Urteil des OLG Hamm vom 26.11.2003
OLG Hamm: gesetzlicher vertreter, eingriff, behandlungsfehler, unterlassen, operation, beschädigung, prothese, medizin, einwilligung, beweiserleichterung
Oberlandesgericht Hamm, 3 U 265/02
Datum:
26.11.2003
Gericht:
Oberlandesgericht Hamm
Spruchkörper:
3. Zivilsenat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
3 U 265/02
Vorinstanz:
Landgericht Arnsberg, 4 O 519/01
Tenor:
Die Berufung der Klägerin gegen das am 17. Oktober 2002 verkündete
Urteil der 4. Zivilkammer des Landgerichts Arnsberg wird
zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Der Klägerin wird gestattet, die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung
in Höhe von 120 % des zu vollstreckenden Betrages abzuwenden, wenn
nicht die Beklagte zuvor in gleicher Höhe Sicherheit leistet.
Die Revision wird nicht zugelassen.
G r ü n d e
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I.
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Die Klägerin verlangt Schadensersatz aufgrund einer Wundinfektion mit Notwendigkeit
einer Revisionsoperation, dabei erfolgter Beschädigung ihrer Zähne im Rahmen der
Intubierung sowie Verengung der Luftröhre nach einer weiter notwendig gewordenen
Tracheotomie nach dem Einsetzen eines Y-Gefäßprothese im Bereich der Bauch- und
Beckenarterien.
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Wegen der Einzelheiten des Sachverhalts wird zunächst gemäß § 540 ZPO auf die
Feststellungen in dem angefochtenen Urteil verwiesen.
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Mit der Berufung rügt die Klägerin erneut die Verletzung der Hygieneanforderungen
durch die Beklagte und meint, dass insoweit ein voll beherrschbares Risiko vorliege,
weshalb der Beklagten die Beweislast für die Einhaltung der Anforderungen obliege.
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Insofern genüge es, dass sie sich im OP-Bereich mit den Bakterien infiziert habe. Die
Darlegungen der Beklagten zu den getroffenen Hygiene- und Desinfektionsmaßnahmen
seien unzureichend. Ferner vertieft sie ihre Behauptung, dass die tätigen Ärzte eine
perioperative Antibiotikaprophylaxe versäumt hätten. Dies begründe einen groben
Behandlungsfehler. Auch die postoperative Nachsorge im Hinblick auf eine sich
entwickelnde Infektion sei unzureichend gewesen. Spätestens ab dem 15.10.1997 hätte
wegen einer Halsentzündung eine Antibiotikagabe erfolgen müssen. Im Falle einer
ordnungsgemäßen Antibiotikaprophylaxe wäre es nicht zu der Infektion der
Operationswunden gekommen. Darüber hinaus vertieft die Klägerin ihre Behauptung,
dass bei der Revisionsoperation am 29.10.1997 ihr Oberkiefergebiss durch
unsachgemäße Beatmungsmaßnahmen beschädigt worden sei, weil es zu einem
übermäßigen Kraftaufwand gekommen sei. Dies ergebe sich auch aus dem
eingetretenen Stimmbandschaden. Schließlich wiederholt sie die Aufklärungsrüge
hinsichtlich der Tracheotomie unter Hinweis darauf, dass sie seinerzeit nicht in der Lage
gewesen sei, eine Entscheidung über die Durchführung dieser Operation zu treffen. Sie
behauptet, dass ihr Ehemann im Falle eines mit ihm geführten Aufklärungsgespräches
den Eingriff zunächst abgelehnt und eine "Second Opinion" eingeholt hätte.
Die Klägerin beantragt,
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1.
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die Beklagte zu verurteilen, an sie ein angemessenes Schmerzensgeld
(Vorstellung 50.000,-- DM) nebst 4 % Zinsen hieraus seit dem 10.08.1999 zu
zahlen,
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2.
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festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, ihr sämtliche materiellen und
künftigen immateriellen Schäden aus der Krankenhausbehandlung im Hause der
Beklagten vom 07.10. bis 04.12.1997 zu ersetzen, soweit die Ansprüche nicht auf
Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergehen.
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Die Beklagte beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Sie verteidigt das angefochtene Urteil und vertieft ihren Vortrag zum Fehlen von
Hygienemängeln. Sie meint, dass in dem Unterlassen einer perioperativen
Antibiotikaprophylaxe schon deshalb kein Behandlungsfehler liege, weil insofern
lediglich eine Empfehlung bestanden habe. In jedem Falle fehle es an der Kausalität
des Unterlassens für die Infektion. Die Beschädigung von Gebiss und Stimmbändern sei
schicksalhaft. Der Entschluß zur Tracheotomie habe den mutmaßlichen Willen der
Klägerin entsprochen.
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Der Senat hat Beweis erhoben durch uneidliche Vernehmung des Zeugen H und
Anhörung des Sachverständigen Dr. T. Wegen der Ergebnisse der Beweisaufnahme
wird auf den Berichterstattervermerk zum Senatstermin vom 26. November 2003, wegen
der Einzelheiten des Berufungsvorbringens auf die zwischen den Parteien in dieser
Instanz gewechselten Schriftsätze ergänzend verwiesen.
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II.
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Die zulässige Berufung bleibt erfolglos.
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Der Klägerin stehen keine Schadensersatzansprüche aufgrund einer positiven
Verletzung des mit ihr geschlossenen (totalen) Krankenhausvertrages oder gemäß
§§ 831, 847 BGB zu.
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1.
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Der Beklagten kann nicht vorgeworfen werden, dass ihr ein Verstoß gegen
Hygieneanforderungen im Operationssaal unterlaufen ist. Der Senat folgt bei seiner
Einschätzung der medizinischen Zusammenhänge den Ausführungen des
Sachverständigen Dr. T, die überzeugend sind. Der Sachverständige besitzt eine
umfassende Sachkunde und einen großen Erfahrungsschatz. Seine Ausführungen
waren in jeder Hinsicht nachvollziehbar und objektiv.
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Der Sachverständige hat ausgeführt und auch vor dem Senat bekräftigt, dass nach den
vorliegenden Unterlagen kein Anhaltspunkt für einen Hygieneverstoß besteht. Dies wirkt
sich zu Lasten der Klägerin aus, denn sie muss beweisen, dass die
Hygieneanforderungen nicht eingehalten worden waren. Zu ihren Gunsten greift der
Beweis des ersten Anscheins auch nicht dann ein, wenn angenommen wird, dass sie
sich die postoperativ aufgetretene Infektion bereits im Operationssaal zugezogen hat.
Zwar hat die Rechtsprechung anerkannt, dass die Grundsätze des Anscheinsbeweises
zugunsten des Patienten eingreifen, wenn feststeht, dass die Infektion aus einem für die
Behandlerseite voll beherrschbaren Bereich entsprungen ist (vgl. Steffen/Dressler,
Arzthaftungsrecht, 9. Aufl., Rdn. 495/497 m. w. N.). Auch steht die Verantwortung der
Beklagten für die hygienischen Verhältnisse in ihrem Krankenhaus außer Frage
(Steffen/Dressler, a.a.O., Rdn. 212). Jedoch setzt der Anscheinsbeweis voraus, dass ein
Verstoß gegen die Hygieneanforderungen durch das Krankenhaus feststeht (vgl. OLG
Oldenburg, VersR 1995, Seite 786). Dies ist hier gerade nicht der Fall. Vielmehr hat der
Sachverständige ausgeführt und ist dem Senat auch aus zahlreichen anderen Verfahren
bekannt, dass eine Infektion mit Keimen während des stationären Aufenthalts in einem
Krankenhaus und während einer Operation auch bei Beachtung der gebotenen
hygienischen Vorsorge nicht vermeidbar ist, weil die Infektion auch schicksalhaft
insbesondere durch Hautkeime verursacht werden kann, ohne dass eine Möglichkeit
des Krankenhauses oder der Ärzte besteht, dies zuverlässig zu verhindern (vgl. auch
BGH, NJW 1991, Seite 1541; OLG Stuttgart, OLGR 2003, Seite 289).
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Ein Rückschluss auf einen Hygieneverstoß lässt sich auch nicht aus der Äußerung des
Arztes entnehmen, der mit dem Zeugen H ein Gespräch geführt hat. Die Aussage des
Zeugen ist bereits unergiebig. Nach der Darstellung des Zeugen hat der Arzt, der ihm
die Situation geschildert hat, lediglich Möglichkeiten aufgezeigt, aus denen heraus es zu
einer Infektion kommen konnte. Irgendein Verstoß gegen Hygienevorschrift hat dieser
namentlich nicht weiter bekannte Arzt nicht eingeräumt und ist auch sonst den
Äußerungen nicht zu entnehmen.
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Dem Beklagten kann schließlich auch nicht vorgeworfen werden, den Verstoß gegen
Hygieneanforderungen nicht substantiiert genug bestritten zu haben. Steht wie im
vorliegenden Fall fest, dass die Infektion durch einen Erreger verursacht wurde, der
überall, insbesondere auch auf der Haut des Patienten vorkommen kann, ohne dass
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dies durch vorbeugende Maßnahmen zuverlässig ausgeschlossen werden kann, so
würde es eine Überspannung der Anforderungen bedeuten, müsste die Behandlerseite
sämtliche getroffenen Desinfektionsmaßnahmen im Einzelnen darlegen. Vielmehr muss
der allgemeine Hinweis, dass die üblichen Maßnahmen getroffen wurden, genügen,
zumal die Klägerin der Beklagten nicht widerlegen kann, dass es in ihrem Krankenhaus
nur zu einer relativ geringfügigen Infektionsquote von 1,84 % der Fälle gekommen ist.
2.
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Der Beklagten kann auch nicht vorgeworfen werden, dass bei der Klägerin von
vornherein eine falsche Prothese ausgewählt wurde. Dies hat das Landgericht bereits
überzeugend ausgeführt und ist von der Berufung auch nicht angegriffen worden.
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3.
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Eine Haftung der Beklagten ergibt sich ferner nicht daraus, dass eine gebotene
Antibiotikaprophylaxe bei der Klägerin unterlassen wurde.
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Zwar geht der Senat davon aus, dass die Ärzte der Beklagten durch das Unterlassen
einer perioperativenAntibiotikaprophylaxe den medizinischen Standard verletzt haben.
Der Sachverständige hat dargelegt, dass bereits seit Anfang der 90iger Jahre eine
allgemeine Überzeugung davon bestand, dass bei der Implantation von Fremdmaterial
zumindest eine derartige Antibiotikaprophylaxe durchzuführen sei. Damit sei eine
Möglichkeit zur Senkung des Infektionsrisikos bei der Klägerin versäumt worden. Auch
wenn letztlich keine Studien den Nutzen der Antibiotikaprophylaxe eindeutig belegen
konnten, reichen die allgemeinen Überzeugungen und die Empfehlungen in der
medizinischen Wissenschaft zur Definition des medizinischen Standards im Zeitpunkt
der Operation aus (vgl. auch Steffen/Dressler, a.a.O., Rdn. 161 b). Irgendein Grund, im
Falle der Klägerin von diesen Empfehlungen abzuweichen, ist nicht ersichtlich.
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Die Klägerin vermochte gleichwohl nicht nachzuweisen, dass gerade durch dieses
Versäumnis die schwere Infektion bei ihr eingetreten ist. Zwar hat der Sachverständige
Dr. T ausgeführt, dass nach Einführung der Antibiotikaprophylaxe es zu einer
statistischen Herabsenkung des Infektionsrisikos von 5 bis 6 % der Fälle auf 2 % kam,
wenngleich sich nicht eindeutig belegen lässt, ob dies allein oder maßgeblich auf die
Durchführung der Antibiotikaprophylaxe zurückzuführen ist oder auf andere Faktoren.
Jedenfalls hat der Sachverständige aber überzeugend ausgeführt, dass sich auch bei
Durchführung einer Antibiotikaprophylaxe Infektionen nicht in jedem Falle vermeiden
lassen.
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Die verbleibende Ungewissheit muss sich zu Lasten der Klägerin auswirken. Als
Anspruchstellerin ist sie auch für den Zusammenhang zwischen dem
Behandlungsversäumnis und dem bei ihr eingetretenen Schaden beweisbelastet. Eine
Beweiserleichterung, die eintreten würde, wenn man das Verhalten der Ärzte der
Beklagten als groben Behandlungsfehler werten müsste (vgl. Steffen/Dressler, a.a.O.,
Rdn. 515 m. w. N.), kommt ihr nicht zugute. Denn nach den Ausführungen des
Sachverständigen kann nicht festgestellt werden, dass durch das Unterlassen der
Antibiotikaprophylaxe dem ärztlichen Personal der Beklagten ein Verstoß gegen
bewährte elementare Behandlungsregeln und gegen gesicherte grundlegende
Erkenntnisse der Medizin unterlaufen ist, sich mithin ein Fehler ereignet hat, der aus
objektiver Sicht nicht mehr verständlich ist und einem Arzt schlechterdings nicht
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unterlaufen darf (vgl. zur Definition Steffen/Dressler, a.a.O., Rdn. 522 m. w. N.). Allein
der Umstand, dass gegen geltende Empfehlungen verstoßen wurde, reicht für sich
genommen noch nicht aus, um einen groben Behandlungsfehler zu begründen (vgl.
Steffen/Dressler, a.a.O., Rdn. 543 a.). So hat der Sachverständige überzeugend darauf
hingewiesen, dass die Nützlichkeit der Antibiotikaprophylaxe nicht durch
wissenschaftliche Studien belegt war und es in Einzelfällen Gründe geben kann, von
einer solchen Prophylaxe abzusehen, zumal sich durch den vorbeugenden Einsatz von
Antibiotika auch Resistenzen bilden konnten. Eine verbindliche Vorgabe verneinte er.
Daher ist es auch nachvollziehbar, dass der Sachverständige ausführt, dass er einen
Assistenzarzt in der von ihm geleiteten Abteilung, der eine Prophylaxe unterlässt, zwar
rügen würde, dies aber vor allem deshalb, weil er seine – des Sachverständigen –
Anordnungen missachtet hat, nicht aber, weil gegen grundlegende Regeln der Medizin
verstoßen wurde. Schließlich ist der Beklagten auch nicht zu widerlegen, dass es trotz
Unterlassens der Antibiotikaprophylaxe nur in relativ geringem Umfang zu Infektionen
bei operierten Patienten gekommen ist.
4.
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Die Beklagte haftet auch nicht wegen einer unzureichenden postoperativen Behandlung
der sich entwickelnden Infektion. Vielmehr ergibt sich aus den plausiblen und
nachvollziehbaren Ausführungen des Sachverständigen, dass es keine ausreichenden
Hinweise dafür gab, bei der Klägerin eine sich entwickelnde Infektion festzustellen und
zu bekämpfen. So bestand nach den vorliegenden Unterlagen zwar postoperativ
kurzzeitig eine Rötung der Haut, die aber abklang. Die Zahl der weißen Blutkörperchen
im Blut war ausweislich der regelmäßigen Kontrollen rückläufig. Allein aus dem
Umstand, dass eine perioperative Antibiotikaprophylaxe nicht erfolgt war oder sich bei
der Klägerin zwischenzeitlich eine Halsrötung zeigte, folgt keine Notwendigkeit einer
postoperativen Antibiotikaprophylaxe.
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5.
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Der Klägerin kann auch kein fehlerhaftes Vorgehen bei der Revisionsoperation am
29.10.1997 vorgeworfen werden. Obwohl es bei dieser Operation zu einer
Beschädigung von Gebiss und Stimmbändern der Klägerin gekommen ist, hat der
Sachverständige dargelegt, dass dieser Umstand keinen hinreichenden Rückschluss
auf ein unsachgemäßes Vorgehen der Ärzte während der Intubierung zulässt. Vielmehr
hat der Sachverständige überzeugend erläutert, dass die Intubation zwangsläufig mit
einer gewissen Kraftanwendung verbunden ist, bei der schicksalhaft Schäden an
Zähnen und Stimmbändern nicht auszuschließen sind. Daher ist auch für einen Beweis
des ersten Anscheins zugunsten der Klägerin kein Raum. Schließlich lassen auch die
Bekundungen des Zeugen H keinen Rückschluss darauf zu, dass bei der Intubierung
der Klägerin am 29.10.1997 unsachgemäß vorgegangen wurde.
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6.
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Die Beklagte haftet weiterhin nicht für die Folgen der am 18.11.1997 erfolgten
Tracheotomie. Ein Behandlungsfehler ist insofern nicht zu erkennen. Der
Sachverständige hat überzeugend ausgeführt, dass die Tracheotomie durchaus indiziert
war und der Umstand einer Wucherung der Luftröhre ein typisches Risiko des Eingriffs
ist, welcher in wenigen Fällen schicksalhaft vorkommen kann.
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Der Eingriff war aber auch nicht deshalb rechtswidrig, weil es an einer Einwilligung der
Klägerin in den Eingriff gefehlt hätte. Unstreitig war die Klägerin vor dem Eingriff nicht
mehr ansprechbar. In einem solchen Fall sind die Ärzte nicht gehalten, eine
Einwilligung des Ehepartners einzuholen, weil dieser nicht gesetzlicher Vertreter des
anderen Ehegatten ist. Vielmehr kommt es darauf an, ob sie annehmen durften, dass der
Patient bei verständiger Würdigung im Falle einer ordnungsgemäßen Aufklärung dem
Eingriff zugestimmt hätte (vgl. Steffen/Dressler, a.a.O., Rdn. 417 ff. m. w. N.). Diese
Voraussetzungen liegen vor.
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So hat der Sachverständige Dr. T überzeugend die relative Operationsindikation und die
Vorteile dargestellt, die die Durchführung einer Tracheotomie gegenüber dem
Verbleiben eines durch Mund oder Nase eingeführten Beatmungsschlauches bot. Das
mit 1 bis 2 % der Fälle angegebene Risiko einer narbigen Verengung der Luftröhre war
deutlich geringer anzusetzen als die Risiken einer nachhaltigen Stimmbandschädigung
oder einer erneuten Einführung des Tubus, wenn nach dessen Entfernung keine
ausreichende Atmung des Patienten erfolgt. Nur ergänzend weist der Senat darauf hin,
dass auch nicht nachvollziehbar ist, dass sich die Klägerin für den Fall, dass sie bei
Bewusstsein und in der Lage gewesen wäre, die Aufklärung zu verstehen, gegen die
Tracheotomie entschieden hätte. Die Klägerin hatte sich in der Vergangenheit mehreren
operativen Eingriffen unterzogen, wobei außer Frage steht, dass sie hierbei den
ärztlichen Empfehlungen gefolgt war. Es ist kein vernünftiger Grund erkennbar, warum
sie der Tracheotomie, die ihr im Zeitpunkt der Vornahme bessere Heilungsaussicht und
geringere Risiken versprach, die Zustimmung hätte versagten sollen.
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7.
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Die Kostenentscheidung folgt aus § 97 Abs. 1 ZPO, die Entscheidung über die
vorläufige Vollstreckbarkeit erging aus §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.
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Die Voraussetzungen der Zulassung der Revision gemäß § 543 ZPO lagen nicht vor.
Der Rechtsstreit besitzt keine grundsätzliche Bedeutung, da über die Besonderheiten
eines Einzelfalles zu entscheiden war. Eine Entscheidung des Bundesgerichtshofs ist
auch nicht zum Zwecke der Rechtsfortbildung oder Sicherung einer einheitlichen
Rechtsprechung geboten. Der Senat hatte weder über offene, bislang von der
Rechtsprechung nicht abschließend oder kontrovers entschiedene Rechtsfragen zu
befinden, noch ist er von der Rechtsprechung anderer Oberlandesgericht oder von der
höchstrichterlichen Rechtsprechung abgewichen.
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Das Urteil beschwert die Klägerin mit mehr als 20.000,-- Euro.
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