einer Gruppenversicherung mit dem Deutschen Anwaltsverein auf Leistung von Krankentagegeld sowie Feststellung des Fortbestandes des Versicherungsverhältnisses über den 10.12.2001 hinaus in Anspruch. Wegen der Einzelheiten wird auf die tatsächlichen Feststellungen im angefochtenen Urteil Bezug genommen 540 Abs. 1 Nr. 1 ZPO).

2 Das Landgericht hat der Klage weitgehend entsprochen. Mit ihrer Berufung verfolgt die Beklagte ihren Klageabweisungsantrag weiter. Sie ist der Ansicht, sie sei entgegen der Auffassung des Landgerichts leistungsfrei, da bei dem Kläger seit dem 10.12.2001 bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit vorgelegen habe und die damals getroffene und insoweit auch maßgebliche Prognose des im Auftrag der Beklagten begutachtenden Arztes für Neurologie und Psychiatrie Dr. Sch. sich nicht etwa nachträglich als unrichtig erwiesen habe. Eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit des Klägers bis 31.03.2002 sei zudem entgegen dem Landgericht nicht nachgewiesen und der Feststellungsantrag sei nicht begründet, weil das Versicherungsverhältnis aufgrund der Berufsunfähigkeit wie aber auch der Arbeitslosigkeit des Klägers nach den dem Versicherungsvertrag zugrunde liegenden AVB sowie dem gewählten Tarif geendet habe. Hilfsweise stellt die Beklagte nachzuentrichtende Versicherungsbeiträge zur Aufrechnung.

3 Die Beklagte beantragt,

4 unter Abänderung des angefochtenen Urteils die Klage abzuweisen.

5 Der Kläger beantragt,

6 die Berufung zurückzuweisen,

7 wobei er im Wesentlichen das angefochtene Urteil verteidigt.

8 Wegen der weiteren Einzelheiten des Vorbringens der Parteien im Berufungsrechtszug wird auf den Inhalt der gewechselten Schriftsätze verwiesen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung vor dem Senat war.

9 Der Senat hat Beweis erhoben durch Vernehmung des Zeugen Dr. D. und Anhörung des Sachverständigen Privatdozent Dr. H.

II.

10 Die zulässige Berufung hat weitgehend Erfolg. Entgegen der Ansicht des Landgerichts ist die Beklagte wegen Berufsunfähigkeit des Klägers ab dem 10.12.2001 leistungsfrei geworden mit der Folge, dass die Zahlungsklage unbegründet ist. Die Berufsunfähigkeit des Klägers hat indessen nicht, wie das Landgericht zu Recht angenommen hat, zu einer Beendigung des Versicherungsverhältnisses geführt, andererseits besteht sie aber entgegen dem Landgericht auch nicht seit dem 10.12.2001 unverändert fort, sondern je nach Verlangen des Klägers - nur als eine Ruhens- oder Anwartschaftsversicherung.

11 1.) Die Leistungsfreiheit der Beklagten wegen Berufsunfähigkeit hat gem. § 14 Abs. 1 lit. b AVB-G (insoweit entsprechend § 15 lit. b MB/KT 94) zur Voraussetzung, dass der Versicherte nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit zu mehr als 50% erwerbsunfähig ist. Darlegungs- und beweispflichtig für den Eintritt der Berufsunfähigkeit ist der Versicherer (Wilmes in Bach/Moser, Private Krankenversicherung 3. Aufl., § 15 MB/KT Rdn. 26; Prölss in Prölss/Martin, VVG 27. Aufl., § 15 MB/KT Rdn. 27 - jeweils mit RsprNachw.). Maßgeblicher Zeitpunkt ist insoweit grundsätzlich derjenige, in dem ein tatsächlich erhobener medizinischer Befund die Erwerbsunfähigkeit attestiert (Prölss, a.a.O. Rdn. 26). Ein solcher Befund liegt hier mit dem nervenärztlichen Gutachten des Dr. Sch. vom 10.12.2001 vor (Anlg.-Heft K S. 3); die Frage der Zulässigkeit einer rückwirkenden Feststellung der Berufsunfähigkeit (bejahend Wilms, a.a.O. Rdn. 25; Castellvi, VersR 1996, 673; ablehnend etwa Prölss, a.a.O.; OLG Düsseldorf NJWE-VHR 1998, 220 = VersR 1999, 354; OLG Hamburg r + s 1994, 110; OLG Hamm VersR 1993, 600) stellt sich insoweit im Streitfall nicht. Eine andere Frage ist, ob der erhobene Befund und die darauf gestützte Beurteilung, dass eine bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit vorliegt, zutreffend bzw. einer gerichtlichen Überprüfung zugänglich ist. Letzteres ist selbstverständlich zu bejahen (vgl. Prölss, a.a.O. Rdn. 26) und die Richtigkeit vom Versicherer zu beweisen (s. etwa OLG Hamm VersR 1993, 600 S. 6001). Die Richtigkeit der von Dr. Sch. auf der Grundlage von Berichten des den Kläger behandelnden Psychiaters und Psychotherapeuten Dr. D. sowie des Amtsarztes Dr. E., von Angaben des Klägers zur Anamnese sowie einer eigenen neurologischpsychiatrischen Untersuchung getroffenen Einschätzung ist von dem vom Landgericht zu Rate gezogenen Sachverständigen Privatdozent Dr. H. in dessen schriftlichen Gutachten bestätigt bzw. die Annahme einer Berufsunfähigkeit zum damaligen Zeitpunkt von ihm als berechtigt angesehen worden, wobei seine Beurteilung wiederum auf den zu den Akten gereichten ärztlichen Berichten sowie einer ambulanten Untersuchung des Klägers basiert. Dass der Sachverständige lediglich nicht auszuschließen vermochte, dass die damalige Prognose des Dr. Sch. zutreffend war, wie das Landgericht ausführt (LGU S. 7), eine solche einschränkende Relativierung kann dem schriftlichen Gutachten nicht entnommen werden. Zudem hat der Sachverständige bei seiner Einvernahme durch den Senat erneut bestätigt, dass er die Einschätzung des Dr. Sch. von Anfang Dezember 2001, wonach der Kläger auf absehbare Zeit nicht in der Lage sein würde, seinen Beruf für zumindest 50% auszuüben, als zutreffend ansieht. Die Ursache für die beim Kläger seit Februar 2000 anhaltende Arbeitsunfähigkeit und der seit Dezember 2001 von ihm angenommenen Berufsunfähigkeit hat Dr. Sch. in einer rezidivierenden depressiven Störung bzw. einer ausgeprägten Depressivität gesehen, wobei eine Chronifizierung eingetreten sei. Diese Diagnose hat der Sachverständige Dr. H. in seinem schriftlichen Gutachten mit der Einschränkung bestätigt, dass sie „augenblicklich“, d.h. im Zeitpunkt der Begutachtung des Klägers im Februar 2003, nicht mehr gestellt werden müsse (GA S. 29), nachdem sich der Kläger seit Ende Dezember 2001/Anfang 2002 wieder stabilisiert habe. Diese beginnende Stabilisierung des Klägers um die Jahreswende bis hin zur Wiederherstellung der vollen Arbeitsfähigkeit im April hat der Zeuge Dr. D., der den Kläger über Jahre hinweg ärztlich betreut und in regelmäßigen Abständen von zwei bis drei Wochen gesehen hat, bei seiner Einvernahme durch den Senat bestätigt. Nach Einschätzung des Zeugen war der Kläger im Dezember insoweit auch arbeitsfähig, als er zumindest tageweise in der Lage gewesen sei, zwei bis drei Stunden zu arbeiten und dass ein Prozess in Gange gekommen sei, der schließlich zur weitgehenden Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit in seinem Beruf geführt habe.

12 Aufgrund der schriftlichen sowie mündlichen Ausführungen des Sachverständigen Dr. H. erachtet der Senat für erwiesen, dass die von Dr. Sch. getroffene Einschätzung zum damaligen Zeitpunkt zutreffend war. Bei einer depressiven Episode, so der Sachverständige, die - wie beim Kläger

- länger als drei Monate andauert, sei bereits statistisch die Prognose einer Besserung ausgesprochen schlecht. Dies gelte umso mehr, wenn - wie ebenfalls beim Kläger gegeben - Störungen im Persönlichkeitsbild des Patienten hinzukommen, hier eine vom Sachverständigen festgestellte narzisstische Vulnerabilität und Instabilität der psychischen Struktur. Die von Dr. D. bekundete Stabilisierung des Klägers in der kurzen Zeitspanne von Dezember bis Anfang April stelle eine überraschende Entwicklung dar, für die die Motivationslage des Klägers bedingt durch den sich anbahnenden vorliegenden Versicherungsstreit nach seiner - des Sachverständigen Einschätzung - durchaus ausschlaggebend gewesen sei. Diese Entwicklung sei indessen nicht voraussehbar gewesen und ändert seiner Ansicht nach nichts an der damals gestellten Prognose des Dr. Sch. Von dieser abweichend hat zwar der Zeuge Dr. D. eine Berufsunfähigkeit des Klägers im Dezember 2001 verneint. Allerdings hatte sich seine Einschätzung vom 09.11.2000 (Anlg.-Heft B5), dass der Kläger innerhalb von weiteren 6 bis 12 Monaten seinen Beruf wieder vollständig würde ausüben können, bis dahin nicht bewahrheitet. Im Übrigen kommt es für die Beurteilung, ob die Prognose einer bedingungsgemäßen Berufsunfähigkeit gerechtfertigt war, nicht auf die Sicht des behandelnden Arztes an, maßgeblich ist vielmehr eine objektive Betrachtungsweise (OLG Düsseldorf VersR 1997, 1083 S. 1084), wie sie vorliegend dem Senat durch den gerichtlichen Sachverständigen vermittelt worden ist.

13 Ausgehend von der Berufsunfähigkeitsprognose des Dr. Sch. stellt sich allerdings die Frage, ob deren Richtigkeit nicht schon deshalb in Zweifel gezogen oder gar als widerlegt angesehen werden muss, weil als erwiesen anzusehen ist, dass der Kläger seit Anfang April 2002 wieder arbeitsfähig bzw. zu wenigstens 50% wieder erwerbsfähig war. Im Anschluss an OLG Köln (VersR 1995, 285) und OLG Hamm (r + s 1991, 352) hat sich das Landgericht auf den Standpunkt gestellt, dass für die Beurteilung des Eintritts der Berufsunfähigkeit nicht auf den Zeitpunkt der Prognosestellung, sondern denjenigen der letzten mündlichen Verhandlung abzustellen sei. Dem vermag der Senat nicht zu folgen; denn für die Beurteilung der Berufsunfähigkeit ist der Zeitpunkt der Befunderhebung i.S.d. § 14 Abs. 1 lit. b AVB-G bzw. § 15 lit. b MB/KT ausschlaggebend und nicht die Beurteilung zu einem möglicherweise erheblich später liegenden Zeitpunkt der letzten mündlichen Tatsachenverhandlung (ablehnend insoweit auch grundsätzlich Wilmes, a.a.O. Rdn. 27, 28; Prölss, a.a.O. Rdn. 26). Die gegenteilige Ansicht findet jedenfalls in den Versicherungsbedingungen keine Stütze. Dies gilt in gleicher Weise für die Forderung, dass sich die medizinische Prognose auf einen überschaubaren Zeitraum von etwa drei Jahren beziehen müsse (so etwa OLG Hamm VersR 1987, 1233). Eine andere Frage ist, ob und inwieweit die spätere Entwicklung des Gesundheitszustands zu berücksichtigen ist. Die wohl überwiegende Meinung (OLG Koblenz NVersZ 1999, 475 S. 476; OLG Zweibrücken VersR 1991, 292; Prölss, a.a.O. Rdn. 26; Wilmes, a.a.O. Rdn. 27) lehnt eine solche Berücksichtigung grundsätzlich ab und billigt ihr allenfalls eine Indizwirkung zu. Eine solche Indizwirkung ist nicht zuletzt auch mit Rücksicht auf die Krankheitsgeschichte des Klägers der vom Zeugen Dr. D. bekundeten gesundheitlichen Entwicklung vorliegend nicht beizumessen

14 3.) Die beim Kläger im Dezember 2001 festgestellte und als erwiesen anzusehende Berufsunfähigkeit führte entgegen dem Wortlaut des § 14 Abs. 1 lit. b AVB-G nicht zu einer Beendigung des Versicherungsverhältnisses; denn eine solche automatische Beendigung verstößt gegen § 9 AGBG bzw. gegen § 307 BGB (n.F.) mit der Folge, dass die Bestimmung lediglich zu einer Leistungsfreiheit des Versicherers bei Berufsunfähigkeit führt (BGH VersR 1992, 477 S. 478 und 479 S. 480; Wilmes a.a.O., § 15 MB/KT Rdn. 3, 30; Prölss a.a.O. § 15 Rdn. 2, 3, 21). Für den Fall des Wegfalls der Versicherungsfähigkeit 14 Abs. 1 lit. a AVB-G/entspr. § 15 Abs. 1 lit. a MB/KT) gilt dies in gleicher Weise (s. u.a. Prölss a.a.O.). Etwas anderes gilt, wenn die Versicherungsbedingungen die Möglichkeit zur Umwandlung des Versicherungsverhältnisses in eine Ruhens- oder Anwartschaftsversicherung vorsehen, eine Möglichkeit, welche die Bedingungen der Beklagten nicht bietet.

15 Nach unbestritten gebliebener Darstellung des Klägers ist er seit Anfang April 2002 als arbeitslos gemeldet und strebt eine selbständige Tätigkeit an. Dass seine Arbeitslosigkeit trotz Erwerbsfähigkeit nicht zur Beendigung des Versicherungsverhältnisses wegen Wegfalls der Versicherungsfähigkeit nach § 14 Abs. 1 lit. a AVB-G i.V.m. Ziff. 4 des vereinbarten Tarifs GTU (Anlg.-Heft B 2) geführt hat, hat das Landgericht im Anschluss an die Entscheidung des BGH VersR 2002, 881 zu Recht angenommen; denn die Beendigung des Anstellungsverhältnisses wie auch die Arbeitslosigkeit nach der Wiedererlangung seiner Erwerbsfähigkeit waren bedingt durch die Erkrankung des Klägers. Soweit er statt einer Tätigkeit im Anstellungsverhältnis eine selbständige Tätigkeit anstrebt, besteht eine Versicherbarkeit nach dem Tarif GT2 (dort Ziff. 4 - Anlg.-Heft B 1) der Beklagten. Solange das Versicherungsverhältnis nicht wegen fehlender Versicherungsfähigkeit oder Berufsunfähigkeit beendet ist, hat der Kläger zumindest einen Anspruch auf Umwandlung in eine Ruhens- oder Anwartschaftsversicherung (Wilmes a.a.O., § 15 Rdn. 5; Prölss a.a.O., § 15 Rdn. 5). Soweit er zwischenzeitlich eine selbständige Tätigkeit ausübt, hat er einen Anspruch auf Abschluss eines Vertrages zu dem Tarif GT2 (Prölss, a.a.O. Rdn. 10).

16 Ohne Erfolg wendet die Beklagte gegen diesen Umwandlungsanspruch ein, sie habe dem Kläger eine Umstellung auf eine Anwartschaftsversicherung angeboten, worauf er indessen nicht eingegangen sei mit der Folge, dass der Feststellungsantrag aus diesem Grunde unbegründet sei. Zwar hatte die Beklagte unter dem 17.12.2001 (Anlg.-Heft B 7) dem Kläger für den Fall, dass eine nur vorübergehende Berufsunfähigkeit vorliege, die Umwandlung in eine Anwartschaftsversicherung innerhalb von zwei Monaten angeboten. Der Kläger hat hierauf mit Schreiben vom 26.12.2001 (Anlg.-Heft B 8) reagiert und u.a. um eine detaillierte Information zur Umwandlung der bestehenden Versicherung in eine Anwartschaftsversicherung gebeten, da die Information in dem vorausgegangenen Schreiben der Beklagten unzureichend sei. Die Beklagte ist dieser Bitte um nähere Informationen nicht nachgekommen. Unter diesen Umständen kann nicht von einer Ablehnung des Angebotes der Beklagten seitens des Klägers sowie davon ausgegangen werden, dass dessen Anspruch auf Umwandlung in eine Ruhens- oder Anwartschaftsversicherung etwa nicht mehr besteht.

17 Der Feststellungsantrag des Klägers erweist sich mithin als begründet, indessen mit der Maßgabe, dass das Versicherungsverhältnis zwar nicht ab dem 10.12.2001 geendet hat, andererseits aber auch nicht über diesen Zeitpunkt hinaus unverändert fortbestand.

18 4.) Die Kostenentscheidung beruht auf § 92 ZPO, wobei das Unterliegen der Beklagten mit der Hälfte des Wertes des Feststellungsantrags, der im Anschluss an BGH NJW 2000, 2750 mit der 3 ½ fachen Jahresprämie zu bemessen ist, zu bewerten war. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus 708 Nr. 10, 713 ZPO. Mangels Vorliegens der Voraussetzungen hierfür 543 Abs. 2 ZPO) war die Revision nicht zuzulassen.

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Anmerkungen zum Urteil