Urteil des OLG Hamm vom 08.11.2000
OLG Hamm: eintritt des versicherungsfalls, avb, grobe fahrlässigkeit, tunesien, behandlungsbedürftigkeit, einreise, heilbehandlung, rückführung, bandscheibenvorfall, versicherungsschutz
Oberlandesgericht Hamm, 20 U 44/00
Datum:
08.11.2000
Gericht:
Oberlandesgericht Hamm
Spruchkörper:
20. Zivilsenat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
20 U 44/00
Vorinstanz:
Landgericht Paderborn, 3 O 151/99
Tenor:
Die Berufung der Beklagten gegen das am 6. Januar 2000 verkündete
Urteil der 3. Zivilkammer des Landgerichts Pa-derborn wird
zurückgewiesen.
Die Kosten der Berufung werden der Beklagten auferlegt.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Entscheidungsgründe:
1
Die Klägerin nimmt die Beklagte aus einer Auslandreise-Krankenversicherung -
vereinbart sind die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Auslandsreise-
Krankenversicherung nach Tarif ARJ (AVB/ARJ) - auf Erstattung von
Rückführungskosten betreffend einen Tunesien-Urlaub in Anspruch.
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Wegen Rückenbeschwerden hatte der mitversicherte Ehemann der Klägerin sich Ende
September 1998 zu seinem Hausarzt Dr. S begeben. Dieser überwies ihn zur Abklärung
an den Radiologen
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Dr. T, der am 28.09.1998 einen Bandscheibenvorfall L5/S1 diagnostizierte.
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Am 03.10.1998 flog die Familie S nach Tunesien in Urlaub. Am Abend des 08.10.1998
verspürte der Versicherte unerträgliche Schmerzen im Rücken, die ihn nahezu
bewegungsunfähig machten. Nachdem sich die Beschwerden auch am Folgetag trotz
Medikamentengabe des Hotelarztes nicht besserten, wurde der Versicherte am
09.10.1998 durch die Deutsche Rettungsflugwacht auf dem Luftwege nach Hause
zurückgeflogen.
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Die Beklagte verweigert die Erstattung der Rückführungskosten. Sie macht geltend, der
Versicherungsfall sei nicht in versicherter Zeit, zumindest nicht "unvorhergesehen"
eingetreten. Außerdem bestreitet sie weitere bedingungsgemäße Voraussetzungen
ihrer Leistungspflicht.
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Durch das angefochtene Urteil hat das Landgericht nach Einholung schriftlicher
Zeugenaussagen der Ärzte Dres. T und S der Klage stattgegeben. Die hiergegen
gerichtete zulässige Berufung der Beklagten ist unbegründet. Sie ist dem Versicherten
zur Erstattung der der Höhe nach unstreitigen Rückführungskosten verpflichtet (§§ 1, 49
VVG; 1 Nr. 1, 3 Nr. 9 AVB/ARJ).
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1.
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Der Versicherungsfall ist in versicherter Zeit erfolgt. Der Hinweis der Berufung auf § 2
Nr. 1 S. 2 AVB/ARJ, wonach für Versicherungsfälle, die vor Beginn des
Versicherungsschutzes eingetreten sind, nicht geleistet wird, geht fehl.
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Nach § 2 Nr. 1 AVB/ARJ beginnt der Versicherungsschutz mit dem im
Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor
Abschluß des Versicherungsvertrages, nicht vor Zahlung des Beitrags und nicht vor
Einreise in das Ausland. Als für den Streitfall maßgeblicher Beginn des
Versicherungsschutzes ist somit die Einreise des Versicherten nach Tunesien am
03.10.1998 anzunehmen. Der die Leistungspflicht der Beklagten auslösende
Versicherungsfall - bedingungsgemäß definiert als medizinisch notwendige
Heilbehandlung der versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen (§ 1 Nr. 2
S. 1 AVB/ARJ) - ist am 08.10.1998 eingetreten.
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Die Auffassung der Beklagten, es sei von einem einheitlichen (gedehnten)
Versicherungsfall auszugehen, der bereits Ende September 1998 - und damit vor
Beginn des Versicherungsschutzes - mit der Heilbehandlung durch Dr. S begonnen und
am 08.10.1998 noch angedauert habe, teilt der Senat nicht.
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Die in der Berufungsinstanz als sachverständige Zeugen gehörten Ärzte Dres. T und S
haben übereinstimmend bekundet, Ende September 1998 habe der Versicherte an einer
akuten Lumbalgie gelitten. Diese Akuterscheinung war bei Einreise der Familie S nach
Tunesien am 02.10.1998 jedoch bereits beendet, weil zu diesem Zeitpunkt die
Beschwerden abgeklungen waren. Der Zeuge Dr. S hat die Angaben der Klage
bestätigt, wonach eine Lumboischialgie beim Versicherten in der Vergangenheit bereits
des öfteren aufgetreten und - typisch für das damit verbundene Beschwerdebild - jeweils
nach kurzer Zeit wieder abgeklungen sei. So war es auch diesmal. Der Senat glaubt
dem Versicherten, daß er zum Zeitpunkt des Reiseantritts beschwerdefrei war, zumal es
eine ärztliche Krankschreibung wegen Arbeitsunfähigkeit unstreitig nicht gegeben hat.
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Die Beklagte überschätzt die Relevanz der aus Anlaß der Ende September 1998
aufgetretenen Beschwerden erstmals durchgeführten medizinischen Diagnostik für die
Beurteilung des Versicherungsfalls. Es gibt keinen Anhaltspunkt dafür, daß der von Dr.
T am 28.09.1998 festgestellte Bandscheibenvorfall L 5/S 1 sich gerade erst ereignet
hatte und zu Beschwerden geführt hat, die - anders als früher - nicht schon nach kurzer
Zeit abgeklungen waren.
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Der Senat hat nicht übersehen, daß Dr. S dem Versicherten 10 krankengymnastische
Übungen verschrieben hatte, von denen zum Zeitpunkt des Reiseantrittes noch keine
durchgeführt war. Daraus kann indes nicht abgeleitet werden, daß die
Behandlungsbedürftigkeit der Ende September 1998 eingetretenen Beschwerden
(Versicherungsfall) nach wie vor bestand, was bedingungsgemäß (§ 1 Nr. 2 S. 2
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AVB/ARJ) der Beendigung des Versicherungsfalles entgegenstünde. Eine nach
medizinischem Befund gegebene Behandlungsbedürftigkeit war nach dem Abklingen
der Beschwerden nicht mehr gegeben. Eine rein prophilaktische Nützlichkeit der
physiotherapeutischen Übungen spielt insoweit keine Rolle.
Nach alledem stellt sich die am 08.10.1998 beim Versicherten eingetretene neuerliche
Lumboischialgie als ein akuter Schmerzanfall und damit als ein eigenständiger (neuer)
Versicherungsfall dar.
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2.
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Der Versicherungsfall vom 08.10.1998 ist auch "im Ausland unvorhergesehen
eingetreten" (§ 1 Nr. 1 S. 2 AVB/ARJ).
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Der durchschnittliche Versicherungsnehmer als Leser des Bedingungswerks wird und
darf davon ausgehen, daß es für die Beurteilung des Erfordernisses "unvorhergesehen"
auf seine Sicht und nicht die eines objektiven Betrachters ankommen soll (OLG Köln,
VersR 1999, 222, 223; vgl. auch BGH, VersR 1994, 549, 550 zum Begriff
"Unvorhersehbar" in den AVB einer Reisekrankenversicherung).
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"Unvorhergesehen eingetreten" ist ein im Ausland eingetretener Versicherungsfall dann,
wenn der Versicherte ihn tatsächlich nicht vorhergesehen hat und ohne Vorsatz und
grobe Fahrlässigkeit auch nicht vorhersehen konnte (OLG Köln, a.a.O.; vgl. auch
Prölss/Martin/Knappmann, I ABRV Rn. 13 f. m.w.N. zum Begriff der "Vorhersehbarkeit"
eines Versicherungsfalls).
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Davon ist im Streitfall auszugehen. Ohne indiziellen Wert ist der Hinweis der Beklagten
darauf, daß die Reisekrankenversicherung erst am 25.09.1998 und damit wenige Tage
vor Reiseantritt abgeschlossen worden ist. Unwidersprochen hat die Klägerin dies
plausibel damit erklärt, es habe sich um die Verlängerung eines bereits bestehenden
Versicherungsvertrages gehandelt, dessen Versicherungsschutz nur bis zum
09.10.1998 bestanden und damit die geplante Tunesienreise nicht vollständig
abgedeckt habe. Es besteht deshalb kein Anlaß zu der Vermutung, daß der Versicherte
aus Anlaß seiner aktuellen Rückenbeschwerden die hier in Rede stehende
Auslandsreise-Krankenversicherung abgeschlossen hat, weil er den Eintritt eines
Versicherungsfalls während der bevorstehenden Auslandsreise konkret befürchtete.
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Den Kläger trifft auch nicht der Vorwurf grober Fahrlässigkeit, weil er trotz soeben
abgeklungener Lumbalgiebeschwerden die Tunesienreise angetreten und dabei die
Möglichkeit eines Rezidivs nicht bedacht hat. Die vom Senat gehörten ärztlichen
Zeugen Dres. und S haben übereinstimmend bekundet, der bevorstehende Urlaub sei
zwar Gegenstand der Erörterung mit den Eheleuten S gewesen; sie hätten
ärztlicherseits aber keineswegs von dieser Erholungsreise abgeraten, sondern - so der
Zeuge Dr. S - sogar ausdrücklich erwähnt, Wärme und Schwimmen seien "gut".
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Soweit die beiden Ärzte - medizinisch korrekt - den Versicherten darauf hingewiesen
haben, in Anbetracht der bereits jahrelang bekannten Rückenproblematik und des
nunmehr erkannten Bandscheibenvorfall müsse immer wieder mit einem Rezidiv
gerechnet werden, vermag auch das eine andere Beurteilung nicht zu rechtfertigen.
Allein das Bestehen einer dem Versicherten bekannten Grunderkrankung (hier:
Degenerationserscheinungen im Bereich der Wirbelsäule), die erfahrungsgemäß
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gelegentlich Akutbeschwerden (hier: Lumboischialgien) verursachen kann, schließt den
Versicherungsschutz für solche akuten Vorfälle nicht aus. Das bedingungsgemäße
Erfordernis eines "unvorhergesehenen" Eintritts des Versicherungsfalls ist nämlich
konkret auf den Zeitraum der Auslandsreise bezogen und beschränkt. Es kommt
deshalb maßgeblich allein darauf an, ob sich dem Versicherten die Erkenntnis
aufdrängen mußte, daß die Gefahr von Akutbeschwerden gerade während der
Urlaubsreise gesteigert sein werde. Davon kann keine Rede sein, wenn - wie im
Streitfall - eine Erholungsreise ohne körperliche Anstrengungen in warmer Region
vorgesehen ist. Erst recht nicht mußte der Versicherte in Rechnung stellen, daß
während seines Reiseaufenthalts in Tunesien erstmals eine Exazerbation in bisher
unbekannter Intensität auftreten werde, die die Inanspruchnahme des DRK-
Flugdienstes zwecks sofortiger Rückführung nach Deutschland erforderlich machen
würde.
Dem in diesem Zusammenhang vom Prozeßbevollmächtigten der Beklagten im
Senatstermin gestellten Beweisantrag auf Vernehmung der Zeugin Dr. R brauchte nicht
nachgegangen zu werden. Es kann als wahr unterstellt werden, daß diese Ärztin in ihrer
Eigenschaft als DRK-Abklärungsärztin bei ihrem Telefonat mit dem Zeugen Dr. S
diesen so verstanden hat, als habe er dem Versicherten von der bevorstehenden
Tunesienreise abgeraten. Es kann sogar unterstellt werden, daß Dr. S sich tatsächlich in
diesem Sinne geäußert hat. Dies besagt indes nichts darüber, wie sich - und das ist
allein entscheidungserheblich - Dr. S tatsächlich gegenüber dem Versicherten geäußert
hat. Dazu ist er vom Senat gehört worden. Es darf auch nicht außer Acht bleiben, daß
jedenfalls der Zeuge Dr. T als der vom Hausarzt zur Abklärung des Beschwerdebildes
hinzugezogene Facharzt dem Versicherten gegenüber bei Erörterung der Problematik
ernstzunehmende Bedenken gegen den Reiseantritt nicht geäußert hat. Bereits dies
würde dem Senat in Zusammenhang mit den anderen objektiven Umständen
ausreichen, um den Eintritt des Versicherungsfalls als für den Versicherten
"unvorhergesehen eingetreten" anzusehen.
23
3.
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Auch die besonderen Voraussetzungen des § 3 Nr. 9 AVB/ARJ für die Erstattung von
Rückführungskosten sind gegeben. Danach ersetzt der Versicherer die Kosten einer
medizinisch notwendigen und ärztlich angeordneten Rückführung aus dem Ausland zu
100 %, wenn am Aufenthaltsort oder in zumutbarer Entfernung eine ausreichende
medizinische Behandlung nicht gewährleistet ist oder wenn nach Art und Schwere der
Erkrankung eine medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung einen Zeitraum
von 2 Wochen übersteigen würde.
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a)
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Die von der Beklagten vermißte ärztliche Rückführungsanordnung lag unstreitig vor. Sie
stammte vom DRK-Arzt Dr. S, der eine dringende OP-Indikation sowie "keine
Linientauglichkeit" des Versicherten bestätigte (vgl. Telefax der DRK-Flugdienst-
Leitstelle an die Beklagte vom 09.10.1998).
27
b)
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Jedenfalls die zweite der in § 3 Nr. 9 AVB/ARJ genannten Alternativen für die
Rückführungskostenerstattung ist erfüllt. Zwar ist der Versicherte nach seiner
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Rückführung nach Deutschland nicht länger als zwei Wochen stationär behandelt
worden, weil man hier - anders als die Ärzte in Tunesien - eine Operationsindikation
nicht gesehen hat. Ob - wie mit der Klage behauptet wird - der Versicherte das
Krankenhaus gegen ärztlichen Rat und trotz medizinischer Notwendigkeit eines
fortdauernden stationären Aufenthalts bereits nach einer Woche verlassen hat, bedarf
einer Klärung nicht. Entscheidend ist nämlich nicht die retrospektive objektive
Beurteilung einer stationären Behandlungsbedürftigkeit. Vielmehr kommt es auch
insoweit allein auf die Sachlage an, wie sie sich dem Versicherten bei seiner
Entscheidung, ob er von der ihm gebotenen Rückführungsmöglichkeit Gebrauch
machen wollte oder nicht, darstellte. Der Senat glaubt den Eheleuten S, daß der
behandelnde Hotelarzt keinen Zweifel daran gelassen hat, daß der Versicherte im
Krankenhaus von Sousse operiert werden müsse. Diese Operationsindikation ist auch
vom DRK-Arzt Dr. S nicht in Zweifel gezogen worden. Bei dieser Sachlage war für den
Versicherten ein die Dauer von zwei Wochen übersteigender Krankenhausaufenthalt zu
erwarten.
Auf die zwischen den Parteien streitige Frage, ob - was gleichfalls die
Erstattungsfähigkeit der Rückführungskosten nach § 3 Nr. 9 AVB/ARJ zur Folge hätte -
am Aufenthaltsort oder in zumutbarer Entfernung eine ausreichende medizinische
Behandlung des Versicherten nicht gewährleistet war, bedarf danach einer Klärung
nicht mehr.
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Die Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 97 Abs. 1, 708 Nr. 10, 711 und 713 ZPO.
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Die Beschwer der Beklagten beträgt 22.259,50 DM.
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