Urteil des OLG Frankfurt, Az. 7 U 201/99

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Gericht:

OLG Frankfurt 7.

Zivilsenat

Entscheidungsdatum:

Aktenzeichen:

7 U 201/99

Dokumenttyp:

Urteil

Quelle:

Normen:

§ 4 Abs 5 MB/KK, § 5 Abs 1

Buchst d MB/KK, § 3 AGBG, § 9

AGBG, § 242 BGB

(Krankenversicherung: Wirksamkeit der Klausel über die

Behandlung in einer gemischten Anstalt; Zusage einer

nachträglichen Prüfung des Leistungsanspruchs)

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil der 21. Zivilkammer des Landgerichts

Frankfurt am Main vom 22. Oktober 1999 - Aktenzeichen 2/21 0 97199 - wird auf

seine Kosten zurückgewiesen.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Der Kläger ist mit 12.172,79 DM beschwert.

Tatbestand

Von der Darstellung des Tatbestandes wird gemäß § 543 Abs. 1 ZPO abgesehen.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Berufung des Klägers bleibt in der Sache ohne Erfolg. Das

Landgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen. Der Kläger hat unstreitig eine

"gemischte" Klinikanstalt aufgesucht, also eine Einrichtung, in der sowohl Kur- oder

Sanatoriumsbehandlungen als auch Krankenhausbehandlungen durchgeführt

werden. Da er diese Einrichtung ohne Zustimmung der Beklagten aufgesucht hat,

schuldet diese nach § 4 Abs. 5 der zwischen den Parteien vereinbarten MB/KK76

keine Versicherungsleistungen. § 4 Abs. 5 MB/KK ist nach allgemeiner Auffassung

als Risikobegrenzung (OLG Köln RuS 1993, 231 bei juris; Prölss-Martin VVG, 26.

Aufl., Rn 36 zu § 4 MB/KK) zu werten. Die Vorschrift ist vor dem Hintergrund zu

sehen, dass nach § 5 Abs. 1 lit. d MB/KK Kur- oder Sanatoriumsbehandlungen nicht

unter den Versicherungsschutz fallen. Gerade dann, wenn der

Versicherungsnehmer in einer Mischklinik aufgenommen wird, ist die Abgrenzung

im Einzelfall, ob dort eine solche Kur- oder Sanatoriumsbehandlung oder eine

unter den Versicherungsschutz fallende Heilbehandlung erfolgt, regelmäßig mit

erheblichen Überprüfungsschwierigkeiten und Beurteilungsrisiken verbunden.

Angesichts dessen wäre selbst ein völliger Ausschluss des Versicherungsschutzes

in den Versicherungsbedingungen für die Behandlung in solchen Einrichtungen

nicht unbillig und ist es damit nicht zu beanstanden, dass es dem Versicherer

durch § 4 Abs. 5 MB/KK freigestellt bleibt, ob er die Kosten für einen Aufenthalt in

einer Mischklinik übernimmt oder nicht (OLG Köln RuS 1992, 388 bei juris). Aus

diesem Grund bestehen auch gegen die Gültigkeit der Klausel keine Bedenken aus

dem Gesetz über die Allgemeinen Geschäftsbedingungen unter den

Gesichtspunkten einer unzulässigen Überraschung (§ 3 AGBG) bzw. einer

unangemessenen Benachteiligung (§ 9 AGBG, vgl. zuletzt OLG Frankfurt OLGR

1998, 116 bei juris- OLG Oldenburg NJW-RR 1998, 894- OLG Nürnberg NJW-RR 1995,

1055 bei juris).

Allerdings hat die Beklagte dem Kläger in ihrem Schreiben vom 5. August 1998

mitgeteilt, sie wolle den Leistungsanspruch in einer gemischten Klinik in jedem

Einzelfall prüfen, aus den bisher eingereichten Unterlagen könne sie die

Notwendigkeit einer Behandlung in der Fachklinik Bad H. nicht erkennen sie

benötige zwar weitere Angaben, es genüge ihr aber auch, wenn der Kläger ihr nach

Behandlung eine Kopie des Entlassungsberichtes zuschicke. Mit diesem Schreiben

hat die Beklagte unmissverständlich zu erkennen gegeben, dass sie zu einer

nachträglichen Prüfung bereit ist und dass für ihre Entscheidung die medizinische

Notwendigkeit der Behandlung maßgeblich sein soll. An dieser Erklärung muss sich

die Beklagte nach Treu und Glauben (§ 242 BGB) festhalten lassen. Damit ist es

ihr zum einen verwehrt, die Verweigerung der Kostenerstattung darauf zu stützen,

dass sie ihre Zustimmung nicht bereits vor Behandlungsbeginn gegeben hat.

Indem sie zum anderen zugesagt hat, in eine Prüfung einzutreten und sich für ihre

Entscheidung an der Frage der medizinischen Notwendigkeit zu orientieren, hat sie

darüber hinaus auf das ihr ansonsten zustehende freie Ermessen verzichtet.

Deshalb ist der Kläger als Versicherungsnehmer nicht gehalten, zuerst auf eine

vorherige Zustimmung zu klagen, sondern kann wie hier vorliegend auch nach

Behandlungsabschluss noch die Klinikkosten geltend machen. Die Beklagte als

Versicherung kann sich demgegenüber nicht auf die fehlende Zustimmung

berufen, wenn sie diese hätte erteilen müssen.

Die Frage, ob die Beklagte ihre Zustimmung hätte erteilen müssen, richtet sich

zunächst danach, ob sie mit ihrem Schreiben vom 5. August 1998 auf den ihr von

der Bestimmung des § 4 Abs. 5 MB/KK eingeräumten Ermessensspielraum

vollständig verzichtet hat oder ob sie ihren Ermessensspielraum lediglich

beschränkt hat und zwar dahin, dass sie die in Aussicht gestellten

Versicherungsleistungen nur bei vernünftigen Zweifeln an der medizinischen

Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung verweigern kann. Hätte die Beklagte

ausdrücklich zugesagt, die Behandlungskosten zu übernehmen, wenn die

medizinische Notwendigkeit fest steht, so wäre eine weitgehende Selbstbindung

eingetreten und ggf. die Beurteilung des Versicherers durch Sachverständige

inhaltlich in vollem Umfang zu überprüfen. Eine derartige endgültige Zusage ist

dem Schreiben der Beklagten vom 5. August 1998 jedoch nicht zu entnehmen. In

ihm wird dem Kläger lediglich eine weitere Prüfung in Aussicht gestellt. Ein solches

Verhalten aber ist dahin zu werten, dass der Versicherer die Beurteilung, der

Notwendigkeit der Behandlung weiter seine Einschätzung überantwortet wissen will

(OLG Köln RuS 1986, 321; 1989, 199 bei Juris; Versicherungsrecht 1983, 117;

Prölss-Martin, VVG, 26. Aufl. Rn. Nr. 29 zu § 4 MB/KK). Dies ist insbesondere vor

dem bereits angesprochenen Hintergrund zu sehen, dass § 4 Abs. 5 MB/KK dazu

dient, den Versicherer dem Risiko zu entziehen, komplizierte Abgrenzungsfragen

mit hohem Aufwand, ggf. sogar mit gerichtlicher Hilfe zu klären. Für ihn besteht

keine Notwendigkeit und kein Anlass, sich diesen Vorteils zu begeben (OLG Hamm

Versicherungsrecht 1982, 137). Hinzu kommt, dass die Beklagte in dem

genannten Schreiben nicht nur allein von einer zu prüfenden medizinischen

Notwendigkeit für die Behandlung gesprochen, sondern ausdrücklich erklärt hat,

dass nach den vorliegenden Unterlagen keine medizinische Notwendigkeit gerade

für eine Behandlung in der Fachklinik Bad H. zu erkennen ist. Dass es die Beklagte

als medizinisch notwendig ansehen könne, ihn gerade in der gemischten Klinik Bad

H. behandeln zu lassen, konnte dieser schwerlich annehmen. Es war mithin für ihn

zu erkennen, dass die Entscheidung der Beklagten ein gewisses Wohlwollen /

Ermessen voraussetzen würde.

Die Beklagte hat ihr gebundenes Ermessen bei der Frage, ob sie dem Kläger

Versicherungsschutz gewährt, sachgerecht ausgeübt. Ihre Entscheidung, keine

Leistungen zu gewähren ist nicht zu beanstanden, weil zumindest vernünftige

Zweifel an der medizinischen Notwendigkeit einer stationären Behandlung

bestehen. Gegen die Beklagte könne zwar auf den ersten Blick sprechen, dass sie

in früheren Jahren bei im wesentlichen gleichen Krankenbild und

Behandlungsumfang ihre Zustimmung jeweils erteilt hat. Allgemein wird aber in

einem solchen Verhalten des Versicherers keine Zusage gesehen bzw. daraus

keine Verpflichtung abgeleitet, sich in Zukunft ebenso zu verhalten (OLG Köln RuS

1998, 478 bei juris; OLG Nürnberg NJW-RR 1995, 1055 bei juris; OLG Hamm RuS

1994, 229 bei juris; LG Trier, RuS 1999, 341 bei juris, LG Osnabrück, RuS 1999, 340

bei juris; Prölss-Martin a.a.0. Rn 30 zu 4 MB/KK m.w.N.). Die Beklagte hat auch im

vorliegenden Fall keinen Vertrauenstatbestand geschaffen. Vielmehr war dem

Kläger, wie seine Anfragen nach der "notwendigen" Kostenzusage zeigen, das

Erfordernis der Zustimmung des Versicherers für den streitbefangenen

Klinikaufenthalt bewusst. Darüber hinaus hatte die Beklagte ausdrücklich darauf

hingewiesen, jeden Einzelfall gesondert zu prüfen. Der Kläger musste sich mithin

darauf einstellen, dass sie bei einem Grenzfall allein aufgrund "besserer"

Erkenntnis zu anderen Ergebnissen gelangt. Gerade wenn nämlich ohne

wesentliche Besserung des Krankenbildes über Jahre hinweg die gleichen

Behandlungen in Anspruch genommen werden, legt dies den Schluss nahe, dass

nicht eine stationäre Heilmaßnahme, sondern als Kurbehandlung die allgemeine

Stärkung und Kräftigung und Erholung bezweckt wird. Nachhaltig gegen die

Notwendigkeit einer stationären Krankenhausbehandlung spricht jedenfalls, dass

der Kläger nach dem von ihm vorgelegten Entlassungsbericht sich unmittelbar vor

dem Aufenthalt in der Fachklinik Bad H. in einem anderen Krankenhaus hat wegen

einer akuten Erkrankung behandeln lassen. Nach Abschluss dieses stationären

Krankenhausaufenthalts ist aber für eine erneute Notwendigkeit zur stationären

Behandlung nichts ersichtlich.

Darüber hinaus können alle Therapieformen und Medikamentierungen, die in dem

Entlassungsbericht der Fachklinik Bad H. aufgeführt werden, jeweils für sich

genommen, ambulant erfolgen, wie der Kläger selbst letztlich nicht abstreitet.

Danach ist die Entscheidung der Beklagten nachzuvollziehen und nicht als

willkürlich zu verwerfen. Da nur ihr Ermessensgebrauch zu überprüfen ist, kann die

weitergehende Frage, ob ihre Beurteilung im Ergebnis einer Prüfung durch einen

Sachverständigen stand halten würde, offen bleiben. Entscheidend ist, dass ihre

Beurteilung zumindest vertretbar erscheint. Weiterhin kann der Beklagten nicht

vorgehalten werden, sie habe ihre Entscheidung über die erbetene Kostenzusage

über Gebühr verzögert bzw. durch ihr Schreiben dem Kläger die Möglichkeit

genommen, vor Behandlungsbeginn in der Fachklinik Bad H. die Frage der

Erstattungsfähigkeit verbindlich zu klären. Auf alle Anfragen des Klägers hat die

Beklagte nämlich jeweils innerhalb weniger Tage geantwortet, während der Kläger

seinerseits auf die von der Beklagten gestellten sachbezogenen und

verständlichen Fragen ohne erkennbaren Grund nicht eingegangen ist. In ihrem

Schreiben vom 5. August 1998 hat die Beklagte zudem weiterhin an die

Beantwortung ihrer Fragen erinnert und lediglich erklärt, es würde ihr ausreichen,

wenn der Kläger die Unterlagen erst nach dem Klinikaufenthalt einreiche. Mithin

war dieser nicht gehindert, die Frage der Erstattungsfähigkeit rechtzeitig zu klären.

Schließlich sind zwar weitere Umstände denkbar, die es dem Versicherer nach

Treu und Glauben verwehren können sich auf das Zustimmungserfordernis des § 4

Abs. 5 MB zu berufen. Das wird etwa bei einer Einlieferung in eine Klinik aufgrund

eines Notfalles bejaht oder wenn der Behandlungszweck ausnahmsweise nur in der

betreffenden Klinik erreicht werden kann (vergl. Prölss-Martin a. a. Ort der Rn. 33).

Für derartige oder vergleichbare Sachlagen ist jedoch nichts vorgetragen oder

ersichtlich. Die Berufung ist mit der Kostenfolge aus § 97 Abs. 1 ZPO

zurückzuweisen. Die Anordnung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt nach §§

708 Nr. 10, 713 ZPO. Der Wert der Beschwer entspricht dem Betrag der

zurückgewiesenen Forderung.

Hinweis: Die Entscheidung wurde von den Dokumentationsstellen der hessischen Gerichte

ausgewählt und dokumentiert. Darüber hinaus ist eine ergänzende Dokumentation durch

die obersten Bundesgerichte erfolgt.