Urteil des OLG Hamm vom 21.11.2007
OLG Hamm: rücktritt, versicherer, private krankenversicherung, behandlung, gentest, blutuntersuchung, schwangerschaft, krankheit, versicherungsnehmer, verzicht
Oberlandesgericht Hamm, 20 U 64/07
Datum:
21.11.2007
Gericht:
Oberlandesgericht Hamm
Spruchkörper:
20. Zivilsenat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
20 U 64/07
Vorinstanz:
Landgericht Bielefeld, 25 O 105/06
Tenor:
Auf die Berufung der Beklagten wird das am 14. Februar 2007
verkündete Urteil der 25. Zivilkammer des Landgerichts Bielefeld
abgeändert.
Die Klage wird - insgesamt - abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits trägt der Kläger.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Gründe:
1
I.
2
Die Parteien streiten (hauptsächlich) um den Bestand eines
Krankenversicherungsvertrages betreffend die Ehefrau des Klägers (Versicherte).
Darüber hinaus begehrt der Kläger Rückzahlung gezahlter Prämien (2.420,46 €),
Erstattung einer Arztrechnung (205,94 €) sowie Freistellung von der Zahlung
außergerichtlicher Rechtsanwaltskosten (305,95 €).
3
Der Kläger unterhält bereits seit dem 01.05.1999 bei der Beklagten eine private
Krankenversicherung. Im Februar 2004 beantragten er und die Versicherte die
Erweiterung der bestehenden Versicherung auf die Versicherte und auf zwei Kinder
(Zwillinge, geb. am 09.05.2003). Nahezu alle Gesundheitsfragen im Antragsformular
wurden verneint. Angegeben wurde aber die Schwangerschaft, die Entbindung per
Kaiserschnitt sowie eine Nasenkorrektur.
4
Unstreitig hatte die Versicherte ab 1999 die Ärztin Dr. G aufgesucht und wurde dort auch
wegen Eisenmangel behandelt. Unstreitig besteht bei der Versicherten auch eine
Thalassämia minor.
5
Blutkörperchen, die auf einem Gendefekt beruht. Diese Erkrankung wurde aufgrund
einer Blutuntersuchung festgestellt als die Versicherte im Alter von 12 Jahren wegen
Darmproblemen im Krankenhaus behandelt werden musste. Der Versicherten wurde im
Krankenhaus mitgeteilt, dass diese Erkrankung bei ihr aller Wahrscheinlichkeit nach
nicht behandlungsbedürftig sei. Eine Behandlung wegen der
Thalassämia minor
bislang nicht stattgefunden.
Von beiden Umständen (Thalassämia minor und Behandlung wegen des
Eisenmangels) erfuhr die Beklagte aus Anlass einer vom Kläger zur Erstattung
eingereichten Rechnung von Dr. G vom 22.04.2004. Mit Schreiben vom 26.07.2004 trat
die Beklagte vom Vertrag (in Bezug auf die Versicherte) zurück, bot dem Kläger aber an,
den Vertrag mit einem Aufschlag in Höhe von 115,26 € weiterzuführen. Dieses Angebot
nahm der Kläger unter Vorbehalt an (und zahlt seit dem diesen Aufschlag).
6
Nach einer Selbstverpflichtungserklärung (Bl. 73 ff. d. A.) des Gesamtverbandes der
Deutschen Versicherungswirtschaft e.V. (zu dem auch die Beklagte gehört) haben sich
die Versicherungsunternehmen verpflichtet, die Durchführung von prädikativen Gentests
nicht zur Voraussetzung eines Vertragsabschlusses (in der Krankenversicherung) zu
machen. Auch die Vorlage freiwillig durchgeführter prädiktiver Gentests soll nicht
verlangt werden. In diesem Umfang verzichten die Versicherer auch auf die
vorvertragliche Anzeigepflicht gefahrerheblicher Umstände.
7
Der Kläger hat die Auffassung vertreten, dass weder die Behandlungen wegen
Eisenmangel noch die
Thalassämia minor
zurückzutreten.
8
Der Kläger hat beantragt,
9
1.) festzustellen, dass der bei der Beklagten unterhaltene
Krankenversicherungsvertrag, Nr. xxxxxx 00, mit der zum 01.03.2004 festgesetzten
Versicherungsprämie in Höhe von monatlich 641,02 € fortbesteht – zuzüglich für
die ursprüngliche Versicherungsgruppe seitdem erfolgter ordnungsgemäßer
Erhöhungen – und der Rücktritt der Beklagten vom 26.07.2004 unwirksam ist,
10
2.) die Beklagte zu verurteilen, an ihn 2.420,46 € zu zahlen, nebst Zinsen aus
115,26 € seit dem 01.09.2004, sowie aus monatlich jeweils weiteren 115,26 € für
den Zeitraum von Oktober 2004 bis Mai 2006, fällig ab dem 01. eines jeden
Monats,
11
3.) die Beklagte zu verurteilen, an ihn weitere 205,94 € zu zahlen, nebst Zinsen in
Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 19.05.2004,
12
4.) festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, de Kläger von der Zahlung
außergerichtlich entstandener Rechtsanwaltsgebühren in Höhe von 305,95
freizustellen.
13
Die Beklagte hat beantragt,
14
die Klage abzuweisen.
15
Sie hat die Anzeigeobliegenheit in Bezug auf den Eisenmangel und auf die
16
Thalassämia minor
Das Landgericht (dessen Urteil in VersR 2007, 636 veröffentlicht ist) hat die Versicherte
und die Zeugin Dr. G vernommen und die Beklagte (bis auf einen Teil der Zinsen)
antragsgemäß verurteilt und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt: Zwar habe
der Kläger die Anzeigeobliegenheit objektiv verletzt. Dies sei aber nicht pflichtwidrig
erfolgt, da es sich bei den nicht angegebenen Umständen (Eisenmangel und
Thalassämia minor)
Thalassämia minor folge dies aus der Selbstverpflichtungserklärung. Dabei könne es
keinen Unterschied machen, ob die genetische Veränderung durch einen Gentest oder
durch eine einfache Blutuntersuchung festgestellt werde. Darüber hinaus könne die
Gefahrerheblichkeit auch aus anderen Gründen nicht festgestellt werden. Liege die
Gefahrerheblichkeit wegen fehlender Behandlungserforderlichkeit oder wegen nur
leichterer Behandlungen nicht auf der Hand, sei der Versicherer gehalten, konkret
vorzutragen, von welchen Grundsätzen er bei seiner Risikoprüfung ausgehe. Letzteres
habe die Beklagte versäumt, da sie ihre Risikoprüfungsgrundsätze für
Vertragsannahmen nicht offen gelegt habe. Hierzu sei sie aber verpflichtet gewesen, da
es sich bei den nicht angezeigten Umständen lediglich um leichte gesundheitliche
Beeinträchtigungen mit geringem – und keinem akuten – Behandlungsbedarf gehandelt
habe. Die Versicherte habe nur zeitweise an latentem Eisenmangel gelitten. Auch bei
der Thalassämia minor liege die Gefahrerheblichkeit nicht auf der Hand.
17
Letztlich sei der Rücktritt in Bezug auf den latenten Eisenmangel aufgrund fehlender
Kenntnis des Klägers und der Versicherten unwirksam. Die Beklagte habe eine solche
Kenntnis nicht bewiesen.
18
Hiergegen wendet sich die Berufung der Beklagten mit der sie ihren
Klageabweisungsantrag weiterverfolgt:
19
Sowohl der Eisenmangel als auch die Thalassämia minor seien gefahrerheblich. Die
Gefahrerheblichkeit liege auch auf der Hand. Die Versicherte sei wegen des
Eisenmangels von 1999 bis 2003 insgesamt 6 Mal behandelt worden. Aber selbst wenn
die Gefahrerheblichkeit in Bezug auf den Eisenmangel nicht auf der Hand liege, sei die
Beklagte zum Rücktritt berechtigt gewesen. Die Beklagte habe hinreichend vorgetragen;
jedenfalls habe das Landgericht gegen § 139 ZPO verstoßen. Fehlerhaft sei auch die
Bewertung des Landgerichts, wonach nicht bewiesen sei, dass entweder der Kläger
oder die Versicherte vom Eisenmangel gewusst hätten.
20
Die fehlende Gefahrerheblichkeit in Bezug auf die Thalassämia minor könne nicht mit
dem Inhalt der Selbstverpflichtungserklärung begründet werden. Diese sei dahingehend
auszulegen, dass lediglich Krankheiten bzw. genetische Defekte, die durch
prädiktive
Gentests
die Berücksichtigung von Ergebnissen von medizinischen Untersuchungen und/oder
diagnostischer
Thalassämia minor liege ebenfalls auf der Hand.
21
Der Kläger verteidigt das angefochtene Urteil: Weder der Eisenmangel noch die
Thalassämia minor stellten Krankheiten, zumindest keine gefahrerheblichen
Krankheiten dar. Bei dem Eisenmangel habe es sich um eine offensichtliche belanglose
und alsbald vergehende gesundheitliche Beeinträchtigung gehandelt. Die Thalassämia
22
minor sei überhaupt nicht behandlungsbedürftig. Die Selbstverpflichtungserklärung sei
vorliegend anwendbar, da die Ehefrau – trotz des Vorliegens eines Gendefektes - nicht
akut behandlungsbedürftig sei. Vom Sinn und Zweck sei die
Selbstverpflichtungserklärung gerade in einem solchen Fall, wo evtl. in Zukunft
Behandlungen erforderlich würden, anwendbar. Denn es ginge um die Bewertung von
Zukunftsrisiken. Die Beklagte habe auch in zweiter Instanz ihre
Risikoprüfungsrundsätze nicht hinreichend dargelegt. Weder der Kläger noch die
Ehefrau wären sich bei Antragsaufnahme des Umstandes bewusst gewesen, dass die
Ehefrau Einsentabletten genommen hatte.
Wegen des weiteren Vorbringens der Parteien in der Berufungsinstanz wird auf den
Inhalt der gewechselten Schriftsätze und der zu den Akten gereichten Anlagen Bezug
genommen.
23
II.
24
Die zulässige Berufung der Beklagten ist begründet. Dem Kläger stehen die geltend
gemachten Feststellungs- Zahlungs- und Freistellungsansprüche nicht zu.
25
1.) Die Begründetheit sämtlicher Klageanträge des Klägers hängt von der Wirksamkeit
des erklärten Rücktritts ab. In Bezug auf die begehrte Feststellung ist dies offensichtlich.
Für den Antrag auf Rückzahlung der Mehrprämien folgt das aus dem vom Kläger
erklärten Vorbehalt. Ist der Rücktritt unwirksam, hat die Beklagte ungerechtfertigt die
Mehrprämien erhalten. Für den Antrag auf Erstattung der Arztrechnung Dr. G gilt, dass
die Beklagte insoweit verpflichtet ist, wenn der Rücktritt unwirksam war. Greift der
Rücktritt, ist die Beklagte aus diesem Vertrag auch nicht trotz Rücktritts weiterhin
verpflichtet (§ 21 VVG). Denn die Behandlung, deren Kosten der Kläger erstattet habe
will, erfolgte unstreitig (auch) wegen des Eisenmangels.
26
2.) Der von der Beklagten erklärte Rücktritt ist wirksam, die Beklagte war zum Rücktritt
berechtigt, § 16 Abs. 2 VVG.
27
a) Unstreitig hat der Kläger (oder was dem gleichsteht die Ehefrau, § 178 a Abs. 3 VVG)
die Fragen nach Erkrankungen und /oder ärztliche Behandlungen in den letzten 5
Jahren
falsch
Eisenmangel sowie die Thalassämia minor sind
nicht
worden. Nach der glaubhaften Aussage der vom Landgericht vernommenen Zeugin Dr.
G (vgl. Bl. 77 R ff. d. A.) ist die Versicherte erstmals im September 1999 wegen eines
Eisenmangels behandelt worden. Da sich der Zustand nicht verbesserte, verschrieb die
Zeugin im Oktober 1999 Eisenkapseln und überwies sie an die Hämatologen Dr. T/Dr.
K. Auf Veranlassung der Hämatologen führte Dr. G noch im Oktober 1999 eine
Firitinbestimmung durch, bei der sich der latente Eisenmangel bestätigte. Im Juni 2001
erfolgte eine weitere Behandlung wegen des Eisenmangels bei der Zeugin Dr. G. Im
Februar 2003 stellte sich die Versicherte – bei bestehender Zwillingsschwangerschaft -
erneut wegen des Eisenmangels bei der Zeugin vor. Die eigentliche Behandlung
erfolgte dann im April 2003 bei Drs. T/K.
28
Der Kläger stellt auch nicht ernsthaft in Abrede,
objektiv
haben.
29
b) Dieser verschwiegene Umstand war auch gefahrerheblich.
30
aa) Nach der Legaldefinition des § 16 Abs. 1 Satz 2 VVG ist ein Umstand
gefahrerheblich, wenn er geeignet ist, auf den Entschluss des Versicherers, den Vertrag
31
überhaupt oder zu dem vereinbarten Inhalt abzuschließen, Einfluss auszuüben. Dabei
gilt ein Umstand, nach dem der Versicherer ausdrücklich und schriftlich fragt (wie hier:
Behandlungen in den letzten fünf Jahren und Krankheiten), im Zweifel als
gefahrerheblich. Die erfragen Umstande haben die Vermutung der Gefahrerheblichkeit.
In diesen Fällen ist es Sache des Versicherungsnehmers, die Unerheblichkeit der nicht
angezeigten Umstände darzulegen und zu beweisen. Allerdings gelten Erleichterungen
der Darlegungslast zugunsten des Versicherungsnehmers. Es reicht aus, wenn er
pauschal behauptet, der betreffende Umstand sei nicht gefahrerheblich. Es ist dann
grds. Sache des Versicherers darzulegen, von welchen Risikoprüfungsgrundsätzen er
sich leiten lässt. Etwas anderes gilt aber dann, wenn die Gefahrerheblichkeit bereits auf
der Hand liegt. Der Versicherer ist danach nur dann gehalten, seine
Risikoprüfungsgrundsätze offen zu legen, wenn es sich um eine Gesundheitsstörung
handelt, die offenkundig als leicht einzuordnen, nicht wiederholt aufgetreten ist und
deshalb von vornherein keinen Anhalt dafür bietet, dass sie für die Risikoeinschätzung
des Versicherers hinsichtlich des auf Dauer angelegten Versicherungsvertrages von
Bedeutung sein könnte. Bei der Frage, ob die Gefahrerheblichkeit auf der Hand liegt,
sind die anzugebenden Umstände so zugrunde zu legen, wie sie dem Versicherer
anzuzeigen waren, ohne dass es insoweit auf eine nachträgliche ärztliche Bewertung
dieser Umstände ankommt. Liegt die Gefahrerheblichkeit also nicht auf der Hand, sind
somit die Grundsätze entscheidend, von denen sich der Versicherer bei der
Risikoprüfung leiten lässt. Daraus folgt, dass die Gefahrerheblichkeit – liegt diese nicht
auf der Hand - nicht ohne Kenntnis der – von dem Versicherer darzulegenden -
tatsächlichen Geschäftsgrundsätze des Versicherers beurteilt werden kann (BGH VersR
2000, 1486).
32
bb) Die Gefahrerheblichkeit des Eisenmangels – bei dem es sich ohne Zweifel um eine
Erkrankung handelt, wegen derer die Versicherte auch
ärztlich behandelt
liegt nach Auffassung des Senats – und hieran vermögen auch die Ausführungen des
Klägers im
nicht nachgelassenen
der Hand, so dass es auf die Risikoprüfungsgrundsätze der Beklagten nicht ankommt.
Selbst wenn man die Behandlung während bzw. aus Anlass der Schwangerschaft
außer Betracht lassen würde, ist zu berücksichtigen, dass die Versicherte bei Dr. G
innerhalb eines Zeitraumes von knapp
2 Jahren
wegen Eisenmangel und der damit verbundenen Beschwerden behandelt worden und
auch die Überweisung zu einem Spezialisten erfolgte (s.o). Mithin ist die Erkrankung
somit
wiederholt
27. Aufl., zu § 16, RdNr. 8) und kann entgegen der Auffassung des Klägers - weder als
belanglos noch als "Bagatelle" betrachtet werden. Es kann deshalb nicht davon
ausgegangen werden, diese Gesundheitsstörung habe von vornherein keinen Anhalt
dafür geboten, dass sie für die Risikoeinschätzung des Versicherers hinsichtlich des auf
Dauer angelegten Versicherungsvertrages von Bedeutung sein könnte (s.o.). Im Grunde
spricht alles dafür, dass es sich dabei um ein Grundleiden handelt (ohne dass es aber
darauf ankäme). Auf den Umstand, dass "lediglich" – kostengünstige – Eisentabletten
verschrieben worden sind, kommt es nicht an. Das kann allenfalls für die Höhe des –
vom Versicherer zu übernehmenden oder abzulehnenden - Risikos eine Rolle spielen,
33
nicht aber für die Frage, ob es sich um einen gefahrerheblichen Umstand handelt. Denn
es ist Sache des Versicherers zu entscheiden, wie er das Risiko bewertet und welche
Konsequenzen er aus der Mittelung eines gefahrerheblichen Umstandes zieht.
c) Nach dem Ergebnis der vom Landgericht durchgeführten Beweisaufnahme steht zur
Überzeugung des Senats auch fest, dass die Versicherte Kenntnis vom Eisenmangel
und der deswegen durchgeführten Behandlungen hatte. Dr. G hat nach Hinzuziehung
der Krankenakte der Versicherten - im Einzelnen glaubhaft bekundet, mit der
Versicherten das Problem des Eisenmangels wiederholt erörtert zu haben (Bl. 80 d. A.).
Demgegenüber überzeugt die Aussage der Versicherten, sie könne sich nur daran
erinnern, Dr. G wegen einer Erkältung aufgesucht zu haben und ihr sei deswegen ein
Eisenpräparat verschrieben worden, den Senat nicht. Denn sie will sich an die
Eisenmangelbehandlung während der Schwangerschaft Anfang 2003 erinnern, aber
nicht an die – nicht erheblich zurückliegenden –Eisenmangelbehandlungen in den
Jahren 1999 und 2001. Das ist unter Berücksichtigung des Umstandes, dass die Zeugin
G bekundet hat, die Versicherte sei wegen "Schlappheit, Müdigkeit, Kapputsein und
Hautblässe" zu ihr gekommen, nicht nachvollziehbar.
34
d) Der Kläger bzw. die Versicherte handelten auch schuldhaft.
35
aa) Nach § 16 Abs. 3 VVG ist der Rücktritt ausgeschlossen, wenn die Anzeige ohne
Verschulden des Versicherungsnehmers unterblieben ist. Einfache Fahrlässigkeit
genügt; die Beweislast liegt beim Versicherungsnehmer; dieser muss sich also
entlasten. Dabei ist der Versicherungsnehmer entlastet, wenn er den nicht angezeigten
Umstand für unerheblich halten durfte (BGH VersR 1993, 213).
36
bb) Der Kläger/die Versicherte haben sich nicht entlastet. Sie behaupten selbst nicht,
dass es sich beim Eisenmangel um eine Bagatelle gehandelt habe, so dass sie
deshalb
Argumentation geht vielmehr dahin, sich nicht an die entsprechenden Behandlungen
erinnert zu haben. Letzteres ist nach Auffassung des Senats aber widerlegt (s.o.) und
vermag den Kläger/die Versicherte nicht zu entlasten.
37
3.) Danach ist der Rücktritt wegen der verschwiegenen Eisenmangelbehandlungen
berechtigt. Auf die - zwischen den Parteien hochstreitige- Relevanz der Nichtangabe der
Thalassämia minor kommt es nicht an. Gleichwohl merkt der Senat in diesem
Zusammenhang folgendes an:
38
a) Die fehlende Gefahrerheblichkeit der Erkrankung "Thalassämia minor" lässt sich
entgegen der Auffassung des Landgerichts – nicht aus der
Selbstverpflichtungserklärung herleiten (unabhängig von der Frage, welche rechtliche
Konstruktion angewandt werden könnte, evt. Verzicht analog § 16 Abs. 3 VVG, vgl.
Prölss/Martin, aaO, zu § 16 RdNr. 33a und zu § 6 RdNr. 128, oder Treuwidrigkeit). Denn
die Selbstverpflichtungserklärung ist vorliegend
nicht
39
Sinn und Zweck der Selbstverpflichtungserklärung ist nach Auffassung des Senats
ausschließlich, Gendefekte, die durch
prädiktive Test
worden sind, beim Abschluss bestimmter Versicherungen (insb.
Krankenversicherungen) unberücksichtigt zu lassen. Von einem
prädiktiven
spricht man jedoch nur dann, wenn mit dem Test herausgefunden werden soll, ob
40
erbliche Veranlagungen für noch nicht ausgebrochene Erkrankungen vorhanden sind.
Im Gegensatz dazu liegt ein
diagnostischer
Ursache für eine bereits bestehende Krankheit gesucht wird (vgl. Begriffsbestimmung
des Wissenschaftlichen Dienstes des Deutschen Bundestages v. 15.06.2004 und
Kubiak in VersR 2007, 638 in der Anmerkung zum angefochtenen Urteil). Die bei der
Klägerin bestehende Thalassämia minor, bei der es sich um eine
Erkrankung
einer Anämie handelt und die auf einem genetischen Defekt beruht, ist aber nicht durch
einen solchen – prädiktiven - Gentest festgestellt worden. Die Erkrankung ist durch einer
Blutuntersuchung festgestellt worden, die durchgeführt worden war, um die
Darmbeschwerden der Versicherten, derentwegen sie stationär behandelt wurde, zu
diagnostizieren. Die Thalassämia minor ist also durch einen
diagnostischen
festgestellt worden. Die Blutuntersuchung diente der Diagnose einer bereits klinisch
manifestierten Krankheit. Sinn und Zweck der Selbstverpflichtungserklärung ist es aber
nicht, auf die Offenlegung bereits bestehender Erkrankungen (und nicht nur Gendefekte,
die zu einer solchen Erkrankung erst führen können) seitens der Versicherer zu
verzichten (so auch zutreffend Kubiak aaO).
b) Jedenfalls dürfte sich die Versicherte aber nach § 16 Abs. 3 VVG entlastet haben.
Unstreitig ist ihr bei Feststellung der Erkrankung gesagt worden, die Erkrankung sei
aller Wahrscheinlichkeit nach nicht behandlungsbedürftig sei. Eine Behandlung wegen
der Thalassämia minor
durfte die Versicherte diesen nicht angezeigten Umstand für unerheblich halten (BGH,
aaO).
41
III.
42
Die prozessualen Nebenentscheidungen folgen aus §§ 91, 708 Nr. 10. Die Zulassung
der Revision war – entgegen der Auffassung des Klägers - nicht veranlasst
43
(§ 543 ZPO). Zum einen handelt es sich erkennbar um eine Einzelfallentscheidung, so
dass keine grundsätzliche Bedeutung gegeben ist; zum anderen ist nicht ersichtlich,
dass der Senat von einer eigenen früheren Entscheidung (VersR 2003, 758) oder von
einer Entscheidung des BGH (r+s 2003, 336) abweicht. Die vorliegende Erkrankung und
die deshalb erforderlichen Behandlungen sind weder als "Bagatelle" noch als
"belanglos" zu bewerten (s.o.).
44