Urteil des OLG Hamm vom 02.04.2003
OLG Hamm: behandlungsfehler, lege artis, operation, bluthochdruck, anhörung, anästhesie, patient, schmerzensgeld, betrug, verfügung
Oberlandesgericht Hamm, 3 U 174/02
Datum:
02.04.2003
Gericht:
Oberlandesgericht Hamm
Spruchkörper:
3. Zivilsenat
Entscheidungsart:
Urteil
Aktenzeichen:
3 U 174/02
Vorinstanz:
Landgericht Paderborn, 3 O 448/00
Tenor:
Die Berufung der Klägerin gegen das am 23. Mai 2002 verkündete Urteil
der 3. Zivilkammer des Landgerichts Paderborn wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Die Klägerin kann die Vollstreckung gegen Sicherheitsleistung in Höhe
von 120% des zu vollstreckenden Betrages abwenden, wenn nicht die
Beklagten zuvor Sicherheit in entsprechender Höhe leisten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
G r ü n d e:
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I.
2
Die am 29.3.1914 geborene Klägerin stürzte bei Glatteis am 5.12.1997 gegen 10.00
Uhr. Sie zog sich dabei eine Fraktur des linken Oberschenkelhalses zu. Gegen 10.55
Uhr wurde sie notfallmäßig in der Klinik der Beklagten zu 1) aufgenommen und zur
Operation vorbereitet. Der Blutdruck der Klägerin wurde bei der Aufnahme mit 100/60
mmHg gemessen. Der Hämoglobinwert (Sauerstoffträger) betrug um 12.01 Uhr 13,1
g/dl.
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Die Beklagten sind Anästhesisten, der Beklagte zu 2) Chefarzt, der Beklagte zu 3)
Oberarzt. Bei der Prämedikationsvisite durch den Beklagten zu 2) betrug der Blutdruck
der Klägerin 180/70. Im Prämedikationsbogen dokumentierte der Beklagte zu 2):
"Hypertonus".
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Anästhesiebeginn war gegen 13.25 Uhr. Die Anästhesieführung oblag bis 14.30 Uhr
dem Beklagten zu 2), der als Anästhetikum u.a. Enfluran verwendete. In den ersten
5
Minuten nach Einleitung der Narkose punktierte der Beklagte zu 2) beim Anbringen
eines Zentralvenenkatheters an der Vena jugularis interna die in unmittelbarer
Nachbarschaft liegende Halsschlagader (Arteria carotis). Diese Gefäßläsion ist bei
größter Sorgfalt unstreitig nicht zu stets vermeiden.
Blutdruck und Pulswerte der Klägerin sind ab Anästhesiebeginn in Intervallen von fünf
Minuten dokumentiert. Der Kreislauf der Klägerin wurde instabil. Normotone
Blutdruckwerte wechselten mit hypotensiven und hypertensiven Werten. Systolisch sank
der Blutdruck phasenweise bis auf 70 und stieg in anderen Phasen bis auf 160-170.
Insbesondere zwischen 13.35 Uhr und 14.05 Uhr war der Blutdruck auf Werte zwischen
80/40 bzw. 70/40 gesunken. Der Beklagte zu 2) gab etwa bei Narkosebeginn
Ringerlösung, im Anästhesieprotokoll als VE gekennzeichnet (Vollelektrolytlösung) und
später, gegen 14.05 Uhr, HAES (Hydroxyäthlystärke; syn.: HES - Hydroxyethlystärke).
Wegen der näheren Einzelheiten wird auf das Anästhesieprotokoll Bezug genommen.
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Gegen 14.05 Uhr begann die Operation, die etwa zwei Stunden dauerte. Ab 14.30 Uhr
übernahm der Beklagte zu 3) die Anästhesieführung. Aufgrund eines deutlichen
Blutdruckanstiegs kurz vor 15.00 Uhr gab der Beklagte zu 3) etwa eine Stunde nach
Operationsbeginn das blutdrucksenkende Mittel Catapresan® (Clonidin) sowie das
Schmerzmittel Dipidolor. Nachdem der Blutdruck wieder gefallen war, gab er der
Klägerin bis ca. 15.15 Uhr das blutdrucksteigernde Medikament Akrinor.
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Im Verlauf der Operation verlor die Klägerin Blut. Der Beklagte zu 3) schätzte den
Blutverlust auf ca. 1-1,5 Liter. Er gab der Klägerin ausweislich des Anästhesieprotokolls
daraufhin gegen 15.40/ 15.45 Uhr 1000 ml Ringerlösung und 500 ml HAES. Gegen
16.05 Uhr war die Operation beendet. Postoperativ erhielt die Klägerin aufgrund des
Blutverlustes zwei Erythrozytenkonzentrate ("2 EK!!"). Der Hb-Wert war um 16.24 Uhr
auf 7,3 g/dl gefallen.
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Während der Operation war es zu einer Unterversorgung des Gehirns mit Sauerstoff
gekommen. Die Ursache dafür ist unter den Parteien streitig. Nach der Operation zeigte
die Klägerin Zeichen eines apallischen Syndroms, welches bis heute anhält.
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Die durch eine Betreuerin vertretene Klägerin sieht die Ursache des apallischen
Syndroms in einer fehlerhaften Anästhesieführung. Die Klägerin hat sich ein
Schmerzensgeld von 250.000,- DM vorgestellt. Ferner hat sie Erstattung der Kosten
anästhesistischer Privatgutachten verlangt.
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Die Klägerin hat in erster Instanz zuletzt beantragt,
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1.
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die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an sie ein in das Ermessen des
Gerichts gestelltes Schmerzensgeld zu zahlen nebst 5% Zinsen über dem
Basiszinssatz des DÜG seit dem 5. Dezember 1997,
13
2.
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die Beklagten zu verurteilen, als Gesamtschuldner 1.309,26 € an sie zu zahlen,
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3.
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festzustellen, dass die Beklagten als Gesamtschuldner verpflichtet sind, ihr allen
materiellen und immateriellen Schaden zu ersetzen, der ihr aus der fehlerhaften
ärztlichen Behandlung der Beklagten in der Zeit vom 5. Dezember 1997 bis zum 8.
Januar 1998 entstanden ist und noch entstehen wird, soweit der Anspruch nicht auf
einen Sozialversicherungsträger oder andere Dritte übergegangen ist.
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Das Landgericht hat die Klage nach Einholung eines anästhesistischen
Sachverständigengutachtens, ergänzender schriftlicher Stellungnahme und mündlicher
Anhörung des Sachverständigen Prof. Dr. Q abgewiesen. Das Vorliegen eines
Behandlungsfehlers hat die Kammer dahinstehen lassen und zur Begründung darauf
abgestellt, die Anästhesieführung habe das apallische Syndrom nicht verursacht;
jedenfalls ein grober Behandlungsfehler liege nicht vor. Wegen der weiteren
Einzelheiten wird auf die tatsächlichen Feststellungen des angefochtenen Urteils Bezug
genommen (§ 540 Abs. 1 Nr. 1 ZPO).
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Mit der Berufung trägt die Klägerin im Wesentlichen vor: Die Lehrbücher der Anästhesie
gäben Grenzen vor, von denen an ein Abfall des Blutdrucks sowie der
Hämoglobinkonzentration zu behandeln seien. Nachdem bei ihr präoperativ
Bluthochdruck erkannt worden sei, sei es ein Behandlungsfehler, den niedrigen
Blutdruck über insgesamt 50 Minuten nicht bzw. nicht energisch genug zu therapieren.
Ihr Blutdruck hätte überdies mit einer arteriellen Kanüle überwacht werden müssen. Das
apallische Syndrom beruhe auf der Anästhesieführung.
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Die Klägerin beantragt,
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nach ihren Schlussanträgen aus der I. Instanz zu entscheiden.
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Die Beklagten beantragen,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Sie verteidigen das angefochtene Urteil.
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Wegen der weiteren Einzelheiten des zweitinstanzlichen Sach- und Streitstandes wird
auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen, die beigezogenen
Krankenunterlagen, das Sitzungsprotokoll und den Vermerk des Berichterstatters zum
Senatstermin vom 2. April 2003 über die Anhörung des Sachverständigen Prof. Dr. Q
Bezug genommen
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II.
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Die zulässige Berufung hat in der Sache keinen Erfolg.
27
Die Klägerin hat gegen die Beklagten keine Ansprüche auf Schmerzensgeld, Ersatz
ihres materiellen Schadens sowie Feststellung gem. § 847 BGB (a.F.) i. V. mit §§ 823,
30, 31, 831 BGB oder - soweit es um materielle Schäden geht - aus einer schuldhaften
Verletzung von Sorgfaltspflichten aus dem Behandlungsvertrag i. V. mit § 278 BGB.
Auch die ergänzende Beweisaufnahme durch den Senat hat nicht ergeben, dass die
Anästhesieführung der Beklagten zu 2) und 3) am 5.12.1997 im Hause der Beklagten zu
1) unsachgemäß erfolgt ist. In der Beurteilung des Behandlungsgeschehens macht sich
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der Senat die Feststellungen des Sachverständigen Prof. Dr. Q zu Eigen, der sein
schriftliches Gutachten auch vor dem Senat in überzeugender Weise eingehend
dargestellt und sachlich begründet hat. Der Sachverständige verfügt als Direktor der
Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin des Marienhospitals in I
(Universitätsklinik) über sehr große praktische und wissenschaftliche Erfahrung.
Insbesondere hat er sich intensiv und überzeugend mit den Ausführungen des von der
Klägerin beauftragten Privatgutachters auseinandergesetzt.
1.
29
Einen Behandlungsfehler der Beklagten zu 2) und 3) im Rahmen der Anästhesieführung
am 5.12.1997 hat die Klägerin auch im Berufungsrechtszug nicht nachgewiesen.
30
a)
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Der Beklagte zu 2) hatte keine Anzeichen, dass die Klägerin an chronischem
Bluthochdruck litt. Wie der Sachverständige ausgeführt hat, hätte kein Anästhesist dies
aus den gemessenen Blutdruckwerten folgern müssen. Bei der Aufnahme der Klägerin
war ein Blutdruckwert von 100/60 mmHg gemessen worden, den der Sachverständige
als eher niedrig bewertet. Der zweite, bei der Prämedikationsvisite gemessene Wert,
war demgegenüber erhöht, nämlich auf 180/70. Aus diesem Grunde trug der Beklagte
zu 2) in den Prämedikationsbogen ein: "Hypertonus". Der dritte Wert, der bei Beginn der
Anästhesie gegen 13.25 Uhr gemessen wurde, betrug hingegen wieder 120/70. Der
Sachverständige bewertet ihn als normoton. Weitere Messwerte standen dem Beklagten
zu 2) nicht zur Verfügung. Hinzu kam, dass die Klägerin von ihrem Hausarzt nicht auf
blutdrucksenkende Medikamente eingestellt war. Da es sich um eine Notfalloperation
handelte, konnte der Beklagte zu 2) keine weiteren Aufschlüsse gewinnen. Die
Argumentation des Privatgutachtens, aus den postoperativ am 6.12. und 9.12.1997
gefertigten Computertomographien des Schädels seien Rückschlüsse auf chronischen
Blutdruck zu ziehen, geht deshalb ins Leere. Dem Beklagten zu 2) stand kein CCT zur
Verfügung. Wie der Sachverständige einleuchtend ausgeführt hat, wird bei einer
Schenkelhalsfraktur auch kein CCT gefertigt. Auch das Argument des Privatgutachtens,
ältere Menschen mit Bluthochdruck vernachlässigten zum Teil die Einnahme
blutdrucksenkender Medikamente, ist nicht stichhaltig. Die Nichteinnahme eines
blutdrucksenkenden Medikamentes erlaubt, wie der Sachverständige einleuchtend
erläutert hat, nicht den Schluss, dass der Patient an Hochdruck leidet.
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Vor diesem Hintergrund ist die anfängliche Annahme des Sachverständigen, es liege
ein leichter Behandlungsfehler vor, erledigt. In seinem schriftlichen
Ergänzungsgutachten hat der Sachverständige noch gefolgert, "dass dem
behandelnden Arzt, ein leichter Behandlungsfehler hinsichtlich der falschen
Einschätzung eines noch tolerablen Blutdrucks bei der Patientin unterlaufen" sei (Bl.
159 d.A.). Das bezog sich freilich auf die Prämisse, dass dem Anästhesisten
chronischer Bluthochdruck der Patientin bekannt gewesen wäre. Denn unmittelbar
zuvor hat der Sachverständige in seinem schriftlichen Ergänzungsgutachten ausgeführt:
"Der behandelnde Arzt hätte - sofern ihm klar gewesen ist, dass bei der Patientin ein
chronischer erheblicher Blutdruck vorliegt - die niedrigen Blutdruckwerte durch
kreislaufwirksame Arzneimittel und intravenöse Volumenzufuhr konsequenter
behandeln müssen" (Bl. 158 d.A.). Falls die Klägerin an chronischem Bluthochdruck litt,
musste und konnte der Beklagte zu 2) dies nach dem oben Gesagten aber gerade nicht
erkennen.
33
b)
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Selbst wenn die Klägerin an chronischem Hypertonus gelitten hätte, wäre überdies eine
Änderung der Narkoseführung nach den Feststellungen des Sachverständigen nicht
geboten gewesen. Der erste Blutdruckabfall begann gegen 13.35 Uhr und dauerte etwa
bis 14.05 Uhr. Nach der Bewertung des Sachverständigen war der initiale
Blutdruckabfall nach Einleitung der Anästhesie für eine Patientin wie im vorliegenden
Fall nicht ungewöhnlich. Die Klägerin hatte etwa bei Narkosebeginn Ringerlösung
erhalten und später, kurz vor Operationsbeginn, HAES. Nach der Bewertung des
Sachverständigen wäre jeder vernünftige Anästhesist entsprechend verfahren.
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Im Gegensatz zur Auffassung des Privatgutachters war die Gabe eines
(kreislaufwirksamen) Katecholamins, wie z. B. Noradrenalin, nicht indiziert.
Noradrenalin kann etwa bei Formen des Schocks verabreicht werden. Ein
Schockzustand lag bei der Klägerin nicht nachweislich vor. Dagegen spricht die mittels
Pulsoxymetrie gemessene periphere Sauerstoffsättigung, die bei der Klägerin
Normalwerte aufwies (96-100%). Bei einem Schockzustand würde sie auf etwa 80-90%
fallen. Schließlich bliebe selbst bei Vorliegen eines Schockzustandes die Durchblutung
des Gehirns erhalten. Des Weiteren wäre Noradrenalin selbst bei Vorliegen eines
Schockzustandes nach der Bewertung des Sachverständigen eher kontraindiziert, weil
es das Pumpvolumen vermindert. Wie der Sachverständige weiter erläutert hat, ist die
Schlussfolgerung des Privatgutachtens von einer im EKG postoperativ festgestellten
Sauerstoffunterversorgung des Herzens auf eine Sauerstoffunterversorgung des
Gehirns ebenfalls nicht tragfähig. Zeichen für eine schlechte Durchblutung des Gehirns
seien aus dem EKG nicht ableitbar. Soweit der Privatgutachter dies durch zahlreiche
Berechnungen zu untermauern sucht, ist nach den Feststellungen des
Sachverständigen unberücksichtigt geblieben, dass das verwendete Narkosemittel
Enfluran die cerebrale Durchblutung erhöht, und zwar um ca. 50%, während der
cerebrale Sauerstoffverbrauch durch die Narkose gleichzeitig verringert wird, nämlich
um etwa 40%.
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c)
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Nachdem der Blutdruck der Klägerin gegen 15.00 Uhr bis auf 170/80 gestiegen war, gab
der Beklagte zu 3) ihr das Antihypertonikum Catapresan® (Clonidin); ferner verabreichte
er ein Schmerzmittel (Dipidolor). Nachdem der Blutdruck gefallen war, gab der Beklagte
zu 3) fraktioniert das blutdrucksteigernde Mittel Akrinor. In seinem schriftlichen
Gutachten schien der Sachverständige hier eine gewisse Balance zu vermissen.
Freilich hat er bereits in seinem schriftlichen Gutachten betont, dass die Narkoseführung
bei älteren Menschen häufig schwierig sei. Bei seiner Anhörung durch den Senat hat
der Sachverständige weiter erläutert, dass die gegebenen Medikamente nicht zu
beanstanden seien. In keiner Phase seien gebotene Maßnahmen unterlassen worden.
Clonidin sei ein vielfach, wenn auch nicht von allen Anästhesisten, verwendetes
Präparat. Einen Standard gibt es nach seinen Ausführungen nicht. Gleiches gilt für
Dipidolor. Die Dipidolor-Applikation hat im Übrigen selbst der Privatgutachter als lege
artis bezeichnet (Bl. 81 d.A.). Auch gegen die Gabe von Akrinor ist nach den
Ausführungen des Sachverständigen sowohl in der Dosierung als auch in der
fraktionierten Verabreichung nichts zu erinnern.
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d)
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Der Blutdruck der Klägerin hätte auch nicht mit einer arteriellen Kanüle überwacht
werden müssen. Die Anwendung einer solchen Kanüle ist, wie der Sachverständige
ausgeführt hat, abhängig von der Art der Operation. Er selbst benutze zwar vielfach
arterielle Kanülen, jedoch bei anderen Operationen als Schenkelhalsfrakturen. Obwohl
er an der Operation vieler Schenkelhalsfrakturen mitwirke, habe er in den letzten zwei
Jahren dabei keine arterielle Kanüle verwendet.
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e)
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Die Hämoglobinkonzentration sank von 13,1 g/dl um 12.01 Uhr auf 7,3 g/dl um 16.24
Uhr ab. Es ist den Beklagten zu 2) und 3) nicht als Behandlungsfehler vorzuwerfen,
dass sie dies toleriert haben. Wie der Sachverständige bereits in seinem schriftlichen
Gutachten ausgeführt habe, gibt es aufgrund klinischer Erfahrung und
wissenschaftlicher Literatur keine objektivierbaren Kriterien, die es gestatten, aus der
Verminderung der Hämoglobinkonzentration einen Behandlungsfehler herzuleiten.
Soweit sich das Privatgutachten hier auf bestimmte Grenzwerte beruft, die nicht
unterschritten werden dürften, wie z. B. 6 g/dl oder 10 g/dl, handelt es sich lediglich um
sog. Expertenmeinungen. Diese sind, wie der Sachverständige erläutert hat, nicht
evidenz-basiert und stehen in der wissenschaftlichen Hierarchie deshalb an unterster
Stelle. Evidenz-basierte Untersuchungen seien gerade in dem hier betroffenen Bereich
schwierig zu gewinnen, weil man - in den Worten des Sachverständigen - nicht warten
könne, bis der Patient "ausblute". Überdies beziehe sich die im Privatgutachten
angeführte Literatur auf kardiale Risiken, nicht aber auf die hier relevanten cerebalen
Risiken. Ferner hat der Sachverständige dargestellt, dass ein Patient auch mit einem
niedrigen Hb-Wert die gleiche Sauerstoffkonzentration haben könne wie mit einem
höheren Hb-Wert, denn das Blut sei umso leichter zu pumpen, je dünner es sei. Vor
diesem Hintergrund ist es nicht als Behandlungsfehler zu werten, dass der Klägerin
intraoperativ keine Bluttransfusion verabreicht wurde. Die unmittelbar postoperative
Gabe von Erythrozytenkonzentraten erfolgte nicht zu spät.
42
2.
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Selbst das Vorliegen eines Behandlungsfehlers würde nicht zu einer Haftung der
Beklagten führen. Denn die auch insoweit beweisbelastete Klägerin hat nicht
nachgewiesen, dass das apallische Syndrom auf dem Blutdruckabfall und der
Verminderung der Hämoglobinkonzentration während der Anästhesie beruht.
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Der Sachverständige hat bereits in seinem schriftlichen Gutachten ausgeführt, der
niedrige Blutdruck und die niedrige Hämoglobinkonzentration seien als Ursache für die
cerebrale Störung der Klägerin zwar "nicht absolut ausgeschlossen", aber "eher
unwahrscheinlich" (Bl. 139/ 140 d.A.). Er hat das in erster Linie darauf gestützt, dass die
Sauerstoffsättigung während der gesamten Anästhesiezeit zwischen 96% und 100%
gelegen habe. Die Durchblutung sei folglich nicht so schlecht, dass eine
Minderdurchblutung und damit eine Hypoxie des Gehirns zwingend sei. Darauf hat
zutreffend auch das LG abgestellt. Bei seiner Anhörung durch den Senat hat der
Sachverständige bekräftigt, es sei nahezu auszuschließen, dass der abgesenkte
Blutdruck und der verminderte Hämoglobinwert ursächlich für den cerebralen Schaden
sind. Beide haben nach seiner Bewertung als in Frage kommende Ursachen für das
apallische Syndrom kein praktisches Gewicht.
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Denkbare, aber letztlich ebenfalls zu vernachlässigende Ursache ist ein thrombo-
embolisches Geschehen. Ein solches wäre, wie der Sachverständige erläutert hat, im
postoperativen CCT zu erkennen gewiesen. Entsprechendes gilt für die (nicht
fehlerhafte, weil nicht immer vermeidbare) Fehlpunktion der Arteria Carotis. Damit
verbundene Plaqueablösungen hätte man nach den Feststellungen des
Sachverständigen ebenfalls als Hirninfarkt erkennen müssen. Die im Grunde einzige
verbleibende Erklärung ist eine Fettembolie, deren Entstehung der Sachverständige im
Senatstermin erläutert hat: Im Rahmen der Oberschenkelhalsoperation wird letztlich
Knochenmark, auch Fett, in die Gefäße gedrückt. Kleine Fetttröpfchen träten später in
anderen Organen auf, vorzugsweise auch im Gehirn. Dies sei im CCT nicht sichtbar.
Die vom Sachverständigen ausgewertete einschlägige Literatur, die bei seiner
Anhörung in erster Instanz erst wenige Wochen alt war, beschreibt bei Fettembolien
auch ähnliche Krankheitsverläufe wie im vorliegenden Fall.
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3.
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Ergänzend weist der Senat darauf hin, das ein Behandlungsfehler, selbst wenn er
vorliegen würde, nicht als grob zu bewerten wäre. Denn der Sachverständige hat die
Narkoseführung bei geriatrischen Patienten als schwierig bezeichnet. Selbst die
Annahme eines groben Behandlungsfehlers würde schließlich hier nicht zu einer
Beweislastumkehr betreffend die Kausalität zwischen Änasthesieführung und
eingetretenem Primärschaden zu Lasten der Beklagten führen. Liegt ein grober
Behandlungsfehler vor, ist es grundsätzlich Sache des Arztes nachzuweisen, dass sich
die (grob fehlerhafte) Behandlung nicht kausal ausgewirkt hat, sofern dies nicht gänzlich
unwahrscheinlich ist (Steffen/ Dressler, Arzthaftungsrecht, 9. Aufl., Rn. 520 m. w. N.).
Letzteres ist hier anzunehmen, weil der abgesenkte Blutdruck und der verminderte
Hämoglobinwert, wie oben ausgeführt, nach der Bewertung des Sachverständigen als
in Frage kommende Ursachen nahezu auszuschließen sind und für die Entstehung des
apallischen Syndroms kein praktisches Gewicht haben.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 97 Abs. 1 ZPO.
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Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus §§ 708 Nr. 10,
711 ZPO.
50
Die Revision war nicht zuzulassen, weil die Voraussetzungen des § 543 Abs. 2 ZPO
nicht vorliegen. Die Rechtssache hat keine grundsätzliche Bedeutung. Die Fortbildung
des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung erfordern eine
Entscheidung des Revisionsgerichts nicht.
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Der Wert der Beschwer der Klägerin übersteigt 20.000,- € (Art. 26 Nr. 8 EGZPO).
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